ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 5 COMPENSATION DES PERTES SANGUINES EN PEDIATRIE E. Wodey*, T. Signouret*, H. Gouezec**, C. Ecoffey*. *Service d Anesthésie Réanimation Chirurgicale 2, **Unité de Sécurité Transfusionnelle, Hôpital Pontchaillou, Université de Rennes, 35033 Rennes, France. INTRODUCTION Quel que soit l âge du patient, la compensation des pertes sanguines a un double objectif. Le premier en rapport avec la perte de globules rouges est de maintenir un apport d oxygène en adéquation avec les besoins tissulaires. Le deuxième, en rapport avec la perte de facteurs de coagulation et de plaquettes, est de maintenir une hémostase correcte.. TRANSPORT ET CONSOMMATION D OXYGENE La connaissance des mécanismes de transport de l oxygène et de leurs limites constitue une manière rationnelle d aborder la notion de seuil ou de limite justifiant la transfusion d hématies. Quatrevingt pour cent de la consommation d oxygène (VO 2 ) est en condition basale utilisée pour la production d énergie (via la production d ATP). Les vingt pour cent restants sont dédiés à des processus extramitochondriaux dit «métaboliques facultatifs» (biosynthèse, dégradation et détoxification de substances telles que les neurotransmetteurs ou autres hormones ou drogues) []... TRANSPORT D OXYGENE Les besoins en O 2 sont habituellement couverts par un transport actif de l alvéole vers les différents sites tissulaires. Le transport d oxygène (DO 2 ) est sous la dépendance conjointe du débit cardiaque (ou index cardiaque) et du contenu artériel en oxygène (CaO 2 ). Le CaO 2 est luimême dépendant du taux d hémoglobine (g.dl ), de la saturation artérielle en oxygène et de la pression partielle en oxygène (mmhg) : DO 2 (ml.min.m 2 ) = IC (L.min.m 2 ) x CaO 2 (ml.l ) [] CaO 2 (ml.l ) = [(,39 x Hb (g.dl ) x SaO 2 ) + (0,003x PaO 2 )] x 0 [2] L adéquation entre les besoins et le transport représente le premier «challenge» à couvrir en cas de perte sanguine. On peut remarquer au vu des équations précédentes que le contenu artériel en oxygène est beaucoup plus dépendant des variations du taux d hémoglobine que des variations de SaO 2 ou de PO 2. En effet, une chute de la SaO 2 de 00 % à 75 % (représentant une hypoxie grave) entraîne une diminution du contenu
6 MAPAR 2000 artériel en oxygène moindre (25 %) que celle consécutive à une chute de l hémoglobine de 6 g.dl à 4 g.dl (exemples : a, b et c). On note facilement qu en condition basale, les variations d O 2 dissous influencent peu le CaO 2. Tableau I Représentation de la part de l oxygène dissous et de l oxygène liée à l hémoglobine (O 2 Hb) dans le contenu artériel en oxygène (CaO 2 ). Exemples CaO2 L.m m Hb.dL g SaO Rati 2 o PaO O 2 2 Hb O dissou s mmhg ml.l 2 ml.l a 205, 0 5 0,97 90 202, 2 2, 8 b 56, 7 4 0,97 90 53, 9 2, 8 c 57, 8 5 0,75 45 56, 4, 4 d 7, 4,00 500 55, 6 5, 5.2. CONSOMMATION D OXYGENE Le transport en oxygène a pour mission de couvrir les besoins en oxygène ou consommation d oxygène (VO 2 ). Cette consommation peut être calculée par l intermédiaire du contenu en oxygène du sang veineux (CvO 2 ). CvO 2 (ml.l ) = [(,39 x Hb (g.dl ) x SvO 2 ) + (0,003 x PvO 2 )] x 0 [3] VO 2 (ml.min ) = Q (L.min ) x [CaO 2 (mlo 2.L ) CvO 2 (mlo 2.L )] [4] VO 2 indexée (ml.min.m 2 ) = IC (L.min.m 2 ) x [CaO 2 CvO 2 ] [5] La VO 2 correspond aussi au pourcentage d oxygène extrait (EO 2 ) par rapport aux apports (DO 2 ) en situation physiologique d équilibre. VO 2 (ml.min ) = DO 2 (ml.min ) x EO 2 (%) [6] En condition stable chez l adulte, la VO 2 de base est estimée aux environs de 200 ml.min (ou indexée à la surface corporelle aux environs de 50 ml.min.m 2 ). Ces valeurs correspondent à une SVO 2 à 75 % (= 0,75) et à une EO 2 de 25 % (= 0,25). On peut noter pour la pratique que pour une SaO 2 = 00 % (= ), on peut écrire l égalité : EO 2 = SVO 2. Chez l enfant et notamment chez le nourrisson, les équilibres physiologiques sont différents et il serait probablement hasardeux d extrapoler à ces derniers les valeurs mises en évidence chez l adulte. En effet, si la VO 2 augmente avec l âge et le poids, la VO 2 indexée au poids ou à la surface corporelle diminue. Ainsi, la VO 2 apparaît plus importante chez le nourrisson qu elle ne l est chez l enfant plus âgé. La VO 2 indexée au poids peut ainsi atteindre 4 ml.kg.min chez le nourrisson éveillé alors qu elle n est que 8 à 6 ml.kg.min à l âge de 6 à 0 ans pour rejoindre des valeurs de l ordre de 4 ml.kg.min chez l adulte [2]. Ces valeurs sont bien sûr susceptibles de varier considérablement en fonction du contexte clinique [3]. Des écarts notables de VO 2 indexée à la surface corporelle (0 à 320 ml.min.m 2 ) ont ainsi été mis en évidence au cours d intervention chirurgicale pédiatrique [4]. Si la VO 2 est généralement plus basse au cours d une anesthésie, une augmentation significative de cette dernière est en général notée dans les premières heures postopératoires [5]. Si la VO 2 indexée apparaît nettement plus importante chez le nourrisson que chez l adulte, celuici n est pas pour autant défavorisé. En effet, ces valeurs de VO 2 sont compensées par une DO 2 indexée supérieure, dépendant notamment d un index cardiaque élevé (de 200 à 300 ml.kg.min chez le nourrisson alors qu il est inférieur à 00 ml.kg.min chez l adulte) [6, 7].
ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 7.3. EXTRACTION D OXYGENE La notion d extraction d oxygène permet de comprendre que la quantité d oxygène transporté ne représente pas la quantité d oxygène totalement disponible. Cette extraction correspond à un mécanisme physiologique permettant de découpler en partie les variations de VO 2 et de DO 2. Lors d une chute de DO 2, si les capacités maximales d extraction sont atteintes, la quantité d O 2 disponible peut devenir inférieure aux besoins. La VO 2 devient alors dépendante de la DO 2 et cela peut conduire à une dette d oxygène. L extraction d oxygène «globale» peutêtre appréhendée par la mesure de la SvO 2. Celleci étant la résultante des différentes extractions tissulaires, les variations de débits régionaux peuvent en modifier la valeur. Au niveau tissulaire, l extraction d O 2 est dépendante de la valeur de la PO 2 locale et de la position de la courbe de dissociation de l hémoglobine, elle même en relation avec différents facteurs comme le ph local, la concentration en 2,3 DPG, la température ou la valeur même de l hémoglobine. La PO 2 tissulaire est quant à elle sous l influence de la consommation tissulaire et du gradient capillaire à ce niveau [8]. Si le coefficient d extraction global est de l ordre de 25 % en condition basale chez l adulte, sa valeur maximale ou critique est dépendante de différents facteurs. Il faut noter que l augmentation de l extraction est un phénomène adaptatif qui n est pas instantané. Ainsi, en cas d hémorragie brutale, une inadéquation entre apport et besoin peut survenir. Une différence notable entre l adulte et le nourrisson peut apparaître compte tenu de la différence d affinité de l hémoglobine pour l oxygène. En effet, l hémoglobine fœtale (Hb F), représentant plus de 60 % de l hémoglobine du nouveauné, a une affinité supérieure à celle de l adulte (Hb A) (décalage vers la gauche de la courbe de dissociation). Ainsi, chez le nouveauné, la capacité d extraction est moins bonne que chez l adulte. Progressivement vers 3 mois, l Hb A devient majoritaire, pour approcher la composition de l adulte vers l âge de 6 mois (HbA 97 à 99 % ; HbA2 à3%; traces d Hb F). Ainsi les valeurs de SVO 2 mesurées en néonatologie apparaissent souvent plus élevées et les niveaux d extraction plus faibles que ceux décrits dans la littérature adulte [9]. Ces différences peuvent constituer un facteur limitant en terme de DO 2 chez le nouveauné. À l inverse, le déplacement vers la droite de la courbe de dissociation de l hémoglobine chez le nourrisson de plus de 3 mois, permet de penser qu il n est pas en situation de faiblesse par rapport à l adulte..4. ANALYSE GLOBALE Au vu de ces différentes relations, il apparaît clairement que la quantité d oxygène transportée et disponible pour les tissus est sous la dépendance de multiples facteurs (dont la valeur de l hémoglobine) et que son adéquation avec les besoins dans une condition clinique donnée peut être rompue par la modification d un seul facteur, parfois indépendant du taux d hémoglobine (VO 2, débit cardiaque, SaO 2, PaO 2 ). Ainsi en dehors d un monitorage spécifique, les valeurs limites d hémoglobine rapportées dans la littérature comme non délétères, ne doivent être prises compte que dans le contexte dans lequel elles ont été définies. Par exemple, lors d une hémodilution normovolémique peropératoire, la baisse de l hématocrite est en général compensée par une augmentation de l index cardiaque permettant de limiter la chute de la DO 2 [4, 0, ]. De même, une extraction importante associée à une VO 2 basse peut permettre, en deçà d une certaine limite, de maintenir un équilibre physiologique satisfaisant. Cependant, si certains de ces phénomènes adaptatifs n interviennent pas, un déséquilibre peut apparaître. Ainsi, chez des enfants âgés de 4 à ans, Iterson et al. ont rapporté des valeurs d EO 2 de 33 % et de PVO 2 de 39 mmhg, pour des valeurs
8 MAPAR 2000 d hémoglobine de 5,5 g.dl, permettant d estimer qu un équilibre peropératoire satisfaisant persistait []. De manière analogue, Fontana et al. ont rapporté chez l enfant plus âgé, toujours en peropératoire, des valeurs d EO 2 de 44 % pour des valeurs d Hb de 3 g.dl [3]. Dans les deux cas l augmentation de l index cardiaque de 50 % (3 à 4,5 L.min.m 2 ) et une VO 2 faible de l ordre de 00 ml.min.m 2 permettait de maintenir un équilibre physiologique non délétère. Dans ces deux études, les limites théoriques d extraction ne semblaient jamais atteintes. Cependant, l extrapolation de telles valeurs d hématocrite à des situations où le débit cardiaque ne saurait être maintenu (hypovolémie ou bradycardie), où le pouvoir d extraction serait limité (comme chez le nourrisson de moins de 3 mois) ou dans des situations où la VO 2 serait susceptible de doubler (réveil), pourrait conduire à une inadéquation entre apport et consommation d O 2. Dans l étude de Iterson en l absence de transfusion en fin d intervention, une augmentation de l EO 2 audelà de 50 % aurait été nécessaire pour couvrir l augmentation de VO 2 de la période postopératoire (VO 2 76 ml.min.m 2 ). La principale difficulté dans l analyse de telles études provient de la difficulté de définir les limites d extraction susceptible d entraver le découplage DO 2 /VO 2, sachant que l extraction globale n est qu un reflet des échanges régionaux. Chez l animal, les seuils d extraction limite audelà desquels les mécanismes d adaptation sont dépassés (la VO 2 devenant dépendante de la DO 2 ) ont été évalués aux environs de 55 % avec une PvO2 de l ordre de 32 mmhg [4]. Chez l adulte, il est habituellement reconnu, qu un niveau d extraction proche de 50 à 55 % doit être considéré comme une limite pouvant servir d indicateur transfusionnel [5, 6]. Il est important de noter que de telles limites ne sont probablement pas directement extrapolables aux nourrissons de moins de 3 mois compte tenu des différences d affinité spécifique de son hémoglobine pour l oxygène..5. NOTION DE SEUIL TRANSFUSIONNEL Si, la prise en compte unique du chiffre d hémoglobine comme justificatif de transfusion constitue probablement une aberration thérapeutique, ce dernier intervient le plus souvent comme l élément le plus discriminant dans les «guidelines» existants. Les seuils de transfusion définis chez l adulte sont le plus souvent applicables à l enfant (néonatologie et nourrisson de moins de 3 mois exclus). Ainsi compte tenu du risque d inadéquation entre apport et besoins en O 2, une transfusion apparaît recommandée en l absence de monitorage invasif spécifique pour les valeurs d hémoglobine suivantes [7, 8] : Entre 6 et 0 g.dl, la prise en compte de la tolérance clinique (tachycardie, hypotension) et des marqueurs d oxygénation tissulaire doivent être, si possible, associés [5]. Hb < à 6 à 7 g.dl en peropératoire. Hb < à 8 g.dl en postopératoire. Tableau II Seuils transfusionnels (néonatologie exclus) Hb < à 0 g.dl en cas de saignement actif ou potentiellement brutal. Chez le nouveauné et le nourrisson de moins de trois mois, la présence d hémoglobine fœtale et la déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l hémoglobine doivent conduire à la plus grande prudence notamment concernant les valeurs limite
ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 9 d extraction. Les recommandations concernant la néonatologie mettent en évidence que les valeurs d hémoglobine prises isolément ne peuvent justifier à elles seules une transfusion que pour des valeurs inférieures à 7 g.dl [5]. Tableau III Seuils transfusionnels en néonatologie But ne pas dépasser 45 % d hématocrite ou 5 g.dl Hb Transfusion systématique pour des valeurs : Hb < à 7 g.dl ou Ht < 20 % Si Hb < à 8 g.dl ou Ht < 25 % Episode d apnée ou de bradycardies > 0/24 heures ou 2 épisodes d apnée ou de bradycardies nécessitant une assistance au masque Tachycardie (> 80/bpm) ou tachypnée prolongée (> 80/bpm) (Les signes d intolérance clinique peuvent manquer lors d une anesthésie et conduisent certains à préconiser un chiffre de 0 g.dl pour les nouveaunés en peropératoire). Stagnation pondérale Détresse respiratoire faible, FiO 2 0,25 à 0,30 ou CPAP < 6 cm H 2 O Si Hb < à 0 g.dl ou Ht < 30 % Détresse respiratoire modérée, FiO 2 0,35 à 0,50 ou P moyenne 6 à 8 cm H 2 O Si Hb < à g.dl ou Ht < 35 % Détresse respiratoire avec FiO 2 > 0,50 ou P moyenne > 8 cm H 2 O Cardiopathie congénitale avec cyanose, défaillance cardiaque Saignement actif avec signe de choc Au vu des éléments précédemment cités, l analyse de ces recommandations peut être réalisée à partir de simulations, afin d en appréhender le caractère multifactoriel. Le calcul de l extraction nécessaire (EO 2 nécessaire) à l adéquation entre la DO 2 et une VO 2 basale (théorique) permet de mieux comprendre le risque d hypoxémie tissulaire compte tenu des limites d extraction précédemment rapportées. Dans l exemple suivant (Tableau IV), la VO 2 basale a été choisie en fonction des valeurs rapportées par Childs et al. chez le nourrisson éveillé (4 à ml.kg.min ) et chez le nourrisson endormi (8 ml.kg.min ) [2]. Il apparaît rapidement que, pour un index cardiaque de ml.kg.min (correspondant à un index cardiaque moyen normal avec une limite inférieure à 95 % de 200 ml.kg.min ) [7] et une oxygénation optimale, une chute de l hémoglobine ne devient préoccupante qu en deçà de 7 g.dl (exemple Hb4). De manière analogue en cas de bas débit cardiaque, un chiffre de g.dl peut apparaître limite pour des valeurs de VO 2 basales (exemple IC4) alors que le simple fait d abaisser la VO 2 (nourrisson endormi) conduit à rétablir un certain niveau de sécurité (exemple Oxy 5 et 6)..6. VOLUME A TRANSFUSER Chez l enfant comme chez l adulte la quantité d hémoglobine à transfuser pour rétablir un niveau adéquat peut être calculée à partir de la formule suivante [8] : N CGR = (VST/00) x (Hb d Hb i ) / QHb CGR [7] où, N CGR = Nombre de concentrés de globules rouges (CGR) ; VST = volume sanguin total ; Hb d = Concentration d hémoglobine souhaitée (g.dl ); Hb i = Concentration d hémoglobine initiale (g.dl ) ; QHb CGR = quantité d hémoglobine par CGR. Une telle formule nécessite de connaître le poids d hémoglobine par culot et le volume de la poche. En pédiatrie, dans le but de simplifier les calculs, le volume de CGR à transfuser (V CGR trans) pour augmenter l hémoglobine de (Hb d Hb i ) g.dl est habituellement calculé à partir de la formule suivante :
30 MAPAR 2000 Tableau IV Calcul de la DO 2 et de l extraction nécessaire pour une VO 2 théorique en fonction du taux d hémoglobine (Hb), des paramètres d oxygénation artérielle (SaO 2, PaO 2 ) et de l index cardiaque (IC) pouvant être rencontrés chez le nourrisson. C ao 2 L.L m H g.dl b S ao 2 Rati o P ao 2 mmh g IC L.kg m. mi n D O 2 m L.kg. mi n E O e 2nécessair % VO2 (basale) m L.kg. mi n Hb Hb2 Hb3 Hb4 98 42 4 00 4 0 8 7,00,00,00,00 00 00 00 00 49 36 29 25 24,28 33,78 4,99 47,8 IC IC2 IC3 IC4 70 70 70 70,00,00,00,00 00 00 00 00 300 200 50 5 42 34 25 23,54 28,25 35,3 47,09 Oxy Oxy2 Oxy3 Oxy4 70 68 52 6,00 0,99 0,90 0,75 00 80 60 45 42 42 38 32 28,25 28,64 3,58 37,95 Oxy5 2 7 0 0,9 0 6 0 20 0 25 47,2 6 2 Oxy6 2 7 0 0,9 0 6 0 20 0 25 3,5 8 V CGR trans (ml) = 3 x (Poids) x (Hb d Hb i ) [8] Cependant, le coefficient «3» de cette formule simplifiée est en réalité dépendant du volume sanguin total indexé au poids (VST i ), de QHb CG, et du volume du CGR (V CGR ). Ces dernières années, la concentration relative en hémoglobine des CGR a évolué compte tenu de l utilisation quasi systématique de milieu de conservation
ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 3 (SAGM) et de la déleucocitation obligatoire. Ainsi, au vu de l égalité suivante N CGR =(V CGR trans)/(v CGR ) et de l équation [7], le coefficient «3» peut être recalculé : V CGR trans (ml) = [(VST i /00) (V CGR )/QHb CGR ]/(Poids) (Hb d Hb i ) [9] Coefficient «3» = [(VST i /00) (V CGR )/QHb CGR ] [0] Il apparaît qu un coefficient égal à 4 doit être utilisé dans la formule simplifiée chez l enfant dont le VSTi est proche 70 ml.kg, alors que chez le nourrisson (VSTi = 80 à 90 ml.kg ), un coefficient égal à 5 semble plus indiqué (Tableau V). Tableau V Calcul du coefficient utilisé dans la formule simplifié pour le calcul du volume de CGR à transfusé. CGR UA CGR SAGM CGR SAGM Déleuco Hb CGR ( g.dl ) Volume (ml GR VSTi (ml.kg ) Coefficient "3" C ) 58 70 3,02 58 330 70 3,98 50 280 70 3,92 Hb CGR ( g.dl ) Volume (ml GR VSTi (ml.kg ) Coefficient "3" C ) 58 80 3,45 58 330 80 4,55 50 280 80 4,48 Hb CGR ( g.dl ) Volume (ml GR VSTi (ml.kg ) Coefficient "3" C ) 58 90 3,88 58 330 90 5, 50 280 90 5,04 UA = unité adulte ; SAGM = milieu de conservation (saline, adénine, glucose, mannitol) ; Déleuco = CGR déleucocité ; VSTi = volume sanguin total indexé au poids. Les concentrations en hémoglobine (Hb ) des CGR ainsi que leurs volumes CGR Volume ) sont des valeurs moyennes (. C GR 2. CHOIX DES PRODUITS SANGUINS Les principaux éléments concernant le choix des produits sanguins sont en partie issus des recommandations récentes éditées par l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé [8]. 2.. CONCENTRES DE GLOBULES ROUGES La transfusion de globules rouges doit obéir aux règles de la compatibilité ABO et tenir compte des anticorps maternels transmis de type IgG durant les dix premières semaines de vie. Il faut noter que le groupage définitif n est établi qu au terme des 6 premiers mois car contrairement à l antigène rhésus, il existe une immaturité antigénique dans le système ABO. Ainsi, avant toute transfusion du nouveauné, il faut rechercher la transmission possible de ces anticorps maternels (Alloanticorps immuns maternels Kell, anti D, anti C ou anticorps naturels anti A ou anti B) et pour ce faire réaliser une recherche d agglutinines irrégulières (RAI) chez la mère (ou chez le nouveauné) et un test de Coombs chez l enfant. Le sang phénotypé permet de limiter le risque d alloimmunisation antiérythrocytaire. La qualification phénotypée (Rh, Kell) est systématique et obligatoire chez tous les nouveaunés de sexe féminin. En présence d anticorps antiérythrocytaires de la mère, le respect du phénotype et la compatibilité
32 MAPAR 2000 avec le sérum de la mère ou de l enfant devient nécessaire quel que soit le sexe. D un point de vue pratique, avant 6 mois un nourrisson de groupe O doit être transfusé avec un CGR O. Pour les groupes A, B, AB, le nourrisson doit être transfusé en isogroupe si la mère est du même groupe, ou en CGR O non dangereux (dépourvu d hémolysines anti A et anti B immuns) si la mère est d un groupe différent. Pour le groupe Rh, les mêmes règles que chez l adulte doivent être appliquées. Après 6 mois, la transfusion est réalisée en isogroupe, isorhésus. Diverses transformations spécifiques doivent ou peuvent être apportées au culot globulaire avant transfusion chez l enfant. La prescription de ces transformations ou qualification devrait tenir compte des moyens disponibles de l établissement de transfusion sanguine et des délais d obtention. L utilisation de milieu de conservation SAGM (saline, adénine, glucose, mannitol) permet de conserver le CGR 42 jours et est utilisé de manière quasi systématique. Ce type de CGR ne présente pas de contreindication pour l enfant en dehors de transfusion massive, d exsanguinotransfusion ou de technique d épuration du CO 2 et peut être ainsi utilisé en pratique courante. La déleucocytation est obligatoire depuis le er avril 998 et ne présente plus de ce fait de particularité pédiatrique. La déplasmatisation n est préconisée que dans de très rares cas pathologiques (entérocolite spécifique) ou en cas d anticorps dangereux dans le CGR en l absence d autres alternatives. L irradiation par rayonnements ionisants est recommandée en cas de transfusion massive chez le prématuré (ou inutéro) pour limiter le risque de survenue d une maladie du greffon contre l hôte (GVH) posttransfusionnelle ou en oncohématologie pédiatrique. Son utilisation systématique chez le nouveauné à terme est plus discutable. Cette transformation reste obligatoire en cas de dons dirigés quel que soit l âge. L administration de sang déleucocyté devenant la règle, la prévention de la transmission du CMV (ou d autres agents intraleucocytaires tel que HTLVI) semble intervenir de fait. Cependant, il est important de souligner que si la déleucocytation peut apparaître comme une alternative en l absence de produits sanguins CMV négatifs, son équivalence en terme de risque n est pas encore démontrée [9]. En effet, la persistance de leucocytes résiduels n écarte pas ce risque de manière certaine. La prévention de l infection à CMV doit être systématique chez le prématuré (de moins de 32 SA dont la mère est séronégative) et l enfant transplanté. Elle peut être discutée dans certaines pathologies conduisant à une immunosuppression. L utilisation de globules rouges conservés moins de 7 jours est parfois préconisée chez le nouveau né dans le but de réduire certains risques liés notamment à la lyse globulaire comme l hyperkaliémie. Cependant, ce type de qualification doit être réservé aux transfusions massives, à l exsanguinotransfusion ou à des techniques d épuration extracorporelle du CO 2. Le fractionnement d une poche adulte en quatre ou trois poches pédiatriques peut réduire d autant le risque transfusionnel, en limitant le nombre de donneurs, en cas de transfusions consécutives dans un délai de quelques jours. Au total, le CGR phénotypé et déleucocyté constitue le produit de base en anesthésie pédiatrique. Les diverses qualifications ou transformations telles que CMV, irradiation, déplasmatisation ne doivent être demandées que dans de rares situations cliniques spécifiques (hématologie pédiatrique ou néonatologie). Enfin, il ne faut pas oublier que la réalisation de prélèvements sanguins préopératoires dans le but de réaliser une transfusion autologue est aussi réalisable chez l enfant [20, 2]. 2.2. PLASMA FRAIS Les règles de transfusion concernant le plasma sont les mêmes que chez l adulte et répondent à l arrêté du 3 décembre 99. Ainsi, l administration de PFC à titre prophylactique n est pas indiquée chez l enfant et doit uniquement reposer soit sur la survenue
ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 33 d une coagulopathie de consommation avec effondrement des facteurs, soit lors d une hémorragie avec déficit global en facteurs ou soit sur un déficit complexe rare en facteurs dont la fraction coagulante spécifique n est pas disponible. Il est important de noter que dans le cadre du déficit en vitamine K et de la maladie hémorragique du nouveauné, l administration de PPSB n est pas indiquée. Trois types de plasma (PFC) sont actuellement disponibles. Le PFC solidarisé qui doit être administré au receveur du CGR issu du même don. Il est actuellement réservé à la préparation de sang reconstitué à usage pédiatrique. Le PFC sécurisé par mise en quarantaine du produit permettant de contrôler la sérologie du donneur (0 jours après le don) avant la mise en circulation du produit. Le PFC viroatténué (et non viroinactivé) par solvant détergent ciblant principalement les virus à enveloppe. Ces deux derniers types de plasma sont systématiquement issus de plasmaphérèse. Les qualifications et la plupart des transformations des CGR ne s appliquent pas au PFC. De ce fait, aucun produit spécifique à l enfant ne doit être demandé en dehors du fractionnement avant congélation en unités enfant (50 ml) de PFC sécurisé. 2.3. PLAQUETTES Deux types de concentrés plaquettaires (CP) sont actuellement disponibles : le CP standard (CPS) d un volume de 50 à 60 ml contenant au moins 0,5 x 0 plaquettes et le CP d aphérèse (CPA) de 200 à 600 ml contenant de 2à8x0 plaquettes. La confection d un «mélange de concentrés de plaquettes standard» est habituellement réalisée à partir de plusieurs (4 à 6) CPS. La durée de conservation passe alors à 6 heures, après la réalisation du mélange. La déleucocytation est là aussi devenue systématique (comme pour le CGR). En l absence de signe clinique, le seuil de transfusion de plaquettes recommandé dans le cadre de la chirurgie est plus élevé que celui habituellement décrit dans le cadre de la néonatologie médicale (20 à 30 x 0 9.L ). Ce seuil passe alors de 50x0 9.L en cas de chirurgie mineure à 00 x 0 9.L en cas de chirurgie majeure (quel que soit l âge). Secondairement, l indication de transfusion de plaquettes doit reposer sur l association d anomalies biologique et clinique. Il est recommandé de transfuser des plaquettes ABO isogroupe et isorhésus au receveur. Contrairement au CGR, la quantité de plaquettes à transfuser n est pas directement calculée par rapport au taux de plaquettes du receveur. Cette dose est de 0,5 à 0,7 x 0 plaquettes par 7 kg de poids (soit un CPS). Ainsi l avantage du CPA, constitué par la provenance d un seul donneur, disparaît chez le nourrisson chez qui un seul CPS peut permettre de couvrir les besoins. Les différentes transformations décrites pour le CGR sont applicables au CP (ainsi que leurs indications respectives). 3. MAINTIEN DE LAVOLEMIE Audelà de l administration de produit sanguin, le maintien de la volémie apparaît comme un objectif prioritaire en cas de perte sanguine compte tenu de sa relation étroite avec le transport de l oxygène (formule ). Selon la loi de Starling, le maintien d une précharge adéquate est nécessaire au maintien d un volume d éjection systolique satisfaisant. La compensation volémique de perte sanguine doit être dissociée des apports volémiques nécessaires à la compensation des pertes insensibles (peropératoires), à la compensation volémique du jeûne préopératoire, et à l éventuelle compensation volémique de l effet vasodilatateur de certains anesthésiques. Pour la plupart de ces compensations, les cristalloïdes constituent le soluté idéal compte tenu, de leur composition, de leur cinétique et de la nature des pertes. En effet, dans la plupart de ces cas, le déficit est principalement hydroélectrolytique et l absence de fuite d élément oncoti
34 MAPAR 2000 quement actif (comme dans le saignement) ne justifie pas une prise en charge spécifique. Ceci a notamment été démontré en néonatologie où l utilisation de cristalloïdes comme expandeur volémique a permis de traiter des épisodes hypotensifs d hypovolémie avec la même efficacité que l albumine à 5 %, avec comme principal avantage de limiter l apparition d une rétention hydrosodée secondaire [22]. 3.. CRISTALLOIDES Dans le cadre de la compensation de pertes sanguines, le faible pouvoir expandeur volémique des cristalloïdes (de l ordre 25 %) et l accroissement exponentiel des volumes nécessaires audelà de 30 à 40 % de la masse sanguine à compenser constituent leurs principales limites chez l enfant comme chez l adulte [23]. Leur diffusion dans le secteur extracellulaire, particulièrement importante chez le nourrisson, doit être gardé à l esprit. La faible demivie «intravasculaire» d un soluté peut secondairement (en théorie du moins) devenir un avantage. En effet, audelà d un certain niveau de perte sanguine, la chute du taux d hémoglobine, de plaquettes ou la dilution des facteurs de coagulation conduisent à utiliser différents produits sanguins. Si le maintien de la volémie a été scrupuleusement réalisé jusqu alors, l apport de produits sanguins peut conduire à une surcharge volémique temporaire, de par le volume physique du produit (CGR), son pouvoir oncotique (PFC), ou l association des deux (les plaquettes sont distribuées dans du plasma). La moins bonne compliance ventriculaire du nouveauné et du nourrisson l expose alors à des complications hémodynamiques pouvant rendre la transfusion délicate [24]. 3.2. COLLOIDES L albumine et les substituts colloïdaux constituent la deuxième grande famille de solutés utilisables pour la compensation volémique. Quel que soit le produit utilisé, la dilution des facteurs de coagulation en limite l usage. En effet, lors d hémodilutions intentionnelles proches de 60 % de la volémie, il a été rapporté que des modifications biologiques de la coagulation apparaissaient quel que soit le soluté utilisé [25]. Ces effets sur la coagulation ont d ailleurs été décrits par d autres, comme un facteur plus limitant que ceux induits par l anémie sur le transport de l oxygène [26]. Ainsi, il est habituellement admis qu à partir d une perte de 2/3 de la masse sanguine, un contrôle de la coagulation devient nécessaire quel que soit le colloïde utilisé. Le choix entre albumine, hydroxyethyl amidon (HEA) ou gélatine reste sujet à controverse chez l enfant. Le but principal dans l utilisation de ces produits est de maintenir un équilibre entre les pressions hydrostatiques et la pression colloïdoosmotique, pouvant se détériorer suite à la perte de protéines plasmatiques consécutive au saignement. En effet, dans les conditions physiologiques, l albumine est responsable de 70 % de la pression colloïdoosmotique. Chez l adulte, un seuil de 20 g.l d albuminémie et de 35 g.l de protidémie est habituellement admis pour maintenir l équilibre avec une membrane capillaire intacte. Chez le nouveauné, malgré une synthèse hépatique supérieure à celle de l adulte, il existe une hypoalbuminémie physiologique (30 g.l chez le nouveauné) résultant d un catabolisme relatif plus élevé. La conjonction de ces différents facteurs est probablement en partie à l origine d une utilisation préférentielle de l albumine chez le nouveauné [27]. Cependant les valeurs seuil d albuminémie ne semblent plus avoir qu un intérêt relatif en terme de pression colloïdoosmotique si cette dernière peut être assurée par le substitut colloïdal. Chez des enfants de moins de 30 mois, il a été mis en évidence que l administration de HEA pouvait préserver la pression colloïdoosmotique du plasma aussi bien que l administration d albumine à 20 %, alors même que l albuminémie diminuait de manière significative [28]. Ainsi
ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 35 sur ce point comme chez l adulte, il n y a probablement pas d argument justifiant chez l enfant l utilisation systématique de l albumine dans la compensation volémique des pertes sanguines [29, 30]. Si l utilisation des HEA chez le nourrisson semble être de plus en plus large, l absence d AMM spécifique et le manque de données concernant leur totale innocuité semble devoir encore à ce jour recommander une certaine prudence. Les problèmes liés à leurs effets spécifiques sur l hémostase et notamment sur le facteur VIIIc et l agrégation plaquettaires doivent être gardés à l esprit [333]. Si une accumulation tissulaire de molécules d HEA, liée principalement aux quantités administrées, a été rapportée [34], les conséquences cliniques réelles de cette dernière semblent plus controversées [35, 36]. Le fait que la rapidité de l hydrolyse des HEA soit liée aux taux de substitution molaire doit probablement conduire à l utilisation préférentielle de spécialités à faible TSM de type Hesteril (TSM 0,43 à 0,45). Les limitations quantitatives d utilisation de ces produits (< 2 g.kg.j : soit 33 ml pour de l Hesteril à 6 %), conduisent alors rapidement l anesthésiste à envisager l utilisation d autres molécules notamment en cas de saignement abondant. Le choix du soluté «complémentaire», avant que l utilisation de PFC ne soit justifiée par les troubles de l hémostase, peut alors devenir difficile. Si les gélatines restent une alternative à l albumine de par leur innocuité, elles semblent à l origine de réactions allergiques plus fréquentes conduisant certaines équipes à les délaisser [37]. L ensemble de ces paramètres permet probablement d expliquer pourquoi l albumine conserve encore à ce jour une certaine place dans la compensation volémique des pertes sanguines, notamment chez le nourrisson. 4. CADRE REGLEMENTAIRE Avant toute transfusion, le prescripteur doit informer le patient ou son tuteur des risques résiduels liés à la transfusion sanguine. Ceuxci peuvent être replacés dans le contexte de l anesthésie ou de la vie courante afin qu ils soient correctement analysés par la famille. Pour la période de 996 à 998, le risque par unité transfusée (calculé sur la base de 2,5.0 6 unités transfusées) était de /,35.0 6 pour le VIH, /375 000 pour le VHC, /220 000 pour le VHB, 0 pour HTLV [38]. Les risques bactérien et immunologique, tous deux difficiles à évaluer, étaient respectivement de 2/00 000 et /6 000 à /29 000 unités transfusées. Comparativement, le risque d avoir un arrêt cardiaque chez l enfant de plus de un an lors d une intervention chirurgicale a été évalué aux environs de /2 000 à /7 000 [39, 40] (même si il n est pas forcément utile de le citer avec autant de précision) et celui d avoir un accident de voiture mortel en France aux environs de /7 290 (en moyenne en 997, /6 000 à /4 000 selon les régions) [4]. Même si les risques transfusionnels de contamination virale apparaissent alors extrêmement faibles, il ne faut pas oublier les nouveaux virus encore peu connus, comme le Parvovirus B 9, VHG, VTT (au pouvoir pathogène incertain) et les agents dit «non conventionnels». L ensemble des obligations réglementaires doit comme pour l adulte être scrupuleusement respecté (Tableau III). Ainsi après une transfusion, le service transfuseur doit remettre au patient ou à son tuteur une information médicale écrite mentionnant la date de la transfusion, le type et le nombre de produits transfusés. De plus, il est recommandé, avec l accord du patient ou de son tuteur, d effectuer immédiatement avant et 3 mois après la transfusion : recherche d agglutinine irrégulière, recherche d anticorps anti VIH et anti VHC et transaminases. En néonatologie, il faut noter qu une sérologie maternelle pourra se substituer à la sérologie prétransfusionnelle de l enfant et la sérologie posttransfusionnelle sera effectuée plutôt à 6 mois et an.
36 MAPAR 2000 Tableau VI Principales références officielles relatives à l acte transfusionnel dans l établissement de soins. Circulaire n 84 du 5//965 relative à la prévention des accidents transfusionnels : contrôle immunologique ultime. Circulaire 3 B/552 du 7/05/985 relative à la prévention des accidents transfusionnels et des accidents d allo immunisation : double détermination du groupe sanguin, RAI pré transfusionnelle, indication du phénotype. Arrêté du 3 décembre 99 relatif à l utilisation du plasma frais congelé. Circulaire 3 B/47 du 5/0/992 relative au suivi de la sécurité transfusionnelle : prescription, vigilance, dossier transfusionnel, enquête transfusionnelle, information du receveur. Loi n 935 du 04/0/993 : Agence Française du Sanguin, Agence du Médicament, séparation des produits sanguins labiles et des médicaments dérivés du sang. Arrêté du 09//993 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale : indications du crossmatch. Décret n 9468 du 24/0/994 relatif aux règles d hémovigilance : correspondant d hémovigilance, déclaration des incidents transfusionnels, traçabilité. Arrêté du 04/08/994 relatif aux bonnes pratiques de distribution : limite de validité des RAI et du crossmatch : 3 jours. Arrêté du 08//994 relatif aux dépôts de sang : règle des 6 heures. Circulaire n 609 du 0/0/996 relative aux analyses et tests pratiqués sur des receveurs de produits sanguins labiles : suivi des receveurs. Circulaire n 97/57 du 3/0/997 relative à la transfusion autologue en chirurgie. Circulaire n 98/23 du 09/04/998 relative à l information des malades en matière de risques liés aux produits sanguins labiles et aux médicaments dérivés du sang. CONCLUSION La compensation des pertes sanguines chez l enfant nécessite une connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués et des spécificités propres à ce dernier. Compte tenu des recommandations actuelles, des valeurs seuils d hémoglobines isolées ne sauraient justifier une transfusion sans tenir compte du contexte clinique, de l âge de l enfant et des autres paramètres impliqués dans l adéquation entre transports et besoins en oxygène. En l absence de ces paramètres et bien que difficilement quantifiable, la tolérance clinique reste d une aide précieuse et constitue un minimum. La déleucocytation devenant systématique, peu de différence entre l adulte et l enfant persiste dans le type produit sanguin utilisé, en dehors de quelques cas bien spécifiques (prématuré, transfusions massives). Le maintien d une volémie efficace reste une règle absolue, en tenant compte de valeur relative plus importante de cette dernière chez le nourrisson. Le choix des solutés utilisables reste sujet à controverse. Si l albumine apparaît de moins en moins justifiée chez l enfant et le nourrisson, la place réelle de hydroxyethyl amidon, notamment en fonction de leur taux de substitution molaire reste à définir. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [] Delima LGR, Wynands JE. Le transport de l oxygène. Can J Anaesth 993;40:R87R92 [2] Childs C. Metabolic rate at rest and during sleep in thermoneutral environment. Arch Dis Child 993;68:65866
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