Étude comparée de la collaboration interorganisationnelle et de ses effets : le cas des services en périnatalité

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1 Étude comparée de la collaboration interorganisationnelle et de ses effets : le cas des services en périnatalité Juin 2003 Danielle D'Amour, Ph. D. Lise Goulet, M.D., Ph. D. Raynald Pineault, M.D., Ph. D. Jean-François Labadie, B.Sc. Martine Remondin, M.Sc. Financement fourni par : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Fonds de recherche en santé du Québec (FRSQ) Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSSQ) l Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (AÉTMIS) Deux des quatre régions à l étude

2 Chercheuse principale : Danielle D'Amour, Ph. D. Professeure-adjoint Faculté des sciences infirmières Université de Montréal C.P. 6128, succursale Centre-Ville Montréal (Québec), QC H3C 3J7 Téléphone : (514) Télécopieur : (514) Courriel : danielle.damour@umontreal.ca Ce document est disponible sur le site web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé ( Pour obtenir de plus amples renseignements sur la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, communiquez avec la Fondation : 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : communications@fcrss.ca Téléphone : (613) Télécopieur : (613) This document is available on the Canadian Health Services Research Foundation Web site ( For more information on the Canadian Health Services Research Foundation, contact the Foundation at: 1565 Carling Avenue, Suite 700 Ottawa, Ontario K1Z 8R1 communications@chsrf.ca Telephone: (613) Fax: (613)

3 Étude comparée de la collaboration interorganisationnelle et de ses effets : le cas des services en périnatalité Juin 2003 Danielle D'Amour, Ph. D. 1,3 Lise Goulet, M.D., Ph. D. 2,3 Raynald Pineault, M.D., Ph. D. Jean-François Labadie, B.Sc. 3,5 Martine Remondin, M.Sc. 3 2, 3, 4 1 Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal 2 Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal 3 GRIS, Université de Montréal 4 Direction de la santé publique de Montréal-centre 5 CHSLD-CLSC Nord de l Île Remerciements : Les auteurs du présent rapport tiennent à remercier leurs partenaires gestionnaires et professionnels des centres hospitaliers et des CLSC des quatre régions qui ont participé avec enthousiasme à cette recherche. Même s il n est pas possible de tous les nommer, soulignons que cette recherche n aurait pas été possible sans leur gracieux apport. Nous remercions également M me Michèle Perron pour son précieux appui informatique et M. Hadrian D Amour-Bergeron pour son soutien graphique, ainsi que les membres du GRIS qui ont fourni, à un moment ou l autre, une aide technique et administrative fort utile (Lorraine Trudeau, Francine Auger, Josée Tessier). Par ailleurs, nous tenons à souligner la qualité du travail de l équipe de professionnels et d intervieweurs de la firme de sondage CROP. Enfin, nous remercions chaleureusement toutes les mères qui ont accepté avec tant d enthousiasme et de générosité de participer aux entrevues téléphoniques.

4 Table des matières Principales implications pour les décideurs... i Sommaire... ii Contexte...1 Répercussions...2 Recours à une typologie de collaboration et à un outil de diagnostic...2 Utilisation d une approche configurationnelle pour les décideurs et chercheurs...2 Lien entre les types de collaboration et les effets sur la santé et sur les services...3 Intégration des médecins des cliniques privées dans les réseaux de soins...4 Éléments de la Méthode...4 Méthode...6 Résultats...7 Types de collaboration...7 Effets des types de collaboration...16 Conclusion...22 Ressources additionnelles...23 Publication...23 Conférences...23 Présentations à l intention des étudiants...24 Présentation à l intention des décideurs...24 Recherche ultérieures...25 Références...26

5 Principales implications pour les décideurs La continuité des soins tient d abord à la capacité des professionnels et gestionnaires d une région socio-sanitaire quelconque d organiser une action collective. Tel est le grand message qui se dégage de la présente recherche. En effet, à petite échelle, c est au niveau du processus de structuration des relations entre les individus que réside l incontournable piste de mise en oeuvre des réseaux intégrés de soins. Le terme qui décrit le mieux cette forme d action collective est, sans conteste, la collaboration. Cette constatation n a rien de nouveau. Dans le cas présent, la différence est que les chercheurs ont poussé plus loin l analyse en créant, à partir de données empiriques, un outil de travail permettant à des gestionnaires et à des professionnels d évaluer la collaboration entre les professionnels affiliés à divers organismes (centres hospitaliers, CLSC, cliniques privées) selon quatre dimensions, puis de produire une cartographie faisant état des écarts par rapport au modèle souhaitable. À cet égard, une typologie de la collaboration en trois volets a été identifiée : la collaboration en action, la collaboration en construction et la collaboration en inertie. L étude fait ressortir divers constats : Les régions où l on note le moins de collaboration interorganisationnelle exercent nettement moins de leadership aux niveaux local et central. Les leaders doivent prendre davantage en compte la nécessité d ouvrir leur organisme à des organismes de l extérieur, ce qui ne constitue pas encore un acquis de notre système de santé. Aucune région n a vraiment réussi à concilier les allégeances des divers intervenants en jeu. Les milieux où l on observe la plus faible collaboration sont ceux où les centres hospitaliers n ont pas accepté de transférer leurs responsabilités de suivi postnatal à la première ligne. Ici encore, les valeurs liées à l intégration des services ne sont pas assimilées et figurent rarement dans les préoccupations. Il est difficile pour les professionnels de divers organismes d apprendre à se connaître et à se faire confiance. L importance de cette dimension dépasse largement la notion de structure et s inscrit dans les rapports humains entre les individus œuvrant pour le compte de ces organismes. Au sein d un organisme, on reconnaît l importance d organiser des rencontres pour aider les professionnels à mieux se connaître et à se faire confiance, mais cette étape n a pas encore été franchie dans le cas des «équipes virtuelles» interétablissements. Les régions où la collaboration interorganisationnelle (collaboration en action) est la plus intense sont aussi les plus performantes en matière de services. Elles fournissent les services les plus accessibles et les plus continus, tant au niveau prénatal que postnatal. Les régions où la collaboration interorganisationnelle est la plus intense sont aussi les plus performantes au plan de la réactivité. Elles offrent l information la plus satisfaisante et les services les plus appréciés, à l exception d une région où 15 % des mères jugent que la visite à domicile s effectue trop rapidement (soit dans les premières 24 heures suivant le congé de l hôpital). Dans le cadre de la présente étude, l intensité de la collaboration interorganisationnelle ne semble pas liée à la santé de la mère et du nouveau-né. Le niveau socio-économique demeure un déterminant majeur de l état de santé. Par conséquent, des interventions plus ciblées pourraient s avérer mieux indiquées que des interventions plus rapides dans certains cas. Le dédoublement des services est plus important dans les régions où l on observe une plus grande collaboration entre l hôpital et les CLSC. Ceci pourrait tenir à la difficulté qu il y a d intégrer les médecins. Le dédoublement des services remet en cause l efficience du suivi postnatal. i

6 Sommaire La présente étude porte sur l organisation des services de santé, plus spécifiquement sur l intégration des services entre les divers organismes de soins de santé. L intégration des services constitue une stratégie à laquelle font de plus en plus appel les décideurs. Il s agit d une façon de concevoir un mode d organisation des services plus efficient, tout en rendant les services plus accessibles et plus continus, de manière à favoriser les épargnes dans le cadre d un système où les contraintes financières sont importantes. Cela dit, il existe peu de données probantes sur lesquelles se baser pour guider les partenaires dans la mise en place de services intégrés. Dans le cadre de cette étude, les chercheurs ont choisi d analyser l intégration des services entre le milieu hospitalier et la première ligne sous l angle de la périnatalité, car, depuis 1995, la durée des séjours hospitaliers a diminué de façon remarquable 1,2 et il s agit de soins simples où l on note un consensus quant aux modalités de suivi. L objectif initial de l étude consistait à cerner un ou plusieurs modèles optimaux de continuité des soins, d identifier les caractéristiques sous-jacentes à ces modèles et d étudier les effets des modèles. La stratégie de recherche est l étude de cas multiples. Les chercheurs ont analysé les modèles de continuité des soins en périnatalité dans quatre régions socio-sanitaires du Québec. L étude comportait deux volets : Volet qualitatif : Le but était de faire la lumière sur l articulation des services et sur l ensemble des liens de collaboration entre les partenaires à l échelle des centres hospitaliers, des CLSC, des services ambulatoires et des organismes communautaires. À cette fin, 33 entretiens semi-dirigés ont été menés auprès de professionnels et de gestionnaires des divers organismes; Volet d enquête : Il s agissait d une enquête épidémiologique réalisée par sondage téléphonique auprès d un échantillon de mères ayant accouché dans un centre hospitalier dans l une des quatre régions étudiées. L enquête avait lieu un mois après l accouchement. Le taux de réponse moyen s est établi à 70,8 %. L entrevue téléphonique a permis de recueillir des données sur : 1) les services (continuité et accessibilité des soins prénatals et postnatals); 2) le dédoublement des services; 3) la réactivité (information fournie à la mère, appréciation des services par la mère); 4) la santé (santé du bébé, santé de la mère et allaitement). L analyse des données s est déroulée, parallèlement, en deux volets. Dans le cas du volet qualitatif, toutes les entrevues ont été transcrites et trois niveaux d analyse interne à chaque cas ont été rigoureusement appliqués. L étape suivante consistait en une analyse transversale des quatre cas à partir d une structure de narration établie par l analyse. Cette analyse a fait ressortir des situations très différentes dans le cas de chaque région. Il en est ressorti que la variable clé pour comprendre ces situations était l analyse de la collaboration entre les partenaires des divers organismes. Cet angle d analyse a donc été privilégié et une typologie de collaboration a été établie. ii

7 La typologie de collaboration est basée sur un modèle de structuration de la collaboration interprofessionnelle développé par D Amour 3 et transposé à la collaboration entre les professionnels de divers organismes. Quatre dimensions soutiennent ce modèle. Les données empiriques ont permis d opérationnaliser ces quatre dimensions et de créer dix variables de collaboration. La typologie identifiée vise trois types de collaboration : la collaboration en action, la collaboration en construction et la collaboration en inertie. Pour chacun de ces types, les dix variables ont été décrites. Les résultats révèlent que deux régions misent sur le type de collaboration en action, une autre sur le type de collaboration en construction et une dernière sur le type de collaboration en inertie. Les deux régions centrées sur la collaboration en action sont des régions où, dans le cadre du virage ambulatoire, les responsabilités de suivi postnatal ont rapidement été transférées aux CLSC. Ce sont aussi des régions où l on dénote un leadership central et émergent important, tant au plan politique que de l expertise. La qualité du leadership a fait en sorte que les professionnels des divers établissements ont intégré le fait que les services sont centrés sur les besoins de la clientèle et non sur ceux des professionnels ou des établissements. Ils ont développé, hors des murs des organismes, des relations de confiance, rendant possible le partage des responsabilités dans le suivi auprès de la clientèle. Dans la région qui opte pour le type de collaboration en construction, le centre hospitalier continue d exercer plusieurs activités de suivi postnatal. Le processus de construction de la collaboration semble ralenti par un leadership central faible, tant au niveau politique que de l expertise. Il y a eu de nombreux conflits dans le partage des responsabilités entre les centres hospitaliers et les CLSC. Malgré cela, les relations de collaboration se construisent lentement mais sûrement. Des lieux de concertation formels ont été créés où l on discute de ces responsabilités. Les partenaires sont partis de rapports de non-confiance et ont évolué, progressivement, vers une relation de confiance accrue en la capacité des partenaires d assumer des responsabilités. Dans la quatrième région, qui opte pour le type collaboration en inertie, le centre hospitalier et ses services ambulatoires assument de nombreuses responsabilités de suivi postnatal. Le leadership est confus et ambigu, alors que l instance centrale n assume aucun leadership concret dans le dossier de la périnatalité. Les transactions servent surtout les intérêts des professionnels et des organismes, plutôt que les besoins de la clientèle, et on observe de graves conflits. La confiance est absente et on remet réciproquement en question la compétence et la fiabilité des partenaires. Les conflits ont pour effet de neutraliser les efforts des partenaires. Dans un tel climat, les relations ne progressent pas. Chaque nouvelle situation prend la forme d un enjeu de négociations compétitives, d où un grand gaspillage d énergie. L analyse des données du volet quantitatif, c est-à-dire l analyse des effets, révèle que deux domaines sont davantage liés aux types de collaboration, soit les services et la réactivité. Les régions axées sur le type de collaboration en action sont les plus performantes au niveau des services (accessibilité et continuité) et de la réactivité (information et appréciation des services reçus par les mères). Une région s avère particulièrement performante au plan de la rapidité des interventions postnatales, notamment les visites à domicile dans les 24 iii

8 heures suivant le congé. Cette rapidité d intervention engendre néanmoins un degré de réactivité plus faible, puisque les mères tendent à juger ce délai d intervention trop court. Les régions axées sur la collaboration en construction et en inertie se distinguent par l accessibilité réduite aux visites postnatales, de même que par un pourcentage plus élevé de mères jugeant les services postnatals insuffisants et l information sur l allaitement maternel contradictoire. Les mères sont également plus nombreuses à déclarer n avoir pas été informées, à l étape prénatale, des services qu elles recevraient en période postnatale. À ceci s ajoute, dans la région de collaboration en inertie, une accessibilité réduite aux cours prénatals. L effet des types de collaboration sur la santé et le dédoublement des services est plus difficile à isoler. En effet, le niveau socio-économique d une région, notamment son degré de défavorisation, a un impact certain sur l état de santé de sa population. Dans le contexte de la présente étude, la santé mentale de la mère et la durée de l allaitement maternel sont des dimensions du domaine de la santé qu on lie directement à l indice de défavorisation de la région. C est le cas d une des régions axée sur le type de collaboration en action et de la région centrée sur le type de collaboration en construction. Dans un tel contexte, il pourrait être indiqué d affecter une partie des ressources à des interventions plus ciblées (p. ex., la prévention de la détresse psychologique chez les mères). Le caractère rural de la région doit également être pris en compte dans l interprétation des résultats de l analyse des effets des types de collaboration sur la santé. L étalement géographique de même que le rôle actif qu exerce, dans une région, le centre hospitalier dans le suivi postnatal peuvent expliquer les taux plus élevés de réadmission des nouveau-nés observés dans deux régions, soit l une des régions misant sur la collaboration en action et la région préconisant la collaboration en construction. On observe, à différents degrés, un dédoublement des services (en l occurrence une visite à domicile et un rendez-vous de routine en cabinet privé dans les deux premières semaines suivant le congé) dans toutes les régions, peu importe le type de collaboration privilégié. Ce dédoublement oscille entre 12 % à 48 %. Les guides de pratique médicale4,5 et les lignes directrices ministérielles 6,7 s entendent pour confier le suivi postnatal dans les premières 72 heures suivant le congé de l hôpital au milieu communautaire. Le rôle des médecins audelà de ces 72 heures n est pas explicitement défini. En ce qui a trait au suivi en cabinet, les chercheurs ont observé de grandes disparités au plan des pratiques des médecins, d une région à l autre. Le pourcentage de mères qui disaient avoir effectué une visite de routine chez le médecin avec leur bébé dans les deux premières semaines suivant le congé varie de 18 % à 49 %, selon les régions. Ces observations portent à croire que la complémentarité des services entre le milieu communautaire et les médecins des cliniques privées n a pas vraiment fait l objet de discussions approfondies dans les régions et que l intégration des médecins demeure un enjeu majeur. iv

9 Contexte Ce projet a pour thème l intégration des services de santé, plus spécifiquement les modèles interorganisationnels régionaux de continuité des soins. Dans toutes les provinces du Canada, sauf en Ontario, les services de santé sont décentralisés sur une base régionale. Les instances régionales ont ainsi une responsabilité dans l organisation régionale des services, notamment en ce qui touche l intégration des services dans le cas des clientèles qui ont besoin de services offerts par des organismes à vocation différente. Le vieillissement de la population et l incidence grandissante des maladies chroniques, les courts séjours et l apparition de nouvelles technologies constituent autant de facteurs qui obligent une grande majorité de la clientèle des services de santé à solliciter des services auprès de deux ou plusieurs organismes de santé à vocation différente. Cette situation exige une réorganisation des services pour assurer l accessibilité, la continuité et l efficience des services, une réorganisation qui s opérationnalise le plus souvent sur la base des régions socio-sanitaires. Pour arriver à analyser le phénomène d intégration des services, le choix méthodologique s est porté sur les services en périnatalité, plus particulièrement les courts séjours, qu on qualifie aussi de congé précoce en postnatal. Pourquoi? Parce qu ils constituent, à notre sens, des «traceurs» sensibles de l intégration des services dans une région socio-sanitaire donnée, particulièrement révélateurs de la collaboration entre les milieux hospitaliers, communautaires et les médecins de cliniques privées. De plus, la périnatalité suppose des situations de soins simples pour lesquelles il existe des guides de pratiques cliniques connus et consensuels. Par conséquent, les résultats de la présente recherche peuvent s appliquer à d autres situations de soins requérant une intégration des services, notamment les courts séjours hospitaliers en médecine ou suivant une chirurgie. L analyse de l intégration des services a été menée sur la base des régions socio-sanitaires, qui constituent des territoires naturels où organiser la continuité des soins au service d une clientèle donnée. À cet effet, les régies régionales doivent s acquitter d une gamme de fonctions associées à la concertation. Les observations révèlent que ces fonctions diffèrent grandement d une région à l autre. Cela dit, il existe peu de résultats probants pour guider les décideurs dans le choix des modalités de continuité et les processus de collaboration interorganisationnelle à privilégier pour intégrer les services. Cette étude vise à identifier un ou plusieurs modèles optimaux de continuité des soins interétablissements et les caractéristiques sous-jacentes à ces modèles, puis d établir l impact de ces modèles, ce qui soulève quatre grandes questions. 1

10 L étude tente de trouver réponse aux quatre questions suivantes : 1. Quelles sont les caractéristiques des trois modèles interorganisationnels de continuité des soins? 2. Quels sont les déterminants des diverses orientations de ces modèles? Qu est-ce qui explique leur émergence? 3. Quelle est l intensité des activités d'intégration et de coordination à l intérieur de chacun des modèles de continuité? 4. En quoi les trois modèles interorganisationnels de continuité s avèrent-ils efficaces et efficients aux yeux de la clientèle et des décideurs et gestionnaires? Répercussions Les chercheurs identifient quatre grandes répercussions qui ressortent de l étude, soit le recours à une typologie de la collaboration et à un outil de diagnostic de la collaboration; l utilisation d une approche configurationnelle; le lien entre les types de collaboration et les effets sur la santé et sur les services; et l intégration des médecins des cliniques privées dans les réseaux de soins. Recours à une typologie de collaboration et à un outil de diagnostic L analyse des modèles de continuité des soins a permis de dépasser les modèles initiaux pour aller vers une typologie de collaboration qui permet d analyser, à partir de données empiriques, les processus de collaboration et d identifier les écarts entre un modèle existant et un modèle souhaitable. Nous avons ainsi dressé une typologie de collaboration à trois degrés : la collaboration en action, la collaboration en construction et la collaboration en inertie. Cette typologie se construit à partir de 10 variables issues des données empiriques et des écrits scientifiques. Le résultat consiste en un outil de diagnostic qui peut être facilement utilisé par les décideurs et les professionnels pour identifier la situation actuelle et les écarts par rapport à une situation désirable. Cette analyse des écarts permet de cerner les zones à développer. Utilisation d une approche configurationnelle pour les décideurs et chercheurs Le recours à une méthode configurationnelle comme celle utilisée dans la présente recherche comporte divers avantages. D une part, cette approche a permis de regrouper de nombreux indicateurs et de tracer un portrait global de la situation, tant dans le cas des variables liées aux types de collaboration qu aux variables liées aux effets de la collaboration. Un monitoring par indicateur individuel n aurait pas permis d obtenir une image globale de la situation et d établir les liens entre les différents indicateurs. Sans cette image visuelle, il n aurait pas été possible d établir les liens de la même façon. La méthode configurationnelle a aussi permis de procéder à une analyse transversale entre les indicateurs de type qualitatif et ceux de type quantitatif. D autre part, 2

11 lorsque des approches de changement organisationnel sont en place, les gestionnaires n implantent pas une parcelle d approche mais plutôt un ensemble d actions associées à plusieurs indicateurs. En fait, cette approche configurationnelle pourrait bien faciliter l instauration d approches globales d implantation des interventions. Lien entre les types de collaboration et les effets sur la santé et sur les services Les services (accessibilité et continuité), la réactivité (information et appréciation des services), l état de santé de la mère et du nouveau-né (réadmission, santé mentale de la mère et allaitement), et le dédoublement des services sont les domaines retenus pour mesurer les effets du type de collaboration sur la santé et les services. Les services et la réactivité se sont avérés les seuls domaines que l on peut associer directement aux types de collaboration. Les indicateurs de l état de santé sont davantage influencés par les contextes socio-économique et géographique. En ce qui a trait au dédoublement des services, il tient à la difficulté d intégrer les médecins des cliniques privées au réseau de même qu à des pratiques médicales très changeantes en matière de suivi postnatal. Nos résultats démontrent que les régions axées sur le type de collaboration en action sont les plus efficaces au niveau des services et de réactivité. En ce qui a trait aux services, ces régions offrent des services plus accessibles et plus continus (appel téléphonique et visite à domicile). À l opposé, les régions axées sur le type de collaboration en construction et en inertie sont moins performantes et se distinguent en affichant une accessibilité moindre (visites postnatales et cours prénatals) et des délais plus importants sur le plan des services (appel et visite). La réactivité, un élément de mesure des effets sensible au type de collaboration, témoigne de la capacité du système à réagir aux besoins de la clientèle. Les résultats démontrent que dans les deux régions où l on constate une collaboration plus grande, les mères disent apprécier davantage la qualité de l information et les services reçus. Il importe de souligner une exception dans l une de ces régions, où les mères disent que les délais de la visite sont trop courts. Dans les régions qui misent sur la collaboration en construction et en inertie, les dimensions de la réactivité plus problématiques touchent la suffisance des services reçus en postnatal, les informations contradictoires concernant l allaitement maternel et le manque d information en prénatal quant aux services dispensés en postnatal. Pour ce qui est des liens entre la collaboration et les effets, les résultats de l étude révèlent que dans une des deux régions axées sur la collaboration en action, les effets observés ne reflètent pas les efforts de collaboration. Ainsi, les effets sur la santé des mères sont moins importants que dans le cas des autres régions. Fait à noter, 3

12 cette région se caractérise par un indice de défavorisation plus élevé et donc par des besoins plus importants. Ce constat, en l occurrence des besoins de santé non comblés, semble indiquer qu il faut revoir les objectifs de résultats afin que ces derniers prennent en compte les besoins de la clientèle. Intégration des médecins des cliniques privées dans les réseaux de soins Aux yeux des décideurs, les résultats de la présente recherche jettent un nouvel éclairage sur un sujet maintes fois abordé, soit l intégration des médecins dans les réseaux de soins. Le cas des services intégrés en périnatalité dans quatre régions socio-sanitaires du Québec s avère révélateur pour comprendre les exigences d une telle orientation du système de santé, parce qu il s agit de situations de soins simples régies par des lignes directrices consensuelles de suivi. Dans les deux régions où les services ont été transférés vers la première ligne, le problème majeur tient à l intégration des médecins. Ce constat se pose à partir d un indicateur, soit le dédoublement des services dans les deux premières semaines de vie du bébé. Ces deux régions affichent les types de collaboration les plus développés entre les professionnels des CLSC et des centres hospitaliers (CH), mais les moins performants aux plans de la complémentarité des services avec les médecins des cliniques privées. En effet, dans ces régions, il y a dédoublement entre les visites à domicile et les rendez-vous chez le médecin dans le cas de 26 % et de 48 % des mères respectivement, alors que dans les régions où les CH ont conservé plus de responsabilités, les dédoublements de services s établissent à 12 % et à 15 % respectivement. Un retour aux lignes directrices de suivi indique qu il n existe pas de directives claires sur ce qui devrait constituer le suivi médical dans les deux premières semaines de vie du bébé. Les résultats démontrent, en outre, une grande hétérogénéité de la pratique médicale dans le premier mois de vie du bébé. La proportion de bébés ayant un rendez-vous dans le premier mois oscille entre 26 % et 71 %, selon les régions. De même, le délai de rendez-vous varie beaucoup. Dans certaines régions, parmi les bébés qu on revoit, 3 % sont vus dans la première semaine, alors que dans d autres régions, cette proportion grimpe jusqu à 45 %. Les médecins semblent fonctionner de façon parallèle et avoir du mal à s intégrer à la démarche de réseau Éléments de la Méthode Trois modèles régionaux de continuité des soins ont été identifiés à partir d une étude du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) 8 et en concertation avec les décideurs des régies régionales. On a eu recours à deux critères pour procéder à l identification des trois modèles, soit : 1) le partage des responsabilités entre établissements au niveau du suivi postnatal; 2) les mécanismes décisionnels applicables au suivi de la clientèle. Dans le cadre du virage ambulatoire, les directives du MSSS énoncent clairement que le suivi relève des CLSC. Les observations révèlent que tel n est pas toujours le cas. Ce partage des responsabilités entre un établissement 4

13 et un autre soulève diverses questions. Les trois modèles identifiés au départ sur cette base sont décrits de la façon suivante : Modèle mixte hospitalier : Les professionnels du CH ont conservé la prérogative des décisions relativement au suivi de la clientèle. Le CH continue d assumer des responsabilités au niveau du suivi de la clientèle. Ce modèle a été qualifié de mixte hospitalier car certaines responsabilités sont confiées au CLSC, quoique le CH en conserve une part importante. Modèle mixte ambulatoire : Les professionnels du volet ambulatoire du CH fixent les critères de référence de la clientèle en CLSC, mais ces critères n obtiennent pas nécessairement l assentiment des CLSC. Le CLSC et le CH se partagent les responsabilités du suivi post-congé en fonction des caractéristiques de la clientèle. Modèle communautaire : Les CLSC assument l ensemble des responsabilités du suivi post-congé, et les mères et les bébés sont tous suivis par le CLSC. Le cadre de référence mis au point aux fins de la présente recherche se fonde sur les travaux de Alter et Hage 9, de Provan et Milward 10 et de Shortell, Gillies et Anderson 11 en ce qui a trait aux variables liées à l intégration des services, et aux travaux de D Amour 12 en ce qui a trait au processus de collaboration interprofessionnelle et interorganisationnelle (annexe 1). Comme le stipule le cadre de référence, les services fournis à la mère et au bébé suivant un court séjour hospitalier en période post-partum varient d une région à l autre, selon les modèles interorganisationnels de continuité des soins. Selon ce cadre de référence, l intégration des services entre les organismes est influencée par les caractéristiques du réseau (taille, histoire, centralité, connectivité), par les caractéristiques des organismes (taille, ressources, formation) et par les processus de coordination et de collaboration en place. Ces processus influencent, à leur tour, l adoption de nouvelles pratiques cliniques et un nouveau partage des responsabilités qui auront une influence sur la qualité de la prise en charge (accessibilité, continuité et sources appropriées) et sur la santé des mères et des bébés. 5

14 Méthode La stratégie de recherche est l étude de cas multiples. Quatre régions socio-sanitaires ont été analysées, ce qui représente quatre cas : deux régions urbaines, une région mi-urbaine mi-rurale, ainsi qu une région plutôt rurale. Chacune de ces régions possède un ou deux CH et, en moyenne, six CLSC sur son territoire. Parmi ces quatre régions, une répond aux critères du modèle mixte hospitalier, une autre au modèle mixte ambulatoire et les deux dernières aux critères du modèle communautaire. L étude comprend deux volets. Le premier volet porte sur les modèles de continuité des soins (volet qualitatif), alors que le second volet examine les effets de ces modèles (volet quantitatif). Le volet qualitatif vise à analyser en profondeur les variables du réseau, les variables organisationnelles et les processus de collaboration. Le volet quantitatif vise à étudier les variables associées à la qualité de la prise en charge, soit les services offerts à la mère et au bébé, de même que leurs effets sur la santé. Modèles interorganisationnels de continuité des soins Des entrevues semi-structurées ont été menées auprès de 33 gestionnaires et professionnels répartis dans les quatre régions (annexe 2). Les entrevues ont eu lieu du mois de juin 2001 au mois de février 2002 (soit 31 entrevues en 2001 et 2 entrevues en 2002). L analyse des données qualitatives repose sur le cadre de référence présenté à l annexe 1 et sur le modèle d analyse de la collaboration interprofessionnelle mis au point par D Amour 12. Une analyse interne de chaque cas a été effectuée, suivie d une analyse transversale. Effets des modèles interorganisationnels de continuité des soins sur la santé de la mère et du bébé Ce volet quantitatif repose sur une enquête épidémiologique englobant des entrevues téléphoniques réalisées auprès d un échantillon de mères, un mois après leur accouchement, soit 250 mères pour le modèle mixte hospitalier, 236 mères pour le modèle mixte ambulatoire, 500 mères pour le modèle communautaire-1 (1) et 250 mères pour le modèle communautaire-2. Les entrevues téléphoniques se sont déroulées du 20 janvier 2002 au 15 janvier La population visée était l ensemble des femmes résidant dans les quatre régions à l étude qui avaient accouché dans un des CH de leur région de résidence. Pour être admissibles à l enquête, les femmes devaient satisfaire à une série de critères. (1) La taille d échantillon plus élevée pour le modèle communautaire-1 résulte d une demande du milieu qui demandait à ce que 250 mères soient interviewées dans chacune des deux sous-régions qui la composent. 6

15 Critères d admissibilité à l enquête des mères participantes Avoir eu un accouchement simple (un bébé) par voie vaginale, sans complications. Avoir eu un bébé dont le poids à la naissance n était pas inférieur à grammes et dont l âge gestationnel était supérieur à 35 semaines. Avoir eu une durée de séjour postnatal ne dépassant pas 60 heures. Être en mesure de s exprimer en français ou en anglais. Ne pas avoir été suivie par une sage-femme. Le taux de réponse moyen dans le cadre de l enquête téléphonique s établissait à 70,8 %, variant entre 63,5 % et 77,9 % selon la région. La méthodologie de l enquête est détaillée à l annexe 3. Les règles des comités d éthique et l autorisation des droits d accès à l information ont été consciencieusement respectées. L annexe 4 trace le portrait des mères qui ont participé à l enquête selon la région de résidence. Des différences significatives ont été observées entre les régions dans le cas de plusieurs caractéristiques, soit : l âge de la mère et sa parité; la scolarité; le pays d origine; l occupation de la mère et celle de son conjoint; le nombre de personnes dans le ménage; et le revenu familial annuel brut. Des différences similaires ont été observées lorsqu on a comparé le profil d ensemble des femmes qui ont accouché et qui résidaient dans les quatre même régions en 2001 (données du Fichier des naissances du Québec). En effet, deux régions s avèrent plus défavorisées que les autres sur le plan socio-économique, soit celle du modèle communautaire-1 (région 1) et celle du modèle mixte hospitalier (région 3). La comparaison des effets des modèles doit donc prendre en compte les différences observées au niveau des profils des mères. Résultats Types de collaboration L étude de l intégration des services indique, a posteriori, que l analyse des processus de collaboration interorganisationnelle constitue la variable clé de l étude. Une analyse fine des relations entre professionnels a permis de mieux saisir la structuration d une action collective entre des professionnels de différentes disciplines et de divers organismes placés en situation d interdépendance, à savoir qu ils doivent compter les uns sur les autres pour assurer un suivi continu de qualité et efficient auprès d une clientèle donnée. L analyse des entrevues qualitatives s est faite région par région. Toutes les entrevues ont été transcrites et trois niveaux 7

16 d analyse interne à chaque cas ont été rigoureusement appliqués (2). L étape suivante a consisté en une analyse transversale des quatre cas, à partir de la structure de narration préétablie (annexe 5). Typologie de la collaboration L analyse des données a révélé l existence de situations de collaboration interorganisationnelle fort différentes d une région à l autre. Une typologie a été mise au point pour mieux comprendre le phénomène. Le Grand dictionnaire terminologique définit une typologie comme «un regroupement d individus ayant, sur un ensemble de critères, des attitudes, des comportements, etc. aussi homogènes que possible». Une typologie facilite l analyse d une réalité complexe car, tout en tenant compte de plusieurs variables, elle permet de travailler avec des variables qui ne sont pas définies selon des frontières étanches, puis d incorporer leurs interrelations. Cette orientation a aussi permis d adopter une approche configurationnelle de regroupement d unités semblables. La typologie a été construite à partir de l opérationnalisation (mise à l épreuve pratique de concepts théoriques) des quatre dimensions du modèle de collaboration de D Amour 12. La figure 1 illustre les quatre dimensions et les dix variables associées aux dimensions. Figure 1 : Les quatre dimensions du processus de structuration de la collaboration Délégation de la régulation Centralité Leadership Expertise Connectivité/concertation Finalisation Finalités Allégeances Formalisation Existence d'entente Infrastructure d information Intériorisation de la C.I. Connaissance mutuelle Confiance Ces variables ont permis de bâtir la typologie suivante à trois degrés de collaboration : la collaboration en action; la collaboration en construction; la collaboration en inertie. ( 2 ) Le premier niveau d analyse des verbatim a permis de coder les unités de sens en s inspirant du cadre de référence et en prenant en compte tous les thèmes émergents. Le deuxième niveau d analyse a servi à organiser les thèmes en une structure de narration et à établir les principaux constats quant à chaque thème. Dans le cas du troisième niveau d analyse, une courte histoire de la collaboration et des variables qui l influencent a été rédigée sous forme de quatre courtes monographies. 8

17 La collaboration en action constitue le niveau de collaboration le plus élevé où les partenaires ont réussi à mettre en action une collaboration stable qui n est pas fragilisée par tous les aléas et soubresauts du système de santé. Ce type de collaboration permet de mettre en place des services de santé où le partage des responsabilités entre les établissements fait l objet d un consensus et où les services sont basés sur des ententes de continuité des soins et sur des principes d efficience. La collaboration en construction prend la forme d une collaboration peu ancrée pour laquelle certaines dimensions n ont pas encore fait l objet de consensus mais où le processus de négociation demeure actif. Ce niveau se caractérise par un fragile partage des responsabilités; l efficience de la négociation et des services pourrait aussi être améliorée. La collaboration en inertie décrit une situation où les conflits sont suffisamment importants pour neutraliser l aptitude du système à faire bouger les choses et à développer des modes de collaboration satisfaisants. Ce mode se caractérise soit par l absence de relation et de négociation, soit par l imposante présence de conflits et de forces qui s opposent, notamment au niveau du partage des responsabilités entre les établissements. Les services sont peu continus et peu efficients. Le tableau 1 reprend les variables de la figure 1 et les décline en trois niveaux, ce qui permet de situer un contexte de collaboration en fonction de cette typologie. Cette déclinaison a été conçue à partir du matériel empirique. Le niveau 3 de chaque variable correspond à la collaboration en action, le niveau 2 à la collaboration en construction et le niveau 1 à la collaboration en inertie. À titre d exemple, la cote 3 sera décernée à un milieu où l on identifie un haut degré de consensus dans les finalités, ainsi que des finalités globales. Par ailleurs, la cote 2 sera allouée à un milieu où l on aura traité de façon ponctuelle un nombre limité de finalités ne couvrant pas l ensemble du domaine. La cote 1 sera accordée si le milieu présente des finalités en opposition ou n affiche aucune finalité. Cette typologie émergente remplace avantageusement la catégorisation initiale en trois modèles de continuité, soit les modèles communautaire, mixte hospitalier et mixte ambulatoire. Ces trois modèles avaient été identifiés à partir de données plus générales et moins fines. La typologie vient enrichir la compréhension de la collaboration et permet de relier les différentes variables. On a eu recours au diagramme de Kiviat 13 pour illustrer les résultats obtenus. Ce dernier sert à cartographier la collaboration dans chacune des régions à partir de l analyse des données recueillies pour les dix variables. Il s agit d un outil graphique qui permet d identifier le positionnement stratégique d un organisme. Il sert, en particulier, à identifier la position actuelle d un organisme en regard d une position désirée. Ainsi, pour chacune des 10 variables de la collaboration, une cote 9

18 de 1 à 3 a été allouée. Les quatre diagrammes de Kiviat ci-dessous présentent la cartographie de la collaboration des quatre régions à l étude. Tableau 1: Les variables d analyse de la collaboration Variables Centralité Leadership Expertise Connectivité et concertation Finalités Allégeances Connaissance mutuelle Confiance Formalisation (entente, contrat, arrangements interorganismes) Infrastructure d information Collaboration en action Niveau 3 Instance centrale forte et active permettant l existence d un consensus Leadership partagé et consensuel Rôle d expert favorisant un engagement global et fort Pluralité des lieux de concertation Finalités consensuelles et globales Orientations centrées sur les besoins de la clientèle Occasions fréquentes de se rencontrer Activités communes régulières Confiance ancrée Entente consensuelle, règles définies de manière conjointe Infrastructure commune de collecte et d échange d information Collaboration en construction Niveau 2 Instance centrale au rôle confus; rôle politique et stratégique ambigu Leadership diffus, éclaté et ayant peu d impact Rôle d expert ponctuel et morcelé Lieux de concertation ponctuels reliés à des dossiers spécifiques Quelques finalités communes ponctuelles Orientations centrées sur les besoins professionnels et organisationnels Rares occasions de se rencontrer Peu d activités communes Confiance contingente, en développement Entente non consensuelle ou non conforme aux pratiques ou en processus de négociation et de construction Infrastructure d échange d information incomplète, ne répondant pas aux besoins ou utilisée de façon inappropriée Collaboration en inertie Niveau 1 Absence d une instance centrale; quasi-absence de rôle politique Leadership non consensuel, monopolisé Peu ou pas d engagement comme expert Quasi-absence de lieux de concertation Finalités en opposition ou absence de finalités communes Orientations plutôt déterminées par des intérêts privés Pas d occasions de se rencontrer et Aucune activité commune Absence de confiance Entente inexistante ou non respectée, fait l objet de conflits Quasi-absence d infrastructure ou de mécanisme commun de collecte ou d échange d information 10

19 Figure 2 : Collaboration en action (région 1) 3 Leadership 2 Finalité 1 Expertise Allégeances Connectivité / concertation Connaissance mutuelle Infrastructure d information Formalisation Confiance La figure 2 présente une région qui, partant de l analyse, correspond au type de la collaboration en action. Cette région était initialement associée au modèle communautaire de continuité des soins. Les acteurs de cette région ont su établir un mode de collaboration en action entre les partenaires que sont les CH, les CLSC et la régie régionale. Les finalités de ces partenaires sont communes, globales et clairement centrées sur les besoins de la clientèle. La majorité des professionnels, excluant les médecins de cliniques privées, ont eu de nombreuses occasions de se rencontrer et de socialiser. Ils sont ainsi arrivés à se faire confiance. Au regard de la formalisation, il existe une entente très élaborée, développée conjointement et respectée par les différents partenaires. On y retrouve une instance centrale forte et un leadership politique et d expertise consensuel. Par contre, la région est divisée en deux sous-régions qui fonctionnent séparément, quoique l on décerne un niveau élevé de collaboration à l intérieur de chacune des sous-régions. Plusieurs lieux de concertation ont été mis en place pour assurer une meilleure connectivité. Le résultat de cette concertation se concrétise dans un partage consensuel des responsabilités entre établissements. Dans cette région, une importante limite a trait à la collaboration avec les médecins des cliniques privées qui, sans provoquer de conflits, semblent plutôt indifférents et peu présents au niveau des processus de collaboration. 11

20 Figure 3 : Collaboration en action (région 2) 3 Leadership 2 Finalité 1 Expertise Allégeances Connectivité / concertation Connaissance mutuelle Infrastructure d information Formalisation Confiance La figure 3 présente aussi un modèle de collaboration en action, mais d une configuration différente. Cette région était aussi initialement associée au modèle communautaire de continuité des soins. L ensemble des professionnels et gestionnaires des établissements partenaires (CLSC, CH et régie régionale), se sont dotés d une finalité commune, soit la qualité des services aux familles. Certaines difficultés ont surgi au début en regard des allégeances professionnelles et personnelles diversifiées des acteurs. Ces allégeances sont aujourd hui davantage définies par les besoins de la clientèle, quoique l on reconnaisse la nature divergente des allégeances de certains groupes professionnels. Les différentes instances de la région ont favorisé le développement d activités axées sur la connaissance mutuelle en organisant une série d activités conjointes. Les relations de méfiance du début se sont progressivement transformées en rapports de confiance. On trouve un faible degré de formalisation mais les nombreux mécanismes de coordination clinique compensent. Il importe de souligner le leadership crucial de deux gestionnaires qui ont établi plusieurs lieux de concertation et qui favorisent l engagement des divers groupes professionnels. À l instar de la région précédente, un groupe ne participe pas activement à la collaboration entre les établissements, soit le groupe des médecins qui, bien que n étant pas en conflit, mène ses activités parallèlement, de façon plutôt isolée. À part ce dernier groupe, le partage de responsabilités est consensuel et on reconnaît la compétence de tous les intervenants. Ce deuxième modèle de collaboration en action diffère du premier en ce sens que le leadership est davantage décrété alors que dans le premier cas, il est plutôt émergent. En effet, dans cette deuxième région, le leadership politique et d expertise a joué, au plan de la collaboration, un rôle majeur et beaucoup plus important que dans 12

21 le cas de la première région. En outre, dans la première région, la dimension d intériorisation est plus importante et la collaboration paraît davantage fondée sur la mobilisation de la base. Figure 4 : La collaboration en construction (région 3) 3 Leadership 2 Finalité 1 Expertise Allégeances Connectivité / concertation Connaissance mutuelle Infrastructure d information Formalisation Confiance La figure 4 représente une région qui, selon notre analyse, affiche un type de collaboration en construction. Il s agit de la région associée initialement au modèle mixte hospitalier de continuité des soins. On remarque que les professionnels de cette région ne sont pas parvenus à se doter de finalités communes et globales. Par contre, ils se sont entendus sur certains dossiers, particulièrement en ce qui a trait à l allaitement. Les discussions portent principalement sur les préoccupations organisationnelles, aux dépens des besoins de la clientèle. En ce qui a trait à la dimension d intériorisation de l équipe et du réseau, les professionnels ne se connaissent pas d un établissement à l autre et la confiance y est contingente, c est-à-dire qu on la dit fragile et vulnérable à des incidents malencontreux qui pourraient survenir. Les résultats démontrent que, dans cette région, le niveau de confiance est surtout lié à la perception de compétence entre les professionnels des CH et des CLSC. Une reconnaissance progressive des compétences jumelée à une plus grande ouverture et à une transparence accrue semblent se développer. Dans cette région, l engagement des médecins dans le suivi postnatal est plus important qu ailleurs car il passe par l hôpital et non par les cliniques privées. En effet, puisque de nombreuses responsabilités de suivi sont encore assumées par le CH, l engagement des médecins à collaborer est plus tangible dans cette région. 13