l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale

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1 l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale &LUFXODLUH&1$076 Date : 18/10/2000 Origine : DDRI ENSM Réf. : DDRI n 126/2000 ENSM n 44/2000 n / n / Mesdames et Messieurs les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale des Unions Régionales de Caisses d'assurance Maladie (pour attribution) Mesdames et Messieurs les Médecins Chefs des Echelons Locaux du Service Médical les Médecins Conseils Régionaux Monsieur le Médecin Chef de la Réunion (pour attribution) Plan de classement : 13 Titre : PARTICIPATION DES MUTUELLES DE FONCTIONNAIRES A LA GESTION DU RISQUE DU REGIME GENERAL : PROTOCOLE NATIONAL Résumé : "Protocole national d'accord relatif à la participation des mutuelles de fonctionnaires à la gestion du risque du régime général de l'assurance Maladie" Pièces jointes : 1 Liens : Com.circ DDRI 6/99 ENSM 9/99 Com.circ DDRI 29/2000 ENSM 8/2000 Date d'effet : Immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par: DDRI : E. ANDRE, C. VERHOEVEN - ENSM : Dr J. GUILHOT Téléphone :

2 18/10/2000 Origine : DDRI ENSM Mesdames et Messieurs les Directeurs des Caisses Primaires d Assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale des Unions Régionales de Caisses d Assurance Maladie (pour attribution) Mesdames et Messieurs les Médecins Chefs des Echelons Locaux du Service Médical les Médecins Conseils Régionaux Monsieur le Médecin Chef de la Réunion (pour attribution) N/Réf. : DDRI n 126/2000 ENSM n 44/2000 Objet : Protocole national d accord relatif à la participation des mutuelles de fonctionnaires à la gestion du risque du régime général de l Assurance Maladie Madame, Monsieur, Le régime général de l Assurance Maladie et les mutuelles de fonctionnaires ont décidé, lors du comité national de coordination de la gestion du risque du 20/09/1999, d actualiser le protocole national organisant depuis le 02 mai 1996 leur collaboration dans le domaine de la gestion du risque. Cette refonte adapte le protocole antérieur aux ordonnances de 1996 en intégrant la dimension régionale de la gestion du risque qui s articule désormais autour de l URCAM et privilégie la participation des mutuelles de fonctionnaires aux actions du PRAM. Vous trouverez ci-joint ce nouveau protocole national signé le 1 er septembre 2000 par le Directeur de la CNAMTS et les présidents de 6 mutuelles de fonctionnaires ainsi que de la Mutualité Fonction Publique (fédération de mutuelles de fonctionnaires). Il contient les évolutions suivantes :

3 2. 1) actualisation de la liste des membres et des attributions du comité national de coordination de la gestion du risque (ajout de la représentation de l URCAM notamment et rôle supplémentaire d intervention dans les éventuels litiges portant sur la conclusion et/ou la mise en œuvre des protocoles locaux), 2) participation des mutuelles de fonctionnaires à une action du Plan National Inter-Régimes de gestion du risque (PNIR) ou développement d un volet spécifique aux mutuelles au sein d un programme du PNIR, 3) participation du service médical aux programmes intégrés dans un plan de gestion du risque (PNIR, PRAM, plan local) y compris aux volets spécifiques dès lors qu ils ont fait l objet d un accord entre les parties, 4) ajout d un paragraphe sur la participation des mutuelles de fonctionnaires à la politique régionale de gestion du risque : i) les SLM participeront prioritairement à des programmes régionaux du PRAM inscrits dans les plans locaux des CPAM avec lesquelles elles signent un protocole local, ii) les SLM sont représentées par un responsable opérationnel au comité technique de l URCAM (à ce jour, représentation effective dans 19 régions), iii) les SLM peuvent piloter un programme de gestion du risque pour le compte de la région, 5) suppression des références au «plan de mobilisation» et de la notion d engagement sur un objectif quantifié de maîtrise et adaptation du protocole local à la nouvelle formule des plans locaux de gestion du risque : i) signature du protocole local portant sur la gestion du risque par le directeur de la CPAM et le médecin chef de l ELSM, ii) suppression des références au contrôle interne (elles relèvent exclusivement du protocole national d accord sur le contrôle interne signé en 1995), iii) priorité donnée aux thèmes régionaux inscrits au plan local de gestion du risque, 6) renvoi des questions portant sur la coordination en prévention à un protocole spécifique à définir, 7) durée du protocole étendue à 4 ans, révisable en fin de période. Ces évolutions devraient faciliter les négociations entre les sections locales mutualistes et les URCAM ou CPAM sollicitées par la Mutualité Fonction Publique ; elles devraient de plus favoriser la signature d accords conformes aux orientations nationales définies dans le présent protocole. Nous vous remercions de nous informer des difficultés qui pourraient survenir lors de l application de ces dispositions. Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l assurance de notre considération distinguée. Le Directeur Délégué aux Risques, Pour le Médecin Conseil National Le Médecin Conseil National, Antoine MASSON Hubert ALLEMAND Docteur Pierre FENDER

4 PROTOCOLE NATIONAL D'ACCORD RELATIF A LA PARTICIPATION DES MUTUELLES DE FONCTIONNAIRES A LA GESTION DU RISQUE DU REGIME GENERAL DE L ASSURANCE MALADIE Entre : La Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (C.N.A.M.T.S.) sise 66, Avenue du Maine PARIS CEDEX 14 et représentée par son Directeur, Monsieur G. JOHANET. Et : - La Fédération Nationale des Mutuelles de la Fonction Publique dite Mutualité Fonction Publique (MFP) représentée par Maurice DURANTON, Président Général - La Mutuelle Générale de l'education Nationale (MGEN) représentée par Jean Michel LAXALT, Président - La Mutuelle Générale des PTT (MGPTT) représentée par Jacqueline JOUGLA, Présidente Générale - La Mutuelle Générale de la Police (MGP) représentée par René GAMBART, Président National - La Mutuelle Nationale Aviation Marine (MNAM) représentée par Michel LE BOYER, Président Général - La Mutuelle Nationale des Hospitaliers (MNH) représentée par Gérard VUIDEPOT, Président - La Mutuelle Nationale Territoriale (MNT) représentée par Robert FRANCOIS, Président Il est convenu ce qui suit :

5 2 PREAMBULE Gestionnaires du régime de Sécurité Sociale des fonctionnaires pour les prestations en nature des risques maladie, maternité, les Mutuelles de Fonctionnaires reçoivent les sommes correspondantes de l'assurance Maladie et justifient auprès d'elle de leur utilisation. Soucieuses du bon emploi de ces fonds, elles participent à la politique de maîtrise des dépenses de santé. Dans un esprit de partenariat et pour garantir l'indispensable mobilisation et les résultats en matière de Gestion du Risque, la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés et les Mutuelles de Fonctionnaires ont décidé de formaliser le cadre de leurs relations et leurs engagements réciproques visant : à la réalisation d'actions spécifiques de Gestion du Risque par les Mutuelles de Fonctionnaires et leurs Sections Locales Mutualistes, à la participation des mutuelles et sections locales, à l élaboration, la mise en œuvre et le suivi des programmes nationaux, régionaux et locaux de Gestion du Risque de l Assurance Maladie, à l'échange d'informations réciproques sur les données permettant la Gestion du Risque. * * * * Article 1 er : Constitution d'un Comité National de Coordination de la Gestion du Risque entre la C.N.A.M.T.S. et les Mutuelles de Fonctionnaires : Il est créé un Comité National de Coordination de la Gestion du Risque constitué de représentants de la C.N.A.M.T.S. et des Mutuelles de Fonctionnaires. Ce comité comprend : Pour la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Le Directeur Délégué aux Risques ou son représentant Le Médecin Conseil National ou son représentant L'Agent Comptable ou son représentant Le Directeur Délégué aux Ressources ou son représentant Le Directeur des Statistiques et Etudes ou son représentant Le Directeur des Systèmes d'information ou son représentant

6 3 Pour les URCAM et Echelons Régionaux du Service Médical : Deux Directeurs d URCAM Un Médecin Conseil Régional Pour les Caisses Primaires et Echelons Locaux du Service Médical : Deux Directeurs de Caisse Primaire Deux Agents Comptables de Caisse Primaire Un Médecin Conseil Chef de Service auprès d une Caisse Primaire Pour les Mutuelles de Fonctionnaires : Le Président du Comité de Pilotage Gestion du Risque de la Mutualité Fonction Publique ou son représentant Le Directeur Général de la Mutualité Fonction Publique Un représentant de chacun des organismes gestionnaires Les représentants de la C.N.A.M.T.S. et des Mutuelles de Fonctionnaires pourront, en tant que de besoin, être assistés de techniciens. Le Comité National se réunit au moins une fois par an. Il est chargé : de mettre en œuvre le présent protocole d'accord et ses avenants, de veiller au respect de ses dispositions et de proposer toute adaptation nécessaire, de faciliter le règlement d éventuels litiges portant sur la mise en œuvre des protocoles locaux en s assurant du respect du cadre national fixé par le présent protocole, d'examiner les données statistiques produites par la C.N.A.M.T.S. et les Mutuelles de Fonctionnaires sur l'environnement de la Gestion du Risque (bénéficiaires, professionnels, structures de soins, évolution et structure des postes de dépenses, nature des prestations) permettant le ciblage des actions à mettre en œuvre, ainsi que l'évaluation des résultats. A ce titre, la Caisse Nationale d Assurance Maladie et les Mutuelles de Fonctionnaires mettent en place les dispositifs techniques permettant, selon les normes définies conjointement, une mise en commun des informations issues de la liquidation nécessaires à la maîtrise des dépenses de Santé ; de suivre les programmes régionaux et locaux de l Assurance Maladie conclus et conduits en partenariat avec les Mutuelles de Fonctionnaires, d'organiser l échange réciproque et régulier d informations portant sur les évolutions du cadre conventionnel, réglementaire et législatif pour une adaptation de la Gestion du Risque. Il exerce sa mission et rend compte de ses travaux à l instance de concertation instituée entre la C.N.A.M.T.S. et les Mutuelles de Fonctionnaires.

7 4 Article 2 : Action nationale de Gestion du Risque Chaque année, les parties conviennent de la programmation et de la participation des Mutuelles de Fonctionnaires à au moins un programme de Gestion du Risque issu du Plan National Inter-Régimes (PNIR) ou à un volet spécifique aux mutuelles de fonctionnaires de ce programme dans le cadre d'une négociation nationale. La programmation annuelle pourra être reportée si une action est menée sur plusieurs années. Le choix se fera à partir d une proposition de programmes inter-régimes d une part et des demandes spécifiques de la Mutualité Fonction Publique d autre part. Les Mutuelles de Fonctionnaires définiront leur niveau d engagement sur le ou les thème(s) retenu(s) et les modalités de leur participation. Ces éléments feront l objet d une annexe annuelle au présent protocole. Les Mutuelles de Fonctionnaires seront représentées au comité de pilotage du PNIR dès lors que l ordre du jour des séances concernera le ou les thème(s) retenu(s) et participeront aux groupes de travail en découlant. Article 3 : Plan Régional de l Assurance Maladie (PRAM) L'URCAM définit une stratégie qui se concrétise par un Plan Régional de l Assurance Maladie, préparé par le Comité Technique de l'urcam et voté par le Conseil d'administration. Les Sections Locales Mutualistes de fonctionnaires sont représentées au Comité Technique de l URCAM, par un responsable opérationnel et un suppléant, désignés par le Directeur de l URCAM sur proposition du Président de la Section Fédérale des Mutuelles de Fonctionnaires du lieu d implantation de l URCAM. Le responsable opérationnel prend part aux travaux du Comité Technique de l URCAM et définit les modalités de participation des Sections Locales Mutualistes au PRAM et au PRT en privilégiant l implication des Sections Locales Mutualistes sur un ou plusieurs thèmes régionaux menés par les CPAM des départements déployés. Un représentant des Sections Locales Mutualistes pourra prendre en charge la conduite d un thème retenu pour la région. Article 4 : Plan Local de Gestion du Risque Dans un esprit de partenariat et pour garantir l efficience de la Gestion du Risque au niveau départemental, la CNAMTS et les Mutuelles de Fonctionnaires ont décidé de décliner le présent protocole en un protocole local d accord. Ce protocole, signé par le Directeur de la CPAM, le Médecin Chef de l ELSM et les Présidents des Sections Locales Mutualistes : Organise la représentation des Mutuelles de Fonctionnaires au sein des structures décisionnelles et opérationnelles (Comité de Pilotage, Secrétariat Permanent ou autres appellations locales) et groupes de travail de la CPAM. Formalise le cadre de leurs relations et leurs engagements réciproques. Précise le niveau de participation de chaque partenaire en fonction des moyens mobilisables par chacun.

8 5 La participation des Mutuelles de Fonctionnaires au plan local de gestion du risque s attache prioritairement aux thèmes d intérêt régional inscrits au PRAM. La liste des thèmes retenus est annexée au protocole dans un avenant annuel. Un représentant des Sections Locales Mutualistes pourra être chef de projet de toute action inscrite au plan local de gestion du risque. Article 5 : Participation des Echelons du Service Médical La participation des services médicaux du Régime Général est acquise pour tout programme de Gestion du Risque commun ou comportant un volet spécifique aux mutuelles de fonctionnaires dès lors qu il est inscrit dans un plan de Gestion du Risque : PNIR, PRAM ou Plan Local de Gestion du Risque. Les modalités de cette participation sont définies dans le cadre de chaque programme. Article 6 : Groupes techniques de travail La Caisse Nationale d Assurance Maladie et les Mutuelles de Fonctionnaires conviennent de la possibilité de constituer, en tant que de besoin, des groupes techniques de travail dont les missions sont fixées par le Comité National de Coordination de la Gestion du Risque. Article 7 : Protocole d accord avec les Mutuelles de Fonctionnaires / FNPEIS Les programmes de prévention financés ou non par le FNPEIS sont, depuis 1999, des modes d étude et d intervention couvertes par le vocable «Gestion du Risque». Les modalités de participation des Mutuelles de Fonctionnaires à ces programmes doivent faire l objet d un protocole spécifique au domaine de la Prévention à élaborer et à signer entre la CNAMTS et les Mutuelles de Fonctionnaires. Article 8 : Durée du protocole Le présent protocole est conclu pour une durée de quatre ans. Il prend effet à sa date de signature et peut être résilié par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au plus tard trois mois avant son échéance, par l une des parties. A Paris, le 1 er septembre 2000 Pour la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Le Directeur,

9 6 G. JOHANET Pour les Mutuelles Nationales de Fonctionnaires : Le Président Général de la MFP, Le Président de la MGEN, La Présidente Générale de la MGPTT, Le Président National de la MGP, M. DURANTON J. M. LAXALT J. JOUGLA R. GAMBART Le Président Général de la MNAM, Le Président de la MNH, Le Président de la MNT, M. LE BOYER G. VUIDEPOT R. FRANCOIS