FICHE D IMPACT PROJET DE TEXTE REGLEMENTAIRE NOR : AFSS1420950D Intitulé du texte : Décret relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales Ministère à l origine de la mesure : ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes Date d établissement de la présente fiche (le cas échéant, date de sa dernière modification) : 13 octobre 2014 1
I. PRESENTATION GENERALE DU TEXTE Titre Décret relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales Objectifs Déterminer les règles que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des «contrats responsables» Contraintes nouvelles Allégements et simplifications Neutre Neutre Stabilité dans le temps Joindre le texte consolidé, avec modifications apparentes Texte modifié ou abrogé : Article R. 871-2 du code de la sécurité sociale Date de la dernière modification : 16 mai 2013 Fondement juridique Dispositions nouvelles Articles Transposition d une directive / application d un règlement UE préciser Application de la loi préciser Conséquence d une décision de justice préciser Mesure non commandée par la norme supérieure préciser : simplification, retour d expérience Le présent décret définit le nouveau «cahier des charges» des contrats dits «responsables». Il précise ainsi le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif. Ainsi, ces contrats devront Article 1 er Non Article 56 de la loi n 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 (article L.871-1 du code de la sécurité sociale) Non 2
obligatoirement couvrir l intégralité de la participation de l assuré sur les tarifs de prise en charge par l assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l homéopathie. Ils doivent également couvrir l intégralité du forfait journalier hospitalier. Le décret fixe également des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels. Ainsi, la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins qui n adhérent pas au dispositif du contrat d accès aux soins sera limitée à 100% du tarif de la sécurité sociale et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif. Dans la même logique, la prise en charge des dépenses d optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs où un équipement peut être remboursé tous les ans. Il est créé un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale, afin de suivre Article 2 3
précisément l évolution de ce secteur et de s assurer de l impact des mesures sur l accès aux soins Les dispositions du présent décret entrent en vigueur au 1 er avril 2015. Dispositions transitoires : - la prise en charge des dépassements d honoraire s effectue dans la limite de 125% du tarif opposable pour les soins délivrés en 2015 et en 2016 ; - le premier rapport de l observatoire est remis au plus tard le 30 juin 2016. Article 3 Article d exécution Article 4 Article 56 de la loi n 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 modifié par l article 14 de la loi n 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 4
II. CONCERTATION PREALABLE ET CONSULTATIONS Organisme Date Avis exprimés et prise en compte par le projet Concertation avec les collectivités territoriales et les associations d élus Concertation avec les entreprises et organisations professionnelles représentatives Commissions consultatives Le présent décret a été soumis pour avis consultatif aux conseils de l Union nationale des caisses d assurance maladie et de l Union nationale des organismes d assurance maladie complémentaire. UNCAM Avis rendu le 18 septembre 2014 : 8 avis défavorables, 8 avis favorables et 2 abstentions. UNOCAM Avis défavorable rendu le 19 septembre 2014 Autres (services, autorités indépendantes ) Fondement Consultations ouvertes sur internet Préciser le fondement juridique Notifications à la Commission européenne Préciser le fondement juridique : directive 98/34/CE (normes et réglementations techniques) ou directive 2006/123/CE (services dans le marché intérieur) et joindre les avis rendus par la Commission et les Etats Fondement membres Test PME Joindre la grille de critères d éligibilité et la fiche de restitution du test PME Impacts et complexité du texte pour les PME Justifier de la réalisation ou non-réalisation d un test PME 5
III. EVALUATION DES IMPACTS FINANCIERS DU PROJET DE TEXTE Un manuel et un tableur sous format Excel d aide au calcul des impacts financiers de la réglementation sont mis à votre disposition sur le site extraqual (http://extraqual.pm.ader.gouv.fr/simplification) pour faciliter le renseignement des rubriques cidessous. Joindre le tableur à la fiche d impact. Impacts financiers globaux Particuliers Entreprises Collectivités territoriales et EPL Etat Autres organismes administratifs Total Secteurs d activité et caractéristiques des entreprises concernées Par catégorie, nombre d entreprises concernées TPE PME ETI Grandes entreprises Total Secteur d activité (préciser) Secteur d activité (préciser) Secteur d activité (préciser) Nombre total d entreprises concernées Détails des impacts sur les entreprises Produits (chiffre d affaire, subvention ) Investissement Fonctionnement Total ETP Détails des impacts sur les particuliers Revenus perçus Investissement Fonctionnement Total Nombre de personnes concernées Répartition des impacts entre collectivités territoriales Communes et EPCI Départements Régions Total 6
Détails des impacts sur les collectivités territoriales Dépenses d intervention Investissement Fonctionnement Total ETP Répartition des impacts entre les administrations (hors collectivités locales) Administrations centrales Services déconcentrés Total Etat Autres organismes administratifs Détail des impacts sur les administrations (hors collectivités locales) Dépenses d intervention, prestations versées Investissement Fonctionnement Total ETP Répartition des impacts totaux dans le temps (tous acteurs) Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 (si cette précision est jugée nécessaire) Année 5 (si cette précision est jugée nécessaire) Répartition des impacts dans le temps sur les collectivités locales Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 (si cette précision est jugée nécessaire) Année 5 (si cette précision est jugée nécessaire) 7
IV. APPLICATION DU MORATOIRE DE LA REGLEMENTATION Conformément à la circulaire du Premier ministre du 17 juillet 2013, le moratoire de la réglementation ou «1 pour 1» s applique aux textes réglementaires (projets d ordonnances, de décrets et d arrêtés) soumis à étude d impact, créant des charges nouvelles pour les collectivités territoriales, les entreprises et le public. Celui-ci ne concerne néanmoins que les mesures non commandées par la norme supérieure, à l exclusion des mesures de transposition d une directive, d application d un règlement communautaire ou d application de la loi. Une fiche technique décrivant les modalités de mise en œuvre du moratoire est mise à votre disposition sur le site extraqual (http://extraqual.pm.ader.gouv.fr/simplification). Bilan des impacts pour le moratoire Pour mémoire : Mesures de transposition Pour mémoire : Mesures d'application de la loi Application du moratoire : Mesures non commandées par la règle supérieure Mesures de simplification adoptées pour le moratoire «1 texte créé, 1 texte simplifié» Justifier ici de la compensation du projet de texte créant des charges nouvelles par une simplification ou un allégement de charges. Préciser le titre du texte et son NOR s il s agit d un texte distinct. Joindre le projet de texte de simplification et son étude d impact. Mesures de simplification ou d allégement Destinataires Justification des mesures 8
V. EVALUATION QUALITATIVE DES IMPACTS Description des impacts Contraintes nouvelles Allègements et simplifications Impacts sur les entreprises, notamment les PME et TPE Impacts sur la compétitivité et l innovation Impacts sur la production Impacts sur le commerce et l artisanat Impacts sur les clients ou usagers des entreprises et administrations concernées Impacts sur le public, notamment les publics défavorisés Impacts sur la société (santé, sécurité, cohésion sociale, parité, éducation, environnement) Impacts sur les collectivités territoriales, notamment les petites collectivités Impacts sur les services chargés de l application et du contrôle Administrations centrales Services déconcentrés Autres organismes administratifs Un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale est créé afin de suivre précisément l évolution de ce secteur et de s assurer de l impact des mesures sur l accès aux soins. Le décret relatif aux contrats responsables devrait garantir un niveau de couverture minimum et donc contribuer à réduire le reste à charge des ménages, notamment sur le plan de certains reste à charge les plus élevés (hospitalisations de longue durée) et faciliter l accès aux soins. Amélioration des garanties et de l accès aux soins grâce à une couverture complémentaire de santé responsable 9
VI. NECESSITE ET PROPORTIONNALITE Justification des choix retenus En cas de transposition de directive, joindre le tableau de concordance La généralisation de la couverture complémentaire santé vise à mieux réguler ce secteur, au bénéfice de tous les assurés, en faisant évoluer pour tous les contrats complémentaires santé les règles ouvrant droit aux avantages fiscaux et sociaux afin de les rendre plus solidaires et responsables. Le dispositif des contrats responsables, qui détermine un panier de garanties minimum pour les contrats complémentaires en santé (obligations de prise en charge/exclusions de prise en charge) en contrepartie d'exonérations sociales ou fiscales, n'apparaissait plus adapté au regard des évolutions des besoins en matière de couverture complémentaire et des besoins de la population. Il se montrait en outre peu discriminant entre les contrats. Marge de manœuvre offerte par la règle supérieure (options, seuils, délais, etc.). Si oui, justifier le choix effectué Conformément à la loi (II de l article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014), le projet de décret fait évoluer le cahier des charges du contrat responsable, d une part pour assurer un niveau de couverture minimum des soins, notamment pour certains postes générant un reste à charge important, et, d autre part, pour éviter les pratiques non responsables contribuant à la dérive du prix de certaines prestations ou à une segmentation accrue des offres au détriment des personnes les plus fragiles. Ainsi, le décret précise : - le panier minimum des garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif : couverture de l intégralité du forfait journalier hospitalier et de l intégralité de la participation de l assuré sur les tarifs de prise en charge par l assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l homéopathie. - les plafonds et/ou les planchers de prise en charge pour certaines dépenses de soins (dépassements d honoraires des médecins, optique). Alternatives à la réglementation Renvoi à des dispositifs volontaires, instruments incitatifs Comparaison internationale Mesures équivalentes dans d autres Etats membres de l Union Européenne Mesures d adaptation prévues pour certains publics (PME et TPE, petites collectivités, publics défavorisés). Nécessité de mesures réglementaires ou individuelles d application Proportionnalité 10
Si oui, justifier les marges d appréciation laissées pour la mise en œuvre Adaptation dans le temps Délais d entrée en vigueur (dates communes ou différés) Les dispositions du présent décret entrent en vigueur à compter du 1 er avril 2015 Mesures d accompagnement Expérimentations Information des destinataires (guides pratiques, brochures, sites internet ) Accompagnement des administrations (formations, FAQ, ) Obligations déclaratives (formulaires homologués, télédéclarations, test de redondance ) Evaluations ex-post Si oui, préciser l échéance VII. PRECISIONS METHODOLOGIQUES Plus de 95% de la population bénéficie aujourd hui d un contrat d assurance maladie complémentaire et ce, chez l un des 600 organismes d assurance maladie complémentaires présents sur le marché. 98 % des contrats complémentaires de santé souscrits bénéficient du régime des «contrats responsables». Ainsi, dès lors que les contrats complémentaires santé respectent les interdictions et obligations prévues à l article L.871-1 du code de la sécurité sociale, ils donnent droit aux avantages fiscaux et sociaux mentionnés au même article. Ils bénéficient ainsi : - d un taux réduit de taxe sur les conventions d assurance (TSCA) de 7 % au lieu de 14% pour les contrats non responsables. L aide fiscale est évaluée à 2,1Md en 2013. - d une exonération de charges sociales pour les cotisations versées par les employeurs dans le cadre de la souscription de contrats d assurance complémentaires santé collectifs à adhésion obligatoire. L aide sociale est évaluée à 1,4Md en 2011. Selon les estimations, la réforme des contrats responsables devrait aboutir à une diminution des remboursements versés aux assurés de 40M (ces organismes ont versés 27,5Md de prestations en 2013). En effet, le plafonnement des remboursements des soins de ville diminuera les remboursements de 70M et le plafonnement de la prise en charge des lunettes les diminuera de 50M. A l inverse, l obligation de couverture illimitée du forfait journalier hospitalier augmentera les remboursements de 80M. La réforme n induisant pas de renchérissement des coûts des contrats, peu d organismes d assurance maladie complémentaire souhaiteront sortir du dispositif. 11
VII. ANNEXE Dispositions en vigueur Article R.871-2 : I.-Les garanties mentionnées à l'article L. 871-1 comprennent la prise en charge : 1 D'au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3, tel que prévu par les conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5 ; 2 D'au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments autres que ceux mentionnés aux 6, 7 et 14 de l'article R. 322-1, prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 ; 3 D'au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 ; 4 Abrogé. Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale définis aux 1 à 3 sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit, au sens du I de l'article L. 322-2, ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre. Les dispositions du présent I sont applicables aux consultations effectuées sur prescription du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 et aux prescriptions y afférentes. II.-Les garanties mentionnées à l'article L. 871-1 comprennent la prise en charge totale de la participation de l'assuré au sens du I de l'article L. 322-2 pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. La liste de ces prestations prévoyant, Projet Article R. 871-2 : Les garanties mentionnées à l'article L. 871-1 comprennent la prise en charge : 1 De l intégralité de la participation des assurés définie à l article R. 322-1. Cette prise en charge n est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6, 7, 10 et 14 de l article R. 322-1 ; 2 Dès lors que le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement propose cette garantie, des dépassements tarifaires des médecins n ayant pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionnée à l article L.162-5, dans la double limite de 100% du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d accès aux soins minoré d un montant égal à 20% du tarif de responsabilité ; 3 Dès lors que le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement propose une couverture des frais exposés par l assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l acquisition des dispositifs médicaux d optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, des dépenses d acquisition de ces dispositifs, à hauteur des minima et dans la limite des maxima fixés ci-dessous incluant la participation des assurés définie au 1 et dans les conditions suivantes : a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre Simplification(s) ou obligations(s) nouvelle(s) identifiée(s) Définition du nouveau «cahier des charges» des contrats dits «responsables» précisant le panier minimum des garanties ainsi que les planchers et plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif 12
le cas échéant, les catégories de populations auxquelles elles sont destinées est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, des finances et du budget, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. mentionné au a) et un verre mentionné au c) ; c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ; d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) ; e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) ; f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries ; Pour l application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l équipement est limitée à 150 euros. Cette garantie s applique, s agissant des lunettes, aux frais exposés pour l acquisition d un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue où il s applique pour les frais exposés pour l acquisition d un équipement par période d un an ; 4 Du forfait journalier mentionné à l article L. 174-4, sans limitation de durée. 13