Prise en charge du diabète de type 2. Dr Morera Julia 04/04/2013

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1 Prise en charge du diabète de type 2 Dr Morera Julia 04/04/2013

2 Un véritable enjeu de santé publique Augmentation de l incidence du DT2 obésité++ monde entier pays en voie de développement occidentalisation du style de vie

3 Prévalence du diabète dans le monde (2011) France: 4,9% de patients diabétiques 14,5% de patients obèses en 2009

4 Un véritable enjeu de santé publique Augmentation de l incidence du DT2 obésité++ monde entier pays en voie de développement occidentalisation du style de vie Cause majeure de: maladie cardio-vasculaire cécité insuffisance rénale terminale amputation hospitalisation Coût du traitement et des complications

5 Objectifs glycémiques à court terme Prévenir ou diminuer les symptômes liés à l hyperglycémie soif, polyurie asthénie amaigrissement flou visuel Prévention des complications aiguës complications infectieuses décompensation hyper-osmolaire HAS, Recommandations, janvier 2013

6 Objectifs glycémiques à long terme Diminution de la mortalité Prévention des complications chroniques

7 Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent Chaque réduction de 1% de l HBA 1C Réduction du risque* Mortalité liée au diabète Infarctus du myocarde 1% Complications microvasculaires Artériopathie des memb. inf. * p < 0,0001 Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321:

8 Trois mécanismes majeurs impliqués dans le diabète de type 2 Excès de glucagon Déficit en insuline Pancréas Foie Production excessive de glucose Hyperglycémie Muscle et adipocyte Résistance à l insuline (moins de captage) D après Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: ; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32 B46; Powers AC. In : Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: ; Rhodes CJ Science 2005;307:

9 Diminution de l effet incrétine Ingestion d aliment Tube digestif Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP activés Pancréas Beta cells Alpha cells Insuline par les cellules β (GLP-1 et GIP) Insulinopénie en postprandial captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux Production de GLP-1 chez le DT2 Glucagon par les cellules (GLP-1) libération de Glucose dans le sang par le foie Augmentation de la glycémie post-prandiale Augmentation de la sécrétion de glucagon en post-prandial

10 Traitements Style de vie Anti-diabétiques oraux Traitements injectables

11 Style de vie Interventions diététiques Augmentation de l activité physique au moins 150 minutes/semaine la moindre augmentation de l activité physique chez patients à mobilité réduite ou sujets âgés Perte pondérale de 5 à 10% améliore significativement le contrôle de la glycémie

12 Traitements Style de vie Anti-diabétiques oraux Traitements injectables

13 Insulino-sensibilisateurs: metformine Glucophage Stagid Biguanides synthèse hépatique de glucose Biguanides sensibilité à l insuline Action principale sur les glycémies à jeun

14 Inhibiteur des α-glucosidases IAG absorption des glucides Glucor Action principale sur les glycémies post-prandiales

15 Insulino-sécrétagogues purs: sulfamides hypoglycémiants et glinides Insulinosécréteurs la sécrétion d insuline Diamicron Amarel Daonil Novonorm Action principale sur les glycémies post-prandiales

16 Inhibiteur de la DPP4 Ingestion d aliment Tube digestif Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP actives Pancréas Beta cells Alpha cells Insuline Glucose dépendante par les cellules bêta (GLP-1 et GIP) captation et du stockage de glucose dans le muscle et le tissu adipeux Plus grande stabilité du contrôle du glucose Inhibiteur de la DPP-4 X Métabolites DPP-4 enzyme de GLP-1 et GIP Glucagon Glucose dépendante Par les cellules alpha (GLP-1) libération de glucose dans le sang par le foie Januvia, Xelevia, Onglyza, Galvus

17 Traitements Style de vie Anti-diabétiques oraux Traitements injectables

18 Agonistes du GLP-1 Ingestion d aliment Tube digestif Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP activés Pancréas Beta cells Alpha cells Insuline Glucose dépendante par les cellules β (GLP-1 et GIP) captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux Contrôle du glucose plus stable Glucagon Glucose dépendante par les cellules (GLP-1) libération de Glucose dans le sang par le foie

19 Agonistes du GLP-1 Efficacité: baisse de l HbA1c de 1 à 1,5% Intérêts: - ralentit la vidange gastrique - réduit la satiété - pas d hypoglycémies (sauf si associé aux sulfamides) Limites: Effets secondaires: troubles digestifs nausées, vomissements 30 à 45% des cas Traitement injectable en sous-cutané nécessite un apprentissage Coût élevé++ réduction pondérale (3 à 5 kg)

20 Agonistes du GLP-1 Exénatide Byetta 1 injection matin et soir dose de départ à 5 µg matin et soir pendant 1 mois puis augmenter à 10 µg matin et soir idéalement 15 minutes avant les repas Liraglutide Victoza 1 injection par jour dose de départ à 0,6 mg/jour pendant 1 semaine puis augmenter à 1,2 mg/jour dose maximale: 1,8 mg/jour

21 Insuline Intérêts: Efficacité Recul d utilisation +++ Réduction des complications micro-angiopathiques Limites: Traitement injectable en sous-cutané Nécessite un apprentissage «Stigmatisation», croyances et représentations Hypoglycémies Prise de poids ++

22 Sécrétion normale d insuline L objectif est d essayer de reproduire la sécrétion physiologique d insuline par les cellules béta 2 g/l insulinémie Insuline prandiale ou «bolus» 1 g/l glycémie petit déj. déj. dîner Insuline basale

23 Stratégie thérapeutique Prendre en considération motivation âge risque d hypoglycémie poids co-morbidités: insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque coût Recommandations ADA-EASD 2012 Recommendations HAS 2013

24 Recommendations ADA/EASD 2012

25 Insuline pour vivre Adaptée sur les glycémies à jeun Nécessaire en permanence

26 Schéma avec insuline semi-lente Insulatard Umuline NPH Insuman basale Début d action : 1-2 heures Pic d activité : 4-6 heures Durée : heures Petit déjeuner Déjeuner Dîner

27 Schéma à 2 semi-lentes Adaptation de la dose du matin de 2U en 2U jusqu à obtention d une glycémie le soir correcte Adaptation de la dose du soir de 2U en 2U jusqu à obtention d une glycémie le matin correcte Petit déjeuner Déjeuner Dîner Insulatard Umuline NPH Insuman basale Insulatard Umuline NPH Insuman basale

28 Analogues lents Début d action : immédiat Pic d activité : aucun Durée : heures Levemir Début d action : immédiat Pic d activité : aucun Durée : heures Lantus Adaptation de la dose de 2U en 2U tous les 3 jours jusqu à obtention d une glycémie le matin correcte

29 Schéma combiné : ADO + analogue lent ADO Petit déjeuner Déjeuner Dîner Lantus

30 Insuline pour manger Evite les hyperglycémies post-prandiales Doit être adaptée à la quantité de glucides ingérés A adapter sur les glycémies post-prandiales

31 Analogues rapides Début d action : 5 min Pic d activité : heures Durée : 2-4 heures Humalog Novorapid Apidra Nécessité d effectuer un contrôle de la glycémie en post-prandial (2h après début du repas)

32 Schéma «basale +» Bolus au moment du repas le plus hyperglycémiant Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Lantus

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34 Schéma basal-bolus Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

35 Schéma basal-bolus : Repas «sauté» Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

36 Schéma basal-bolus : Réveil tardif Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

37 Schéma basal-bolus : Repas décalé Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

38 Schéma basal-bolus : Collation Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

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40 Prémix analogues Début d action : 5 min Pic d activité : heures Durée : heures Humalog Mix 50 Humalog Mix 25 Novomix 30 Novomix 50 Novomix 70

41 Schéma à 2 prémix Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Mix 50 Humalog Mix 50

42 Schéma à 3 prémix Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Mix 50 Humalog Mix 50 Humalog Mix 50

43 Pompe à insuline Analogue rapide Insuline lente remplacée par basale U/h Plages horaires Bolus au moment des repas Changement du réservoir et du cathéter tous les 3 jours

44 Pompe à insuline

45 Pompe à insuline: l expérience caennaise ± 1.7% mise sous pompe 6m-1 an % 111 patients DT2 traités par pompe à insuline entre 1995 et 2008 Reznik et al, 2010

46 HbA1c change (%) Body weight change (kg) Pompe à insuline: l expérience caennaise A B 10 5 (n=107) (n=68) (n=47) (n=35) (n=26) (n=17) * * * Time of pump therapy initiation (years) Pas de place dans les recommendations actuelles Intérêt chez les patients DT2 avec: - diabète déséquilibré - malgré un traitement par multiinjections - et de fortes doses d insuline Etudes caennaises et internationales en cours -2 * -3 Reznik et al, 2010

47 Objectifs glycémiques: recommendations HbA1c < 7% pour éviter complications micro-angiopathiques Patients sélectionnés: HbA1c plus stricte 6-6,5% faible durée de diabète longue espérance de vie (> 15 ans) pas de maladie cardio-vasculaire significative si cible peut être atteindre sans hypoglycémies GAJ < 1,3 g/l et GPP < 1,8 g/l GAJ < 1,2 g/l et GPP < 1,6 g/l Patients sélectionnés: HbA1c moins stricte 7,5-8% ou plus ATCD d hypoglycémie sévère GAJ < 1,8 g/l et GPP < 2,2 g/l espérance de vie limitée (< 5 ans) importantes co-morbidités (complications macro-angiopathiques évoluées, Clairance < 30 ml/min ) cible difficile à obtenir malgré éducation, conseils répétés, doses efficaces de traitement Patient > 75 ans «fragile» Nécessité d individualiser les objectifs ADA-EASD 2012 HAS 2013

48 Conclusion Large choix de traitement Traitement ne doit pas être institué TARD dans la maladie diabétique Doit être PRECOCE, PROGRESSIF Traitement et objectifs PERSONNALISES