Bases Théoriques. Défibrillation et de la Stimulation AntiTachycardique. F. Hidden-Lucet Pitié-Salpêtrière APHP. de la

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1 de la Défibrillation et de la Stimulation AntiTachycardique F. Hidden-Lucet Pitié-Salpêtrière APHP DIU Rythmologie et Stimulation Cardiaque 2013

2 Défibrillation VF VF therapy Thanks I needed that!

3 Défibrillation FV : multiples réentrées auto entretenues et auto propagées Prédisposition : hétérogénéité tissulaire (cardiopathie sous jacente) Défibrillation : permet de restaurer le RS en interrompant la majorité de ces vaguelettes, sans créer les conditions d apparition de nouvelles vagues réinduisant la FV Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al. 2010

4 Défibrillation Principe de la défibrillation : délivrer un choc électrique qui va altérer le potentiel transmembranaire des myocytes Plusieurs paramètres sont nécessaires à la défibrillation : Masse Critique Densité de potentiel suffisante : limite de vulnérabilité Dépolarisation progressive du myocarde Propagation de la dépolarisation à distance de l électrode : notion d»électrode virtuelle» Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al. 2010

5 Défibrillation 1. Masse critique de myocarde concernée nécessaire par le choc : 75 90% chez le chien 2. Création locale d un gradient de potentiel suffisant : dépend de la limite de vulnérabilité locale (ULV : Upper Limit of Vulnerability) (6V/cm pour chocs monophasiques, 4V/cm pour chocs biphasiques) : en dessous de ce potentiel échec de défibrillation par ré-induction de FV locale Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al. 2010

6 ULV : Défibrillation Notion utilisée au bloc pour induction Plus faible valeur de choc sur T n induisant pas de FV : Corrélée au seuil de défibrillation Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al Day JD et al. Circulation 2007;115:

7 Défibrillation 3. Nécessité d un choc suffisamment puissant pour prolonger les périodes réfractaires du myocarde à distance et empêcher la réinitiation d une FV. Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al. 2010

8 Défibrillation Un choc suffisamment fort mais pas trop Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al. 2010

9 Défibrillation Quelle onde de choc? V leading edge tilt V trailing edge pulse width [ms] % tilt = (V le -V te ) / V le 65 % tilt = ( ) / 1000

10 Défibrillation Quelle onde de choc? Choc Biphasique: Décharge des condensateurs en deux temps par inversion de la connexion vers les sondes. Amplitude (800 Volts) Tilt fixe (%) : la phase 1 est arrêtée lorsque la chute de tension atteint le pourcentage fixé Par exemple, pour un Tilt de 60 % pour les deux phases, la phase 1 s arrête pour une amplitude de 800 x 0,4 = 320 Volts, la phase 2 pour une amplitude de 320 x 0,4 = 128 Volts.

11 Défibrillation Quelles valeurs modifier? Courrant Energie 25 Courant constant (A) Energie (J) Durée P1 (ms) 0 Au-delà de 7 ms, l augmentation de durée de phase n augmente plus la marge de sécurité (Phase 1).

12 Défibrillation Quelles valeurs modifier? Il existe également une durée optimale de la seconde phase qui est liée au type de défibrillateur, au type de sonde et à la constante membranaire des cellules. 8,0 7,0 Durée D1 optimale (ms) 6,0 5,0 4,0 3,0 2, Impédance de défibrillation (Ohms), C = 100 µf Pour les impédances supérieures à 30 Ohms, la seconde phase est toujours inférieure à la première. La durée optimale de la seconde phase est proche de 3 ms pour une condensateur de 100 µf. Kroll M. A et al. Pacing Clin Electrophysiol 1994 Nov;17(11 Pt 1):

13 Défibrillation Choc de Défibrillation Optimisé : Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators Al Ahmad et al. 2010

14 Défibrillation Quelles valeurs modifier si besoin? DAI St Jude Med

15 Défibrillation Finalement de moins en moins de test de seuils de DAI: Pas d anesthésistes Des patients de + en + graves (FE, FA) Des études ne montrant pas de différences en terme de survie et d efficacité des thérapeutiques selon que le seuil ait été effectué ou non Le succès d une défibrillation est une valeur probabiliste, pas un test mathématique Intérêt dans les sous groupes à seuil élevé : CMH, Brugada, tt amiodarone

16 Stimulation Anti Tachycardique Stroobandt R et al. ICD step by step 2009

17 Stimulation Anti Tachycardique Stroobandt R et al. ICD step by step 2009

18 Stimulation Anti Tachycardique Stroobandt R et al. ICD step by step 2009

19 Stimulation Anti Tachycardique Handbook of cardiac anatomy, physiology and devices, Humana 2005

20 Stimulation Anti Tachycardique Burst Salve définie par un nombre de stimuli. Burst de 5 Stimuli La stimulation est en VVO, le premier stimulus est délivré synchrone du dernier QRS détecté. St Jude Med

21 Stimulation Anti Tachycardique Nombre de Burst Nombre maximum de Burst successifs, si la thérapie n est pas efficace. 3 Bursts de 5 Stimuli Si après 3 Salves, le retour sinusal n est pas confirmé, passage à la thérapie suivante. St Jude Med

22 Stimulation Anti Tachycardique Couplage initial Exprimé en intervalle de temps absolu ou en pourcentage du cycle moyen de la TV. Moyenne sur 4 cycles 400 ms Couplage initial à 85 %, soit : 400 x 0,85 = 340 ms St Jude Med

23 Stimulation Anti Tachycardique Réadaptation entre Salves Chaque intervalle de couplage initial est recalculé en fonction du cycle de la TV. TV1 TV2 TV3 S1 S2 S3 85 % de TV1 85 % de TV2 85 % de TV3 St Jude Med

24 Stimulation Anti Tachycardique Couplage minimum Intervalle de temps minimum entre deux stimuli durant une salve Moyenne sur 4 cycles 290 ms Par exemple, couplage mini à 240 ms, couplage initial à 80 %, soit : 290 x 0,80 = 232 ms Le couplage sera de 240 ms. St Jude Med

25 Stimulation Anti Tachycardique Plus de stimuli par Burst Un stimulus supplémentaire est ajouté à chaque Burst durant la thérapie. Burst 1 Burst 2 Burst 3 5 stimuli 6 stimuli 7 stimuli St Jude Med

26 Stimulation Anti Tachycardique Balayage (Scan) Chaque intervalle de couplage initial est réduit du «Pas de Scan» entre chaque Burst. La réduction maximale est fixée par le «Pas Max.» S1 S2 S3 350 ms = 338 ms = 326 ms St Jude Med

27 Stimulation Anti Tachycardique Rampe Les intervalles de couplage sont successivement réduits du «Pas de Rampe» à l intérieur d un Burst. Couplage initial à 85 %, soit : 340 ms Pas de Rampe = 10 ms L intervalle minimum est fixé par le «Couplage Min.» St Jude Med

28 Stimulation Anti Tachycardique Couplage minimum Intervalle de temps minimum entre deux stimuli durant une salve Moyenne sur 4 cycles 290 ms Par exemple, couplage mini à 240 ms, couplage initial à 80 %, soit : 290 x 0,80 = 232 ms Le couplage sera de 240 ms. St Jude Med

29 Défibrillation Facteurs influençant le succès de la SAT : Cycle de la tachy: msec : 85-90%; idem pour msec Risque d accélération 1 3% CMD et C. ischémique : idem Site de stimulation : contradictoire Réglage : TV lente ( msec) : burst ou ramp idem (efficace et peu de risque d accélération) TV rapide : Burst aussi efficace et moins risqué que ramp. Ramp à risque d accélération ++ pour cycle < 320 msec Sweeney MO. PACE 2004;27:

30 Défibrillation Sweeney MO. PACE 2004;27: