Personnes Âgées En Risque de Perte d Autonomie PAERPA

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1 Personnes Âgées En Risque de Perte d Autonomie PAERPA

2 Le Comité National de pilotage des parcours de santé des Personnes Âgées En Risque de Perte d Autonomie a été installé en avril 2013 et les projets pilotes ont démarrés dès septembre La notion de Personnes Âgées En Risque de Perte d Autonomie (PAERPA) est comprise comme l ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l état de santé est susceptible de se dégrader pour des raisons d ordre social et/ou médical. La définition des besoins des PAERPA a servi de fil conducteur aux travaux du Comité. Les projets ont pour objectif d inscrire à chaque étape du parcours de santé de la personne âgée une démarche de prévention des facteurs de risques de la perte d autonomie et aussi de répondre aux besoins des aidants. «Ces personnes doivent pouvoir bénéficier de la bonne prise en charge et du bon accompagnement, au bon moment, par les bons professionnels, disposant de la bonne information».* * L accroissement des réponses aux besoins de ces personnes doit permettre de prévenir la dépendance et l aggravation des problèmes de santé, de maintenir et de soutenir la personne à son domicile, et de ne recourir à l hospitalisation que lorsque la personne âgée a besoin des compétences hospitalières. «Les projets pilotes ont pour objectifs d accroitre la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les personnes âgée et d améliorer ainsi sur un plan individuel, leur qualité de vie et celles de leurs aidants, et sur un plan collectif, l efficience de leur accompagnement dans une logique de parcours de santé».* Le programme propose donc d améliorer la prise en charge, l accompagnement et la coordination des professionnels intervenant auprès des personnes âgées sur les territoires pilotes : en ville, dans les établissements sanitaires et médicosociaux dans une logique de parcours. En ville, l objectif est de formaliser la mobilisation des acteurs de proximité au plus près des personnes âgées et au plus tôt dans le parcours par la mise en œuvre de la Coordination Clinique de Proximité (CCP), réunissant autour du médecin traitant, un IDE libéral ou coordonnateur de SSIAD, un pharmacien et selon les besoin un masseur-kinésithérapeute. Ils formalisent un Plan Personnalisé de Santé (PPS) comprenant les aides et les soins, dont l éducation thérapeutique personnalisée. * Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA, janvier 2013.

3 Le recours à l expertise gériatrique est optimisé par le rapprochement des différents dispositifs de coordination et d intégration dans le cadre de la Coordination Territoriale d Appui (CTA) sur un territoire plus large que la CCP, s appuyant sur des systèmes existant : CLIC, réseaux, MAIA. Pour les établissements de santé, il s agit d améliorer la prise en charge des personnes âgées par le repérage et l évaluation des besoins des personnes âgées en risque de perte d autonomie, par la mise en œuvre des référentiels de bonnes pratiques, participant à l amélioration de la transition ville-hôpital. Pour ce faire, les professionnels doivent s organiser pour la préparation de la sortie en amont et l organisation des relations avec les partenaires des parcours, favorisant ainsi le retour à domicile dans de bonnes conditions notamment par l échange des informations et la mise en œuvre d actions permettant de prévenir le risque de réhospitalisations évitables. Pour les EHPAD, il s agit de participer à ces dispositifs en mettant en place les projets de vie personnalisé des résidents et en les actualisant chaque fois que nécessaire, en réactivant les conventions de partenariat avec les établissements sanitaires, et en optimisant les échanges d informations permettant la transition EHPAD/hôpital dans de bonnes conditions. L amélioration du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, nécessite la mise en place d un système d information afin de développer la coordination des acteurs. L ASIP Santé réalise la construction d outils informatiques conformément aux exigences réglementaires. Différents outils informatiques sont opérationnels tels que : un répertoire des ressources (ROR), une messagerie sécurisée, le Dossier Pharmaceutique (DP), le Dossier Médical Personnel (DMP) en accord avec la personne âgée. Face à ces dispositifs, il s agit d accompagner l adaptation des pratiques des professionnels à la logique de parcours et à la mise en pratique des documents conçus dans une logique de passage à témoin. La mise en œuvre de formations spécifiques permet aux différents acteurs de s approprier ce modèle organisationnel et de faire évoluer les pratiques professionnelles pour atteindre les objectifs des projets pilotes. Ainsi, les programmes de formation se déclinent et se coordonnent à différents niveaux. L Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu (OGDPC) a été missionné par le ministère de la Santé pour sélectionner, à partir d un cahier des charges, des programmes de DPC labellisés PAERPA, qui sont proposés aux professionnels de santé libéraux. Concomitamment, une formation spécifique est proposée aux professionnels des Services d Aide et d Accompagnement à Domicile (SAAD). La formation a pour objectif d accompagner es professionnels des SAAD dans le développement de leurs compétences au repérage du risque de perte d autonomie et à la transmission, par le moyen le plus approprié (notamment via une messagerie sécurisée), aux acteurs de la coordination clinique de proximité, des informations pertinentes en cas de changement de l état de la personne accompagnée à domicile. De plus, un dispositif dérogatoire à la transmission d information est mis en place dans les territoires pilotes afin de faciliter les échanges d informations entre professionnels. Par ailleurs, les professionnels de santé des établissements sanitaires et des établissements médicosociaux se doivent de développer leurs pratiques dans la prise en charge des PAERPA et dans la coordination des acteurs de leurs parcours de santé.

4 Programme PAERPA labellisé Programme DPC à destination des professionnels libéraux. Durée de formation : 2 jours. Compétences visées Développer et coordonner les soins de proximité pour les personnes âgées (PAERPA). Objectifs et contenus Comprendre les enjeux et les buts du PAERPA et s approprier les missions et engagements des acteurs Les principes du cahier des charges national PAERPA. Les concepts clés sous-jacents. Le PAERPA : objectifs, population cible, dispositifs, missions et engagements des acteurs. Connaître les outils du PAERPA et les systèmes d information de la coordination Les documents structurant le parcours (HAS). La communication et la coordination entre les professionnels, l ASIP Santé. Repérer les situations à risque L évaluation de la personne et l élaboration du PPS. L évaluation des besoins de soins et d aides et l adaptation des réponses. La prescription médicamenteuse et prévention de la iatrogénie, du risque de dénutrition protéinoénergétique, de la dépression, du risque de chute. Les cadres référentiels de l éducation thérapeutique : médicaments, dépression, chute, dénutrition. Réaliser en équipe un PPS et en assurer le suivi L appropriation et l élaboration du PPS, organisation de la prise en charge, analyse concertée des problèmes et prise en compte des attentes. L attention égale portée sur les dimensions médicale, psychologique et sociale. Créer les conditions de la transversalité et de la coordination des acteurs Le recours à la CTA. La coordination des acteurs. L expertise gériatrique, psychiatrique, l HAD et les soins palliatifs. Le repérage des aidants en difficulté. Utiliser les systèmes d information et mettre en pratique sur un exemple Les systèmes d information sécurisés et le DMP. Analyse des pratiques professionnelles, définition des actions d amélioration et suivi des indicateurs Le retour et l analyse des pratiques de mise en œuvre des PPS en intersession. L identification des axes de développement et d indicateurs d impacts de la formation sur les pratiques. Le + du GRIEPS Cette formation s inscrit dans le contexte de santé publique des projets pilotes PAERPA. Elle s adresse aux professionnels libéraux : médecin, IDEL ou IDEC de SSIAD, pharmacien, masseur-kinésithérapeute. Cette formation permet un véritable travail d analyse des pratiques pluridisciplinaires et donne au médecin une place centrale dans la prise en charge des personnes âgées à domicile. N de programme ODPC :

5 PAERPA : Services d Aide et Accompagnement à Domicile Formation à destination des professionnels des Services d Aides et d Accompagnement à Domicile (SAAD). Durée de formation : 2 jours. Compétences visées Identifier l importance et la place des SAAD dans la prise en charge des personnes âgées à domicile. Objectifs et contenus Comprendre le rôle et les missions du SAAD Le PAERPA : objectifs, population cible, dispositif, missions et engagements des acteurs. Les documents de références structurant le parcours. La communication et la coordination entre les professionnels. La contribution des professionnels des SAAD. L accompagnement du retour à domicile après hospitalisation. Identifier une personne âgée en risque de perte d autonomie et une personne dépendante encourant un risque d aggravation de sa dépendance Le repérage des risques de perte d autonomie. La fiche de modification de situation à domicile (HAS). L élaboration du PPS : complémentarité entre le volet soins et le volet d aides. Le repérage des problèmes liés aux médicaments, du risque de dénutrition protéino-énergétique, de la dépression, du risque de chute. L identification du risque d épuisement de l aidant. L éducation thérapeutique dans le cadre du PAERPA (HAS). Identifier les signes d alerte et savoir les transmettre Les principes déontologiques de la transmission d informations. La confidentialité des informations. La responsabilité et l éthique des professionnels. Reconnaître une information préoccupante et pertinente L observation, les données objectives et subjectives. Les principes des transmissions ciblées. La transmission des informations aux acteurs de la CCP. Le décret en Conseil d État du 2 décembre Les informations strictement nécessaires à la prise en charge de la personne âgée. Analyser les pratiques à partir de situations cliniques Les observations réalisées. Les alertes lancées. La retranscription des informations. La mise en évidence de la complémentarité dans le plan de soins et le plan des aides. La réalisation d un plan d actions de développement des pratiques individuel et collectif. Le + du GRIEPS Cette formation s inscrit dans le contexte de santé publique des projets pilotes PAERPA. Les méthodes pédagogiques pragmatiques (simulation, jeux pédagogiques), permettent aux professionnels de développer leurs compétences dans le repérage et la prévention des risques de perte d autonomie de la personne âgée. Cette formation leur permet de mettre en œuvre un plan de développement tant individuel qu organisationnel.

6 PAERPA : Personnes Âgées En Risque de Perte d Autonomie Formation à destination des professionnels des établissements sanitaires et médicosociaux. Durée de formation conseillée : 3 jours. Compétences visées Développer la pertinence et la qualité des soins auprès des personnes âgées (PAERPA). Objectifs et contenus Appréhender le dispositif organisationnel du PAERPA Les principes du cahier des charges national PAERPA. Les missions et les engagements des acteurs. Les documents de références structurant le parcours (HAS). Prendre conscience des déficiences possibles liées au vieillissement Le vieillissement de la population. Le vieillissement normal, usuel, pathologique. Repérer les situations à risque de dépendance associée aux soins Le concept de fragilité (SFGG, Rolland 2011). Le schéma de repérage et d évaluation des personnes âgées dans les établissements de santé (Professeur Jeandel). Les outils de repérage : quand, comment et par qui sont-ils utilisés? Savoir repérer et prévenir les risques associés aux soins La prévention du risque iatrogénique médicamenteux. La prévention du risque de dénutrition protéino-énergétique, des chutes et de la dépression. Développer le «savoir travailler ensemble» en intégrant le patient et ses proches La dimension pluridisciplinaire du soin gériatrique. La définition d objectifs de soins et d un projet de vie réalistes et adaptés. Les enjeux du maintien de la cohérence et de la continuité de la prise en charge. Savoir coordonner le parcours de soins et prévenir le risque de réhospitalisation L organisation de la transition hôpital-domicile (HAS). Les interfaces avec la CCP et la CTA (situations complexes). Les dispositifs d aide au retour à domicile. Développer la coordination des acteurs du secteur sanitaire et du médicosocial Les procédures d entrée/sortie en Hôpital et d entrée/retour en EHPAD. La fiche de liaison bilatérale EHPAD-hôpital ou du Dossier de Liaison d Urgence (DLU). Les interventions aux trois étapes de la transition. Le + du GRIEPS Cette formation s inscrit dans le contexte de santé publique des projets pilotes PAERPA. La réalisation de plans d actions d amélioration individuels et collectifs, à l issue de l analyse des pratiques, permet aux établissements et services d inscrire la prise en charges des personnes âgées PAERPA dans une logique de parcours de santé. Des indicateurs permettent de suivre l impact de ces plans d actions. N de programme ODPC :

7 Notre experte référente : Corinne DEMAISON Experte en gérontologie et gestion de projet. Coordinatrice du Programme National PAERPA. Membre du collège des soignants de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG). Reconnue par le département de la santé comme spécialiste en gérontologie. DU en Alzheimérologie et maladies apparentées. Certificat de responsable en hygiène hospitalière. Diplôme en gestion d équipe et méthode de projets. Responsable du domaine gérontologie au GRIEPS. Responsable régionale sud au GRIEPS. c.demaison@grieps.fr

8 N des programmes sur ODPC : Renseignements et inscriptions : contact@grieps.fr de nombreuses autres offres dans le domaine de la gérontologie sur :