Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale : Docteur DARY Patrick, Cardiologue, Praticien Hospitalier Centre Hospitalier de St YRIEIX - Haute Vienne 87500 Situé en Limousin, le bassin de population du pays Arédien s étend sur 3 départements : la Haute Vienne, la Dordogne et la Corrèze. Il s agit d une zone rurale, étendue de 55 000 habitants à faible densité médicale. Cet article présente la démarche qui a permis le développement d une technique de télésurveillance dédiée à la prise en charge de l insuffisance cardiaque, l hypertension artérielle (HTA) et les troubles du rythme cardiaque : 3 pathologies dont l incidence augmente avec l âge à l origine de fréquentes hospitalisations. Depuis Juin 2011, 500 patients ont pu bénéficier de ce suivi ambulatoire, au décours immédiat de la consultation. L objectif principal est d en présenter les résultats mais aussi d en évaluer les bénéfices, les limites, les possibilités de sa généralisation et en faire une analyse médico-économique. Zone géographique Les patients sont issus d une zone rurale de désertification rurale : quatre communes comptent plus de 2000 habitants. La population est âgée : entre 19 et 25 % des habitants ont 75 ans ou plus selon les cantons (8 % au niveau national). L offre de soins libérale repose sur 287 professionnels. On compte 72 médecins généralistes (densité supérieure au niveau national) dont 41 % ont plus de 55 ans et 18 % plus de 60 ans. L un des trois départements affiche des densités plus faibles et également avec une forte proportion de médecins âgés de 55 ans ou plus.
Le centre hospitalier de St YRIEIX est un hôpital de proximité qui a du s adapter depuis 20 ans par la transformation de sa maternité en 1994 en un service de médecine cardiovasculaire accueillant les malades en post-opératoire du service de chirurgie cardiaque du CHRU. En 2004 c est l arrêt de la chirurgie polyvalente et sa transformation en service de médecine gériatrique puis la consolidation des urgences par l acquisition d un scanner en 2012. C est par cette volonté d adaptation qu a débuté en Juin 2012 les premières prises en charge en télésurveillance, s adressant aux patients hypertendus mal équilibrés puis des insuffisants cardiaques. Enfin c est la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, le plus courant étant la fibrillation auriculaire à l origine d accidents vasculaires cérébraux (AVC), plus complexe à mettre en place du fait du nombre important d électrocardiogrammes (ECG) à analyser. Fonctionnement et contraintes techniques Chaque patient se voit confier une valise de télémédecine qui comprend des capteurs communicants aux normes CE : un tensiomètre électronique (agréé AFSSAPS), une balance, un électrocardiographe 1 piste soit manuel soit automatique et un transmetteur téléphonique. Les mesures obtenues par ces capteurs sont transmises vers une base équipée d une carte SIM. Le résultat est envoyé via le réseau téléphonique sans fil vers un serveur. Un fichier est créé comprenant l heure de la prise, l heure de la transmission, les numéros de série des capteurs, la valeur des mesures prises. Les données sont directement classées dans le dossier du patient reconnu par les numéros de série des appareils. En cas de panne électrique ou de réseau, le transmetteur conserve l ensemble des données en mémoire et les adressent ultérieurement.
La limite est l existence d un réseau GSM dans le secteur du patient (obtenu dans 90% des cas). En cas d échec le suivi reste possible en mode retardé par la connexion de la base en zone de transmission. Il n est pas nécessaire que le malade dispose d un réseau internet. On propose systématiquement la création d un dossier médical partagé permettant un accès sécurisé à la synthèse des résultats. Information et éducation du patient L éducation du patient à l utilisation du set de télémédecine est réalisée au décours immédiat de la consultation avec un temps d apprentissage qui varie de 10 à 25 mn selon qu il s agit d un simple suivi tensionnel à une prise en charge plus compliquée lors d insuffisance cardiaque ou de troubles du rythme. Une brochure d information est remise avec un consentement éclairé. Il n y a pas de soutien paramédical à domicile du fait de la simplicité d utilisation du matériel mais il est possible d associer un aidant en cas d âge avancé. Les résultats sont analysés en différé, aux heures et jours ouvrables. Le suivi se fait soit directement avec le patient avec un point téléphonique tous les 3 jours soit avec le médecin traitant. Le patient dispose d un accès téléphonique direct qui lui permet de joindre l assistance technique ou médicale s il le souhaite. 27 sets de télémédecine sont en fonctionnement simultanés permettant de surveiller autant de patients sur des périodes de suivi de 2 semaines en moyenne. Matériel
Financement Cette activité a été réalisée par l obtention de trois bourses de recherche d un montant total de 72 000 euros reparti en 2/3 d investissement et 1/3 pour le fonctionnement (3 années d abonnement au réseau GSM) - Une première bourse de 50 000 euros pour un projet de prévention primaire et un deuxiéme de 10 000 euros pour de la prévention secondaire obtenus en août 2011 des laboratoires boehringer Ingheleim lors de la compétition «I mission 1 million» qui a financé 32 projets à travers le monde pour un montant global de 1 million d euros pour mieux informer sur le risque d accident vasculaire cérébral (AVC) Remise des prix : Aout 2011 - Un financement de 12 000 euros en septembre 2012 du groupe de protection sociale KLESIA pour la création d un réseau de télésurveillance Recherche : Différentes publications et présentations de cette activité ont eu lieu de 2011 à 2013 lors de réunions de la société française de cardiologie et de ses filiales, la société française d HTA, l association nationale de télémédecine, l union régionale de médecins libéraux d AQUITAINE, la société européenne de cardiologie lors de son congrès de prévention de Rome en avril 2013 et publié dans le journal européen de télémédecine. Les médecins correspondants ont pu se familiariser avec la technique par des formations médicales continue et les usagers par des réunions d informations. Depuis Avril 2013, le centre de Télésurveillance de St Yrieix et un des 72 centre européens de l étude GLORIA : «Global Registry on Long Term Oral Antithrombotic» qui inclue dans un registre international des patients à risque
d AVC du fait de la présence d une arythmie. La technique de dépistage mis en place permet à notre service d être dans les premiers centres recruteurs. Résultats sur 500 patients : de 20 à 98 ans La moyenne d âge est de 68 ans et 21% ont plus de 80 ans. L HTA, 240 patients : c est la première pathologie prise en charge car fréquente (14 millions de français), première cause d AVC et augmentant avec l âge. Les contraintes techniques sont faibles puisqu il est confié un tensiomètre électronique utilisé selon un protocole définit au préalable. Après une phase dite d observation de 5 jours une moyenne est faite. Si la valeur reste au-delà des objectifs tensionnels l adaptation du traitement se fait à distance et en collaboration étroite avec le médecin traitant. 180 patients, soit 75 % étaient non contrôlés. La phase de traitement se fait sur 10 jours avec une adaptation progressive et personnalisée du traitement permettant une baisse en moyenne de 2 points de tension (20 mm de hg) et une réduction théorique du risque d AVC de 40 à 50 % Explications patients L INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (ICC), 60 patients : Cette maladie est caractérisée par un très grand nombre d hospitalisations, des difficultés importantes d optimisation de traitement et un coût élevé de prise en charge. 60 patients ont pu bénéficier de ce suivi comme alternative à l hospitalisation lors de phase de décompensation, raccourcir la durée du séjour ou optimiser le traitement pour éviter une rechute et une nouvelle hospitalisation. Au plan technique le suivi est limité à 15 jours avec des recueils de tensions, poids et électrocardiogrammes (ECG) permettant l ajustement du traitement en temps réel. L analyse des valeurs montrent que le contrôle du poids, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle favorise le maintien à domicile et permet une
action éducative. 5 patients ont du être hospitalisés à l issu lorsque les objectifs fixés n ont pu être obtenu. LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE, 200 patients : dont le plus fréquent est la fibrillation auriculaire (FA), 2éme cause des AVC. Il s agit de la prise en charge la plus technique et qui s applique aussi bien dans le dépistage que dans le traitement qui doit être initié dans les 24 H lors de la survenue d une crise pour prévenir le risque cérébral. Le tensiomètre est une nouvelle fois utilisé couplé à la pose d un détecteur automatique d arythmie qui transmet les ECG vers un serveur pour analyse. C est le patient qui pose et enlève l appareil selon un protocole définit. La gestion des traitements anti-arythmique et anticoagulant se fait de façon sécurisé par un suivi en direct si nécessaire. L efficacité sur la récidive d arythmie est appréciée par une surveillance rapprochée des tracés reçus. 200 patients ont été suivis et 55 000 ECG analysés. C est par la mise en place de techniques informatiques spécifiquement dédiées que cette activité a pu être développée avec la mise en place d un logiciel d alerte d arythmie. Logiciel d analyse des données Evénements indésirables Ils sont de deux natures : techniques et médicaux. Leurs recensements est systématique au travers d un journal d appel où sont consignés les contacts avec le patient. Cela a permis d améliorer le suivi par la création d une brochure d information pour une meilleure utilisation du matériel et le respect du protocole :
Au plan technique : 22 % des patients, sans gravité mais compliquant le suivi : - Absence de connexion au réseau - Message d erreur sur la base de transmission - Mauvaise utilisation du tensiomètre et de l électrocardiographe - Piles usées - Absence de transmission des valeurs - Défaut de fonctionnement des capteurs Au plan médical : 6 % des patients sans lien avec les incidents techniques et non liée à la télésurveillance - 1 décès chez un patient insuffisant cardiaque en soin palliatif - 6 hospitalisations du fait de l aggravation de l état clinique - Malaises et intolérances au traitement Il est important de rappeler que la télésurveillance ne déclenche pas la venue des secours en cas de malaises mais permet d améliorer le suivi des patients ce qui rend indispensable la délivrance d une brochure d information qui rappelle le caractère différé du suivi. Analyse et modèle médico-économique Pour 155 patients, soit 31 % des cas, cette technique répond à des situations urgentes ou ressenties comme telles, par sa rapidité de mise en place et de façon non programmée permettant d éviter un passage aux urgences et répondre aux inquiétudes des malades ou de leurs médecins : - 39% suite à une instabilité tensionnelle avec des poussées au-delà de 19-39 % pour des crises d arythmie cardiaque au-delà de 130/mn - 12% suite à un appel du médecin traitant ou du patient pour des symptômes - 7% pour poussée d insuffisance cardiaque avec œdèmes et essoufflement - 3% après un passage aux urgences C est en évitant plus de 150 passages aux urgences suivies d hospitalisations fréquentes (GHS moyen de 3000 euros du fait des comorbidités) que la technique peut rapidement trouver sa place dans l offre de soins. On peut estimer le cout moyen d un suivi de 50 euros (pour confirmer qu une HTA est bien équilibrée) à 500 euros pour le suivi d un trouble du rythme cardiaque sur 2 semaines. Présentation congrès de ROME Avril 2013
Perspectives de développement L absence de cotation, le recours fréquent à l hospitalisation, la crainte d événements indésirables et la méconnaissance de cette technique fragilise cette méthode pourtant efficace. Malgré cela, les premiers résultats du réseau de télésurveillance mise en place en octobre 2012 montre sur 40 patients (surveillés par des sets de télémédecine affectés dans des EHPAD et des maisons médicales) un réel succès grâce à la mobilisation de professionnels de santé volontaires et motivés (20 médecins libéraux ou coordinateurs d EHPAD). La principale limite est le système informatique qui ne dispose pas d un dossier médical partagé dédié à cette activité ni de plateforme commune. Notre centre a repondu à des appels à projets de recherche afin de proposer à des patients de plus de 65 ans de participer un programme de prévention primaire par un meilleur dépistage des facteurs favorisants l AVC : l hypertension et les troubles du rythme. Conclusion Le vieillissement de la population avec l augmentation de l incidence des pathologies cardiologiques, la baisse de la densité médicale en zone rurale et la nécessaire sécurisation de l administration des traitements sont autant d éléments nécessitant une adaptation permanente de notre système de santé. La télémédecine est un puissant levier permettant des prises en charges efficaces dans des pathologies à l origine de la survenue d AVC. La télésurveillance à cet avantage de sa rapidité préparant d autres activités comme la téléconsultation ou la téléexpertise qui se fait dans la continuité avec des acteurs de santé qui se connaissent avec un gain de temps par la connaissance préalable du dossier. Trophée : URML Aquitaine Nov 2012