MÉTHODE 221 La cartographie des risques, un outil de management des risques en établissement de santé M. Moulaire Centre Hospitalier Aubenas Marc Moulaire Ingénieur sécurité Gestionnaire des risques Centre Hospitalier d Aubenas 72 Aubenas E-mail : marc.moulaire@ch-aubenas.fr La cartographie est un mode de représentation et de hiérarchisation des risques d une organisation (1). C est une composante essentielle du processus de gestion des risques (2). Son objectif est de disposer d un état des lieux global des vulnérabilités pour l ensemble des champs d activité (3). La cartographie des risques serait actuellement utilisée par 6 % des grandes entreprises comme outil de gouvernance (4). Dans une étude commandée par la Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins (DHOS) pour établir un modèle de gestion des risques en établissement de santé, un cabinet de consultants a préconisé une étude prédictive des risques sur la base de l analyse des processus, complétée d une identification des dangers potentiels sur les données rétrospectives fournies d une part par le signalement interne des événements indésirables, et d autre part par les données mises à disposition par les Agences ou organismes externes (Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), assureurs, etc.) (5). La démarche de cartographie est primordiale car elle suscite le recensement général des risques, leur évaluation et leur hiérarchisation. Elle offre des représentations simples et didactiques, donnant une vision d ensemble aux décideurs pour orienter leurs choix stratégiques d action. Les cartes sont ensuite utilisées Résumé La cartographie des risques est la représentation graphique des risques d une organisation. Les grandes entreprises l utilisent couramment alors que le monde de la santé en fait un usage encore limité. Or la cartographie procure les informations de base nécessaires à la gestion des risques. Après un recensement général des risques, ceux-ci sont évalués, hiérarchisés et représentés graphiquement en cartes. Trois questions se posent pour la mise en œuvre en milieu hospitalier : quels risques choisir, quelles caractéristiques retenir, quelle représentation adopter? Au centre hospitalier d Aubenas, cette démarche a dans un premier temps été appliquée aux risques professionnels puis étendue à la globalité des risques de l établissement. Au total, dix-sept familles de risques ont été identifiées. Les critères de gravité et de fréquence d occurrence ont été retenus, complétés par un critère de sécurité qui mesure l efficacité dans la maîtrise du risque. Pour chaque risque, la différence entre la criticité (fréquence x gravité) et la sécurité (ou niveau de maîtrise) alerte sur des vulnérabilités plus ou moins marquées. Ces différents éléments fournissent des pistes pour prioriser des actions d amélioration dans le cadre d un programme global. Mots-clés : Gestion du Risque Hôpital Méthode. Abstract Risk mapping: a risk management tool in hospitals Risk mapping is a graphical representation of the risks of an organization. Big companies commonly use it whereas the healthcare world uses it in a restricted way. The mapping provides basic information that is necessary for risk management. After a global risk inventory, the risks are assessed, prioritized and graphically represented in the form of maps. Three issues arise for the implementation in hospitals: which risks should be chosen, which characteristics should be retained, which representation should be adopted? In the Aubenas hospital, France, this procedure was firstly applied to professional risks and then spread to all of the hospital s risks. In total, 17 risk families were identified. The severity and occurrence frequency criteria were retained, completed by a safety criterion that measures the risk control effectiveness. For each risk, the difference between the criticality (frequency x severity) and the safety (or control level) provides information about more or less pronounced vulnerabilities. These various elements provide directions for prioritizing improvement actions in the framework of a global programme. Key-words: Risk Management Hospitals Methods.
222 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ pour suivre l efficacité des stratégies mises en œuvre et forment enfin un outil très pertinent de communication sur l état des lieux. La notion de cartographie de risques est cependant absente des principes méthodologiques de la gestion des risques publiés par l Anaes en 23 (6), ainsi que des recommandations de la DHOS de 24 (7). De même, on relève cette absence dans le manuel d accréditation V2 (8) et dans son guide d aide à la cotation (9), bien que l identification a priori des risques soit abordée au critère 14b, en citant l inventaire des risques professionnels du document unique, et au critère 45a. Après présentation de la méthode, son utilisation au centre hospitalier d Aubenas est présentée. Méthode de production de la cartographie Première étape opérationnelle : recenser les risques et les classer Dans l entreprise, l objectif principal de la gestion des risques est d assurer la continuité et l écoulement de la production. L analyse porte sur les risques d image, les risques liés aux relations humaines et sociales, les risques aux personnes, aux biens, à l environnement, les risques d atteinte à l intégrité des informations et aux pratiques de l entreprise, les risques techniques empêchant la production, et enfin les risques financiers (2). Typologies des risques Les classifications de risques, ou typologies, sont soit bâties sur les causes : naturelles, humaines, techniques, économiques, environnementales, soit bâties sur les conséquences : pertes d exploitation, atteintes aux personnes, dommages aux biens, perte d informations, engagement de responsabilité, sanctions légales et pertes d image (2). S ouvre alors un vaste débat sur la typologie des risques hospitaliers. On peut facilement identifier les grandes catégories : risques pour les personnes (en dissociant les patients ou les personnes hébergées, le personnel, les visiteurs, les intervenants extérieurs), risques pour les biens, risques pour l environnement, risques socio-économiques. Par contre, la recherche du détail expose au risque d oubli ou au contraire de redondance. On trouve dans la littérature plusieurs exemples : les recommandations de l Anaes sur la gestion des risques (6) différencient les risques spécifiques aux activités médicales et de soins (risques iatrogènes, nosocomiaux et organisationnels), les risques techniques et logistiques (incendie, pollution, rupture d approvisionnement, panne notamment informatique), les risques sociaux (grève, départ de personne-clé, accident du travail, fraude et faute, risque d image) ; les recommandations de la DHOS (7) distinguent les risques liés à la prise en charge du patient (iatrogénie, infections nosocomiales, coordination, identification, information) et les risques de la vie hospitalière (professionnels, sociaux, alimentaires, transports, technique, environnement, système d information, malveillance, risques financiers) ; le guide WEKA sur la gestion des risques (3) propose huit classes pour la cartographie des risques : santé/sécurité du patient, santé/sécurité du personnel, biens/environnement, social/managérial, données/ informations/savoir-faire, responsabilité, réputation, et finance/comptabilité ; la SHAM, principal assureur des établissements de santé en responsabilité civile, classe les risques en trois familles : dispositifs médicaux et produits de santé, vie hospitalière, et causes médicales (1) ; le ministère de la santé a recensé les textes réglementaires relatifs à la sécurité sanitaire dans les établissements de santé (11) selon sept chapitres pouvant servir de trame : sécurité d utilisation des produits de santé et vigilances, gestion du risque infectieux, activité de soins, sécurité des personnes et des locaux, sécurité alimentaire, fluides, gestion des déchets. Approche par processus Une autre approche pour identifier les risques avant de les cartographier procède de l approche processus (12). Un recensement détaillé des différents processus de production, des processus supports, et des processus de management d une organisation, donne une trame pour identifier les risques liés à chaque processus élémentaire. La cartographie des risques découle alors naturellement de la cartographie des processus. On relèvera par exemple : parmi les processus de prise en charge : les risques infectieux, les risques anesthésiques, les risques opératoires parmi les processus médico-techniques : les risques d exposition aux rayonnements, les risques d erreur d identification de patient, la contre-indication médicamenteuse parmi les processus logistiques : la toxi-infection alimentaire, la contamination par contact avec les déchets infectieux, la panne informatique, l incendie, les risques électriques parmi les processus de management : les risques sociaux, la perte de personnes ressources, la rétention d informations Deuxième étape : choisir une méthode d évaluation pour quantifier le risque Là encore, la littérature offre de multiples exemples. Les critères «gravité» et «fréquence» bénéficient d un certain consensus (1) bien que la fréquence s apprécie soit comme un taux d événements indésirables rapporté à un nombre total de mises en œuvre (13), soit comme une fréquence (ou une probabilité) d exposition au risque calculée par la durée d exposition
LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 223 rapportée à la durée totale d activité. Cette mesure de l aléa devient plus subjective quand on appréhende des événements indésirables non encore produits ; on se place alors sur des échelles de vraisemblance à partir de jugements d experts (14). La gravité, ou niveau des conséquences, est évaluée subjectivement, par avis d expert, de faible à forte, ou quantitativement en mesurant par exemple les pertes financières engendrées ou encore les pertes d exploitation en jours de production (1). Suivant les méthodes, d autres critères sont utilisés, comme la détectabilité (AMDEC), l étendue, le coût de maîtrise, le niveau de maîtrise (14), etc. Quant à la mesure de ces critères, la variabilité est encore plus grande, avec des cotations en lettres, en nombres discrets (et classiquement sur une échelle de 1 à 4), en pourcentage continu (de à 1 %) ou en note ( à 2 par exemple). Les évaluations sont plutôt qualitatives dans une première approche. L appréciation est très subjective car elle est liée au métier de l évaluateur, à son expérience, à son tempérament. La variabilité peut être limitée en travaillant par consensus d un groupe hétérogène, mais le résultat n est pas entièrement satisfaisant. Pour une meilleure évaluation du risque, il faut pouvoir s appuyer sur des informations quantitatives, sur des données peu sujettes à interprétation. Troisième étape : représenter graphiquement les risques et leur évaluation Les différents risques sont présentés sur des graphiques avec des positions ou des dimensions représentatives des critères d évaluation. C est la mise en cartes ou «mapping». La représentation classique est un graphique à deux axes, «fréquence» (ou probabilité, ou vraisemblance) et «gravité» dans lequel des points représenteront chacun des risques retenus (Figure 1 et figure 2 (15)). Mais on peut également choisir d autres axes, comme par exemple «criticité» (fréquence x gravité) et «coût de maîtrise». On remarquera que la SHAM présente le même type de graphe où fréquence et gravité sont calculées sur des sinistres réels (Figure 3 (16)). Chaque risque peut être représenté par un point ou par un nuage de points dans de tels graphiques si l on veut tenir compte des différents couples possibles de paramètres fréquence/ gravité par exemple. Plus précisément, la répartition statistique de la criticité de chaque risque peut être représentée avec des rectangles imbriqués de plus en plus clairs aux extrémités exprimant la dispersion autour d une médiane (Figure 4). Le diagramme en radar ou diagramme de Kiviat est également couramment utilisé ; cet outil permet une bonne visualisation du risque global La cartographie peut être thématique en présentant sur le graphique un seul risque mais avec une répartition par services ou globale en choisissant de repré- Figure 1 - Matrice de criticité. catastrophique majeure trés grave significative mineure Gravité Risque acceptable incroyable peu probable Figure 2 - Cartographie de risques. Gravité 5 4 3 2 1 GxP = 6 RISQUE ACCEPTABLE occasionnelle probable Risque 5 GxP = 12 RISQUE TOLÉRABLE Risque 4 Risque non acceptable presque certaine Probabilité Risque 6 1 2 3 4 5 Probabilité Risque 2 RISQUE INACCEPTABLE Risque 1 Figure 3 - Cartographie des risques initiaux d après (15). management sociaux système d'information environnement insécurité professionnels commerciaux politiques inacceptable tolérable acceptable criticité programmatiques économiques stratégiques financiers Risque 3 techniques opérationnels juridiques
224 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Figure 4 - Représentation statistique d un risque. Risque 1 m 4 6 Première application : le document unique d évaluation des risques professionnels Dans une approche de la gestion globale des risques, le centre hospitalier d Aubenas s est d abord intéressé aux risques professionnels en élaborant le document unique prévu par le décret du 5 novembre 21 (19). Le document doit rassembler les preuves d une identification globale et exhaustive des dangers pour les travailleurs, et de l évaluation des risques. Une démarche participative a permis une identification exhaustive des situations à risque pour chaque unité de travail, suivie d une évaluation de leur criticité (produit de la fréquence d exposition par la gravité des conséquences) et de leur niveau de maîtrise. À partir de ces deux paramètres, une cartographie a été réalisée pour permettre une vision globale des risques par unité de travail et par famille de risque (Figure 6). Cette cartographie a permis ensuite une priorisation et l élaboration d un plan d actions d amélioration (2). Risque 2 Risque 3 Criticité -------1---------2--------3--------4--------5 senter l ensemble des risques repérés (Figure 5). Mais dans ce dernier cas, la représentation est en général limitée à une vingtaine de risques «majeurs», et ne doit pas dépasser la trentaine pour des raisons de lisibilité (2,3,17,18). Une limite de ces divers modes de représentations est qu ils ne permettent de visualiser que deux paramètres caractérisant le risque. Avec les modèles développés ci-après, trois paramètres apparaissent. Exemple de mise en œuvre au centre hospitalier d Aubenas Extension à la cartographie globale des risques Fort de cette première expérience, le centre hospitalier d Aubenas a décidé d étendre la démarche d analyse a priori à l ensemble des risques hospitaliers. L ambition a toutefois été limitée aux risques pour les personnes et les biens, en excluant notamment les risques socio-économiques. Classification des risques Pour adopter une classification des risques pertinente et surtout facile à comprendre par les professionnels, l établissement s est appuyé sur l organisation existante en matière de gestion des risques et sur les travaux déjà réalisés : le risque incendie est parfaitement réglementé, il est géré par un chargé de sécurité, assisté d une équipe de sécurité. Il fait l objet de formations, d exercices et de contrôle. Ce risque est évalué par un indicateur développé spécifiquement dans l établissement (21). les risques professionnels sont bien définis par le document unique et déjà exploités (cf. ci-dessus). le risque infectieux (dont risques liés à «eau-airsurfaces», déchets, linge, grippe aviaire) est maîtrisé par l équipe opérationnelle en hygiène hospitalière et les correspondants en hygiène, il est évalué par les enquêtes de prévalence, l indicateur composite Icalin, il est supervisé par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). les risques liés aux produits de santé (médicaments, produits sanguins, dispositifs médicaux) sont parfaitement cernés grâce leurs correspondants respectifs, leur système de déclaration et leur traçabilité. Figure 5 - Cartographie des sinistres déclarés à la SHAM de 1991 à 2 : répartition des spécialités en fonction de la fréquence et de la gravité des sinistres déclarés. Coût moyen par sinistre en kf 6 5 4 3 2 1 anesthésie/ réanimation neurochirurgie chirurgie cardio-vasculaire chirurgie uro-viscérale obstétrique orthopédie médecine urgences chirurgie de la face 5 1 15 2 25 Nombre total de sinistres
LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 225 Figure 6 - Cartographie des risques professionnels au CH d Aubenas. La taille des bulles est proportionnelle à la criticité du risque. La bulle est d autant plus sombre que le risque est peu maîtrisé. Hôpital Bellande Hôpital Boisvignal Bloc opératoire Urgences Consultations externes Radiologie Laboratoires Pharmacie Magasins transport Blanchisserie Ateliers sécurité Cuisines Service intérieur Administrtion Secrétariat Incendie-explosion Risque électrique Rayonnement Risques biologiques Risques chimiques Risques physiques Gestes postures Nuisances Déplacements Risques psychologiques Autres Légende Criticité 1 9 18 Sécurité 1 2 3 le risque électrique est l objet d une abondante réglementation. Les contrôles et vérifications sont organisés et fréquents, les responsabilités identifiées. De plus l analyse exhaustive de ce risque est faite périodiquement depuis plusieurs années dans l établissement avec un indicateur de synthèse (22). le risque lié aux fluides médicaux est également bien encadré et supervisé par la commission locale de surveillance des gaz médicaux. le risque anesthésique fait l objet d un suivi spécifique par les professionnels avec un indicateur adapté fruit d une AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité). les risques liés aux machines (dont les ascenseurs) et rayonnements ionisants sont bien encadrés par la réglementation et sont évalués par vérifications externes d organismes agréés et par un entretien régulier. le risque alimentaire est maîtrisé par le responsable de la restauration à l aide de la démarche HACCP (analyse des risques par le contrôle des points critiques). enfin les risques de la vie hospitalière (chutes, escarres, dénutrition, fugue, suicide ), les risques médicaux, les risques naturels, les risques environnementaux (radon, plomb, amiante, insectes, pollutions ), la violence et les malveillances font l objet de déclarations au moyen des fiches d événements indésirables mises en place et exploitées collégialement depuis plus de quatre ans, et qui alimentent une base de données déjà conséquente. On classe dans les risques médicaux, les soins non pertinents (dont erreur de patient, erreur de côté à opérer, erreur de diagnostic ), les retards des soins, les erreurs dans la réalisation, le suivi clinique insuffisant, les complications d'actes, l absence d'information, de consentement du patient, le non-respect du secret médical.
226 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Figure 7 - Échelles de cotations. très fréquent quotidien fréquent souvent peu fréquent occasionnel très peu fréquent rare Caractérisation des risques 1 une fois par jour et plus dans l'établissement,75,5,25 Fréquence une fois par jour et plus dans l'établissement une fois par jour et plus dans l'établissement une fois par millénaire dans l'établissement ou une fois par an en France jamais cotation = 2/(2-log 1 F) avec F fréquence en jours -1 très grave dommage majeur grave dommage important peu grave dommage modéré bénin dommage mineur très critique critique peu critique très peu critique risque bien maîtrisé risque partiellement maîtrisé risque peu maîtrisé risque non maîtrisé 1 décès,75,5,25 1,75,5,25 Gravité menace du pronostic vital ; incapacité permanente hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation blessure ; dommage physique ou moral inconfort tout au plus Criticité Criticité = fréquence x gravité 1 suppression du risque,75,5,25 Sécurité contrôles périodiques, exercices, analyses a priori et actions préventives formation, analyse des incidents, équipement spécifiques information, consignes, procédures aucune précaution ni disposition Au total, on différencie dix-sept familles de risques qui recoupent la plupart des typologies énoncées précédemment. Critères d analyse Au centre hospitalier d Aubenas, les critères de gravité et de fréquence d occurrence ont été très classiquement retenus, complétés par un critère de sécurité qui mesure l efficacité dans la maîtrise du risque. Dans chacune des dix-sept familles de risques, plusieurs risques élémentaires ont été évalués en fréquence et en gravité pour ne retenir que la criticité la plus élevée représentative de la famille de risques. Par exemple, pour le risque incendie, on compare l incendie mortel très rare, au départ de feu beaucoup plus fréquent mais aux conséquences limitées. Autre exemple, on compare les infections nosocomiales avec décès du patient aux infections qui n occasionnent pas d événement grave. La mesure des indices de fréquence, gravité, criticité, sécurité se fait sur une échelle continue de à 1. Outre la facilité de compréhension ( correspondant à fréquence nulle, gravité nulle, mais aussi sécurité nulle, et 1 à fréquence maximale, gravité majeure ou sécurité totale), ce système permet de coter également la criticité (produit de la fréquence par la gravité) de à 1. Chacune de ces échelles est subdivisée en quatre pour retrouver les appréciations classiques de la littérature (Figure 7). L indice de fréquence est calculé par une fonction logarithmique de la fréquence réelle des événements indésirables (voir à ce propos le commentaire de l échelle de vraisemblance de DESROCHES et GATECEL (14)). Cette fréquence est soit relevée dans l établissement quand elle y est mesurable (taux de prévalence des infections nosocomiales, des escarres, nombre d accidents du travail, nombre d incidents médicamenteux ), soit déduite de statistiques nationales (incidents transfusionnels, accidents anesthésiques, incendies mortels ) (Figure 8). La fonction a été paramétrée pour obtenir les correspondances entre indice et fréquence indiquées dans l échelle de fréquence de la figure 7. Pour chacune des dix-sept familles, une criticité moyenne a ainsi été calculée, sur une échelle continue de à 1. L évaluation du paramètre de maîtrise du risque s est faite à l aide du rapport d activité annuel de gestion des risques : soit à partir d indicateurs utilisés dans l établissement pour évaluer la sécurité électrique (21), la sécurité incendie (22), la sécurité anesthésique, la sécurité des gaz médicaux, la maîtrise des dispositifs médicaux ; soit à partir d indicateurs nationaux (Icalin, prévalences ) soit par utilisation des études déjà disponibles (risques professionnels, rayonnements ionisants ) ; soit d après les notes obtenues lors de la certification V2 de l établissement (produits sanguins).
LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 227 Pour représenter l ensemble des risques étudiés et faire figurer le niveau de criticité et le niveau de maîtrise, un simple diagramme en bâtons est utilisé. Au bâton représentant la criticité, on superpose pour chaque risque, la «couverture» de ce risque, c est-à-dire son niveau de maîtrise. Un risque parfaitement maîtrisé aurait un indice de sécurité de 1, soit 1 %, d où une «couverture» à 1 % de ce risque. Inversement, avec un indice de sécurité de, la criticité reste entière (Figure 9). Résultats obtenus La figure 9 donne une image précise des risques dans l établissement. Deux risques se détachent quant à leur criticité. Il s agit du risque infectieux et des risques de la vie hospitalière (chutes, escarres, dénutrition, fugues, tentatives de suicide ). On n insistera jamais assez sur l importance de ces risques, qui engendrent des événements indésirables quasiment quotidiennement avec des conséquences souvent graves de prolongation d hospitalisation, voire de décès. Ces risques trop courants ont tendance à être banalisés, et l intérêt d une cartographie globale est de leur redonner leur triste importance. Souvent des gestes simples, comme l hygiène des mains, suffisent à diminuer les événements indésirables, mais ils doivent être répétés quotidiennement, et l habitude les fait négliger. Dans notre établissement, le risque médical dans son ensemble vient en troisième position. Il se caractérise par une fréquence beaucoup plus faible que les deux précédents, mais la gravité des conséquences est plus importante. Surtout, c est le risque médiatique par excellence, et celui qui donne lieu au plus grand nombre de contentieux. Les autres risques hospitaliers suivent de près. On remarquera que le risque «violence et malveillance» Figure 8 - Indice de référence, fonction logarithmique de la fréquence réelle. If : Indice de fréquence 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 F : fréquence : 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1 fois par jour 1 fois par semaine If = 2/(2 log 1 F) 1 fois par trimestre 1 fois tous les 1 ans affiche une des plus faibles criticité, avec une fréquence plutôt faible et peu de conséquences graves en général, alors que c est un des risques les plus redoutés. Quand on parle d insécurité, c est souvent ce risque qui est sous-entendu. Pour chaque risque, la différence entre la criticité et la sécurité (ou niveau de maîtrise) alerte sur des vulnérabilités plus ou moins marquées. On note une maîtrise du risque médical très incomplète. Cela s explique d abord par une mauvaise appréhension de ce risque, trop peu évalué, avec des événements indésirables restant souvent confidentiels Figure 9 - Exemple de cartographie globale des risques hospitaliers. Criticité et sécurité se lisent sur une même échelle à gauche de à 1. Les risques peuvent être hiérarchisés selon leur criticité ou selon le décalage entre la criticité et la sécurité.,75 CRITICITÉ,5 SÉCURITÉ,25, Incendie Fluides médicaux Électricité Rayonnements ionisants Machines Violence et malveillance Risques professionnels Risque infectieux Alimentation Vie hospitalière Dispositifs médicaux Médicaments Produits sanguins Risques médicaux Anesthésie Risques naturels Environnement
228 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ et très peu exploités. Les contrôles sont très difficiles et d ailleurs quasi inexistants, les processus de maîtrise très rarement écrits. On retrouve là l importance majeure du développement des recommandations de pratique clinique (RPC) et des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) dont l objectif est l amélioration des pratiques. On note également les efforts à faire dans la maîtrise du risque médicamenteux, avec un circuit du médicament à définir précisément et à respecter, et une exploitation des incidents médicamenteux. Concernant le risque «machines» (ascenseurs, portes automatiques, machines en cuisine, en blanchisserie, outillage électro-portatif ), des progrès sont à faire rapidement sur leur identification, puis leur maîtrise par le développement de dispositifs de protection, et surtout de formation du personnel. Ces différents éléments fournissent des pistes pour prioriser des actions d amélioration dans le cadre d un programme global. Conclusion Notre expérience nous amène à quelques recommandations qui rejoignent les préceptes de BERWICK et notamment : faire simple, le faire en équipe, mesurer avec pragmatisme, simplifier la méthodologie, démarrer le plus tôt possible, diffuser et développer tous azimuts, surtout arrêter de se plaindre (23)! Comme c est le cas avec tous les outils de la qualité, la tentation est grande d en abuser. La démarche est alors consommatrice de temps et perd considérablement de son efficacité. Plutôt qu une profusion de tableaux et de couleurs, il faut savoir se limiter à deux ou trois cartes essentielles que les professionnels pourront s approprier facilement si leur présentation est récurrente. Le recensement trop exhaustif des risques n a d intérêt qu intellectuel et s avère inefficace. Il faut savoir se limiter à une vingtaine de risques majeurs pour éviter la dispersion. La cartographie n est pas une fin en soi. Elle ne procure que des outils dont la finalité est l aide à la décision et surtout les actions d amélioration. Il faut prendre garde de ne pas y engager toutes ses ressources, que ce soit en compétences ou en temps. Références bibliographiques 1- DE MARESCHAL G. La cartographie des risques. AFNOR, 23, 5 pages. 2- VÉRET C, MEKOUAR R. Fonction : Risk manager. Dunod, 25, page 121. 3- COLLECTIF. La cartographie des risques : un outil d aide à la construction d une politique globale de gestion des risques. In: La maîtrise des risques et la sécurité sanitaire au quotidien dans un établissement de santé. Quaranta JF, Petit J. Weka, 26, 955 pages. 4- TNS-SOFRES. Baromètre du risk management 25. www.tns-sofres.com/etudes/it/2485_ riskmanagement. htm 5- DHOS. 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