Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Transcription

1 Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie mortelle. N'oubliez pas d'apposer votre signature et la date dans tous les espaces réservés à cet effet. Vous devez aussi inscrire votre numéro de téléphone. Ne manquez pas de remplir et de signer la formule d'autorisation. 3. Gardez une copie de la demande de règlement pour vos dossiers Datezetsignezlapartie1delaDéclaration du médecin traitant relativement à une maladie mortelle, puis demandez au médecin de remplir la partie Apportez l'original, dûment rempli, à la succursale avec laquelle vous faites affaire relativement à votre prêt hypothécaire. Cette dernière nous fera parvenir votre demande par service de messagerie. Si vous le préférez, vous pouvez envoyer vous-même la demande de règlement, accompagnée de la déclaration remplie par la succursale, à TD, Compagnie d'assurance-vie, à l'adresse indiquée ci-dessous. Directives pour la succursale Remplissez la Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective - maladie mortelle. Joignez-y une copie de la proposition d'assurance, si vous l'avez. N'oubliez pas d'inscrire le numéro d'identification de votre succursale, son adresse, ainsi que le numéro de téléphone et le nom de la personne que le Service des règlements pourra joindre en cas de besoin. Envoyez tous les documents reliés à la demande de règlement à : TD, Compagnie d'assurance-vie Centre Richmond Adelaide e 120, rue Adelaide ouest, 2 étage Toronto (Ontario) M5H 1T1 Si vous avez des questions sur la manière de remplir la formule, il vous suffit de communiquer avec nous au

2 Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective - maladie mortelle Déclaration de sinistre (doit être remplie par la succursale) Produit : Prêt hypothécaire N d'identification de la succ. : N du prêt hypothécaire : Assureur : Canada-Vie L'Assurance financière CT Renseignements sur les autres dettes assurées (prêt hypothécaire, ligne de crédit ou prêt) pour lesquelles le demandeur fait affaire avec votre institution financière. Nom du demandeur : (Nom) (Prénom et initiale) Adresse : (Numéro) (Rue) (Ville) (Province) (Code postal) Date de naissance : Date du diagnostic de maladie mortelle : Solde courant du capital Date du dernier versement régulier Taux quotidien (jour, mois, année) Date d'entrée en vigueur de l'assurance Date d'avance des fonds Montant initial du prêt hypothécaire ou du prêt Détails sur le refinancement Observations : Personne-contact à la succursale : Signature : Titre : Date : Téléphone : ( ) -

3 Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie mortelle Déclaration de sinistre (doit être remplie par le demandeur) Partie 1 - Déclaration du demandeur Nom : (Nom) (Prénom et initiale) Adresse : (Numéro) (Rue) (Ville) (Province) (Code postal) Numéro de téléphone : ( ) - Nom et adresse du médecin de famille. Autres médecins consultés au cours des 12 derniers mois et séjours dans un hôpital ou un autre établissement de soins. Médecin, hôpital, établissement Adresse Nature de la maladie ou de la blessure Dates La présente demande de règlement peut être utilisée dans le cas de sinistres qui sont couverts par des polices discontinuées mais qui remplissent les autres conditions d'admissibilité. Partie 2 - Autorisation relative à la demande de règlement en cas de maladie mortelle Numéro de la succursale et du compte : Autorisation du demandeur : Assureur : Canada-Vie L'Assurance financière CT (peut être rempli par l'administrateur) Par la présente, je permets et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques, personnes, organismes gouvernementaux et d'application de la loi, sociétés d'assurance et organismes d'indemnisation des accidentés du travail, à mon employeur actuel, à mes anciens employeurs et à toute autre entité qui possèdent des dossiers, des connaissances ou des renseignements personnels et médicaux au sujet du demandeur, de communiquer les détails complets (notamment en fournissant des copies) de tous les dossiers et renseignements personnels et médicaux disponibles, y compris les antécédents médicaux et les données toxicologiques ou pathologiques, à l'assureur indiqué plus haut, auquel est adressée la présente demande, à son administrateur autorisé, TD, Compagnie d'assurance-vie, à ses réassureurs ou à leurs représentants respectifs. Ces renseignements doivent être utilisés aux fins de l'évaluation d'un sinistre ou à des fins reliées à ce sinistre. La présente autorisation est valable pendant toute la durée du sinistre. J'autorise également mon assureur, son administrateur autorisé, TD Vie, ses réassureurs et leurs représentants respectifs à échanger des renseignements concernant la présente demande avec les organisations indiquées plus haut ou à leur transmettre ces renseignements, ou les deux, si les renseignements sont nécessaires à l'évaluation du sinistre. Fait à Date Nom en lettres moulées Signature du demandeur Une reproduction (photocopie ou télécopie) de la présente autorisation a le même effet que l'original.

4 Déclaration du médecin traitant relativement à une maladie mortelle Partie 1 - Autorisation du patient Nom du patient (en lettres moulées) Numéro de la succursale et du compte Je vous autorise, par la présente, à communiquer à mon assureur et à son administrateur des règlements autorisé, TD, Compagnie d'assurance-vie, tout renseignement demandé par ces derniers relativement à la présente demande de règlement. Date Signature du patient C'est au patient qu'il revient de faire remplir la présente formule et de régler les frais exigés pour ce faire. Partie 2 - Déclaration du médecin traitant (Doit être remplie par le médecin) 1. Diagnostic a) Primaire Symptômes b) Secondaire Symptômes c) Constatations objectives (y compris des résultats récents de radiographies, ECG ou autres tests particuliers). Veuillez joindre à la présente une copie de tous les résultats. d) Autres complications ou facteurs favorisants Histoire a) Date de l'apparition des symptômes b) Date du diagnostic c) Dateàlaquellelepatientaapprislediagnostic d) Avez-vous prescrit un traitement ou un médicament, ou les deux? Lesquels? À quelle fréquence voyez-vous le patient? e) Le patient avait-il souffert auparavant de la même affection ou d'une affection semblable? Je ne sais pas Dans l'affirmative, indiquez la date et décrivez l'affection dont il s'agissait. (Continué) e Si vous le désirez, vous pouvez poster la présente formule à l'administrateur, à l'adresse suivante : TD, Compagnie d'assurance-vie, Centre Richmond Adelaide, 120, rue Adelaide ouest, 2 étage Toronto (Ontario) M5H 1T1. Tél. :

5 3. Résultats et explorations cliniques Votre patient a-t-il été dirigé vers d'autres médecins ou spécialistes? Dans l'affirmative, remplissez le tableau ci-dessous. Nom du médecin et spécialité Date de l'examen Sommaire des résultats 4. Pronostic Quel est le pronostic pour votre patient? Pouvez-vous, en vous fondant sur votre connaissance de l'état du patient et sur votre expérience, nous indiquer l'espérance de vie de votre patient? Déclaration : Les réponses données dans la présente sont, à ma connaissance, exactes et complètes. Signature du médecin : Date : Spécialité : Nom : Adresse : Téléphone : ( ) - Télécopieur : ( ) -