GUIDE METHODOLOGIQUE AIDE A LA MISE EN PLACE D UNE POLITIQUE «QUALITE ET RISQUES» EN ETABLISSEMENT DE SANTE Février 2006 Direction des Activités Médicales et de la Qualité Cellule Qualité, Risques et Vigilances Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel 12 027 RODEZ Cedex 9. 05 65 75 12 12. 05 65 75 19 80
PREAMBULE Ce guide a été élaboré par la cellule qualité risques et vigilances du Centre Hospitalier de Rodez, à la suite de la construction de sa propre politique Qualité et Risques. Ce document, issu des travaux de la cellule, réalisé en collaboration avec la Générale d Innovation et le soutien de l Agence Régionale d Hospitalisation, résume la méthodologie adoptée pendant l année de structuration de la démarche de Rodez. Il vise à proposer à d autres établissements le cadre méthodologique utilisé, afin de les aider à structurer et coordonner leurs démarches qualité et risques. - 2 -
SOMMAIRE PAGE INTRODUCTION A- La réforme hospitalière B- Environnement sécuritaire et développement de la certification et de l évaluation des pratiques C- Un cadre législatif général cohérent D- Finalité du guide méthodologique 3 3 4 5 6 1 ère partie : OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE D UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE A- L hôpital, une structure complexe B- Développant des activités à risques C- Justifiant le développement d une politique claire et partagée 7 8 8 9 2 ème partie : METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES A- Les bases de la méthodologie proposée B- Le principe général de la méthodologie à développer Etape 1 : Faire un état des lieux en matière de qualité et gestion des risques Etape 2 : Construire l architecture des processus Etape 3 : Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l établissement Etape 5 : Piloter la démarche 10 11 12 13 14 16 16 17 3 ème partie : SYNTHESE DE LA DEMARCHE 18 BIBLIOGRAPHIE 20 ANNEXE 1 : ANNEXE 2 : ANNEXE 3 : ANNEXE 4 : ANNEXES GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES 22 23 24 25-3 -
INTRODUCTION Aujourd hui, le système de santé se caractérise par trois évolutions majeures en cours touchant : - La réforme hospitalière - L'environnement sécuritaire - Le développement de la certification et de l évaluation des pratiques Le dispositif conduisant cette évolution repose sur des textes législatifs successifs complémentaires fixant ainsi un cadre général cohérent. Le présent guide se veut être un outil à la disposition des établissements de santé, afin de construire une politique qualité et risques adaptée à ce contexte. A- La réforme hospitalière. La réforme hospitalière ( ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé) donne une place majeure à la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le management, et ce à plusieurs niveaux : - sur un plan institutionnel, avec le rôle du conseil d administration et de la commission médicale d établissement (par le biais de la sous commission spécialisée) en charge de l élaboration de la politique qualité et risque (article L61431 article L61441) - au niveau des secteurs d'activité L organisation des établissements par pôles d activités (contractualisation, délégation de gestion, projet de pôle ) oblige la prise en compte de la qualité et de l évaluation, comme outil de management interne. Les projets de pôles devront obligatoirement comporter un volet relatif à la qualité et à l évaluation des soins et des objectifs d évaluation des pratiques professionnelles. - 4 -
B- L environnement sécuritaire et le développement de la certification et de l évaluation des pratiques. La démarche de certification de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), insiste sur l aspect politique et de mise en œuvre des démarches qualité et de gestion des risques coordonnées et structurées. Elle met l'accent sur : 1. le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (directeurs, président de CME, chefs de pôles..) ; l importance d impliquer les responsables notamment médicaux dans le développement et le suivi des démarches d évaluation et d amélioration de la qualité. 2. l' approche systémique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : : - de la qualité et la gestion des risques liées aux soins, - des ressources humaines, logistiques, hôtelières et du système d information. 3. l appréciation de la qualité du service médical rendu au patient ; l implication de l ensemble des professionnels des secteurs d activité ; la mise en oeuvre de la politique qualité au sein de ces secteurs. 4. l'obligation de développer une politique institutionnelle d'évaluation des pratiques et d'instaurer une démarche qualité recouvrant l'ensemble des activités (par type de prise en charge, par ressources transversales ressources humaines, logistique ) - 5 -
C- Un cadre législatif général cohérent Les enjeux de qualité et de sécurité des soins, et l'évolution des mentalités ont amené le législateur à intervenir de manière volontariste en ces domaines, construisant ainsi un cadre législatif réglementaire et cohérent : loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Elle consacre 5 titres : à la solidarité envers les personnes âgées, à la démocratie sanitaire qui développe les droits du patient, à la qualité du système de santé, à la réparation des risques sanitaires et aux dispositions relatives à l outre mer. loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Elle définit la politique de santé selon des objectifs pluriannuels (tous les 5 ans), elle complète la loi du 4 mars 2002. Elle définit sous plusieurs angles la prévention, l éducation, la qualité des soins et la sécurité mais aussi la dimension d organisation du système de santé. loi n 2004-810 du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. Elle détermine l organisation de l offre de soins et la maîtrise des dépenses de santé : coordination et continuité des soins ( dossier médical personnalisé), qualité des soins (création de la haute autorité de santé), création de nouveaux instituts. décret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l évaluation des pratiques professionnelles. Elle précise les modalités d organisation de l évaluation par la H.A.S. Ces quatre lois s'adossent à la démarche d'accréditation (1996) et de certification (2004). - 6 -
Certification V2 Loi du 4 mars 2002 Droits du malade et qualité du système de soins Chapitres 2-3 PATIENT Chapitres 1-4 Ordonnance 2 mai 2005 Nouvelle gouvernance Loi du 9 août 2004 et loi du 13 août 2004 Politique de santé publique et assurance maladie Décret du 14 avril 2005 Evaluation des pratiques professionnelles Schéma 1 : interactions entre les divers textes réglementaires Ce contexte fait apparaître la nécessité de structurer la démarche de gestion qualité et risques des établissements de santé. D- Finalité du guide méthodologique. Ce guide méthodologique a pour objectif : - d apporter des outils permettant de s adapter aux nouvelles dispositions réglementaires et de certification version 2 - de clarifier le rôle et les missions : de chaque structure "gestion qualité et risques" en place ou à créer dans les établissements des différents acteurs - de coordonner les activités qualité, risques et vigilances La mise en œuvre de cette démarche repose sur l appropriation par chaque acteur de sa contribution au système qualité et risques. - 7 -
1 ère PARTIE OBJECTIF DE LA DEMARCHE MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE - 8 -
Garantir la qualité des soins et de la prise en charge est un impératif. A- L'hôpital, une structure complexe La complexité des processus, en particulier de soins, la diversité de l offre de soins, la variabilité des pratiques, la nécessité de maîtriser les risques et enfin la dimension économique des soins rendent indispensable une démarche structurée d évaluation et d amélioration de la qualité. B- Développant des activités à risques Les missions principales d un établissement de santé, à savoir fournir à des patients en toute sécurité des soins de haute qualité, sont renforcées par une approche globale de la gestion des risques qui s étend à toutes les activités de l établissement. Les différents domaines de risques pour les établissements de santé sont : 1. les activités : risques liés au cœur même de l activité de l hôpital, incluant les risques associés aux pratiques médicales et autres sites de dispensation de soins 2. les ressources humaines : document unique sur les risques professionnels, mais aussi les risques associés tels que les compétences, l absentéisme, 3. la stratégie : risques liés à la croissance d un établissement (SROSS, COM ), 4. les finances : risques financiers notamment l impact de la tarification à l activité (T2A), 5. le domaine juridique et réglementaire : l influence des normes, textes réglementaires, certification sur les établissements 6. la technologie : risques liés aux nouvelles technologies et à leur maintenance. - 9 -
C- Justifiant le développement d'une politique claire et partagée Cela nécessite de placer dès maintenant la gestion de la qualité risques et évaluation au cœur des pratiques managériales des responsables. Ces exigences nous conduisent à : dépasser la dimension organisationnelle de la qualité (structures qualité) et impliquer l ensemble des composantes organisationnelles de l établissement (secteurs d activité, directions fonctionnelles, secteurs d activité) positionner l évaluation comme mission au même titre que la coordination des démarches qualité et de gestion des risques Dans ce contexte, la construction du présent outil a été motivée par la volonté de : rendre lisible par tous la politique qualité risques et évaluation, et permettre ainsi à chacun de se positionner de façon pertinente comme acteur des processus qualité risques, structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualité - risques et de l évaluation, mieux organiser les interfaces entre les démarches qualité et gestion des risques. L objectif final est l appropriation par chaque responsable de sa contribution au système qualité risques et évaluation - 10 -
2 ème PARTIE METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CONSTRUCTION DE L'OUTIL - 11 -
A- Les bases de la méthodologie proposée. La politique qualité et risques concerne trois domaines : 1. la démarche d amélioration continue de la qualité, 2. la gestion des risques, 3. et les vigilances sanitaires. qui se décomposent en activités transversales, interactives entre elles, appelées «processus». Ces processus, au nombre de sept, et couvrant l ensemble des secteurs d activités, sont à priori adaptables quelle que soit la situation organisationnelle et opérationnelle de l établissement et nécessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de terrain). Processus 1 Amélioration continue de la qualité Il s appuie sur le plan d amélioration de la qualité (PAQ) issu souvent de la première accréditation. Il exprime la politique globale de la qualité au sein de l établissement Processus 2 Gestion des démarches qualité sectorielles Il détermine l organisation générale des démarches qualité spécifiques (services techniques, restauration, blanchisserie, stérilisation, laboratoires ). Processus 3 Gestion des risques Il définit le système de gestion des événements indésirables (à posteriori) et la prévention des risques (à priori). Elle peut inclure le document unique sur les risques professionnels Processus 4 Processus 5 Processus 6 Processus 7 Gestion des vigilances sanitaires Evaluation des pratiques Evaluation satisfaction des patients Gestion de crise Il s appuie sur le système de déclaration et de la coordination des vigilances Elément incontournable de toute démarche qualité, il recouvre l ensemble des secteurs d activité. Il alimente les démarches d amélioration continue de la qualité. Il est important d évaluer la perception par le patient de la qualité des prestations dispensées et du respect de ses droits. Il décrit les conditions d organisation de la gestion des crises en dehors des plans réglementaires (plan blanc, plan bleu, plan rouge ). - 12 -
B- Le principe général de la méthodologie à développer. Le schéma ci-dessous présente la démarche globale de structuration de la politique. Elle reprend les 4 phases du principe de l amélioration continue : - PLAN = PLANIFIER : phase d analyse du fonctionnement actuel de l hôpital, des exigences réglementaires, et de croisement de toutes ces informations. - DO = FAIRE : Définition des organisations à mettre en place et mise en œuvre de plans d actions - CHECK = EVALUER : Evaluer l efficacité des actions mises en place - ACT = REAJUSTER : Améliorer en fonction des résultats obtenus EXIGENCES REGLEMENTAIRES Organisations actuelles Identification de 3 domaines - QUALITE - RISQUES - VIGILANCES Définition de processus 1- Amélioration continue de la qualité 2- Gestion des démarches qualité sectorielles 3- Gestion des risques 4- Gestion des vigilances sanitaires 5- Evaluation des pratiques 6- Evaluation satisfaction des patients 7- Gestion de crise Organisations futures SECTEURS D ACTIVITE : besoins, démarches d amélioration cartographies Fiches processus Schéma 2 : Méthodologie de structuration de la politique qualité et risques et évaluation - 13 -
Il s agit, à partir de la structuration proposée (3 domaines et 7 processus) : Etape de réaliser un état des lieux : Bilan sur le fonctionnement de ces trois domaines dans l établissement, identification des points forts et les points à améliorer détermination d objectifs propositions d amélioration et des bénéfices attendus et ce pour chaque processus Etape de formaliser les organisations envisagées futures au travers de cartographies et de fiches processus Etape de définir un plan d actions Etape de procéder à une validation et une communication institutionnelle Etape de piloter la démarche et d évaluer son fonctionnement et son efficacité L annexe 3 présente un logigramme de synthèse de cette méthodologie. - 14 -
1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Faire l'état des lieux en matière de qualité, gestion des risques et vigilances dans l établissement. Ce travail nécessite la constitution d un groupe de travail pluridisciplinaire et opérationnel ; il peut s appuyer sur des structures déjà existantes comme une cellule qualité par exemple. Le groupe devra : Dans un premier temps analyser l existant, en répertoriant notamment : 1. l organisation générale de l établissement en matière de management, orientations stratégiques, politique qualité - risques, 2. l organisation spécifique de l établissement : présence des commissions réglementaires et leurs fonctionnements, structures qualité - risques en place et leur pilotage interne, présence d une coordination des vigilances, 3. le niveau de formation à la qualité, gestion des risques et vigilances de l établissement 4. le degré de culture de sécurité dans l établissement, 5. le degré de culture de l évaluation dans l établissement, 6. le degré du système de communication et d information propre à l établissement 7. les comptes rendus d accréditation, fiches sécurité de l HAS (gestion des risques liée à l environnement) 8. les outils qualité - risques que l établissement disposent (système organisé et maîtrisé de gestion de la documentation interne, logiciels, documents..), 9. les documents propres à chaque établissement (contrats d objectifs, projets institutionnels, plan d amélioration de la qualité ) 10. les retours des différentes enquêtes de satisfaction ou résultats d évaluation 11. les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS ) et tutelles Dans un deuxième temps rapprocher et constater l'écart entre la situation de l'établissement et les exigences réglementaires et de certification (cf. introduction) Cet état des lieux est à recadrer dans le découpage du système : par processus. - 15 -
1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Construire l'architecture des processus (élaboration des cartographies et fiches processus) A- Décrire le fonctionnement optimal pour chaque processus, rédiger la cartographie. Chaque processus, au regard de l existant, doit faire l objet d une réflexion sur l organisation souhaitable pour un fonctionnement optimal. Chaque organisation est alors formalisée au travers de cartographies. 10 voir annexes 2 et 4«exemple de cartographie» «guide de lecture d'une cartographie» Les cartographies sont construites selon la logique de construction de la certification V2 (les quatre chapitres du référentiel) : 1. Politique et qualité du management 2. Ressources transversales 3. Prise en charge du patient 4. Evaluation et dynamique d amélioration La cartographie d un processus : - décrit l enchaînement des étapes de l activité transversale de l établissement - Identifie les responsables (acteurs ou structures) - Identifie les éléments d entrée qui déclenchent le déroulé du processus - 16 -
B- Identifier les actions d amélioration à mettre en place pour chaque processus Un parallèle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient d être décrit et le fonctionnement actuel. Chaque action ou étape du processus décrit fait l objet d une analyse avec constat des écarts. Les écarts font l objet de propositions d amélioration concrètes et précises. C- Rédiger la synthèse (fiche processus). Tous les éléments analysés sont repris à l intérieur des sept rubriques de la «fiche processus». voir annexe 1 «guide de lecture d'une fiche processus». Elle résume de façon concise : - la définition du processus, - les éléments déclenchants, - les exigences à satisfaire, - le fonctionnement actuel, - les bénéfices attendus - les objectifs d amélioration proposés, - les moyens envisagés pour la mesure de l efficacité du processus. La fiche processus constitue une synthèse des activités transversales ou «processus» décrits dans les cartographies et de l analyse qui en a été faite.! Chaque cartographie et fiche est propre à chaque établissement. Seules les rubriques "définition", "éléments déclenchants", "exigences à satisfaire" sont communes à tous les établissements. Le contenu des cartographies figurant dans ce guide est à titre d'exemple. - 17 -
1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus A partir des cartographies et fiches processus, l analyse va permettre : d identifier des actions prioritaires d ordre institutionnel ou de conduite opérationnelle de définir les modalités d implication des secteurs d activités dans la démarche qualité risques, c est à dire la place de la qualité et risques dans le management des pôles de fournir et utiliser les outils nécessaires à la mise en place des nouveaux fonctionnements des processus identifiées. Les actions ou les plans d actions sont issus, soit des objectifs d amélioration proposés dans les fiches processus à la rubrique «6», soit d une synthèse de ces mêmes objectifs. - 18 -
1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l'établissement Un document final résumant le positionnement de l établissement, de ces objectifs, des résultats fournis et des actions prioritaires, sera formalisé et présenté pour la validation institutionnelle avant sa mise en oeuvre. Il peut être construit selon le découpage suivant : Contexte de la démarche Objectif de la démarche : mise en place d une politique claire et partagée au sein de l établissement Méthodologie de structuration de la politique qualité-risques Résultats de l analyse ; fiches processus et cartographies Conclusion : proposition d un plan d actions - 19 -
1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Piloter la démarche et l évaluer Avant sa mise en œuvre, cette démarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel : Validation et appui de la direction Présentation et discussion au conseil exécutif Validation par les instances. Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des décisions finales (plan de communication) à l ensemble de l établissement afin d'engager une mobilisation collective autour de la politique définie. La mise en œuvre est ensuite intégrée dans les démarches de management sectoriel. Une évaluation du fonctionnement devra être assurée afin de mesurer l efficacité du système. - 20 -
3 ème PARTIE SYNTHESE DE LA DEMARCHE UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET AFFICHEE - 21 -
La validation et la mise en place des actions prioritaires proposées au travers d un document final permettront de structurer la démarche qualité de façon cohérente : - Les besoins de l établissement et les exigences réglementaires seront pris en compte, - Les activités qualité et risques seront coordonnées, conduisant à la mise en œuvre de l ensemble des actions d amélioration définies dans les fiches processus. Il restera ensuite à évaluer périodiquement ce fonctionnement et faire évoluer le système en conséquence. SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Eléments de sortie Réglementation, manuel d'accréditation, audits, projets indicateurs PR1: Amélioration continue de la qualité Axes de la Politique Qualité e Risques Réglemantation, manuel d'accréditation, declaration d'événments indésirables, vigilance PR2: Gestion des démarches qualité sectorielles PR3: Gestion des risques PR4: Gestion des vigilances sanitaires PR7: Gestion de crise Organisation de la politique Qualité Risques Réglemantation, manuel d'accréditation, declaration d'événments indésirables, vigilance PR2: Gestion des démarches qualité sectorielles PR3: Gestion des risques PR4: Gestion des vigilances sanitaires PR7: Gestion de crise Mise en œuvre de la politique Qualité Risques Manuel d'accréditation, decret EPP, exigence norme, besoins patients services PR5:Evaluation des pratiques PR6: Evaluation de la sastisfaction des patients Evaluation de la politique Qualité Risques Schéma 3 : synthèse de structuration de la politique qualité et risques - 22 -
BIBLIOGRAPHIE Haute autorité de santé. Manuel d accréditation des établissements de santé. Deuxième procédure d accréditation, Septembre 2004. Haute autorité de santé. Guide d aide à la cotation. Deuxième procédure de certification des établissements de santé (V2), Novembre 2005. Loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Loi n 2004-810 du 13 août relative à l assurance maladie. Décision du 13 avril 2005 relative à la procédure de certification des établissements de santé. Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. Décret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l évaluation des pratiques professionnelles Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité des soins Ministère de la santé, de la famille, des personnes handicapés. DHOS. Recommandations pour l élaboration et la mise en œuvre d un programme de gestion des risques dans les établissements de santé. Haute autorité de santé. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé, Janvier 2003. Haute autorité de santé. L évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l accréditation des établissements de santé, Juin 2005. - 23 -
ANNEXES SOMMAIRE DES ANNEXES ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS ANNEXE 2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES - 24 -
ANNEXE 1 GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS FICHE PROCESSUS RUBRIQUE CONTENU DE LA RUBRIQUE Définition Périmètre de l'activité - processus Eléments déclenchants Reprise des éléments d entrée de la cartographie, qui alimentent l activité, et pouvant être d origine diverses (réglementation, indicateurs, résultats d audits, projets institutionnels ) Exigences à satisfaire résultats attendus du processus, issus d obligations réglementaires et de la certification. Bénéfices attendus Résultats attendus de la mise en place et du fonctionnement optimal du processus. Fonctionnement actuel Décline les points forts et points à améliorer du fonctionnement actuel Objectifs d amélioration proposés Proposition d amélioration à valider par les structures ou responsables concernés Mesure de l efficacité du processus Eléments permettant de juger de la pertinence des actions d amélioration mises en place. - 25 -
ANNEXE 2 GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES Les cartographies décrivent : - les éléments déclenchant l activité décrite. - l enchaînement des différentes étapes de l activité - les acteurs en charge de la réalisation de chacune des actions Cette présentation permet à chaque responsable et à chaque composante de l organisation de : comprendre globalement le processus mieux se situer en terme de positionnement et de contributions attendues Eléments déclenchant l activité Découpage selon le manuel de certification V2 Acteur, responsable de chaque action Action, étape de l activité enchaînement des actions Schéma : Méthode de lecture d une cartographie - 26 -
ANNEXE 3 LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE QUI? QUOI? COMMENT? PRE-REQUIS ETAPE 1- Constitution d'un groupe de travail 1- Méthodologie de gestion de projet Groupe de travail multidisciplinaire avec l'apport d'une structure qualité PHASE D'ANALYSE DES PROCESSUS ETAPE 2- Analyse de l'existant 3- Etablir un parallèle avec les exigences réglementaires 4- Formaliser un fonctionnement optimal adapté à l'établissement CARTOGRAPHIES 5- Cibler les points à améliorer et définir des actions d'amélioration 2- analyse des organisations, état des lieux, rencontre personnes ressources 4- Décrire toutes les étapes du fonctionnement optimal des 7 processus pour l'établissement 5- Définir les axes d'amélioration au regard de chaque étape des processus 6- Formaliser le tout dans les FICHES PROCESSUS 6- Rédiger 7 fiches processus à partir de l'ensemble des éléments cidessus Groupe de travail et personnes compétentes en fonction du processus PHASE D'AMELIORATION DES PROCESSUS ETAPE 7- Analyse de l'ensemble des actions d'amélioration 8- Construire un plan d'actions 9- Mettre en place le plan d'actions 7- Cibler les actions prioritaires parmi toutes celles identifiées PHASE D'EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES PROCESSUS ETAPE 10- Evaluer l'efficacité des mesures mises en place et réajuster si nécessaire - 27 -
ANNEXE 4 FICHES PROCESSUS ET CARTOGRAPHIES TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifiés sont présentées dans les pages suivantes à titre d'exemples. Un guide méthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et 2. - 28 -
PROCESSUS 1 AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE - 29 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE FICHE PROCESSUS 1 Page 1/2 DEFINITION La définition d orientations stratégiques et d une politique qualité claire et partagée par l ensemble de l établissement constitue un préalable à la mise en œuvre d une politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle s appuie sur le plan d amélioration de la qualité (PAQ) et son développement au sein de chaque secteur d activité. Elle prend en compte les résultats des évaluations des activités. Elle nécessite un engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans l ensemble des organisations de l établissement. ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Manuel d accréditation version 2 Projets institutionnels, de services et de pôles Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs Incident, événements indésirables, déclaration de vigilances EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 15 références sur 53 références. Référence 6 : Définir une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité. Référence 25 : Implication des services d activité dans l amélioration continue de la qualité. Référence 50 : Evaluer le programme d amélioration continue de la qualité et ses résultats. Références associées : 1-5-14-21-45-46-48-49-51-52-53 Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé : Article 23 (obligation de déclaration). Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation régionale de la santé : Article 35 ( besoins de santé de la population). Titre III : Qualité du système de santé Chapitre 1 : Compétence professionnelle Article 49 ( évaluation de la qualité de la prise en charge) Loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Titre III : Modernisation du système de veille, d alerte et gestion des situations d urgence sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces sanitaires graves et situations d urgences) - 30 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE FICHE PROCESSUS 1 Page 2/2 Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 1 ( rôle de l établissement dans la politique d amélioration continue). Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 1 (rôle du conseil exécutif dans l évaluation). Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 3 (rôle de la sous commission qualité ). Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 6 (rôle du pôle dans la politique qualité et de l évaluation) FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : / Indicateurs : Suivi : Respect échéancier de mise en œuvre du PAQ sortie Résultats : Résultats satisfaction des patients dans les questionnaires de Efficacité des actions d amélioration Interactions avec les autres processus : Processus évaluation (PR5) - 31 -
Eléments d'entrée SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Responsable * Règlement. * Manuel d'accréd. * Auto-évaluation * Audits * Enquêtes satisf. * Projets institut. * Projets services * Gestion risques * Plaintes * QS * DU Risques prof. * Indicateurs Synthèse exigences - besoins Définition des objectifs institutionnels quantifiés Direction - Instances - Conseil éxécutif Diffusion des objectifs au comité - Direction Conception et proposition d'un plan d'actions par objectif Vérification - faisabilité Désignation pilotes pour chaque actions Validation et priorisation AA- Echéancier - pilotes Formalisation du PAQ ou réactualisation - pilotes Validation institutionnelle Conseil éxécutif - Instances Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre PAQ Pilotes Suivi mise en œuvre PAQ - Pilotes Vérification atteinte objectifs et efficacité du processus - Pilotes Concevoir et diffuser un TDB par service Info. équipes sur avancée PAQ Encadrement - Pilotes Info patients sur la mise en œuvre PAQs et des résultats Instances - usagers - 32 -
PROCESSUS 2 GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES - 33 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES FICHE PROCESSUS 2 Page 1/1 DEFINITION Plusieurs systèmes de reconnaissance externe de la qualité sont utilisés dans les centres hospitaliers. Cette utilisation résulte de réponses de l établissement à des besoins spécifiques ou à une stratégie de développement de la qualité choisie. Elle se définit par un domaine et un champ spécifiques d application. Elle permet de mettre l accent sur des thématiques sensibles et à risque, et au final de valoriser la démarche au sein des secteurs d activité. ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Manuel d accréditation version 2 Projets institutionnels et de services Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs Incidents, événements indésirables, déclarations de vigilances EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 11 références sur 53 références Référence 6 : Définir une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques Référence 7 : Optimiser les ressources Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité Référence 25 : Impliquer les secteurs d activité dans le système de management de la qualité Référence 50 : Evaluer l efficacité du système de management de la qualité et ses résultats Références associées : 1-14-21-46-52-53 FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : spécifiques à chaque démarche Indicateurs : Spécifiques à chaque démarche Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus amélioration continue (PR1)-Processus évaluation (PR5) - 34 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE:GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Responsable * Règlement. * Manuel d'accréd. * Auto-évaluation * Audits * Enquêtes satisf. * Projets institut. * Projets services * Gestion risques * Plaintes * QS * DU Risques prof. * Indicateurs Analyse demande - besoin Définition objectifs de la démarche Directioninstances-Conseil éxécutif Directioninstances-Conseil éxécutif Recherche - choix du référentiel le plus adapaté et organisme Stucture qualitéservices Choix d'un pilote ou RAQ Analyses des ressources necessaires pilote Validation institutionnelle de la démarche Communication aux secteurs concernés pilote Mise à disposition des ressources nécessaires Directions fonctionnelles Définition méthodologie de dév. de la démarche Q pilote Elaboration du plan de dév. de la démarche pilote Mise en œuvre du plan de dév. de la démarche Pilote / RAQ Suivi de la mise en œuvre du plan de dév. de la démarche pilote Validation démarche par organisme extérieur au service Organisme extérieur Animation de la DQ pilote Suivi / évaluation de la DQ et des processus pilote Communication et info. Institutionnelle pilote - 35 -
PROCESSUS 3 GESTION DES RISQUES - 36 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances GESTION DES RISQUES FICHE PROCESSUS 3 Page 1/1 DEFINITION La gestion des risques vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes et notamment des patients. Elle combine une approche réactive qui s intéresse à posteriori aux événements indésirables avérés et une approche préventive qui identifie à priori les événements redoutés. Les objectifs de la gestion des risques sont, de ne pas banaliser l incident ou l accident, de ne pas considérer la survenue d un incident comme le fruit de la fatalité, de penser qu il aurait pu être évité. Elle repose sur une double approche : - managériale, visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité - technique, visant à maîtriser les risques (système de déclaration et analyse des risques, plan d actions correctif et préventif) ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Manuel d accréditation version 2 Veille sanitaire interne Incident, événements indésirables, infection nosocomiale EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 16 références sur 53 références. Référence 6 : Définir une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Référence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques. Référence 45 : Evaluer le risque lié aux soins. Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques. Références associées : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53 Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé : Article 23 (obligation de déclaration) FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des procédures Indicateurs : Suivi : Nombre et type d événements indésirables déclarés Résultats : Nombre d événements indésirables analysés et traités. Interactions avec les autres processus : Processus amélioration continue (PR1)-Processus gestion des vigilances sanitaires (PR4)-Processus évaluation (PR5) - 37 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Responsable E.I. - préaccident ou incident vigilance Déclaration E.I. Rédaction fiche E.I. Tout professionnel Tout professionnel Envoi fiche E.I. Tout professionnel Réception de la déclaration PR4 ou PR7 Vérification de la conformité de la déclaration Envoi accusé réception GESTION DES RISQUES A POSTERIORI Analyse E.I. / investigation et/ou service compétent Mise en place action corrective et/ou service compétent Information du déclarant Suivi de l'ac et/ou service compétent Mesure de l'éfficacité de l'ac et/ou service compétent * Règlement. * Manuel d'accréd. * Auto-évaluation * Audits * Enquêtes satisf. * Projets institut. * Projets services * Gestion risques * Plaintes * QS * DU Risques prof. * Indicateurs Hiérarchisation risques potentiels Choix Action préventives pour risques prioritaires Identification processus et étapes à risque GESTION DES RISQUES A PRIORI Groupes de travail Plan de prévention des risques Définition d'objectifs quantifiables Centralisation des données Mise en œuvre du plan de prévention annuel Pilotes Suivi du plan de prévention annuel Pilotes - Structure qualité Risques maîtrisés Mesure de l'efficacité du plan de prévention Communication institutionnelle - 38 -
PROCESSUS 4 GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES - 39 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES FICHE PROCESSUS 4 Page 1/1 DEFINITION Elément de la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire a pour but de renforcer la sécurité sanitaire en améliorant la connaissance des risques et en permettant d éviter leur récurrence dans l établissement ou dans d autres établissements. Le dispositif de veille réglementaire sanitaire permet l identification, le signalement interne et externe, l enregistrement, l investigation et le traitement des événements indésirables et la réponse aux alertes sanitaires. ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Veille sanitaire interne Incident, événements indésirables, infection nosocomiale Alertes des tutelles et organismes officiels Alertes des fournisseurs EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 14 références sur 53 références. Référence 6 : Définir une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Référence 15 : Rendre opérationnel un dispositif de veille sanitaire. Référence 17 : Assurer la gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques. Références associées : 5-13-16-18-21-25-36-52-53 Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé : Article 23 (obligation de déclaration) FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des procédures Indicateurs : Suivi : Indicateurs du fichier de coordination des vigilances. Résultats : / Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus évaluation (PR5) - 40 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Responsable incident ou pré-incident de vigilance, déclaration d'infetion nosocomiale, réglementation Déclaration vigilance Tout professionnel Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Tout professionnel Réception fiche Vigilants PR3 ou PR7 Vérification de la conformité de la déclaration et information déclarant Vigilants Afssaps, CCLIN, Tutelles, Organismes de surveillances, fournisseurs Analyse E.I. / investigation Vigilants Afssaps, CCLIN, Tutelles, Organismes de surveillances, fournisseurs Alertes descendantes Vigilants - Directions - Services VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE Mise en place action corrective Vigilants Vigilants Suivi AC - mesure efficacité Vigilants Centralisation des données - Coordination vigilances Suivi vigilances - indic - TDB - Coordination vigilances * Risques maîtrisés * PR3 Analyse - bilan trimestriel - Coordination vigilances Communication institutionnelle - Coordination vigilances - Direction - Instances - 41 -
PROCESSUS 5 EVALUATION DES PRATIQUES - 42 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances EVALUATION DES PRATIQUES FICHE PROCESSUS 5 Page 1/1 DEFINITION L évaluation des pratiques a comme finalité principale d engager l ensemble des professionnels dans une démarche continue d amélioration de la qualité intégrée à leur pratique : réduction des dysfonctionnements et amélioration des processus de prise en charge Elle se définit comme une analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration des pratiques : elle comporte une dimension institutionnelle (politique institutionnelle, logistiques de l évaluation) et organisationnelle (système organisationnel d évaluation). Elle couvre l ensemble des activités de l établissement, administratives, logistiques et liées aux soins. ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Normes qualité : ISO, certification Projets institutionnelles ou nationaux Plan d audits antérieurs Résultats d enquêtes, événements indésirables Recommandations professionnelles des sociétés savantes, HAS EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 22 références sur 53 références. Référence 44 45 46 : Evaluer les pratiques professionnelles liées aux soins. Référence 47 : Evaluer la politique des ressources humaines. Référence 48 : Evaluer les fonctions logistiques et hôtelières. Référence 49 : Evaluer le système d information et la gestion du dossier du patient. Référence 50 51-52 : Evaluer le système qualité et de gestion des risques. Référence 53 : Evaluer les orientations stratégiques de l établissement.. Références associées : 1-6-9-13-14-15-25-30-32-35-36-37 Loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Titre V : Recherche et formation en santé Chapitre 3 : Formation médicale continue : Article 98 (Formation, qualité et évaluation) Loi n 2004-810 du 13 août 2004 relative à l assurance maladie.titre I : Dispositions relatives à l organisation de l offre de soins et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé Chapitre 5 : Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle. Titre II : Dispositions relatives à l organisation de l assurance maladie Chapitre 1 er Bis : Haute autorité de santé (Rôle de l HAS dans l évaluation des pratiques professionnelles) Décret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l évaluation des pratiques professionnelles (Définition des conditions d organisation et de réalisation des EPP) Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 1 (rôle du conseil exécutif dans l évaluation). Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 3 (rôle de la sous commission qualité ). Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d organisation et de fonctionnement : Article 6 (rôle du pôle dans la politique qualité et de l évaluation) FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : / Indicateurs : Suivi : Nombres d évaluations réalisées par an Résultat : Nombres d actions d amélioration mises en place Au cas par cas : bénéfices dégagés selon les thèmes des évaluations Interactions avec les autres processus : Processus amélioration continue (PR1) - 43 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DES PRATIQUES Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4 : Evaluations et dynamiques d'amélioration Responsable Manuel d'accréditation, décret EPP, Exigence norme, Plans d'audits, résultats d'enquêtes, projet instituionnel ou national Synthèse des exigences et besoins Définir des objectifs quantifiés PROGRAMMATION DES EVALUATIONS Hiérarchiser les évaluations Conception du plan pluriannuel d'évaluation Validation du plan d'évaluation - instances - Conseil éxécutif Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de l'outil d'évaluation pour chaque thème à évaluer Pilotes - Structures qualité Concevoir l'outil d'évaluation Pilotes - Structures qualité Tester l'outil d'évaluation Pilotes - Structures qualité PR1 PR2 PR3 PR4 Déclencher une évaluation Pilotes - Structures qualité EVALUATION Réunir l'équipe d'évaluation Pilotes - Structures qualité Réaliser l'évaluation Pilotes - Structures qualité Analyser les résultats Pilotes - Structures qualité Validation des resultats Communiquer les résultats PR1 PR2 PR3 PR4 Conception plan d'actions AMELIORATION CONTINUE - 44 -
PROCESSUS 6 EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS - 45 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS FICHE PROCESSUS 6 Page 1/1 DEFINITION Le respect des droits et l information du patient doivent être inscrits dans les priorités de l établissement ; l expression du patient et de son entourage en est un des éléments. Elle s appuie sur l analyse organisée de la satisfaction du patient au travers d enquêtes de satisfaction soit ponctuelles, soit continu. ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Besoins des patients et services Evénements indésirables EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 12 références sur 53 références. Référence 2 : Accorder une place primordiale au patient et à son entourage. Référence 13 : L écoute des patients est organisée. Référence 51 : La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée. Références associées : 5-6-12-25-27-42-43-53 Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 2 : Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté : Article 16 (commission des usagers) FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : / Indicateurs : Suivi : Taux de retour des questionnaires de sortie Résultats : Résultats satisfaction des patients dans les questionnaires de sortie Efficacité des actions d amélioration (selon les thèmes) Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus amélioration continue (PR1)-Processus évaluation (PR5) - 46 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Responsable Besoins patients, services, réglem. Analyse des besoins Définition d'objectifs quantifiés - Equipes concernées - usagers Conception questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel - Equipes concernées - usagers Edition des QS Mise à disposition des QS dans services de soins Services logistiques Présentation du QS au patient Equipe du service de soins Remplissage du QS Patient Remise du QS complété Patient Rappel sur le QS en fin de séjour Equipe du service de soins Retour des QS à CQRV Réception des QS complétés Vérification atteinte objectifs Saisie des réponses sur logiciel Exploitation des données Conception et diffusion TDB par service Info. équipes sur résultats Cadres de santé- Médecins Analyse des indicateurs résultats enquêtes complém. Analyse besoin enquête complément. Conception et validation PAQs Choix d'axes d'amélioration - services Mise en œuvre PAQs services Suivi mise en œuvre PAQs - services Info. Services sur avancée PAQs PR1 PR2 PR3 PR4 Info patients résultats et mise en œuvre PAQs - 47 -
PROCESSUS 7 GESTION DE CRISE - 48 -
Cellule Qualité, Risques, Vigilances GESTION DE CRISE FICHE PROCESSUS 7 Page 1/1 DEFINITION La crise correspond à une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel et aboutit à une situation instable impliquant la mise en place de mesures immédiates. Les conséquences de la crise sont dépendantes des modalités de réaction. S il n est pas possible de prévoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se préparer à vivre une crise (organisation, définition des circuits d alerte, communication..) et d en limiter les conséquences. Cette organisation vient en complément de la gestion des risques et des plans réglementaires (plan blanc, rouge et plan canicule). ELEMENTS DECLENCHANTS Manuel d accréditation version 2 Veille sanitaire interne Accident, événements indésirables graves EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 12 références sur 53 références. Référence 6 : Définir une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Référence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques. Référence 45 : Evaluer le risque lié aux soins. Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques. Références associées : 5-14-15-16-18-21-25-37 Loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Titre III : Modernisation du système de veille, d alerte et gestion des situations d urgence sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces sanitaires graves et situations d urgences) FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer BENEFICES ATTENDUS OBJECTIFS D AMELIORATION PROPOSES MESURE DE L EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : / Indicateurs : Suivi :Nombre et type d évènements indésirables graves déclarés Résultats : Nombre d événements indésirables analysés et traités. Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus gestion des vigilances sanitaires (PR4)-Processus évaluation (PR5) - 49 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DE CRISE Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité de management Chapitre 2: Ressources tranversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Responsable E.I et/ou vigilance grave-accident Déclaration de crise Tout professionnel PR3 PR4 Analyse E.I. / investigation Déclencher la gestion de crise Gestion de la crise Composer et contacter les membres de la cellule de crise Elaboration du plan d'actions immédiats Cellule de crise Désigner les responsables et les acteurs Cellule de crise Mise en œuvre du plan d'actions Acteurs et responsable Acteurs et responsable Suivi par la cellule de crise Cellule de crise Réajuster le plan d'actions Verification et efficacité des actions Cellule de crise Debriefing et rédaction fiche Cellule de crise Envoi fiche Reception et archivage fiche Analyse de la crise Cellule de crise Structure qualité PR3 PR4 Mise en œuvre du plan de prévention Structure qualité Communication sur le retour d'expérience Structure qualité - 50 -
Ce document a été élaboré par : M. le Dr Jean-Christophe Charet, coordonnateur de la cellule qualité, risques et vigilances, C.H. Rodez ; Melle Fabienne Nicouleau, Assistante qualité ; cellule qualité, risques et vigilances, C.H. Rodez ; M. Gérard Canezza, Directeur adjoint chargé des activités Médicales et de la Qualité, C.H. Rodez ; M. Daniel Verron, Cadre supérieur médico-technique, C.H. Rodez avec l accompagnement méthodologique de M. Hervé Rimbert, de la Générale d innovation et le soutien de l Agence Régionale d Hospitalisation de Midi-Pyrénées. - 51 -