Témoignage MAIA Paris Est

Transcription

1 Centre Est Nord-Ouest MAIAParis Ouest Paris Sud Les logiques d actions d des partenaires à l épreuve du terrain : Témoignage MAIA Paris Est D. I.U. Gestionnaire de cas Claire ASTIER Pilote MAIA Paris Est 3 février

2 Le dispositif MAIA C est un dispositif innovant, une Méthode M d Action d pour l Intégration pas une nouvelle structure mais une proposition d organiser la lisibilité et l articulation des ressources participant au maintien à domicile. Qui se décline localement en vue d un d label 2

3 Plan National Alzheimer Lien entre : Mesure 4 : MAIA Mesure 5 : Gestion de cas INTERDEPENDANCE COMPLEMENTARITE PROCESSUS D INTEGRATION 3

4 La fragmentation des territoires et des schémas met à l épreuve le processus MAIA Territoire de santé Communes Territoire de l HAD Cantons Territoires des libéraux Territoire des réseaux de santé Territoire des CLIC Territoire des EMS APA, services sociaux MAIA Intercommunalité Département Région Inter-région Nation Les schémas; les planificateurs SROSM, PRS, Filières gériatrique, schémas gérontologique Claire Astier, pilote MAIA Paris Est 4

5 MAIA et perte d autonomied En 2009, MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer : une maladie qui touche toutes les dimensions de la «santé» (OMS) où les réponses fragmentées sont sensibles En 2010, extension de la population cible: personnes âgées en perte d autonomie En 2011, généralisation des MAIA pilotées par les ARS En 2012, 150 MAIA sur le territoire national En 2013, 50 Sites supplémentaires Cadre juridique L article L du code de l action sociale et des familles pose la base légale du dispositif et donne une définition des MAIA. Le Décret n du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des MAIA La circulaire interministérielle N DGCS/DGOS/2012/06 du 10 janvier 2012 relative à la mise en œuvre de la mesure 4 du Plan Alzheimer, déploiement des (MAIA), définit les acteurs, les outils et les missions des MAIA. Actuellement :travail sur un texte de loi permettant le partage d informations, en lien avec la DGCS et le commissaire au gouvernement et avec la CNIL pour une autorisation aux outils de recueil d informations 5

6 La concertation Table de concertation tactique Les directeurs et responsables de services réunis en table de concertation tactique s engagent dans le travail du guichet intégré : Définition et partage des outils Formation des accueillants Recueil et partage des données du territoire Chaque responsable de service d aides ou de soins assure : Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés Table de concertation stratégique Les partenaires réunis en table de concertation stratégique valident les outils et ajustent les décisions si besoin 6

7 Le guichet intégr gré Des Outils communs Pour permettre le développement d un langage commun Pour faciliter le développement de l interdisciplinarité Pour avoir une traçabilité des besoins de la population Les outils créés, validés et expérimentés sur le 20 e arrondissement: L annuaire des Professionnels au service des Personnes Agées du 20 e Arrondissement, mis au point par le PPE/CLIC 20 e. Le Référentiel d interventions des services du Guichet Intégré ou «qui fait quoi?»: public, type d interventions, Organisation : durée des intervention, horaires, contraintes particulières compétences mobilisables Information pratique : territoire, coordonnées La fiche d analyse de la demande ou Formulaire de liaison Support à l évolution et à l harmonisation des pratiques Suivi des parcours La demande d entrée en gestion de cas avec les critères d intégration 7

8 Le guichet intégr gré Les services du guichet intégré d une MAIA participent au processus d information et d orientation de la population cible selon 4 fonctions : 1. Accueil de la demande d aide et/ou de soins 2. Analyse multidimensionnelle de la situation 3. Repérage des besoins Santé Autonomie fonctionnelle Aspect familiaux et sociaux Aspect économiques et administratifs Environnement et sécurité individuelle 4.Orientation, en réponse aux besoins Spécificité de l orientation vers la gestion de cas Chaque professionnel peut repérer une situation qui nécessite la mise en place de coordination (réseau gérontologique, CLIC, gestion de cas ) La gestion de cas répond à des situations complexes, dont les problématiques interfèrent dans toutes les dimensions et nécessitent une coordination intensive des aides au long cours. 8

9 L Intégration Cela veut dire qu à tout endroit du territoire, les besoins d une personne ou de son aidant sont pris en compte quelque soit la porte d entrée dans le système d aides et de soins Une réponse unique quelle que soit la structure à laquelle on s adresse Une réponse complète qui prend en compte toutes les prestations et tous les services disponibles du territoire Une réponse adaptée aux besoins : information, orientation, mise en place de plan d aide 9

10 La Gestion de cas : Missions et outils Le gestionnaire de cas est l interlocuteur privilégié et le garant du respect de la personne et de son choix de vie Il travaille en collaboration étroite avec le médecin traitant Il organise la coordination et la co-responsabilité avec l ensemble des professionnels partenaires de la situation. Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun Donner un sens commun au maintien à domicile à une équipe éclatée Chaque professionnel continue son action mais poursuit un objectif plus général, partagé et inscrit dans le maintien à domicile. 10

11 La Gestion de cas : Missions et outils Il effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne. GEVA-A auprès de la personne et des partenaires. Synthèse (problématiques, attentes de la Personne âgée, risques décelés et orientations envisagées) Réévaluation au maximum tous les 6 mois même si la situation semble identique. Il élabore un plan de services individualisé (PSI), en accord avec la personne et son entourage, son médecin traitant et avec tous les professionnels partenaires. Il organise et anime les concertations cliniques. 11

12 Gestion de cas : Missions et outils Il est le référent dans la mise en œuvre et le suivi des services, planifiés en concertation avec l ensemble des intervenants. Il est acteur de la concertation en tant qu observateur de l évolution des besoins de la population cible. Il s assure de la continuité du parcours, identifie les freins : lien avec le Pilote Il ne peut avoir d impact que dans un système intégré 12

13 Atouts du Gestionnaire de Cas Pour la Personne âgée: Interlocuteur privilégié dans la continuité de la relation (ville-hôpital). Disponibilité pour accompagner et soutenir (physique et changement). Connaissance globale et approfondie de sa situation. Pour les partenaires: Référent dans la continuité de l information et de l approche de la situation. Disponibilité pour compléter l évaluation et travailler en collaboration. Bonne connaissance du réseau clinique. (Intégration des différents partenaires, évitement des répétitions d évaluation et des interventions). De manière générale: Réactivité dans l adaptation des prises en charges grâce à des protocoles de reconnaissance des évaluations. Observateur des besoins du territoire. 13

14 Schéma de fonctionnement et outils du guichet intégr gré MAIA Paris Est DEMANDE ou BESOIN EXPRIMÉS à tout partenaire du Guichet Intégré Information simple Analyse Multidimensionnelle rapide Orientation directe vers une prestation Besoin d évaluation complémentaire Expertise puis coordination (Réseau, CLIC, APA ) Mise en place d Intervention Situation complexe : évaluation multidimension nelle puis suivi NB : retour d information au Guichet Intégré (Intervention effective ou non) (Gestion de cas) Script d analyse ou «fiche alerteorientation» (Guide d entretien) OUTILS Annuaire des Professionnels Référentiel d interventions Outil support d évaluation + «fiche alerteorientation» Planification des interventions PSI, PPS, Plan d aide 14

15 Le formulaire d analyse d de la demande Identification de la personne: Nom: Prénom: Né(e) le : Tel: Adresse: 750 Paris Bât/esc: étage: porte: Origine de l alerte Particulier Professionnel Nom, lien de parentéou profession: Structure: Téléphone: Date de la demande: Par: contact direct tel. Professionnel(s) déjà en place et depuis quand : - - Personne à contacter: Tel: Médecin traitant: Tel: Demande exprimée par la personne: 15

16 Alertes : Le formulaire d analyse d de la demande Domaine de la santé(physique et psychologique) Mauvais état de santé ressenti par la personne (plainte exprimée) Troubles cognitifs (problèmes de mémoire, d orientation dans le temps et/ou l espace ) Troubles du comportement (déambulation, agressivité, repli sur soi, tristesse ) Troubles sensoriels(baisse de la vue, de l ouïe, du gout, de l odorat ) Troubles nutritionnels (perte de poids, d appétit, difficultés à se nourrir ) Symptôme physique (essoufflement même au repos, perte d équilibre, chute, plaies, baisse de la mobilité ) Absence de suivi médical (avec ou sans médecin traitant) Domaine de l'autonomie fonctionnelle (Perte d autonomie ou aggravation de celle-ci) Problèmes dans les actes essentiels de la vie (se nourrir, se vêtir, se laver, se transférer, aller aux toilettes), Problèmes dans les activités de la vie domestique (courses, ménage, préparation des repas, gestion des médicaments, du linge, budget, des transports en commun et des moyens de communication) Problèmes dans les activités personnelles et de loisirs (ne peut plus faire celles qu elle aimait faire) Domaine des aspects familiaux et sociaux Isolement problématique (absence ou fragilité du lien: famille, entourage, voisin) Perte ou épuisement de l aidant Risque ou suspicion d abus, de maltraitance, Problématique familiale compromettant le maintien àdomicile (projet d institution non partagé, intrusion de personne nouvelle dans l appartement ) Refus d aide et de soins (de la personne ou de son entourage) Domaine des aspects économiques et/ou administratifs Difficulté dans la gestion courante(ne trie plus les papiers, plus d argent liquide au domicile, carte de retrait invalidée ) Perte ou difficulté d accès aux droits Précarité économique Domaine de l environnemental et de la sécurité individuelle Accessibilité du logement Habitat inadapté(mobilier inadapté et/ou détérioré avec risque de chute et/ou d accident domestique: gaz, tapis, escalier Insalubrité/vétusté 16

17 Le formulaire d analyse d de la demande Problématique identifiée par le professionnel Orientation vers: Equipe APA Gestion de cas Hôpital HAD PPE/CLIC Réseau de santé Service Social de Coordination SSIAD Autre (nom du service): Orientation par défaut, en l absence du service souhaité, vers: (Nom du service): Date: Effectuée par: Réponse Effectuée par: Structure: Prise en compte le: Orientation invalidée car: Attente décision du partenaire Refus du partenaire Délai d attente de place Refus de la personne Retour d information au demandeur le: 17

18 MAIA Paris Est, en clair C est un travail collectif Qui a l ambition de faciliter les articulations à tous les niveaux sur son territoire Qui n écrase pas les coordinations et les services existants mais les font évoluer collectivement vers un label L intégration dérange, suscite des interrogations, mais ça vaut le coup!!! 18

19 MERCI pour votre attention 19