Dossier unique d'inscrition périscolaire et restauration scolaire valable pour l'année scolaire

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1 Dossier unique d'inscrition périscolaire et restauration scolaire valable pour l'année scolaire Ce dossier unique de demande d'inscription vous permet d'inscrire votre (vos) enfant(s) en une seule fois : - à la Restauration scolaire - à l'accueil de loisirs - au Temps libéré - au Périscolaire Le dossier d'inscription est à retourner dûment complété et accompagné des justificatifs demandés, à l'adresse suivante : SYNDICAT SCOLAIRE DE LA PETITE DOLLER 1 rue de la Station ASPACH- LE- BAS Tout dossier incomplet ne pourra être traité Pourquoi un dossier unique d'inscription? - Pour faciliter les démarches administratives des usagers en allégeant l'ensemble des procédures à respecter lors de chaque inscription d'un enfant à une activité - Pour permettre aux familles de ne communiquer qu'une seule fois l'ensemble des informations relatives à leur situation familiale. - Pour éviter que l'usager ne soit obligé de produire à plusieurs reprises une même pièce justificative lors d'une inscription d'un enfant à une ou plusieurs activités différentes au cours d'une même année. Quand et comment contacter le bureau du Syndicat Scolaire? Téléphone : Courriel : aspach- station@orange.fr Horaires d'ouverture : Lundi et Jeudi de 8h00 à 12h et de 13h00 à 16h00 Mardi, Mercredi et Vendredi de 8h00 à 12h00 Adresse Postale 1 rue de la Station ASPACH LE BAS Nouveau dès la rentrée! Site Internet : syndicatscolaire- petitedoller.fr Permenance téléphonique Lun, Mar, Jeu, Vend, : de 8h00 à 14h30 Mercredi de 8h00 à 12h00

2 Quels justificatifs l'usager doit- il communiquer avec le dossier à chaque nouvelle inscription? Les parents doivent joindre au dossier d'inscription les documents énumérés dans le tableau récapitulatif ci- dessous. Documents à fournir Restauration Scolaire Temps libéré Périscolaire Accueil de loisirs - Photocopie du livret de famille - Photocopie des vaccinations et maladies contagieuses - Attestation d'assurance responsbilité civile (obligatoire) Fiche sanitaire de liaison avec photocopie du livret de vcaccinations En cas de séparation des parents, toute pièce jutificative de l'attribution du droit de garde exclusif - Attestation CAF ou MSA portant le numéro d'allocataire - le mandat de prévelement SEPA - un R. I.B. X X X X En cas de paiement de facture par prélevement - Certificat Médical d'aptitude à la pratique sportive X X X - 1 photo d'identité par enfant - Planning mensuel de réservation par enfant X X X Cadre réservé au Syndicat Scolaire:

3 Fiche de renseignements é par le dossier unique d'inscription Restauration scolaire Temps Libéré Menu Sans viande Périscolaire Accueil de Loisirs Représentant légal 1 ou assistant familial ou tuteur légal Nom d'usage : Prénom : Nom de naissance: Profession : Adresse: Employeur : Code Postal : Ville : Téléphone Fixe : Téléphone Portable : Téléphone professionnel : Courriel : Représentant légal 2 Nom d'usage : Prénom : Nom de naissance: Profession : Adresse: Employeur : Code Postal : Ville : Téléphone Fixe : Téléphone Portable : Téléphone professionnel : Courriel : Régime Allocataire CAF ( régime général) Régime Spécial (MSA ou Autre) Sans Régime Nom et Prénom de l'allocataire : N allocatiare: Nombre d'enfant à charge: Situation familiale : Marié[e] Couple Célibataire Veuf[ve] Divorcé[e] Pacsé[e] ENFANTS DE LA FAMILLE Nom Prénom Date de Naissance Scolarisé Formulaire complété le : Signature[s] obligatoire[s]: Cadre réservé au Syndicat Scolaire :

4 Fiche d'inscription Date et Lieu de naissance: Date et Lieu de naissance: Date et Lieu de naissance: Sexe : F M Sexe : F M Sexe : F M Niveau et Lieu de Scolarisation: Niveau et Lieu de Scolarisation: Niveau et Lieu de Scolarisation: Renseignements médicaux concernant l'enfant L'enfant suit- il un traitement particulier L'enfant suit- il un traitement L'enfant suit- il un traitement Si oui, lequel? Si oui, lequel? Si oui, lequel? Allergies ou problèmes médicaux? Oui Allergies ou problèmes médicaux? Allergies ou problèmes médicaux? Si oui, le[s]quel[s]? Si oui, le[s]quel[s]? Si oui, le[s]quel[s]? Régime alimentaire spécifique: Oui Régime alimentaire spécifique: Régime alimentaire spécifique: Non Oui Non Oui Non Si oui, lequel? Si oui, lequel? Si oui, lequel? Date du dernier vaccin antitétanique Date du dernier vaccin antitétanique : Date du dernier vaccin antitétanique : : Recommandations utiles des parents Votre enfant porte- t- il des lentilles, des Votre enfant porte- t- il des lentilles, Votre enfant porte- t- il des lentilles, Médecin de Famille Téléphone:

5 Autorisation de sortie à quitter seul l'accueil périscolaire à à quitter seul l'accueil périscolaire à à quitter seul l'accueil périscolaire à Je soussigné[e] : assume la pleine responsabilité de cette demande Fait à : Le : Signature[s]: Autorisation de la publication de l'image de mon enfant : Je soussigné[e], Représentant légal du [des] enfant[s] : Prénom Autorise : le Prénom : Prénom : Syndicat Scolaire Oui Non Oui Non Oui Non Fait à : Le : Signature[s]:

6 Assurance L'enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile. Responsabilité Civile Individuelle accident Responsabilité Civile Individuelle accident Responsabilit é Civile Individuelle accident Compagnie d'assurance : Compagnie d'assurance : Compagnie d'assurance : N de contrat : N de contrat : N de contrat : Fait à : Le : Signature[s]: Cadre réservé au Syndicat Scolaire: Annexe à retourner au Syndicat 9 / 12

7 A compléter impérativement Personnes 5 personnes autorisées maxium et à ce prendre à l'exclusion en charge de tout l'enfant mineur. Il est recommandé de présenter ces personnes au préalable. Il est vivement conseillé de prévenir le Syndicat par téléphone en cas d'imprévu. Personne 1 : Personne 2 : Nom : Nom : Nom : Personne 3 : Personne 4 :

8 Nom : Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Nom : Nom : Personne 5 : Fait à : Le : Signature[s]: Cadre réservé au Syndicat Scolaire :

9 Attestation sur l'honneur : Je soussigné[e], Réprésentat légal du [des] enfant[s] : Atteste sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à prévenir le Syndicat Scolaire de tout Reconnais également avoir pris connaissance des modalités relatives aux activités périscolaires et à la restauration Fait à : Le : Signature[s] obligatoire[s]: Cadre réservation au Syndicat Scolaire :