Définition. Le Diabète

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1 Définition Le diagnostic de diabète répond à une définition clinico-biologique : soit une glycémie veineuse aléatoire supérieure à 2 g /l et des signes cliniques (amaigrissement, soif intense, fatigue..), soit une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1.26g/l à deux reprises. Il existe deux principales formes de diabète : Le diabète de type 1, insulino dépendant, est aussi appelé diabète maigre. Il survient chez les personnes jeunes et est secondaire à une carence absolue en insuline. Il concerne 6% des diabétiques. C est une maladie particulièrement complexe à gérer, nécessitant un apprentissage de la part du patient lui permettant d adapter pluri quotidiennement les injections d insuline. Le diabète de type 2 est aussi appelé diabète non insulino dépendant ou gras. Il associe, en proportion variable, déficit de la sécrétion de l insuline et résistance à l action de l insuline et représente plus de 90% de l ensemble des diabétiques. Il apparaît principalement après 45 ans. Si son traitement est le plus souvent médicamenteux par voie orale, les injections d insuline sont nécessairement dans certaines situations. L OMS qualifie le diabète de fléau épidémique mondial. Sa fréquence est en augmentation constante en raison de 2 facteurs principaux : le vieillissement de la population et l évolution des modes de vie (alimentation et sédentarité). Le diabète touche actuellement auvergnats. 1

2 Etat des connaissances Déterminants de santé Généralités Depuis 1988, la prévalence du diabète a été multipliée par 2. En 2007, elle est de 3.95% (France entière, tous régimes) et est estimée à 4,5% de la population à l horizon Il existe un sur-risque masculin à partir de 40 ans. En 2007, près d un homme sur cinq est diabétique à 75 ans 1. La population diabétique est en moyenne peu aisée financièrement 2. (Source de comparaison : Enquête revenus fiscaux et sociaux 2006 de l Insee). Il est aujourd hui établi que la précarité chez le diabétique s associe à une prévalence plus élevée de complications et à une aggravation des facteurs de risque cardiovasculaires 3. Le diabète de type 2 est découvert lors d un dépistage pour 67% des personnes diabétiques, pour 18% à l occasion de symptômes évocateurs et pour 15% à l occasion de la découverte d une complication 2. Il peut en effet évoluer pendant plusieurs années sans aucun symptôme. Association aux autres facteurs de risque cardio-vasculaires L étude ENTRED décrit l association aux autres facteurs de risque cardiovasculaires des diabétiques de type 2 en 2007 (France métropolitaine) 2 : 39% Surpoids 41% Obésité 49% HTA 18% Hypercholestérolémie : LDL cholestérol > 1.3g/l 13% Tabac Au total, le risque vasculaire des personnes diabétiques de type 2, bien qu en diminution, reste élevé en Par rapport aux définitions établies dans les recommandations de la Haute autorité de santé 2 : 59% ont un risque très élevé 26% un risque élevé 14% un risque modéré seulement 1% un risque vasculaire faible En France, la moitié des diabétiques décèdent de complications cardiovasculaires 4. 2

3 Complications L étude ANTRED 2007 fournit les prévalences des complications du diabète de type 2 2 : 20,8% Complication coronariennes 19,0% Insuffisance rénale 0,4% Dialyse ou greffe rénale 7,9% Rétinopathie diabétique 3,9% Perte de la vue d un œil 2,3% Mal perforant plantaire En 2007 en France, ces complications ont occasionné plus de amputations, plus de hospitalisations pour infarctus du myocarde et près de nouveaux cas d insuffisance rénale terminale 5. Prise en charge des patients diabétiques de type 2 D importantes améliorations de la qualité du suivi médical ont été observées entre 2001 et Cependant en 2007, alors que 56% des diabétiques de type 2 ont un traitement correspondant aux objectifs glycémiques de la Haute Autorité en Santé (HAS), 44% pourraient bénéficier de l escalade thérapeutique recommandée si le mauvais contrôle glycémique persiste 2. Ces dernières années, la panoplie d antidiabétiques oraux s est considérablement élargie : aux traitements traditionnels (metformine, inhibiteurs des alpha glucosidases, sulfamides glinides), ce sont ajoutés de nouvelles molécules (glitazones et potentialisateurs de l action du GLP-1) qui ont fait évoluer rapidement le schéma thérapeutique. Il est aujourd hui d usage de proposer audelà de la monothérapie l utilisation d antidiabétiques oraux se potentialisant entre eux, en utilisant une bi ou trithérapie puis des combinaisons antidiabétiques oraux-insuline. Si la pathologie est bien connue et fait l objet de recommandations de prise en charge bien établies, il reste que plusieurs études ont mis en évidence des insuffisances dans la prise en charge des patients diabétiques 2. 3

4 Suivi annuel recommandé par la HAS Prestation remboursée en ambulatoire en 2007 Prestation remboursée en ambulatoire en 2 ans 9 consultations ou visites 4 dosages d hémoglobine glyquée 44% ont bénéficié de 3 dosages 1 consultation ophtalmologique 50% 71% 1 bilan dentaire 38% 1 bilan lipidique 76% 86% 1 bilan biologique rénal 83% dosage créatininémie 28% dosage albuminurie 44% dosage albuminurie 1 bilan électrocardiogramme 39% 57% En prenant en compte les séjours hospitaliers, on estime que 45% des diabétiques de type 2 ont eu un ECG ou une consultation de cardiologie et 36% un dosage d albuminurie dans l année 2. De plus, 39% des patients diabétiques de moins de 65 ans ont une hémoglobine gliquée (HbA1c, marqueur de l équilibre glycémique) insuffisamment contrôlée et supérieure à 7%. Cela les expose à un risque élevé de complications vasculaires compte tenu de leur longue espérance de vie. Des améliorations thérapeutiques sont encore nécessaires 2. Alors que le recours au diabétologue est recommandé par la HAS en cas de déséquilibre persistant, de survenue de complications ou de passage à l insuline, en % des malades diabétiques sont suivis par les seuls médecins généralistes sans recours au diabétologue 2. Enjeux économiques Le remboursement annuel moyen au titre de l affection longue durée diabète est estimé en 2007 à 7116 pour le régime général de l Assurance maladie 6. L hospitalisation représente environ 46% des montants remboursés. Les montants remboursés aux diabétiques auvergnats ont été comparés aux montants remboursés à l ensemble de la population. Cette comparaison s exprime sous la forme d un ratio avec au numérateur le montant moyen remboursé par personne diabétique et au dénominateur le montant moyen remboursé par personne dans l ensemble de la population protégée. Les ratios ont été calculés, pour la région, par poste de dépenses (Tableau I) 7. 4

5 Honoraires Pharmacie Biologie Soins inf. Matériel Transport Autres Ambulatoire Hospit. Total Le Diabète Tableau I : Ratio du montant moyen remboursé par personne diabétique insulino traitée (DIT) (type 1 et type 2 sous insuline) et non insulino traitée (DNIT) (type 2 sous médicaments par voie orale) sur le montant moyen remboursé dans la population générale, en DIT 1,8 3,4 3,1 17,2 14,1 4,9 1,7 4,5 3,2 3,9 DNIT 1,3 1,9 2,0 1,4 2,1 1,2 0,9 1,6 1,0 1,3 Leviers reconnus d intervention Diagnostiquer le plus tôt possible Aux Etats-Unis, des études ont montré que le délai moyen entre la découverte biologique et le diagnostic clinique de diabète de type 2 est de 10 années. Dans ces conditions, les complications vasculaires commencent à se développer avant que le diagnostic de diabète de type 2 n ait été porté, expliquant en grande partie la morbidité considérable de cette affection 8. En France, parmi les ans, environ 20 % des personnes diabétiques ne seraient pas diagnostiquées. Mais cette proportion diminue fortement avec l âge passant de 30 % chez les ans à 13 % chez les ans 5. Les recommandations proposent de doser la glycémie veineuse tous les trois ans à partir de l âge de 45 ans. Les contrôles peuvent être rapprochés ou plus précoces si la personne présente des facteurs de risque de diabète de type 2 : apparentée au premier degré de sujets diabétiques, migrants, population précaire, femme ayant présenté un diabète gestationnel ou ayant accouché d un enfant macrosome, sujets obèses, dyslipidémiques, hypertendus, hyperglycémique à jeun 9. 5

6 Lutter contre le surpoids L obésité et la sédentarité contribuent indépendamment l une de l autre au développement du diabète de type 2 (DT2). Ainsi dans la cohorte de la Nurses Health Study (68907 femmes sans antécédent de diabète suivies pendant 16 ans), le risque relatif de développer un DT2 est multiplié par 16,7 pour les femmes obèses et sédentaires, par 10,7 pour les femmes obèses ayant une activité physique régulière et par 2,08 pour les femmes minces et sédentaires. Le groupe témoin est constitué de femmes de poids normal (Indice de Masse Corporelle, IMC<25 kg/m2) et ayant une activité physique régulière. Pour chaque niveau d IMC, une activité physique plus élevée est associée à un risque moindre de développer un DT2 10. Lutter contre la sédentarité Effet préventif de l activité physique régulière sur la survenue d un diabète de type 2 pour les personnes à risque métabolique élevé : Les cinq grandes études de prévention du DT2 par des modifications du mode de vie, ont montré que l activité physique est efficace pour prévenir la survenue d un DT2 chez des sujets à risques métaboliques élevés (intolérants au glucose). Elle est diminuée de 50% en moyenne (28% à 67%) dans les groupes intervention (activité physique supervisée ± diététique), par rapport aux groupes contrôles (conseils d activité physique) 11 à 15. L analyse de la cohorte finlandaise a montré de plus que l effet de l activité physique est indépendant de la diététique ou de l IMC : marcher au moins 2,5h par semaine diminue le risque de DT2 de prés de 65%. L efficacité porte à la fois sur l activité physique d intensité modérée à intense (marche rapide, natation, vélo, jogging, jeu de balle) mais aussi sur l activité physique de faible intensité (marche ou vélo à allure faible, jardinage.) Ces résultats suggèrent que les populations à risques métaboliques élevés, sédentaire et le plus souvent obèses, c est plus le temps ou l énergie totale dépensée pour l activité physique qui compte que l intensité à laquelle cette activité physique et réalisée 16. 6

7 Effet de l activité physique régulière sur l équilibre glycémique des DT2 : Deux méta-analyses récentes démontrent que l activité physique régulière chez le DT2 s accompagne d une amélioration significative de l équilibre glycémique (diminution moyenne de l HbA1c de 0,6 à 0,8%). Cette amélioration est obtenue sans perte de poids 17, 18. La pratique régulière d une activité physique s accompagne par contre d une diminution de la graisse viscérale et, en règle générale, d une amélioration du profil lipidique 19, 20. Enfin aucune étude n a rapporté de complications liées au diabète (et en particulier aucune hypoglycémie n a été signalée) dans le groupe exercice. Quelles activités physiques? Les recommandations internationales concernant la prévention et le traitement du DT2 sont 30 min de marche au moins 5 fois par semaine 20,21. Améliorer la prise en charge du diabétique Le contrôle glycémique des malades diabétiques est fondamental. Selon l étude de cohorte britannique «United Kingdom Prospective Diabetes Study», une baisse de 0,9% de l hémoglobine glyquée sur 10 ans est associée à une diminution du risque de survenue ou d aggravation de la rétinopathie de 25% et d infarctus du myocarde de 16%. La diminution des chiffres tensionnels chez les diabétiques de type 2 hypertendus (TA mm Hg ou mm Hg si les patients étaient traités pour leur hypertension artérielle) permet de diminuer de manière plus importante encore le risque de complications vasculaires 22. Le diabète est une pathologie chronique et à ce titre, les patients peuvent bénéficier d une éducation thérapeutique. L article 84 de la loi Hôpital Patients Santé du 21 juillet 2009 en présente les dispositions générales : l éducation thérapeutique s inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie 23. 7

8 Les textes de références Réglementaires La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé comme objectif d assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonnes pratiques émises par l ALFEDIAM, l AFSSAPS et l ANAES pour 80% des diabétiques en 2008, ainsi que de diminuer la fréquence et la gravité des complications du diabète et notamment les complications cardio-vasculaires 24. L avenant 12 du 14 décembre 2006 de la convention des médecins : «Les parties signataires conviennent de la nécessité d engager progressivement les médecins traitants dans des programmes de prévention, en priorité sur les thèmes suivants : les risques cardio-vasculaires, en premier lieu le diabète». Depuis mars 2009, le contrat d amélioration des pratiques individuelles (CAPI) des médecins traitants comporte 4 objectifs spécifiques de qualité de la prise en charge du diabète : réalisation de 3 ou 4 dosages d HbA1c et d un fond d œil par an, traitement concomitant des antihypertenseurs avec des statines associé ou non avec de l aspirine à faible dose 25. La convention nationale des pédicures podologues du 24 décembre 2007 permet le remboursement des soins de prévention des lésions des pieds à risque de grade 2 et 3 pour le patient diabétique. Promotion de la journée mondiale du diabète chaque année, le 14 novembre (résolution de l ONU du 20 décembre 2006). Scientifiques Des recommandations de la HAS portent sur les traitements médicamenteux du diabète de type 217. La HAS a édité 3 guides à destination des patients et 3 à destination des médecins sur le diabète de type 1 chez l adulte, le diabète de type 1 chez l enfant et l adolescent ainsi que sur le diabète de type 2. L association de langue française pour l étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM requalifiée : Société Francophone du Diabète) a publié de multiples recommandations sur la prise en charge du patient diabétique associé ou non aux autres facteurs de risque cardio-vasculaires. 8

9 Zoom sur l Auvergne Estimation* du nombre de diabétiques traités en Auvergne en Le nombre de diabétiques traités en Auvergne est estimé*à décès chaque année en moyenne pour diabète en cause principale de décès 953 décès chaque année en moyenne pour diabète en cause associée de décès * Estimation à partir de la population 2007 et des données du Régime général Sources : Insee, estimation au 14 mai 2009, InVs BEH n 43 Novembre 2008 Sources : Inserm CépiDc Période , InVs abete/mortalite/d%c3%a9partements/ DEPT.0406_Eff.html Taux comparatif* de mortalité pour diabète sucré (cause principale) par département et par sexe - Période Puy de Dôme Haute Loire Cantal Allier Auvergne France H omme Femme Pour hts Source : Inserm CépiDc ( Exploitation Obresa Une surmortalité est enregistrée par rapport à la France métropolitaine et cela dans les 4 départements d Auvergne. * Le taux comparatif de mortalité ou taux standardisé direct est le taux que l on observerait dans la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence. Les taux comparatifs éliminent les effets de structure par âge et autorisent les comparaisons entre les deux périodes, entre les deux sexes et entre les régions françaises. Taux brut de prévalence du diabète traité Auvergne Régime général - Année 2007 Puy de Dôme Haute Loire Cantal Allier Auvergne France 3,6 3,7 3,8 3,9 3,6 4,5 * Estimation à partir de la population 2007 Sources : Insee, estimation au 14 mai 2009, InVs BEH n 43 Novembre 2008 L âge moyen des diabétiques traités est de 66,0 ans en Auvergne contre 64,9 ans en France métropolitaine Pour 100 personnes Source : Régime général de l Assurance maladie - InVS BEH n 43 Novembre

10 Taux standardisés de prévalence du diabète traité par département en 2007 (régime général de l assurance maladie, France) Taux standardisés (%) de prévalence du diabète traité France métropolitaine: 3,85 Auvergne : 3,7 Cantal: 3,5 Haute-Loire: 3,8 Puy de dôme : 3,7 Sources : Régime général de l Assurance maladie- InVS BEH n 43 Novembre 2008 Taux standardisés d'admissions en ALD-diabète, sur la période , par localisation géographique Source : CNAMTS, Msa, RSI, InVS, nouvelles admissions en affection de longue durée pour le diabète de type 1 ou 2 en 2006 en Auvergne ( en France métropolitaine) Taux brut d incidence : Auvergne 282,8 pour hts France métropolitaine : 290,1 pour hts Sources : CNAMTS, MSA, RSI séjours** hospitaliers en moyenne chaque année pour diabète sucré en Auvergne : séjours pour les hommes 1 461pour les femmes Taux brut d hospitalisation: 2,16 Sources : Insee, DREES, DHOS, Atih (base PMSI MCO) ** plusieurs séjours pour une personne 149 pédicures-podologues en Auvergne en densité de 11,2 pour hts (France métropolitaine : 18,03 pour hts) 23 endocrinologues en Auvergne en 2008 densité de 1,72 pour hts (France métropolitaine : 2,50 pour hts) Sources : DRASS, Adéli au 1er janvier 2008 professionnels exerçant à titre libéral ou salarié 10

11 Les actions de prévention développées en auvergne Promoteur Finalité de l action Antériorité Caractéristique de la cible Nombre de bénéficiaires par an Territoire Source de financement Réseau Vihy Diabète Mise en place d une éducation thérapeutique structurée et coordonnée pour les patients diabétiques de type 1 et de type 2 permettant ainsi un meilleur suivi d un point de vue clinique et para-clinique Population diabétique de type 1 et : : 338 patients Allier FIQCS Association Réseau pour mieux vivre son Diabète en Haute- Loire Mise en place d une éducation thérapeutique structurée et coordonnée pour les patients diabétiques de type 1 et de type 2 permettant ainsi un meilleur suivi d un point de vue clinique et para-clinique Population diabétique de type 1 et : : 120 Haute-Loire et zones limitrophes (Langogne, Coucouron) FIQCS Réseau Cantal Diabète Mise en place d une éducation thérapeutique structurée et coordonnée pour les patients diabétiques de type 1 et de type 2 permettant ainsi un meilleur suivi d un point de vue clinique et para-clinique Population diabétique de type 1 et : : 70 Cantal FIQCS CHU de Clermont- Fd, service de diabétologie Unité d éducation thérapeutique en diabétologie : elle propose aux patients diabétiques d apprendre à adapter leur traitement, à comprendre les signes d urgence de la maladie, ainsi que les premiers signes de complications qu elle peut engendrer et à mettre en place les mesures prédictives Patients diabétiques de type 1 et de type 2 mal équilibrés Environ 300 pour 10 mois Auvergne CHU CHU de Clermont- Fd, service médecine du sport et explorations fonctionnelles «Activité physique et pathologies chroniques» : Assurer une prise en charge encadrée et supervisée au CHU pendant 4 mois et maintenir de l activité physique à domicile, à un seuil inférieur au niveau d activité physique au CHU mais permettant le maintien des acquis métaboliques Patients (ex : diabétiques type 2) dont l activité physique fait partie de la prise en charge thérapeutique : 15 personnes diabétiques (DT2) 2009 : 25 DT2 Auvergne CHU-GRSP- DRJS Association DIABET 63 «Activités physiques» : Organisation de programmes d activité physique adaptée, destinés aux patients diabétiques de type 1 et 2. Ces programmes de réhabilitation à l effort durent 10 semaines à raison de 2 séances hebdomadaires de 1h Population diabétique de type 1 et : 120 Puy-de- Dôme GRSP 11

12 Promoteur Finalité de l action Antériorité Caractéristique de la cible Nombre de bénéficiaires par an Territoire Source de financement Association DIABET 63 en partenariat avec l AFD «Dynamisation qualité de vie diabète» : Accompagnement des personnes diabétiques (mise en place de groupes de paroles, d entretiens personnalisés) par des bénévoles «patients experts» formés, dans le cadre d un dispositif d entraide collectif et individuel de patient à patient pour améliorer la qualité de vie Tous les diabétiques et leur entourage 2009 : 65 Puy-de-Dôme FNPEIS CPAM 63 «SOPHIA» : Service d accompagnement de l Assurance maladie, individuel, libre et gratuit destiné aux personnes diabétiques prises en charge dans le cadre d une ALD. En relais avec les recommandations du médecin traitant «SOPHIA» propose des conseils et des informations adaptés à la situation de chaque personne, pour les aider à améliorer leur qualité de vie et à les rendre plus acteurs de leur santé Dans le Puy-de- Dôme : diabétiques de type 1 et 2 (au 31/12/09), de plus de 18 ans, assurés au régime général pris en charge à 100% soit 27.24% au 31/12/09 Puy-de-Dôme FNPEIS CPAM 15 «Diabétiques, la santé de vos pieds est essentielle» : Sensibilisation des diabétiques sur l importance de l hygiène et des soins spécifiques à porter aux pieds en leur offrant notamment la possibilité de bénéficier d un examen préventif chez le pédicure. Ciblé par requête CPAM, chaque diabétique reçoit une invitation à se rendre chez le pédicure podologue de son choix quel que soit le grade de sa maladie Diabétiques (grade 0 et 1 de complication du pied) assurés au régime général pris en charge au 31/12/09, sur 3900 invitations diffusées. Cantal FNPEIS CPAM 43 «Dépistage des complications du liées au diabète» : 1) Information et prévention des risques liés au diabète par des PS mobilisés et le réseau ARVD 43. 2) Dépistage du diabète par glycémie. 3) Promotion des examens préventifs pédicures : mise en place d un système de prise en charge pour une consultation de préventive de pédicurie pour les diabétiques en grade 0 et 1 ciblés par le médecin traitant ) Assurés diabétiques de type 2 ciblés par le MT. 2) Tout public 3) Assurés diabétiques (grade 0 et 1 de complication du pied 1) 25 pers rencontrées 2) 106 pers touchées 3) 69 pris en charge au 31/12/09 Haute-Loire FNPEIS 12

13 RSI Promoteur Finalité de l action Antériorité «Pied diabétique et podologue» : Mise en place d une prise en charge coordonnée comprenant bilan podologique approfondi, soin et éducation du patient à tous les diabétiques de grade 0 et 1. RSI «ETP RSI~Diabète» : Expérimentation d éducation thérapeutique auprès du patient diabétique assuré RSI, invité à se rendre chez son médecin traitant prescripteur des cycles d ETP dispensées par les professionnels des 3 réseaux diabète de la région. Conseil régional de l ordre des pharmaciens «Campagne de dépistage du diabète continue sur 3 mois dans les officines de pharmacie» : Le programme consiste à proposer aux pharmacies du département de l Allier d effectuer un dépistage précoce au sein de leurs officines. Les pharmacies volontaires s engagent sur la durée du programme sur le respect des recommandations en matière de ciblage de la population, d orientation des patients en cas d anomalie glycémique et sur l évaluation. Caractéristique de la cible 2008 Diabétiques de type 1 et 2 assurés au RSI 2009 Diabétiques de type 2 assurés au RSI 2008 Patients dont l âge est > ou = à 45 ans avec 1 facteur de risque (surpoids, HTA, anomalie du profil lipidique, habitudes alimentaires, mode de vie). Nombre de bénéficiaires par an 952 gradés au 31/12/09 sur sollicités 103 inclus au 31/12/09 sur invités (à se rendre chez MT) Territoire Auvergne Allier, Cantal et Haute-Loire Expérimentati on sur arrondissemen t de Moulins. Généralisation prévue dans l Allier Source de financement Budget médecine préventive CNRSI Budget médecine préventive CNRSI FNPEIS 13

14 Bibliographie 1 KUSNIK JOINVILLE O, WEILL A, RICORDEAU P, ALLEMAND H : Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4% et des disparités géographiques croissantes. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. INVS ; 12/11/ ENTRED (échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) /entred_2007_2010/resultats_metropole_principaux.htm ; 2009/. 3 RAMENTOL M, AUCLAIR C, GERBAUD L, ROBU E, DESBIEZ F, THIEBLOT P, TAUVERON I : Screening for deprivation using Epices score : a new tool to detect patients at hight risk of diabetic complications. Diabetes Care 2009, 52, S GILBERT JC, SAFAR M : Risque vasculaire cardiaque et cérébral, 33 questions et 7 ordonnances. Abrégés MASSON ; ; Dossiers thématique sur le diabète de l INVS ; octobre Chiffres et repères, édition 2008.CNAMTS pdf. 7 Coût du diabète Service Médical d Auvergne ; Service systèmes d information, statistiques et méthodes. Analyses stat ; n 1. 8 DONAHUE R, ORCHARD T. Diabetes melieus and macrovascular complications. Diabetes Care 1992; 15: World health organisation. Screening for type 2 diabetes: report of WHO and international diabetes federation meeting jeneva, WHO publications 2003; 48 pages. 10 Rana JS, Li TY, Manson JE and Hu FB. Adiposity compared with physical inactivity and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 30: 53-58, Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne- Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V and Uusitupa M. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344: ,

15 12 Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH and Howard BV. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20: , Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA and Nathan DM. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346: , Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD and Vijay V. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 49: , Kosaka K, Noda M and Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 67: , Laaksonen DE, Lindstrom J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L, Wikstrom K, Aunola S, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Valle TT, Ilanne- Parikka P, Louheranta A, Hamalainen H, Rastas M, Salminen V, Cepaitis Z, Hakumaki M, Kaikkonen H, Harkonen P, Sundvall J, Tuomilehto J and Uusitupa M. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study. Diabetes 54: , Thomas DE, Elliott EJ and Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 3: CD002968, Snowling NJ and Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care 29: , Expertise collective INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé. P Les Editions INSERM. 20 Duclos M and Gautier JF. Activité physique et diabète de type 2. Médecine des maladies Métaboliques: 3 (1): 31-38, Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD and Bauman A. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 39: ,

16 22 Traitement médicamenteux du diabète de type 2 Recommandation de bonne pratique. Argumentaire. AFSSAPS.HAS ; novembre te_2006.pdf. 23 Loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 24 Loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 25 Décision du 9 mars 2009 de l Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie relative à la création d un type d amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés. Ministère de la santé et des sports. Journal Officiel. Texte 34 sur 89 ; 21 avril Recommandations de la HAS e_2006.pdf Cette fiche a été réalisée à l'initiative du Comité de Pilotage du programme Maladies Cardio-vasculaires du PRSP Auvergne Ont contribué à l'élaboration du contenu : Professeurs Philippe Thiéblot et Igor Tauveron CHU, service endocrinologie, maladies métaboliques. Professeur Martine Duclos CHU, service médecine du sport et explorations fonctionnelles. Dr Marie-Ange Grondin CHU, service de santé publique Sylvie Maquinghen et Marie-Reine Fradet OBRESA. Dr Marie-Françoise André - Service du Contrôle Médical Auvergne. Bertrand Coudert et Valérie Baud URCAM. Dr Jean Jacques Veillard URML. Marie-Françoise Léonce Association DIABET 63. Juliette Nicolle Association Auvergne Promotion Santé. A contribué à la mise en forme : Véronique Aulas Société Next Média. Marie-Laure Pialle Service du Contrôle Médical Auvergne. 16