Toutes les rubriques doivent être renseignées. Si vous n'êtes pas concerné, portez la mention «néant».

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1 Poste diplomatique ou consulaire F O R M U L A I R E D E D E M A N D E D E B O U R S E S S C O L A I R E S au bénéfice d'enfants français résidant avec leur famille à l'étranger. (en application des articles D à D du Code de l Education) Ministère des Affaires Etrangères Agence pour l'enseignement français à l'étranger - 19/21 rue du colonel Pierre Avia PARIS Toutes les rubriques doivent être renseignées. Si vous n'êtes pas concerné, portez la mention «néant». ANNÉE SCOLAIRE : 2013/2014 1ère demande Renouvellement n de famille : Nom et prénom du demandeur :... Numéro d inscription au registre mondial des Français établis hors de France :. Nationalité :..... Lien familial avec le ou les enfants pour lesquels des bourses scolaires sont demandées : Adresse :... N de téléphone :... Adresse électronique :... Date d arrivée dans le pays :... Dernière adresse en France :.. Numéro d allocataire Caisse d allocations familiales :.. Organisme payeur des prestations (département) :... -I- Renseignements relatifs à la famille Situation familiale : Marié(e) Divorcé(e) Concubin(e) Composition du foyer : NOM Prénom Célibataire Veuf(ve) Séparé(e) PACS Père Mère Autre qualité Caadrree rréésseerrvéé àà ll aadmiiniissttrraattiion Année précédente : Quotité : Décision : Dossier reçu le : Complet Incomplet Date de naissance Lieu et pays de naissance **(enfant dont la famille définie ci-dessus assure l'entretien). Enfants à charge** NOM Prénom date de naissance nationalité lieu de résidence n immat. consulaire Proposition CLB Motif : Décision Agence (après avis de la CNB) Motif : Tout enfant au-delà de 7, sera mentionné sur une feuille séparée.

2 Enfant (s) handicapé (s) à charge (nom, prénom, âge et niveau de handicap) Logement actuel Etes-vous propriétaire de votre logement : OUI NON Superficie :... Nombre de pièces... Nombre de personnes occupant le logement :... Situation professionnelle Père Mère Autre qualité Profession (si vous êtes sans emploi, indiquez depuis quelle date) Employeur Si vous êtes employé, avez-vous un lien avec votre employeur? (familial, association, )... Avantage en nature Avantages en nature que vous pouvez recevoir de votre employeur ou de votre famille, (à chiffrer)... véhicule de fonction... électricité... logement de fonction... gaz... billet d'avion... eau... résidence secondaire... téléphone(s)... chauffage... nourriture Véhicules personnels Nbre Modèle Date d'achat Valeur à l'achat voiture moto bateau autre Aides à la scolarisation : Bénéficiez-vous déjà d une autre aide à la scolarisation pour vos enfants? :... Organisme serveur (employeur, pays d accueil ) :... Loisirs/Voyages Les membres de la famille sont-ils inscrits à des clubs (sportifs, ). Lesquels?... Au cours de ces deux dernières années, combien de fois les différents membres de votre famille ont-ils voyagé, pour des motifs autres que professionnels, hors du pays de résidence (destinations à préciser)... Personnel de service Nombre :. Emploi(s) occupés :..Coût annuel :

3 -II- Désignation des enfants pour lesquels une bourse est demandée Nature des bourses sollicitées * NOM et prénom Etablissement scolaire Classe Cocher les cases correspondant aux bourses demandées S S1 SA T V D E I N TB * NATURE DES BOURSES.Frais de scolarité (S), 1ère Inscription (S1), Inscription annuelle (SA).Transport scolaire (T), transport individuel (V) (ne peut en aucun cas couvrir l utilisation d un véhicule personnel).demi-pension (D).Manuels et fournitures scolaires (E).Internat (I).Droit d inscription aux examens (N).Transport aux examens (TB) Visa du (des) Chef(s) d établissement (en cas de dépôt du dossier auprès des services de l établissement). En cas de 1 ère demande, indiquer si les enfants sont inscrits dans l établissement au jour de la demande de bourses. Observations éventuelles : A REMPLIR OBLIGATOIREMENT : Préciser les raisons pour lesquelles les bourses destinées à couvrir les frais parascolaires (transport, demi-pension, internat ) sont demandées (éloignement du lycée, travail des parents...): «Je, soussigné (Nom, prénom)...., certifie sur l'honneur avoir porté sur la présente demande, des renseignements complets et exacts sachant que toute inexactitude ou omission pourra conduire à l exclusion du système d'aide à la scolarité (article D du Code de l Education). J atteste par ailleurs ne plus percevoir aucune prestation sociale soumise au principe de résidence en France». Signature : Fait le à La loi du 06/01/1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses dans ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du poste diplomatique ou consulaire qui a traité votre demande. Cadre réservé à ll admiiniisttrattiion Observations particulières : Enquête sociale : OUI NON Date : Conclusions de l enquête :

4 DECLARATION SUR L'HONNEUR DES RESSOURCES ET DU PATRIMOINE 1. Ressources et charges annuelles Année de référence (en cas d'absence de revenu, saisir "zéro") RESSOURCES ANNUELLES Père Mère Autre qualité Revenus bruts avant toute déduction, (salaires, retraites, indemnités et allocations de toute nature ) Pension alimentaire reçue Revenus mobiliers (placements financiers en actions...) Revenus immobiliers (Loyers ) Aide familiale Montant total des avantages en nature (logement gratuit, billets d avions) CHARGES ANNUELLES Cotisations sociales obligatoires (Assurance maladie, retraite, CFE sous condition) Impôts sur le revenu Pension alimentaire versée 2. Patrimoine immobilier (en cas d'absence de patrimoine, saisir «zéro» sur la ou les lignes concernées) Type Nbre Pays-Ville Résidence principale Résidence(s) secondaire(s) Immeuble(s) Appartement(s) Commerce(s) Terrain(s) agricole(s) Terrain(s) à bâtir Date acquisition Valeur d achat Montant apport initial Montant des emprunts restant à rembourser 3. Patrimoine mobilier (en cas d'absence de patrimoine mobilier, saisir «zéro»sur la ligne "total") Type : (actions, obligations, assurance-vie, autres placements ) Montant Superficie 4. Avoirs sur comptes bancaires (comptes courants, livrets épargne ) Type de compte Etablissement bancaire Montant de l avoir «Je certifie sur l'honneur que les chiffres portés sur cette déclaration sont exacts et complets. J ai pris note que toute déclaration incomplète ou inexacte m exposerait à l exclusion du système d'aide à la scolarité (article D du Code de l Education).» Fait le... à... Signature :

5 LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR A L APPUI D UNE DEMANDE DE BOURSE SCOLAIRE Quelle que soit votre situation : Formulaire de demande de bourse dûment complété* et signé * Il s agit de faire figurer les ressources brutes incluant tous les montants perçus par le ménage, quelles qu en soient la nature et la provenance (et non le montant imposable mentionné sur l extrait de rôle ou avis d imposition). Toutes les rubriques doivent être renseignées. Si vous n'êtes pas concerné, portez la mention «néant». Lettre motivant la demande de bourses scolaires (et précisant la situation familiale et financière) Livret de famille (à présenter lors du dépôt du dossier) Carte d inscription au registre des Français établis hors de France Passeports des membres de la famille (présentés les passeports originaux lors du dépôt du dossier) Copie de la dernière facture d électricité ou de téléphone en justificatif de résidence Attestation de l employeur justifiant de sa participation ou non aux dépenses de scolarisation Certificat de radiation ou attestation de non paiement de la Caisse d Allocations Familiales (à l exception des familles n ayant pas de domicile ou de bien immobilier en France ou n y ayant jamais résidé) Copie de la carte d immatriculation du ou des véhicules possédés SITUATION FAMILIALE Composition de ménage récente établie par les autorités belges En cas de divorce ou de séparation : copie du jugement de divorce ou de séparation Dans le cas où la garde de l enfant est confié à d autres personnes que les parents : copie du jugement confiant la garde ou la tutelle) En cas de décès de l un des parents : copie de l acte de décès et justificatifs de pension de veuf ou d orphelin Pour les personnes déclarant vivre seule avec leurs enfants : attestation sur l honneur de non-concubinage. Enfant handicapé à charge : attestation d éligibilité à l allocation enfant handicapé ou à son équivalent délivré par les autorités locales compétentes. SITUATION FINANCIERE - en cas de séparation attestée par jugement, seules les ressources du demandeur ayant la garde des enfants sont considérées revenu et pension alimentaire. - en cas de famille recomposée, les ressources et les charges des deux conjoints sont prises en compte, ainsi que, le cas échéant, le montant de la pension alimentaire versée aux enfants concernées par l autre parent divorcé. Pour les salariés : Tous les bulletins de salaire de l année de référence (2012) sur lesquels doivent apparaître le montant des charges sociales et de l impôt prélevés Ou Attestation de l employeur mentionnant le montant du salaire annuel brut et net, précisant également le montant des charges sociales et de l impôt prélevés. Et Avis d imposition (extrait de rôle) de l année de référence (2012) Pour les professions libérales et travailleurs indépendants (commerçants, artisans) : Avis d imposition sur les bénéfices ou déclaration des résultats (visée par les services fiscaux) pour l année 2012 Statuts de la société Compte d exploitation et bilan établis et visés par un comptable agréé (année 2012) Relevés bancaires personnels des 3 derniers mois Avis d imposition sur les revenus tirés à titre personnel de l activité exercée

6 Pour les demandeurs d emploi : Justificatif des indemnités de licenciement, allocations de chômage (année 2012) Avis d imposition ou de non imposition (extrait de rôle) de l année de référence (2012) Pour les étudiants : Justificatifs des revenus (année 2012) Pour les parents bénéficiant d une bourse d étude ou de recherche : Justificatif des revenus 2012 / Justificatif du montant de la bourse d étude ou de recherche perçue Pour les retraités : Justificatif des pensions de retraite versées en 2012 Pour les familles bénéficiant de prestations sociales (dont allocations familiales) : Justificatif des allocations, indemnités ou aides à caractère sociale perçues Pour les bénéficiaires d une aide financière provenant de particuliers (familles, amis, ) Justificatifs attestant du versement des aides (relevés bancaires, attestation de transferts de fonds, ) Pour les personnes bénéficiaires d une pension alimentaire Justificatifs de la pension alimentaire reçue ou document attestation d une action en justice pour obtenir son versement Pour les personnes percevant des revenus mobiliers (placements financiers, ) ou vivant de leurs économies ou d emprunts à la consommation : Avis d imposition sur les revenus mobiliers perçus, relevés bancaires annuels présentant la situation de leur portefeuille ou relevés de compte bancaires Justificatifs des prêts souscrits Pour les bénéficiaires de revenus immobiliers : Avis d imposition sur les revenus immobiliers perçus, Contrat de location des revenus perçus lors de l année de référence (2012) Pour les demandeurs ayant vendu un bien immobilier ou reçu un héritage (biens mobiliers) au titre de l année de référence : Relevé de compte du notaire attestation du produit net de la vente ou du montant des valeurs mobilières héritées AVANTAGES EN NATURE Pour les demandeurs occupant un logement de fonction mis à disposition par l employeur : Attestation délivrée par l employeur mentionnant la composition du logement, son adresse et sa valeur locative Pour les demandeurs bénéficiant d une voiture de fonction : Copie de la carte d immatriculation du véhicule mis à disposition par l employeur our les demandeurs bénéficiant d autres avantages en nature de la part de leur employeur ou de leurs proches : Attestation délivrée par l employeur mentionnant la nature et le montant estimé des avantages en nature consentis (billets d avion, téléphone, personnel de service, eau, gaz, électricité, ) CHARGES Charges sociales obligatoires Justificatifs des cotisations d assurance maladie et des cotisations retraites obligatoires versées (fiches de paie, attestation de l employeur ou attestation du paiement des cotisations par l organisme prestataire lorsqu elles ne sont pas prélevées sur le salaire) Impôt sur le revenu Avis d imposition (extrait de rôle) de l année de référence

7 Pension alimentaire due Justificatifs des versements SITUATION PATRIMONIALE Comptes bancaires Relevés bancaires récents (moins de 3 mois) pour chaque compte bancaire ou d épargne ou compte-titres Patrimoine mobilier Relevé détaillant les avoirs en patrimoine mobilier Biens immobiliers Copie des actes de propriété Tableau d amortissement des prêts immobiliers contractés Avis d imposition aux taxes foncières (ou revenu cadastral) Avant tout rendez-vous, veuillez vous assurer que le formulaire est correctement renseigné et que toutes les pièces justificatives vous concernant sont jointes à votre demande. Seuls les dossiers complets pourront être instruits. L administration se réserve le droit de demander tout document complémentaire qui lui apparaîtrait nécessaire lors de l instruction du dossier.