LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS

LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS MANUEL DE RÉFÉRENCE À L USAGE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Stratégie de Prise en Charge Intégrée de la Santé de la Mère et de l Enfant mai 2002 DSSB

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 5 LE DEVELOPPEMENT PRENATAL 7 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN, PREMATURITE, POST-MATURITE. 11 Prévention concernant l'embryon et le fœtus 13 Facteurs influençant le développement prénatal. 14 LE NOUVEAU-NEATERME 15 L ENFANT DE 1 À 3 MOIS 22 L ENFANT DE 4 À 6 MOIS 27 L ENFANT DE 7 À 9 MOIS 31 L ENFANT DE 10 À 12 MOIS 36 L ENFANT DE 15 MOIS 38 L ENFANT DE 18 MOIS 40 L ENFANT DE 2 ANS 42 L ENFANT DE 2 ANS ET DEMI 45 L ENFANT DE 3 ANS 47 L ENFANT DE 4 ANS 49 L ENFANT DE 5 ANS 51 L ENFANT DE 6 ANS 53 LES VARIATIONS INDIVIDUELLES DU DEVELOPPEMENT 54 Les variations du développement moteur 54 Les variations du développement affectif 55 BILAN & DIAGNOSTIC DU DEVELOPPEMENT 61 LA CROISSANCE 65 L ALIMENTATION DU NOURRISSON & DE L ENFANT 74 LE SOMMEIL DU JEUNE ENFANT 77 L ENFANT & SES COMPETENCES 78 Evolution de l expression graphique 78 Le jeu 81 L agressivité chez l enfant normal 83 CONSEILS A LA MERE 85 FICHES - RESUMES 87 Evolution des postures 87 Evolution de la préhension 87 Le développement du langage 88 Evolution du contrôle sphinctérien 88 Développement social 89 Développement de l intelligence 90 Schèmas de surveillance du développement Psychomoteur adoptés dans la stratègie de prise en charge intégrée de la santé de la mère et de l enfant 91 LES THEORIES DU DEVELOPPEMENT 94 Les théories psychanalytiques 94 Les théories constructivistes 100 Les théories maturationistes ou innéistes 101 Les théories éthologistes 102 Les théories behavioristes 102 Les théories développementalistes d orientation clinique 103 BIBLIOGRAPHIE 105 2

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS INTRODUCTION De la conception à la naissance, et de la période néonatale à l adolescence l être humain suit une évolution jalonnée d'acquisitions nombreuses et successives, dont la vitesse de progression est, comme la croissance, d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune. Cette évolution est déterminée par les acquisitions neuro-musculaires (tonus et motricité) et les acquisitions cognitivo-affectives. Le développement psychomoteur implique le parallélisme et la concomitance de ces deux types d acquisition. En effet, le développement moteur de l'enfant est non seulement lié à la maturation du cerveau, mais également au régime alimentaire, aux conditions de vie, et au climat affectif dans lequel se développe l enfant. Ce manuel destiné aux professionnels de la santé (pédiatres, médecins généralistes, techniciens superieurs), tente de répondre aux objectifs suivants: Reconnaître les différentes étapes du développement psychomoteur chez l enfant âgé de 0 à 6 ans. Distinguer les variations interindividuelles de chaque acquisition d un retard proprement dit. Dépister précocement un retard du développement moteur et/ou, sensoriel et ou psychoaffectif. Dépister une éventuelle régression des différentes acquisitions. Sensibiliser les mères sur l importance des échanges affectifs avec l enfant et sur la nécessité d une stimulation adéquate (en évitant la sur-stimulation) par le biais de la communication et des jeux. Prodiguer aux mères des conseils en matière d éducation de l enfant (allaitement, sevrage, éducation sphinctérienne) et les informer de l impact négatif sur le développement de certaines mesures éducatives rigides telles que la contention physique de l enfant, le forçage alimentaire, la latéralité contrariée chez les gauchers, etc. Informer les mères sur la nécessité de respecter et d encourager les mouvements d autonomie de l enfant. Sensibiliser les mères sur la nécessité d encourager la socialisation en insérant l enfant à un âge adéquat (à partir de 3 ans), dans une collectivité d enfants. 4

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE DEVELOPPEMENT PRENATAL Les embryologistes divisent les semaines de gestation (40-41 semaines) en trois périodes successives de longueur inégale: 1 - La période germinale Cette période débute à la conception, dure deux semaines et préside à la formation du blastocyste composé de 150 cellules. 2 - La période embryonnaire Cette période débute après l implantation, et s étale jusqu à la 12ème semaine. A la fin de cette période dite d organogenèse, les diverses structures de soutien (placenta, amnios) sont complètement formées et les principaux organes du corps sont présents sous une forme rudimentaire. Dès la 8 ème semaine, L embryon qui mesure 30 mm possède un cœur qui bat, un système circulatoire primitif, des oreilles et des yeux, une bouche, des membres, une colonne vertébrale primitive; enfin, tous les traits qui lui confèrent une apparence humaine. 3 - La période fœtale La période fœtale s étend du 4ème mois jusqu au terme de la grossesse. Cette période est consacrée à la maturation et au perfectionnement des systèmes organiques primitifs déjà en place. Mais le développement prénatal qui dote le petit de l homme de la totalité des attributs et des potentialités qui l amèneront à vivre, se poursuit bien après la naissance. Le système nerveux immature au départ, va connaître au cours des premiers mois et des premières années de vie un développement remarquable. Participent à l harmonie de ce développement des facteurs génétiques et des facteurs d environnement. Les cellules gliales, dont le rôle est de protéger et de nourrir les neurones, commencent à se développer vers la 13ème semaine qui suit la conception et continuent à se multiplier jusqu aux alentours de la 2ème année. LA CONCEPTION LE DEVELOPPEMENT PRENATAL PERIODE GERMINALE De la conception à la 2ème semaine PERIODE EMBRYONNAIRE De la 2ème à la 12ème semaine PERIODE FŒTALE De la 12ème semaine à la naissance LE DEVELOPPEMENT DU SYSTEME NERVEUX Les neurones commencent à se former aux environs de la 12ème semaine, et la quasi- totalité des neurones que possèdera un individu sont pratiquement présents dès la 28 ème semaine; à ce stade cependant, les neurones ne sont encore que des corps cellulaires: leurs axones sont courts et leur développement dendritique est rare. C est au cours des deux derniers mois de la grossesse et surtout durant les deux premières années de la vie que se produisent l allongement des axones, leur myélinisation, la croissance majeure de l arbre dendri- 6

tique et des boutons synaptiques. Tous sont des phénomènes qui vont obéir à la classique loi du développement céphalo-caudal et proximo-distal.tout le fonctionnement interne de l organisme, comme sa relation au monde dépend étroitement de ce système élaboré et complexe qui orchestre notre sensibilité, nos sensations, nos émotions, notre pensée et nos actions. MOTRICITE, REFLEXES ET CAPACITES COGNITIVES La motricité Des mouvements actifs et spontanés sont révélés par les ultrasons dès la 10-12 ème semaine de gestation et cela concerne toutes les parties du corps. Les réflexes Les capacités cognitives Entre la 12ème et la 13ème semaine de la vie embryonnaire, on peut observer trois réflexes fondamentaux : 1. la réaction d agrippement (grasping) : considérée par les psychanalystes comme la première relation avec autrui. 2. La réaction d orientation: qui par un attouchement péribuccal oriente la bouche vers la stimulation comme pour se livrer à la prise de nourriture. 3. La réaction de défense: qui consiste en un retrait du membre suite à sa stimulation. Existe-t-il un psychisme prénatal? Il faut bien reconnaître que nos connaissances dans ce domaine sont encore très limitées; cependant, un certain nombre de travaux ont permis de confirmer l existence d une sensorialité fœtale - loin d être négligeable - et d apporter quelques éléments concernant l organisation du comportement du bébé avant la naissance. Certaines expériences suggèrent la capacité de mémorisation par le fœtus de certains bruits extérieurs, tels une phrase musicale ou la voix de sa mère. CAPACITES SENSORIELLES La vision L audition Les principaux évènements de morphogenèse rétinienne ont lieu à 2, 3, et 4 mois de gestation, mais il faut attendre la naissance pour que le développement des photorécepteurs soit achevé. La réactivité visuelle: l allumage d une lumière froide, introduite lors d une amnioscopie, induit des accélérations immédiates du rythme cardiaque. L audition joue indiscutablement un rôle essentiel. Elle est possible du point de vue anatomique à partir du 5ème mois de gestation. Un certain nombre de travaux, notamment ceux qui utilisent des capteurs placés in utéro, dans le liquide amniotique, ont montré que l enfant entend déjà assez bien de nombreux bruits de la vie quotidienne, tels la voix humaine ou la musique, qui émergent du bruit endogène. La voix maternelle émerge mieux que d autres voix, féminines ou masculines, émises au même niveau. L oreille humaine n est pas totalement protégée des traumatismes auditifs in utéro. 7

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Le goût & l odorat La sensibilité tactile Des études épidémiologiques ont montré que l exposition des futures mères à des niveaux de bruits importants tout au long de leur grossesse, produit des déficiences auditives chez les enfants. Il apparaît tout à fait indiscutable que le fœtus goûte et arrive à la naissance avec une série de préférences, en partie pour le sucré. On peut repérer des bourgeons gustatifs dès la 12ème semaine. Une expérience consistant à sucrer le liquide amniotique a montré que le fœtus tétait davantage, et semble-t-il, avalait une plus grande quantité de liquide ainsi parfumé. Par ailleurs, d autres travaux montrent que l appétence ou la préférence pour le salé peut varier d une manière significative dans une fratrie, selon que la mère a beaucoup vomi ou non pendant la grossesse; l explication serait la suivante: les vomissements de nature psychosomatique ou non, entraîneraient une déshydratation extracellulaire, induisant des sécrétions régulatrices d angiotensine et d aldostérone, dont l action transplacentaire sur l enfant conduirait celui-ci à préférer le sel. La sensibilité tactile progresse de façon céphalo-caudale, elle se développe dès la 7ème semaine dans la région péri-buccale, et couvre l ensemble de la surface cutanée vers la 20 ème semaine. LA CROISSANCE EN TAILLE ET EN POIDS Elle a lieu relativement tard durant la période fœtale. Le fœtus atteint la moitié de sa longueur de naissance au bout de 20 semaines de gestation environ. Il n atteint la moitié de son poids de naissance que vers la 32ème semaine. SOMMEIL ET REVES Des études par ultrasons des mouvements oculaires du fœtus ont révélé que les mouvements oculaires rapides associés au rêve commencent à 23 semaines de gestation. Ce sont les bébés prématurés de 30 semaines qui rêveraient le plus, quasiment 100% de leur temps de sommeil, puis le pourcentage tombe à 50% à terme. Les expressions observées pendant le rêve comprennent des grimaces, des plaintes, des sourires, des crispations du visage et des extrémités ainsi que des mouvements du corps et des membres. SENSATIONS SEXUELLES Des érections ont été observées chez des fœtus mâles vers la 26ème semaine de gestation. Autre signe de plaisir, les fœtus mâles suçeraient aussi leur pouce pendant les érections. DIFFERENCE ENTRE LES SEXES DURANT LE DEVELOPPEMENT PRENATAL Entre la 4ème et la 8ème semaine qui suivent la conception, les testicules rudimentaires de l embryon mâle commencent à sécréter de la testostérone. Si cette hormone n est pas sécrétée ou est sécrétée en quantité insuffisante, l embryon sera démasculinisé et développera des organes génitaux femelles. La sécrétion de testostérone stimule également le cerveau de sorte que les hormones mâles soient ultérieurement secrétées au moment approprié au cours de la vie. Les filles ne secrètent pas d hormones équivalentes lors de la période prénatale. 8

Le développement prénatal du squelette est plus rapide chez les filles, il présente à la naissance une ou deux semaines d avance sur celui des garçons. Ces derniers seraient plus vulnérables à toutes sortes de pathologies prénatales, également plus sujets aux traumatismes à la naissance et aux malformations. INTERACTIONS FOETO-MATERNELLES L enfant à naître vient prendre place dans le déroulement d une vie, dans le cours d une histoire. Il semble que, ce que le père représente pour la mère, ce qui se passe en termes d affects et d émotions entre les parents, ainsi que tout ce qui fait la vie imaginaire de la maman, sera ressenti très tôt par l enfant. En effet, bien avant de naître, tôt dans la grossesse, l enfant perçoit le monde qui l entoure, et les diverses stimulations sensorielles qui lui parviennent resteront inscrites comme autant d expériences composant une sorte de proto - vécu. Les relations organiques entre le fœtus et la mère sont extrêmement étroites : le fœtus est branché en dérivation sur la circulation maternelle sanguine, il existe des interactions par intermédiaires hormonaux et neurovégétatifs. Par le biais de ses relais physiologiques, la vie émotionnelle de la mère agit sur le bébé. L étude de l activité motrice et de l hémodynamisme fœtal montrent par exemple, les différentes modifications qui apparaissent à la suite d un stress psychologique vécu par la mère. Par ailleurs, la vie imaginaire et fantasmatique de la mère pendant la grossesse, représente une base essentielle des relations ultérieures qu elle aura avec l enfant, de même que ce dernier a sur le monde affectif et sur l imaginaire parental, maternel en particulier, un impact considérable. 9

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN PREMATURITE / POST-MATURITE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN (RCIU) Le retard de croissance in utéro se définit par un poids in utéro inférieur au 10 ème percentile d'après les courbes de croissance normales, et par un poids de naissance inférieur à 2500 grammes.les enfants qui en souffrent sont également dits hypotrophes ou dysmatures. La physiopathologie La physiopathologie du RCIU peut se résumer en un mot: malnutrition fœtale. Deux phénomènes fondamentaux découlent de cette malnutrition : Une diminution de la multiplication cellulaire dont les conséquences sont redoutables pour le cerveau, de même qu au niveau de nombreux autres organes, dont le foie. L insuffisance d'apport calorique ou protéique, qui découle surtout de la malnutrition tardive, crée de mauvaises conditions de maturation, et peut par exemple perturber, la myélinisation des fibres nerveuses et la rendre imparfaite. Les étiologies La taille, le périmètre crânien, la morphologie, l'existence ou non de malformations sont importants à préciser afin de déterminer une anomalie et d en rechercher l étiologie: RCIU dus à des maladies du fœtus : il peut s'agir: - d'aberrations chromosomiques - d'embryofœtopathies d'origine infectieuse (cytomégalovirus, rubéole, herpès, toxoplasmose, syphilis, listériose) - de syndromes malformatifs de nature génétique ou non. RCIU dus à l environnement: il peut s'agir de: - lésions placentaires (infarctus, anomalies vasculaires) - maladies maternelles (néphropathie gravidique) - intoxications maternelles (tabac, alcool, drogue) - mauvais état nutritionnel maternel - Il peut s'agir aussi de grossesses multiples. Dans 30 à 50 % des cas, l'étiologie d un RCIU reste mystérieuse. L évolution Evolution immédiate: elle est dominée par les complications métaboliques et la détresse respiratoire. Le risque majeur est ici celui de la mortalité, puisque multiplié par huit dans la dysmaturité. Evolution à long terme: Si le retard staturo-pondéral n est pas rattrapé au cours des deux premières années, il risque de persister toute la vie (retard de -2 DS environ). Des séquelles neurologiques sont alors possibles. Si les séquelles neurologiques sérieuses sont plus rares que chez le prématuré, on note en revanche une grande fréquence de troubles du comportement, de troubles de perception et de troubles caractériels responsables de difficultés scolaires. 10

PREMATURITE La prématurité doit être considérée comme un fléau social. Elle constitue un facteur important de morbidité et de mortalité périnatale. Par définition, est prématuré tout nouveau-né dont l'âge gestationnel est inférieur à 37 semaines de grossesse, comptées à partir du 1er jour des dernières règles. Avant la naissance, l'échographie fœtale permet d'apprécier la maturité du fœtus, d où son indication dans le suivi des femmes enceintes et son utilité dans le diagnostic précoce. La limite inférieure de viabilité fixée autrefois à 28 semaines est aujourd'hui dépassée. La survie d'enfants nés avant 25 semaines est possible; la limite théorique a même été portée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) à 22 semaines et à 500g. Facteurs etiologiques Dans 40% des cas, aucune étiologie n'est retrouvée. Des conditions socio-économiques défavorables sont en cause dans 25 % des cas. Dans d'autres cas, il s'agit d'anomalies utéro-placentaires, ou de pathologie maternelle. Enfin des facteurs fœtaux en particulier de gémellité et des grossesses multiples concourent à la prématurité. Aspect du prématuré Les plus petits prématurés présentent, après la perte de poids physiologique des premiers jours, un aspect de malnutrition: masses musculaires réduites, absence de pannicule adipeux, peau parcheminée, cheveux fins cotonneux et clairsemés avant trente-huit semaines. La tête paraît très grosse avec une large fontanelle, l'abdomen est distendu avec saillie des rebords costaux aux mouvements respiratoires. Les plis de la plante des pieds sont réduits à un ou deux plis transversaux au-dessous de trente-six semaines. Chez le garçon, le scrotum est peu développé, non pigmenté et non plissé, les testicules ne sont pas descendus, et leur taille est comparable à celle d un nodule difficilement palpable. Examen et prise en charge Les résultats de l'examen neurologique du nouveau-né varient profondément selon le terme, d où la nécessité d un examen toujours approfondi et répété. Cet examen permet au clinicien de fixer un indice de maturation neurologique pour les prématurés nés à tel ou tel âge gestationnel et de suivre leur maturation neurologique ultérieure, car le prématuré franchit habituellement les étapes de maturation pour arriver malgré le décalage au stade du nouveau-né à terme. Les principaux indices de cette maturation sont les suivants : modifications de la vigilance qui devient plus durable à partir de trente-deux semaines; modifications du tonus qui se renforce de la périphérie vers le centre ; modifications des réflexes primaires qui sont de plus en plus élaborés dans leur déroulement. L'électroencéphalogramme apporte également des éléments importants pour l'appréciation de la maturation et de sa progression. Certains critères éléctroencéphalographiques permettent de déceler les différences significatives qui sur le tracé objectivent une maturation de deux semaines. L échographie transfontanellaire est à pratiquer systématiquement pour dépister une hémorragie méningée ou cérébroméningée. 11

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Les principaux points faibles à surveiller chez le prématuré sont les suivants : A la naissance. surveillance respiratoire (monitoring, surveillance et correction des troubles acidobasiques et même ventilation assistée), danger de l'hypothermie. Les 3 premiers jours représentent un cap difficile: on peut craindre des hémorragies cérébrales et des accidents respiratoires après la vingt-quatrième heure (membranes hyalines, hémorragie méningée). Le début de l'alimentation est important. Du 3ème au 10ème jour,se pose surtout le problème de l alimentation: choix du lait, modalités de l'alimentation. On doit également surveiller l'ictère (quasi-constant chez le prématuré). Après le 10ème jour, il s'agit surtout d'élevage et de petits soins nécessitant un personnel parfaitement qualifié. Le risque qui demeure est celui de l'infection. Les problèmes nutritionnels sont au premier plan (prévention de l'anémie) ainsi que la surveillance du développement psychomoteur. L'établissement de bonnes relations affectives et physiques entre la mère et son enfant doit faire l'objet de toute l'attention de l'équipe médicale et paramédicale. POST-MATURITE Les post-matures sont des enfants nés au terme d'une gestation prolongée au-delà de 300 jours. Le mécanisme exact de la post-maturité reste obscur car on connaît encore mal les facteurs qui déclenchent l'accouchement à son terme habituel de 284 jours. Aspect général L enfant post-mature est assez facile à reconnaître: perte de poids par rapport au nouveau-né à terme, aspect fripé, sécheresse de la peau avec disparition du vernix caseosa; infiltration verdâtre du cordon ombilical et de la peau au niveau des plis; yeux ouverts, gesticulation importante. La surveillance de tels nouveau-nés doit être très étroite et stricte, car ils se comportent comme des dysmatures en raison des mauvaises conditions de nutrition dans les jours suivant le dépassement du terme: grande fréquence des troubles métaboliques, risque d'inhalation amniotique très accru. PREVENTION CONCERNANT L'EMBRYON ET LE FOETUS. La vaccination systématique des enfants et des jeunes filles contre la rubéole permet de faire pratiquement disparaître la rubéole chez les femmes enceintes et l'embryopathie rubéolique qui en résulte. Il en va de même pour l'hépatite B, où le risque d'infection du nouveau-né au moment de l'accouchement est élevé lorsque la mère est porteuse du virus. La contamination du fœtus par le VIH, se fait surtout en fin de grossesse et au moment de l'accouchement. Le traitement de la femme enceinte séropositive pour le VIH pendant l'accouchement, et ensuite du nouveau-né séronégatif jusqu'à 6 semaines, permet de réduire considerablement le risque de contamination fœtale. Il faut également rappeler le dépistage de la toxoplasmose, de la syphilis qui peuvent être traitées de façon efficace. Les examens médicaux de la femme enceinte et les échographies fœtales permettent d'apprécier la vitalité, le développement du fœtus et de repérer d'éventuelles malformations. 12

FACTEURS INFLUENCANT LE DEVELOPPEMENT PRENATAL DIFFERENCES ENTRE LES SEXES ANOMALIES GENETIQUES AGENTS TERATOGENES Drogues Médicaments Maladies de la mère AUTRES FACTEURS L âge de la mère L état émotionnel de la mère Le régime alimentaire 13

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE NOUVEAU - NE A TERME C est le fruit de 9 mois de gestation (40-41 semaines), le nouveau-né connaît dès son premier cri une véritable et brutale métamorphose. en mettent en route tous les dispositifs utiles à sa survie: autonomie respiratoire, circulatoire, énergétique. De ses compétences à s autoréguler et à interagir avec son environnement dépendra son développement ultérieur. ASPECT GENERAL ET MENSURATIONS Poids Taille Tête et crâne Fontanelles et sutures Corps et membres Peau Le poids moyen d un nouveau-né de sexe masculin est de 3400g à terme, celui de sexe féminin est de 3200g. La taille moyenne à la naissance est de 50 cm (48-52 cm). Le périmètre crânien est mesuré systématiquement et comparé au périmètre thoracique auquel il est légèrement supérieur pendant les premiers mois. Il est au moyenne de 35 cm à la naissance. Elles doivent être palpées lors de l examen du crâne. On retrouve les sutures longitudinale, occipito-pariétales, fronto-pariétales et métopique. L examen du nouveau-né comporte une appréciation globale des proportions du corps. La tête paraît toujours plus grosse que le corps. A la naissance, la peau est recouverte d un enduit blanchâtre et graisseux, le vernix caseosa, qui joue un rôle protecteur contre les infections pendant les premiers jours. Les épaules, le dos et la face dorsale des membres sont recouverts d un fin duvet (lanugo) qui disparaît en 2 ou 3 jours. La coloration de la peau est rose vif, souvent même un peu violacée (du fait de la polyglobulie néonatale normale avec un taux d hémoglobine à 15 ou 16 g/100 ml). Des anomalies de la peau sans conséquences peuvent s observer: Ictère physiologique: pigmentation jaune et modérée de la peau et des muqueuses. L ictère apparaît au delà des 24 premières heures et disparaît avant le 10ème jour. Il s explique par l immaturité hépatique du nouveau-né. Moiteur avec sudation abondante surtout après les repas. Angiome plan de la nuque à la racine des cheveux. Angiomes sous forme de petites taches au niveau des paupières supérieures et de la racine du nez (disparaissant entre 12 et 18 mois). Tache mongole, zone bleue ardoisée de la région sacrée, plus ou moins étendue et s atténuant après 18-24 mois. Hyperpigmentation des organes génitaux chez les sujets à forte pigmentation cutanée. Aspect de marbrures des membres pouvant persister quelques mois. 14

FONTANELLES Avant SUTURES METOPIQUE ANTERIEURE CORONALE LONGITUDINALE POSTERIEURE OCCIPITO-PARIÈTALE Arrière APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE L examen cardio-vasculaire permet de: s assurer de l absence de malformations cardiaques, de chercher les pouls artériels aux quatre membres, de noter la coloration de la peau (normale, pâleur, cyanose). Le rythme cardiaque: 150 battements/mn à la naissance, 140 à 10 jours. La pression artérielle maximale: 6 à la naissance, 8.5-9 les jours suivants. APPAREIL RESPIRATOIRE Les poumons n ont pas de fonction pendant la vie fœtale, les échanges se faisant au niveau du placenta. C est à partir de la 28ème semaine de gestation que le poumon acquiert une structure voisine de celle du nouveau-né. L existence de mouvements respiratoires du fœtus in utéro est démontrée, témoignant de la maturation précoce des centres respiratoires nerveux. La respiration du nouveau-né est un peu différente de celle du grand enfant: 15 Abdominale avec gonflement inspiratoire du creux épigastrique. Superficielle avec faible ampliation thoracique. Rapide : 40-50 mouvements/mn. Uniquement nasale. Régulière avec quelques rares pauses (qui sont nombreuses chez le prématuré). APPAREIL DIGESTIF Dès la naissance, le tube digestif est apte aux principales fonctions. L examen du nouveau-né doit s assurer de l intégrité de l appareil digestif en recherchant les principales malformations ( atrésie de l œsophage, imperforation anale, omphalocèle, hernie diaphragmatique, occlusion néonatale par sténose duodénale ou du grêle, mégacolon congénital) qui sont des urgences chirurgicales. APPAREIL GENITO-URINAIRE La fonction rénale débute pendant la vie fœtale, avec formation d urines qui sont déversées dans

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS le liquide amniotique. A la naissance, la première miction à lieu dans les premières 24 heures (< 36 heures). L appareil génito-urinaire doit être soigneusement examiné à la naissance: Chez le garçon Chez la fille Dans les deux sexes On note l aspect de la verge, le siège du méat urinaire, un phimosis peut être normal à la naissance, les testicules sont en place, il peut exister une lame d hydrocèle ou un kyste du cordon qui disparaissent avant le 4e mois. On note souvent une certaine hypertrophie des grandes lèvres ou un œdème de l hymen qui disparaissent ultérieurement. De petites hémorragies génitales sont fréquentes du 3e au 5e jour (elles sont dues à la forte imprégnation oestrogénique de la fin de la grossesse). On peut retrouver une hypertrophie mammaire bilatérale, acné ou séborrhée du visage et du front, une folliculite, qui sont passagers. THERMOREGULATION A la naissance, la température du nouveau-né est identique à celle de sa mère. Elle chute rapidement à 36 C, pour remonter à 37 C en quelques heures. Les déperditions caloriques sont importantes d où un certain degré d instabilité thermique que l on doit essayer de réguler en couvrant l enfant, ou au contraire en le découvrant en fonction de sa température. CONSTANTES BIOLOGIQUES Elles diffèrent de celles du grand enfant; de nombreuses adaptations sont nécessaires à la naissance, et se font habituellement sans entraîner de conséquences pathologiques. SYSTEME NERVEUX CENTRAL ET APPAREILS SENSORIELS L examen neurologique est une étape capitale de l examen du nouveau-né. Attitude Motricité Tonus musculaire Reflexes primaires ou archaïques Réflexes ostéo-tendineux Spontanément, l enfant a une attitude en flexion des quatre membres. La tête est animée de mouvements de rotation latérale. Au niveau des membres, la gesticulation est brutale et anarchique. Le nouveau-né présente une hypotonie tronculaire ou axiale, et une hypertonie périphérique ou des membres qui se mettent en flexion, Ils sont présents à la naissance, et disparaissent progressivement au bout de quelques semaines. Leur persistance au-delà d une limite qui sera variable d un réflexe à l autre a une valeur pathologique. Plusieurs réflexes (environ 73 réflexes primitifs ont été inventoriés), nous ne citerons que les plus importants du fait de leur utilité clinique. Ils sont souvent vifs. 16

Parmi les réflexes présents à la naissance, nous citerons les plus importants: Le réflexe de Moro : En décubitus dorsal, l enfant bien éveillé est saisi par les poignets puis tiré vers le haut pour soulever la tête, et enfin relâché. On observe une extension des bras avec ouverture des doigts, un mouvement d embrassment un cri violent, et une fois sur deux, l extension des membres inférieurs. Ce réflexe renseigne sur le tonus musculaire du nouveau-né. Il disparaît normalement au bout de deux à trois mois. Les réflexes de succion et de déglutition : Ils s observent chez les nouveau-nés à terme et les prématurés à l exception des grands prématurés. Leur absence évoque un déficit du développement. L introduction d un doigt ou d une tétine dans la bouche du nouveau-né déclenche automatiquement une succion énergique. Le réflexe de fouissement : ou de recherche existe chez tous les nouveau-nés normaux, nés à terme. Lorsque la joue ou la bouche du nouveau-né touche le sein ou une autre partie du corps de la mère, il va présenter une attitude de recherche du mamelon. Le réflexe des points cardinaux : fait partie des réflexes de la bouche et des lèvres. Lorsqu on touche la commissure buccale du nouveau-né, sa lèvre inférieure s abaisse de ce côté et sa langue se mobilise vers le point stimulé. Lorsque le doigt se déplace, la tête tourne pour le suivre et lorsqu on excite le milieu de la lèvre supérieure, celle-ci se relève. Le réflexe du grasping ou de préhension comprend deux parties: le réflexe de préhension et la réaction à la traction. L introduction d un doigt ou d un objet dans la paume de la main du nouveau-né du côté cubital entraîne la flexion des doigts et l agrippement de l objet. Lorsque l examinateur élève le doigt, l enfant renforce sa prise et on observe une contraction des muscles depuis le poignet jusqu à l épaule, ce qui va permettre de soulever l enfant. Ce réflexe disparaît vers deux à trois mois. Le réflexe de redressement et de marche automatique : est recherché en maintenant le nouveau-né verticalement et en amenant ses pieds sur un plan dur. On observe une extension des membres inférieurs qui va permettre au nouveau-né de soutenir une partie de son poids puis des mouvements de jambes évoquant la marche surtout lorsque l examinateur incline vers l avant le tronc du bébé. Ce réflexe disparaît vers 5 à 6 semaines. Le réflexe de l œil de poupée : ne s observe que pendant les 10 premiers jours, il disparaît quand apparaît la fixation du regard. Lorsqu on fait tourner lentement la tête du nouveau-né vers la droite ou vers la gauche, les yeux ne suivent pas le mouvement. Allongement croisé: la stimulation de la plante du pied, à peine nociceptive, entraîne un mouvement de défense du côté opposé avec successivement, flexion, extension et adduction. 17

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Le nouveau-né présente une hypotonie tronculaire ou axiale. Hypertonie : périphérique des flèchisseurs Grasping ou réflexe d agrippement LES CAPACITES PERCEPTIVES L audition La vision Le goût Le toucher L olfaction Le nouveau-né réagit aux stimuli auditifs, et il est capable non seulement de les localiser dans l espace, mais aussi de tourner les yeux vers la source sonore. L étude de la vision est difficile, car le nouveau-né garde le plus souvent les yeux fermés, il les ouvre cependant au moment des tétées. Trois réflexes peuvent être étudiés: - Le réflexe photomoteur - La fermeture des yeux à l éblouissement - Une attraction vers une source lumineuse Parfois, on peut observer un strabisme physiologique. Le goût est très développé. Le nouveau-né préfère le goût sucré aux goûts acide, salé ou amer. Pour le nouveau-né, le toucher équivaut à un langage. Le contact avec la peau (surtout celle de sa mère ) est une stimulation très forte. Par ailleurs, la sensibilité algique existe, mais le temps de latence est long entre l excitation et la réponse. Il est prouvé que le nouveau-né grimace lorsqu une odeur forte et déplaisante passe à proximité de ses narines. 18

CAPACITES PHONATOIRES Le cri, signal social que Bowlby classe parmi les patterns du comportement d attachement, aurait entre bien d autres, la fonction d accroître la proximité de la mère. L analyse spectrographique détermine plusieurs types de cris, que la mère est capable de différencier. Wolff distingue le cri de la faim, le cri de colère, et le cri de douleur. LE SOMMEIL DU NOUVEAU-NE Le nouveau-né dort en moyenne 16 heures par jour, mais il existe des différences importantes (14-20 heures ) sans que cela ne soit anormal. Il n a pas de rythme circadien (jour / nuit). Son sommeil se fait sur des périodes de 3-4 heures, survenant aussi bien le jour que la nuit: on parle de rythme ultradien de 3-4 heures rythmé par la faim et la satiété. La vigilance du nouveau-né, se compose de 4 états:le sommeil calme, le sommeil agité (le plus fréquent), l éveil calme, l éveil agité avec des pleurs. Le sommeil paradoxal occupe une place importante: 50% du temps de sommeil. Il jouerait un rôle capital dans la mise en place et dans le développement des circuits nerveux. LES RAPPORTS MERE-NOUVEAU-NE Dès la naissance, un premier langage s établit entre la mère et le nouveau-né, un langage sans parole, une communication de posture selon Spitz. Le contact avec le sein, mais aussi le biberon, le bain, le change, ainsi que tous les détails de la vie vont faire partie de cette communication. Il y a là tout un échange d émotions entre la mère et son enfant. Winnicott appelle préoccupation maternelle primaire cet état psychique très particulier de la mère qui débute en fin de grossesse, devient patent dans les premiers jours après la naissance et persiste de nombreux mois. Cette relation privilégiée, apporte à l enfant sa ration de tendresse, véritable aliment, que certains appelle la vitamine psychologique de croissance, indispensable au développement de l enfant. CAPACITE D APPRENTISSAGE Le nouveau-né est doué d une faculté de mémorisation qui lui permet de faire progressivement l apprentissage d un environnement de plus en plus spécifique et d en repérer les invariances. MECANISMES D ADAPTATION ET INTERACTION SOCIALE Outre ses facultés de perceptions et de discrimination des stimuli, le nouveau-né dispose de mécanismes d adaptation qui lui permettent non seulement de s orienter préférentiellement vers un environnement social, mais aussi d élaborer quand la fonction maternelle est adaptée et harmonieuse, une barrière «pare-excitation» plus ou moins hermétique en fonction du caractère invasif, excessif ou nocif de l environnement. Il s engage donc dans une interaction sociale non comme un simple réceptacle comme on l a longtemps cru, mais en tant que partenaire actif. 19

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Prévention à la période néonatale. La qualité des soins au nouveau-né, l'hygiène, l'alimentation précoce et l'allaitement maternel, doivent faire l objet de mesures préventives essentielles. Les gouttes d'antiseptique oculaire préviennent la survenue d'infections superficielles de l œil. L'examen à la naissance et l'examen refait dans les 8 premiers jours permettent de repérer en temps utile un grand nombre de pathologies, qu'il s'agisse de malformations, de troubles métaboliques (ictère néonatal, etc.) ou d'infections. Il faut insister sur l'intérêt du dépistage précoce de la malformation luxante de la hanche qui nécessite pour être efficace un examen bien fait (manœuvres d'ortolani et de Barlow), avec confirmation éventuelle par une échographie de hanche. Il faut également envisager le dépistage systématique sur prélèvement sanguin à 3 jours de vie (4e jour) de la phénylcétonurie, de l'hypothyroïdie, de l'hyperplasie congénitale des surrénales et, dans les populations à risque, de la drépanocytose. La vaccination par le BCG est faite à la naissance. 20

L ENFANT DE A MOIS LA MOTRICITE, LE TONUS ETLA PREHENSION Au premier mois La motricite Le tonus La préhension Elle est encore brutale, les mouvements des bras et des jambes sont toujours «contrôlés» par les réflexes archaïques. Le tonus global est caractérisé par une hypotonie axiale et une hypertonie des fléchisseurs. Les mains sont partiellement fermées, les pouces sont en adduction. Lorsqu on attire doucement l enfant vers le haut et en avant, ses bras restent fléchis et sa tête pend en arrière. le réflexe d agrippement (grasping) se maintient. Au second mois La motricite Le tonus La préhension Elle est encore brutale, le bébé sursaute spontanément. L attitude en flexion persiste, toutefois l extension est meilleure et ne ren contre pas de grande résistance lors de la mobilisation. L enfant est désormais capable de tenir sa tête qui reste encore quelque peu ballante. En décubitus ventral, l enfant peut relever sa tête pendant un temps bref. Les mains sont partiellement ouvertes, l enfant met souvent son pouce ou son poing dans la bouche. Lorsqu on place un hochet dans sa main, il le garde sans le lâcher (réaction de préhension palmaire). Les réflexes archaïques tendent à disparaître. Au troisième mois La motricite & Le tonus La préhension Le tonus en flexion n est plus prédominant, l enfant peut adopter spontanément des attitudes en extension et les membres étendus par l examinateur ne reviennent pas à leur position initiale. L enfant est capable de tenir sa tête, Il joue avec ses mains qu il contemple. L enfant garde à la main le hochet qu il ne lâche qu involontairement, la préhension est toujours palmaire en pronation. Il peut sucer son pouce ou un autre doigt et ne met plus son poing dans la bouche. 21

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS A 3 MOIS En décubitus ventral, le nourrisson peut redresser la tête de 45 à 90 La tête reste droite quand le nourrisson est tenu assis En décubitus dorsal ou ventral, le nourrisson adopte une attitude spontanée en extension. LES CAPACITES PERCEPTIVES Au premier mois le nouveau-né a d excellentes capacités perceptives. L audition La vision L olfaction A la suite d une stimulation sonore, le nourrisson peut sursauter, interrompre un mouvement en cours mais ne cherchera pas à en localiser l origine. Il a une préférence pour les bruits humains par rapport à des sons purs de même tonalité, de même qu il réagit davantage à la voix féminine qu à la masculine. Il est capable de poursuivre du regard des objets en mouvement situés à une distance optimale de 50 cm. Il discerne bien les couleurs principales. Dès la troisième semaine il contemple le visage de sa mère plus longtemps que celui d un étranger. Les mouvements oculaires ne sont pas encore par faitement coordonnés et on peut observer un strabisme convergent. Elle est très développée puisqu il est capable très tôt de reconnaître l odeur de sa mère, dès la première semaine il réagit à une odeur en se tournant vers le sein de sa mère. 22

Au second mois L audition La vision Quand il entend un bruit, l enfant sursaute et interrompt son mouvement, il cherche à en localiser l origine. Le nourrisson observe et poursuit du regard plus longtemps qu auparavant un objet que l on déplace devant lui. Du fait d une meilleure accommodation, la distance optimale de l objet est de 30 à 40 cm. Le mouvement des yeux accompagne celui de la tête. Les mouvements oculaires ne sont pas encore parfaitement coordonnés toutefois il est rare que persiste le strabisme. Au troisième mois L audition La vision S il entend un bruit, il est capable de se tourner vers l origine du bruit. la poursuite oculaire s étend sur 180 degrés, le nourrisson étant capable de tourner la tête pour observer l objet. Il est capable de reconnaître son biberon. Les mouvements oculaires sont bien coordonnés. LE COMPORTEMENT AFFECTIF Au cours du premier mois Le nourrisson réagit positivement à la satisfaction de ses besoins, il paraît alors paisible et éveillé. Il réagit négativement à l inconfort et à la frustration et manifeste par des pleurs qui peu à peu se différencient pour exprimer différents types d inconforts. L enfant est réceptif à son environnement et pourrait même percevoir l anxiété maternelle. Au cours du second et du troisième mois Le nourrisson est de plus en plus éveillé, il recherche le contact avec sa mère et aime que l on s occupe de lui. L apparition du sourire-réponse signe le début des relations sociales et de la communication. L enfant commence dès lors à se différencier peu à peu de sa mère. LA COMMUNICATION ET LE LANGAGE Au premier mois L enfant dort une grande partie de la journée avec toutefois des variations interindividuelles. Il garde souvent la même expression du visage avec par moments des sourires furtifs (sourire aux anges). Il pleure pour manifester la faim, la soif, la douleur ou un sentiment de malaise général. Le nouveau-né peut émettre des sons laryngés tout à fait involontaires. Au deuxième mois L enfant prend de plus en plus conscience de son environnement, il fixe du regard le visage de sa mère notamment au moment de l allaitement ou du change. Lorsqu on lui parle, il sourit (sourireréponse) et observe son interlocuteur. Le nourrisson pleure pour manifester son inconfort et ses pleurs ont divers sens. Il recherche parfois seulement le contact physique avec sa mère et se calme 23

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS lorsqu elle le prend dans ses bras. Le nourrisson peut émettre plusieurs sons: a, e, o, u, parfois reliés à un h : ha, he, eha, ehe. Au troisième mois Le nourrisson est de plus en plus réceptif à son environnement, des périodes de veille active de plus en plus longues alternent avec le sommeil. Ses besoins de sociabilité augmentent. Il observe son entourage qu il suit des yeux, il fixe le visage de l autre et lui sourit. Il reconnaît sa mère et anticipe les évènements qui accompagnent les diverses situations: repas, bains, changes, etc. Lorsqu on lui parle ou même spontanément l enfant gazouille avec plaisir, il émet des «be et des pe» il rit et sourit au moment de cette interaction. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL A la naissance, la motricité et la vie mentale du nouveau-né sont dominées par les réflexes. Ces réflexes vont permettre à l enfant de s adapter à son environnement. Il voit, entend, goûte, touche, perçoit des sensations tactiles, etc. et réagit à ces perceptions comme regarder un objet de couleur vive et le suivre du regard, tourner la tête vers un bruit, amener son pouce à la bouche et le sucer, etc. Peu à peu, de l être qui répond de manière primaire par des réflexes, l enfant devient un être qui organise ses activités sensori-motrices en relation avec l environnement. 24

FICHE 1: LES INTERACTIONS PRECOCES Les interactions précoces entre parents et nourrissons font l objet ces dernières années de travaux de recherches qui mettent l accent sur leur importance primordiale. L interaction implique de fait des échanges bidirectionnels où le nourrisson est également acteur et inducteur de modifications dans la relation. Des auteurs avancent que le nourrisson influence la qualité et la quantité des soins qu il reçoit. Cette interaction emprunte divers canaux tels que la voix, le regard, la parole,le contact physique, etc. L accordage affectif notion développée par D. Stern illustre l importance des interactions précoces dans l éveil de l enfant à la communication. Il s agit de la capacité qu a la mère de reprendre en miroir les mouvements et les expressions faciales du bébé en les enrichissant de sons musicaux, paroles et bruits apportant ainsi au bébé des modalités sensorielles et communicatives supplèmentaires. De même le dialogue tonique constitue la manière avec laquelle l enfant est soutenu et maintenu par le parent et la manière avec laquelle le bébé y répond. Il s agit de la capacité qu a la mère d être sensible aux manifestations de confort ou d inconfort du bébé et d y répondre : changement de position, bercement, contacts peau à peau, caresses... En effet certains nourrissons manifestent très tôt leur besoin d être souvent pris dans les bras et recherchent le contact avec la mère. Des interactions précoces perturbées conduisent à des désordres développementaux multiples et souvent de mauvais pronostic. La guidance parentale, les conseils éducatifs surtout aux jeunes parents ou aux mères anxieuses, la prise en charge et les soins à apporter aux mamans déprimées constituent les meilleurs moyens de prévenir ces carences. 25

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE A MOIS LA MOTRICITE, LE TONUS ET LA PREHENSION Au quatrième mois La motricite Le tonus La préhension Elle est mieux coordonnée. En décubitus dorsal, l enfant peut se tourner des deux côtés en effectuant une légère rotation. Les membres, quoique légèrement fléchis, peuvent arriver à un certain degré d extension dans toutes les positions. Lorsqu on approche de lui un objet, l enfant ébauche un mouvement grossier pour l attraper, mouvement qui va pouvoir se stabiliser et aboutir à la préhension spontanée. Il saisit l objet de la paume de la main en pronation marquée, le serre fortement et ne le lâche qu involontairement. A ce stade, l enfant commence à porter systématiquement les objets à la bouche. Au cinquième mois La motricité Le tonus La préhension l enfant peut se retourner sur un côté ou un autre et même sur le ventre. Il est capable de toucher ses pieds et de les porter à la bouche, de soulever ses hanches en se mettant en hyperextension. Tous ses mouvements sont mieux coordonnés. Le tronc commence à être stable et une position assise assistée est possible. Il peut saisir les objets toujours avec toute la surface palmaire de la main, le pouce étant en extension et en légère adduction. Il est capable de faire passer un objet d une main à une autre. Au sixième mois La motricité Le tonus La préhension Les mouvements sont de plus en plus coordonnés. Le passage du décubitus ventral au décubitus dorsal et vice versa est de plus en plus aisé. La position assise est vacillante mais possible un court instant. A ce stade du développement, l enfant commence à apprendre à se tenir en équilibre en position verticale (assise). L enfant tend ses mains pour saisir un objet qu il tient serré, il montre déjà une certaine opposition du pouce qui reste légèrement en adduction. La préhension est toujours palmaire. Il boit dans une tasse que l on porte à ses lèvres. 26

En décubitus ventral, l enfant peut se relever sur ses mains. L enfant aime jouer avec ses pieds. Maintenu en position debout, l enfant saute et s accroupit sur ses jambes. La préhension volontaire globale est acquise LES CAPACITES PERCEPTIVES Au quatrième mois L audition La vision L enfant a une préférence pour la musique ou les chansons qu il distingue des sons. Il fixe les objets situés à 20-30 cm de distance et les poursuit du regard en tournant la tête sur plus de 180 degrés. Les mouvements oculaires sont bien coordonnés et il n y a plus de strabisme. Au cinquième et sixième mois L audition La vision L enfant est capable de distinguer différents sons avec une nette préférence pour la musique. Il aime également reproduire des sons qu il répète. Certains bruits l irritent tel que les sons aigus ou forts. La poursuite oculaire est possible à tous les niveaux et dans toutes les positions. L enfant est capable d adapter les mouvements de ces yeux et ceux de sa tête au cours de cette poursuite oculaire des objets. S il tient un obje dans la main il est capable de le regarder attentivement. 27

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE COMPORTEMENT AFFECTIF Au quatrième mois L enfant sourit plus facilement à l examinateur s il est familier. Il sourit à son image dans le miroir. Lorsque la mère est anxieuse il est capable de le percevoir et manifeste alors des sentiments d inquiétude notamment en présence d étrangers. Il est rassuré lorsqu on le prend dans les bras et aime être porté dans les bras. A cet âge, l enfant cesse de s absorber dans la contemplation de ses mains. Au cinquième mois L enfant accepte d établir un contact avec une personne non familière plus facilement si cette dernière lui sourit et lui parle. Il manifeste son désir de contact et de jeu et aime que l on s occupe de lui. Au sixième mois L enfant établit facilement un contact avec son environnement. Avec l étranger il peut manifester une réaction de refus comme il peut lui sourire tout en gardant une certaine réserve, il peut même jouer au timide. Il est très curieux et cherche à attirer l attention de son entourage. Lorsqu il pleure, il est plus facilement consolé par une personne familière que par un étranger. COMMUNICATION ET LANGAGE Au quatrième mois L enfant tourne la tête vers celui qui lui parle, il sourit et peut même rire. Il fixe l interlocuteur et examine les visages qui l entourent. Il roucoule (gargouillement, cris aigus...) et gazouille spontanément. Il est ravi des bruits qu il produit et répète.il peut attirer l attention en pleurant et aime que l on s occupe de lui. Il préfère être assis ou pris dans les bras. Au cinquième mois L enfant gazouille, rit et produit des sons inarticulés. Il enrichit ses vocalises par des nouvelles combinaisons qu il réunit en chaîne tel que dadada, beubeu, etc. Cette gymnastique vocale est qualifiée de gazouillis ou de babillage. Il aime et cherche le contact en se tournant vers celui qui lui parle et fait la différence entre les personnes familières et les étrangers dont il a parfois peur. Au sixième mois L enfant devient de plus en plus attentif aux sons qu il entend autour de lui. Il lui arrive de répéter inlassablement des sons qu il imite. Ceci est le début de la lallation qui est à comparer à la réaction circulaire (l enfant communique avec son entourage qu il imite et auquel il répond). Cette lallation peut traduire les états affectifs de l enfant dont le sens varie d un enfant à un autre. Il est souvent intimidé par l inconnu comme il peut manifester un refus ou une peur. Il distingue une voix sévère d une voix caressante, remarque les changements d expressions et réagit en conséquence. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL Au cours du deuxième trimestre, l enfant qui interagit avec son environnement, multiplie les exercices réflexes et répète ceux qui ont donné des résultats en vue de reproduire les effets recherchés: un bébé qui heurte par hasard son hochet tend à reproduire le geste qui a amené ce résultat et à le répéter inlassablement. A cet âge l enfant est capable de coordonner les informations venues des sens (ouïe, vision, odorat, tou- 28

cher) et d établir ses repères (visage de la mère, sa voix, les différentes expressions de son visage, les différentes intonations de sa voix, etc.). L enfant s intéresse de plus en plus aux objets, mais dès qu ils ont disparu de son champ sensoriel, ces objets cessent d exister pour lui: Il n y a pas encore de permanence de l objet. L ALIMENTATION DU NOURRISSON Jusqu à l âge de 6 mois, le lait constitue l aliment unique. La diversification et l introduction progressive d autres aliments et d autres saveurs se fera à partir de 06 mois,elle ne débutera à 04 mois que si le nourrisson : - Semble vouloir des aliments semisolides ou - Semble affamé après l allaitement ou - Ne prend pas suffisamment de poids(flèchissement de la courbe),les aliments seront donnés 1 à 2 fois par jour après l allaitement au sein. 29

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE A MOIS LA MOTRICITE, LE TONUS ET LA PREHENSION Au septième mois La motricité Le tonus La préhension L enfant en décubitus dorsal est capable de se redresser en se tournant sur un côté ou sur l autre. Il cherche à être pris dans les bras en tendant les siens et en soulevant la tête. La position assise est plus stable, la rotation toutefois est encore difficile dans cette position. En décubitus ventral, il soulève bien la tête et peut étendre ses bras pour prendre appui sur ses coudes étendus. Les déplacements par reptation sur le ventre sont possibles ainsi que les mouvements de roulement. Lorsque l enfant est debout et soutenu par les aisselles, il prend appui sur ses pieds et sautille pendant un court instant, la posture est alors symétrique. Permet une plus grande stabilité des mouvements et des postures. L enfant coordonne mieux ses mouvements et essaie d attraper des objets hors de sa portée qu il saisit d une seule main (objet de petite taille) avec la face palmaire à la façon d une pince plate. La manipulation fine des objets est désormais possible. L enfant est capable de manger seul un bout de pain. Il est capable également de mâcher. Au huitième mois La motricite La préhension La position assise est parfaitement stable sans appui, la rotation est possible et tous les mouvements sont bien coordonnés dans cette posture. La position debout avec support est également possible quoique encore vacillante. A cet âge l enfant se déplace par reptation ou à quatre pattes. L enfant cherche à attraper tous les objets, il saisit les petits objets avec la pince pouce-index (parfois pince plate). Il laisse volontairement tomber les objets qu il tient. Il tâte les objets et commence à distinguer les diverses sensations en fonction du matériau touché: surfaces lisses et douces (agréables au toucher), surfaces rugueuses (désagréables au toucher). 30

Au neuvième mois La motricite La préhension L enfant est capable de se mettre debout en se tirant vers le haut, l équilibre est bon lorsqu il a un appui. Il peut même faire quelques pas latéraux en se tenant à un meuble. Il se déplace soit à quatre pattes soit en position assise en glissant vers l avant. Il saisit les objets dans toutes les positions où il est en équilibre, il tend un objet à l examinateur mais sans le lâcher. La pince pouce-index lui permet d attraper les petits objets. Il commence à tenir une cuillère et boit dans une tasse qu on tient et qu il agrippe avec ses deux mains. Il montre du doigt l objet desiré. L enfant commence à ramper. Il se met debout en se tenant aux meubles. Il montre du doigt l objet désiré (pointing). Préhension en pince supérieure. 31

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE DEVELOPPEMENT PERCEPTIF Au septième et au huitième mois L audition La vision Les capacites tactiles Dès l âge de sept mois, le nourrisson est capable de reconnaître certains rythmes et peut distinguer une séquence régulière de sons identiques, d une séquence irrégulière. Elle se rapproche de celle de l adulte notamment au niveau de l accommodation. Les recherches actuelles ont montré que le nourrisson à cet âge est capable de distinguer les visages s ils sont à bonne distance. Il est en outre capable de distinguer entre les contacts tactiles agréables et désagréables, il montre en conséquence son plaisir ou son déplaisir. Au neuvième mois L audition La vision L enfant est capable de distinguer les différentes intonations de la voix, il peut se montrer mal à l aise si le ton est désagréable. La coordination des muscles oculaires et celle des yeux - mains est bonne. LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF Au septième mois L enfant est de plus en plus éveillé et cherche le contact avec l adulte surtout avec les personnes qu il aime. Avec l etranger, il se montre méfiant voir inquiet mais peut paraître également intimidé (manifestations de l angoisse de l étranger) L enfant commence à s attacher à un objet particulier (peluche, linge, etc...) qui prendra peu à peu sa dimension d objet «potentiel» ou de transition. Au huitième et neuvième mois L enfant choisit les personnes avec qui il prèfère entrer en contact. Il est capable d obtenir ce qu il veut par des manoeuvres astucieuses et sait reconnaître les points faibles de son entourage. Avec l étranger, il est de plus en plus méfiant et pleure s il a peur ou si sa mère le laisse seul. Il sourit et caresse son image dans le miroir. il connaît le sens du «oui» et du «non». Il est très curieux et se plaît à explorer l environnement. LE LANGAGE ET LA COMMUNICATION Au septième mois Le nourrisson émet ses premières syllabes (da, ma...), il aime imiter les sons qu il entend et répéter ses propres bruits. L enfant à cet âge est curieux et établit facilement des contacts avec son environnement, hormis avec les personnes étrangères vis à vis desquelles il est méfiant. 32

Au huitième et neuvième mois Il prononce des syllabes doubles (dada, mama...), il commence à chuchoter et à moduler sa voix. Il prononce des sons et des syllabes qui mobilisent le bout de la langue. Le contact est bon, notamment avec les personnes familières. Il sourit, fait au revoir, bravo, joue à cache-cache. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL Vers 8-9 mois l enfant est très curieux, il s intéresse de plus en plus aux objets et aux évènements. Cette période marque le début de l acte intentionnel: l enfant retient de plus en plus les résultats de ses actions, il n y a plus de répétition comme dans la réaction circulaire mais une véritable intention posée préalablement: exemple de l enfant qui essaie d attraper un objet et qui va multiplier les stratagèmes pour l atteindre.. 33

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS FICHE 2: L OBJET TRANSITIONNEL L objet transitionnel se matérialise entre 6 et 18 mois et peut accompagner l enfant pendant longtemps. Pour Winnicott et ses disciples, l objet transitionnel ou l objet-autre-que-moi fait suite et s associe à l objet précurseur qui lui, intègre des parties du corps de l enfant ou de celui de la mère (pouce que l enfant suce pour s apaiser, cheveux de la mère qu il caresse pour s endormir...) et qui est un moyen de réunion avec l objet maternel primaire afin d assurer l intégration du Moi. Avec l objet transitionnel, l enfant instaure une relation avec un objet externe, autre que lui, autre que sa mère mais ayant toutefois des rapports avec l un et l autre. C est le bout de drap que l enfant suce, renifle ou avec lequel il se caresse le visage; plus tard c est le mouchoir, la peluche ou la poupée qu il ou elle va trainer partout. L enfant est accaparé par l objet, il lui exprime des affects variés et souvent contradictoires: affects de haine (le malmène, l abîme, le salit, l agresse) et à d autres moments l embrasse et le caresse. Il arrive que l enfant maintienne sa relation à l objet transitionnel tard dans l enfance en particulier à l occasion d une réviviscence de l angoisse de séparation: lors de séparations effectives ou bien dans un contexte de difficultés psychologiques ou de dépression. 34

L ENFANT DE A MOIS LA MOTRICITE, LE TONUS ET LA PREHENSION Au dixième et onzième mois La motricité La préhension La station debout est stable avec support. L enfant utilise les objets alentours pour se mettre debout et se déplacer (latéralement). La marche à quatre pattes est rapide avec une bonne rotation. La pince pouce-index est fine. L enfant est capable de mettre des objets dans une boite et de les sortir. Il peut faire passer les objets d une main à une autre. Il offre l objet mais ne le lâche pas. Il boit à une tasse qu il tient à deux mains si on l aide. Il commence à aider à l habillage: tend un bras ou un pied. Au douzième mois La motricité La préhension La traction vers la position debout est aisée ainsi que le maintien de cette position sans support. Certains enfants sont capables de faire quelques pas, l équilibre n est pas encore stable et les pas sont précipités et incertains. L enfant combine la marche avec ou sans support avec le déplacement à quatre pattes. La motricité fine s améliore, l enfant est maintenant capable d enfiler des petits objets dans un orifice étroit, de prendre entre le pouce et l index des objets de plus en plus petits et même d empiler des cubes les uns sur les autres (légos). Il accepte de donner un objet à l examinateur. L enfant marche tenu par une main. Le relâchement est fin et précis. 35

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L enfant aime jouer à introduire et retirer les objets. Il est capable d encastrer un rond dans un trou. LE DEVELOPPEMENT PERCEPTIF Au cours de ce trimestre, l enfant a une excellente coordination oculo-motrice, il regarde les objets et les personnes à tous les niveaux. Il est réceptif à toutes sortes de stimuli sonores et en distingue la qualité. Il imite ses propres bruits et ceux entendus alentour. LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF L enfant est réceptif à son entourage, il aime communiquer avec ceux qu il choisit et reste intimidé par l étranger voire même méfiant. Il n a peur que pour des raisons valables (départ de la mère, présence d un étranger...). Il embrasse avec les lèvres quand on le lui demande. Il s amuse à jeter les objets à terre et fait en sorte que sa mère les ramasse, jeu qu il se plaît à répéter. LANGAGE ET COMMUNICATION Vers le onzième, douzième mois, l enfant commence à prononcer quelques mots qui ont un sens. Il est capable de comprendre des phrases simples et connaît le sens de plusieurs mots. Il aime jouer à cachecache et s amuse à se regarder dans le miroir. En présence d autres enfants il participe aux jeux. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL Vers le onzième, douzième mois, l enfant se livre à une intense expérimentation active (Piaget). L enfant explore son environnement et incorpore de nouveaux éléments, de nouvelles informations à son répertoire. Ce tâtonnement expérimental contribue à améliorer l efficience de son activité. L ALIMENTATION, L HABILLAGE, LE CONTRÔLE SPHINCTERIEN Il boit à la tasse quand il est aidé et certains enfants peuvent même déjà manger seuls à la cuillère. Il aide à l habillage: tend le pied ou le bras sur l injonction de sa mère. Il accepte d être mis sur le pot mais ne contrôle pas encore ses sphincters. 36

L ENFANT DE MOIS LA MOTRICITE ET LA PREHENSION La motricité La préhension L enfant marche seul, toutefois l équilibre est encore imparfait. Les jambes sont souvent écartées, en rotation interne, les pieds tournés en dedans. L enfant monte les escaliers à quatre pattes. Il peut s agenouiller et se mettre debout sans aide. Il reste incapable de s arrêter ou de faire demi-tour brusquement. Elle est de plus en plus fine, l enfant est capable de ramasser des petits objets, d empiler deux cubes, de tourner les pages d un livre. Il commence à gribouiller. Il jette moins les objets à terre. L enfant marche seul L enfant joue à «tracer» L enfant sait tenir une cuillère, mais il la met souvent à l envers dans sa bouche L enfant sait tourner les pages d un livre 37

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LES CAPACITES PERCEPTIVES Le développement perceptif est à cet âge identique à celui de l adulte. La discrimination tactile des différentes textures de matériaux va se développer progressivement avec la maturation de l enfant. LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF A cet âge, l enfant commence à vouloir affirmer son indépendance, il cherche à effectuer seul certaines activités telles que manger seul par exemple (début du processus de séparation-individuation). Il imite beaucoup sa mère notamment dans certaines activités ménagères. Les contacts avec les personnes s affinent progressivement, l enfant reste toutefois méfiant, voir timide avec l étranger. Il montre du doigt l objet désiré. Il montre les différentes parties de son corps: nez, bouche, yeux... LE LANGAGE ET LA COMMUNICATION L enfant dit quelques mots (environ une dizaine), le langage impressif est bon dans la mesure où l enfant comprend ce qu on lui dit. A cet âge, certains mots isolés ont un contenu riche et peuvent exprimer une pensée et avoir la même valeur qu une phrase : ce sont les mots-phrases dont la signification varie en fonction de la situation et de l affectivité de l enfant et qui peuvent être employés dans des contextes proches mais différents, par exemple: «tutut» peut vouloir dire: «je veux sortir en voiture» papa est rentré en voiture ou j entends une voiture klaxonner. Il imite le bruit d une voiture, d un chien, etc. Tout cela témoigne de l importance de la fonction symbolique de la représentation mentale dans la mise en place du langage. Le contact social s élargit, l enfant aime jouer avec l adulte mais aussi avec d autres enfants. Il comprend très bien lorsqu on le gronde ou qu on le félicite et ce qu on attend de lui.. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL A partir de 15-16 mois, l enfant est capable de réfléchir avant d agir. Les actions ne sont pas précédées de tâtonnements et les solutions sont soudaines et anticipées par une pensée. La permanence de l objet est bien développée, l enfant continue de chercher un objet que l on a caché après le lui avoir montré. Ce stade montre bien que l enfant est désormais capable de se représenter l objet en son absence, ceci rejoint la capacité de symbolisation et de représentation mentale. L ALIMENTATION, L HABILLAGE, LE CONTRÔLE SPHINCTERIEN I enfant mange avec une cuillère mais se barbouille et boit seul dans une tasse qu il saisit et repose après usage. Il aide à l habillage en tendant un pied ou un bras, aime enlever ses souliers. Il peut accepter d être mis sur le pot mais ne se contrôle pas encore, toutefois il peut signaler que sa culotte est mouillée. 38

L ENFANT DE MOIS LA MOTRICITE ET LA PREHENSION La motricité La préhension A cet âge, l enfant a un bon équilibre dans toutes les positions. Il objet dans les mains et marcher. Il peut ramasser un jouet posé sur le sol sans perdre l équilibre. Il est capable de shooter dans un ballon et peut sauter à pieds joints. Il est également capable de s arrêter facilement lorsqu il marche. Il peut s asseoir seul sur une chaise basse. Il devient de plus en plus adroit, la pince pouce-index est fine et lui permet de saisir des petits objets et de tourner les pages d un livre. L enfant monte et descend l escalier main tenue Il court en écartant les bras et les jambes Il se baisse et peut shooter dans un ballon Il peut superposer 3 cubes 39

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF A partir de 15-18 mois, l enfant commence à manifester un besoin d autonomie (marche, contrôle sphinctérien), il aime participer à l habillage, à la toilette et réclame souvent de manger seul. Il s oppose souvent, le «non «troisième point organisateur de Spitz» marque la période d obstination anale et fait de l enfant une personne à part entière, distincte d autrui (phase de séparation-individuation). Même si l enfant fait ce qu on lui demande, au moins aura-t-il manifesté son désaccord.a cet âge l enfant montre un sens aigu de la propriété et est incapable de partager (pulsion d emprise: stade anal). LE LANGAGE ET LA COMMUNICATION A cet âge l enfant commence à faire ses premières phrases ou préphrases. Ce sont des phrases à deux ou trois mots rangés selon l importance affective que leur donne l enfant. Dans ces phrases les mots sont juxtaposés sans liens syntaxiques (pas de grammaire). Exemples : apu gâteau pour signifier qu il a fini son gâteau et qu il en voudrait davantage, papa parti pour signifier le départ de son père en voiture, etc. Ces préphrases sont appuyées par une gestualité, des intonations de voix, et un comportement affectif qui leur donnent un sens parmi d autres. Lorsqu il parle de luimême, il utilise la troisième personne du singulier. A cette même période, l enfant pose beaucoup de questions et ceci témoigne du besoin d étendre son vocabulaire et ses connaissances à son monde environnant. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL Cet âge correspond à la fin de la période sensori-motrice décrite par Piaget. L enfant est désormais capable de coordonner et d intégrer les informations venant des cinq sens, de comprendre que ces informations se rapportent à un même objet plutôt qu à un autre. La notion de la permanence de l objet est à l origine des développements ultérieurs de l intelligence. En effet, elle constitue la première réalité fixe, non modifiable, un invariant que l enfant perçoit et comprend. L invariance est basée sur la compréhension de concepts tel que l espace et la causalité. A 18 mois l enfant est capable d anticiper et de penser un acte, voire un comportement dirigé vers un but (représentation mentale). L AUTONOMIE L enfant mange seul, se sert bien de sa cuillère et boit à la tasse. Il aide à l habillage, enlève certains de ses vêtements lorsqu ils sont faciles à enlever (chaussettes, chaussures, slips). Il accepte le pot et peut commencer à contrôler sa vessie. 40

L ENFANT DE ANS LA MOTRICITE GENERALE L enfant est capable de monter et de descendre les escaliers, de sauter à pieds joints sur place, de ramasser des objets sans tomber et de pédaler en tricycle. Il est en outre capable de marcher à reculons si on le lui montre et de shooter dans une balle sans être déséquilibré. LA MOTRICITE FINE L enfant est capable de tourner les poignets des portes, de prélever un petit objet. Il peut empiler 4 à 8 cubes les uns sur les autres. Il gribouille spontanément et tourne les pages d un livre une à une. LE LANGAGE A partir de deux ans le vocabulaire s enrichit progressivement et la structure syntaxique de la phrase devient de plus en plus conforme à celle de l adulte. A cet âge l enfant parle sans arrêt, demande sans cesse qu on lui raconte des histoires et pose beaucoup de questions. Il commence à dire «je». LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF Cette période est concomitante de l apprentissage sphinctérien et dépend de la gestion de la conflictualité qui ne manquera pas de s instaurer entre la mère et l enfant. L enfant à cet âge s oppose beaucoup et se montre très autoritaire. Il est souvent indécis et est incapable de choisir entre deux alternatives. Ses attitudes oscillent entre la passivité (ou timidité) et l agressivité ou l opposition. Il aime que l on ne change pas ses habitudes et les rituels auquels il tient (rites du bain, de la mise au lit, etc.). L enfant a également un sens aigu de la propriété, tout lui appartient et il refuse de partager notamment ses jouets. Certaines phobies normales peuvent apparaître tel que la phobie du noir, des masques, du bruit de certaines machines. Ces phobies vont disparaître progressivement et sont considérées comme des phobies développementales. L enfant à cet âge commence à intégrer certaines notions notamment le danger et l interdit. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL L enfant est au stade de la pensée préopératoire selon Piaget, il est ainsi capable de se représenter mentalement la solution la mieux adaptée face à un problème donné. Ceci va permettre à l enfant d accéder à la 41 l Autonomie

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS fonction symbolique qui est la capacité de se représenter un objet en son absence. On distingue classiquement cinq étapes dans le développement de cette fonction: L imitation, le jeu symbolique (faire semblant), le dessin, les images mentales et le langage. L AUTONOMIE L enfant demande à aller sur le pot, il est propre le jour et peut contrôler ses sphincters (d abord les selles puis les urines). La nuit, certains enfants peuvent être propres si on les réveille pour uriner dans la soirée. L enfant mange seul et aide à l habillage, il peut enfiler son slip et son pantalon tout seul. l Autonomie LA SOCIALISATION ET LE JEU L enfant s intéresse de plus en plus aux enfants et au jeu (jeux solitaires puis en groupe, jeux de faire semblant) toutefois n accepte pas d être séparé de sa mère. 42

FICHE 3: LES PEURS ET LES PHOBIES INFANTILES Chez le jeune enfant, des peurs et des phobies peuvent s observer dans certaines situations. Elles sont en général banales et font partie du développement normal. Elles disparaissent dans la grande enfance (phase de latence). Vers l âge de 2 ans, l enfant commence à manifester une peur de rester seul, une peur de l obscurité, il commence à réclamer de dormir avec ses parents ou bien finit ses nuits dans leur lit. Vers 3 ans, l enfant manifeste une phobie des gros animaux (loup, chien, cheval...) puis à 4 ans, une phobie des petits animaux (insectes), des sorcières, des fantômes puis vers 5 ans, une phobie de certaines situations (piscine, endroit non familier..) et des éléments (orage, pluie, éclairs...). Ces phobies sont peu envahissantes et n entravent ni le fonctionnement ni la curiosité de l enfant. Lorsqu elles sont massives, répétitives, désorganisantes et lorsqu elles sont très précoces (phobie d un bruit ou d un objet précis, phobie de la défécation), elles peuvent nécessiter un avis spécialisé car elles témoignent d un échec de la mise en place des mécanismes de défense contre l angoisse. Dans tous les cas, l attitude de l entourage familial est fondamentale dans l évolution de ces phobies (confirmation par une mère anxieuse; ou bien réassurance, réconfort et aide à l affrontement de l objet ou de la situation redoutée par une mère tranquille). 43

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE ANS ET DEMI LA MOTRICITE GENERALE L enfant saute avec les deux pieds et il est capable de sauter loin. Il peut marcher sur demande sur la pointe des pieds. Il participe de plus en plus à l habillage. LA MOTRICITE FINE Il peut empiler des cubes les uns sur les autres et construire une tour (de 8 cubes). Il peut tenir correctement un crayon et reproduire des lignes verticales et horizontales et faire des croix de deux ou de plusieurs traits. LE LANGAGE C est à cet âge que l enrichissement du vocabulaire est le plus important. Les conventions grammaticales se mettent progressivement en place au fur et à mesure du développement. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL La compréhension générale est bonne, il nomme les objets usuels et désigne les images par leurs noms. Il désigne et nomme les parties de son corps. Il est conscient de la différence des sexes et s en inquiète. Il connaît son nom. LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF Le développement cognitif permet parmi les multitudes de découvertes effectuées par l enfant, de réaliser l existence d une différence anatomique des sexes. La dimension émotionnelle et affective de cette découverte, permet à l enfant déjà débordant d imaginaire, de mettre en place ses premières théories sexuelles infantiles. L AUTONOMIE L enfant à cet âge peut aller seul aux toilettes mais n est pas encore capable de se laver ni de s essuyer. Il aide et peut même participer à l habillage. L enfant saute avec les deux pieds. Il participe de plus en plus à l habillage. Il peut construire une tour (jusqu à 8 cubes) La propreté est acquise (diurne et nocturne) 44

FICHE 4: L IMAGINAIRE A partir de la deuxième année l enfant déborde d imagination. Cette richesse imaginative médiatisée par les mots nécessite un certain degré de maturation des structures nerveuses (cortex, lobe frontal) responsable des associations d idées et de l inhibition du comportement. Elle varie d un enfant à un autre et sert à maintenir la régulation émotionnelle. Les garçons préfèrent s identifier aux héros toujours vainqueurs de bandes dessinées, de films ou de jeux vidéo. Ceci renforce le sentiment de contrôle, de maîtrise et de toute puissance prévalant à cet âge et plus tard ces jeux peuvent servir à sublimer et décharger hors de soi les pulsions agressives. Chez la fille, les jeux symboliques sont des jeux d identification féminine mimant les activités maternelles, des scènes de tendresse alternent avec des scènes de punition. L imaginaire alimente également les peurs infantiles (peur du loup, de la sorcière, de l ogre...) en même temps qu il aide à les maîtriser. Ainsi permet-il la création d un monde fictif où les désirs frustrés peuvent être satisfaits, les conflits résolus de façon magique et en définitive l expression de toute sorte d affects à peine censurés. 45

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE ANS LA MOTRICITE GENERALE A cet âge, l enfant monte et descend l escalier en posant un pied sur chaque marche pour monter et les deux pieds pour descendre. Il peut s amuser à sauter de la dernière marche. Il est en outre capable de tenir pendant quelques secondes sur un seul pied. L enfant oriente spontanément toutes ses activités vers le jeu et prend un réel plaisir à courir, sauter, attraper une balle parfois même jusqu à l épuisement. Toutes ces activités vont élargir le champ exploratoire de l enfant. LA MOTRICITE FINE ETLE GRAPHISME L enfant de trois ans est capable de déboutonner sa chemise, de délacer ses chaussures, de copier le dessin d un cercle. A cet âge, l enfant dessine un bonhomme têtard : le rond représente à la fois la tête et le tronc auquel sont rattachés deux bâtons : les jambes. LE LANGAGE Les phrases sont complètes et la syntaxe est de plus en plus proche de celle de l adulte avec utilisation d articles, de prépositions, de conjonctions, d accord singulier/pluriel, féminin/masculin. Le pronom «je» est désormais utilisé. L enfant pose également beaucoup de questions et ceci va contribuer à l enrichissement des connaissances mais aussi du vocabulaire (qui passe de 100 à 200 mots à deux ans à 1000 à 2000 mots à trois ans). LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF A ce stade du développement, l enfant devient de plus en plus conformiste, il vérifie souvent auprès de l adulte : c est bien comme ça. Il maîtrise mieux ses relations avec les autres et accepte d être séparé de sa mère sans grande angoisse. Il montre un intérêt pour la différence des sexes. A cet âge, l enfant montre à l égard du parent du sexe opposé un attachement amoureux et une rivalité à l encontre du parent du même sexe: c est le conflit œdipien. La relation duelle (mère - enfant) qui était prévalante cède la place vers l âge de trois ans à une relation triangulaire faisant intervenir le père. Cette problématique œdipienne se résout habituellement vers l âge de 6 ans et consiste en la renonciation aux désirs œdipiens et en l identification au parent du même sexe, pris pour modèle: la petite fille comme le petit garçon tendent à ressembler au parent du même sexe et à adopter les mêmes comportements et les mêmes valeurs. L enfant intègre son identité sexuée en même temps qu il intériorise des images parentales, des exigences et des interdits parentaux qui constituent le Surmoi. Cette instance psychique contrôle les pulsions et autorise certains comportements au Moi et lui interdit d autres. Concernant le schéma corporel, l enfant de cet âge est capable de bien nommer les principales parties de son corps : parties du visage (yeux, nez, bouche...), nom global du membre (bras, jambe), des extrémités (main, pied, doigts, orteils). LE DEVELOPPEMENT COGNITIF A partir de 2-3 ans se développent les aptitudes symboliques (pensée opératoire) de l enfant qui au départ restent liées aux buts concrets de l action : tel enfant pourra se représenter en pensée sa petite voiture rouler dans l allée du jardin et décider de l endroit où il ira jouer avec (dans l allée, dans le couloir de la maison, dans le jardin public, etc.). L imitation joue un rôle important dans le développement de cette repré- 46

sentation symbolique. En effet l enfant imite les faits, gestes et paroles de son environnement puis il intériorise cette imitation qui devient une image mentale, une représentation symbolique. La multiplication des expériences d imitation fournit à la pensée un champ d application illimité qui lui permettra progressivement de résoudre des problèmes de plus en plus compliqués. A partir de 3-4 ans, la pensée de l enfant revêt d autres caractéristiques comme l animisme (les choses sont vivantes et douées d intention : le soleil qui se cache au crépuscule s en va dormir dans son lit), la pensée finaliste (l enfant pense qu il existe une cause à toute chose, c est la période des pourquoi incessants) et l artificialisme (l enfant pense que les choses du monde sont fabriquées comme l est l être humain: Les montagnes sont construites grâce à l amoncellement de cailloux). Par ailleurs, l enfant ne peut pas toujours généraliser ses points de vue : s il voit le soleil à deux endroits différents au cours de la journée, il pensera qu il y a deux soleils. A ce stade l enfant est capable de nommer deux couleurs (d abord le rouge puis le jaune), d intégrer les notions d espace: haut/bas et de grandeur grand/petit, connaît la signification de certaines sensations telle que froid, faim, fatigue, fâché. L AUTONOMIE L enfant commence à s habiller seul mais fait des erreurs. Il mange seul et se salit moins qu auparavant, se lave et se sèche les mains sans aide. Il est propre de jour avec quelques accidents nocturnes notamment si on ne le réveille pas en début de soirée. Il participe à la grande toilette du corps. LE JEU ET LA SOCIALISATION L enfant participe de plus en plus aux jeux avec les autres enfants et lorsqu il est seul il peut jouer avec des compagnons imaginaires. Toutefois jusqu à 4 ans les jeux solitaires ou parallèles restent les plus fréquents : Les enfants jouent à la même chose mais chacun pour soi et la discussion est à type de monologue collectif (chacun parle pour soi sans se soucier de ce que dit le voisin et souvent en même temps). L enfant accepte d être éloigné de sa mère sans inquiétude, ceci fait de cet âge, l âge de prédilection pour l insertion dans un jardin d enfants. L enfant dessine un bonhomme «têtard». L enfant utilise le «je». L âge du conflit oedipien. Il est propre de jour avec quelques accidents nocturnes. 47

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE ANS LA MOTRICITE GENERALE A ce stade du développement, l enfant est capable de descendre les escaliers en alternant (pose un pied sur chaque marche) et de sauter sur un pied. Il peut faire du vélo. A cet âge, l enfant est encore infatigable, il a un intense besoin de mouvement et a horreur de l immobilité imposée: station assise à table ou au jardin d enfants (instabilité physiologique). LA MOTRICITE FINE ET GRAPHISME L enfant est désormais capable d utiliser des ciseaux, de boutonner les gros boutons. Il peut reproduire une croix et un carré, et le bonhomme s agrémente de détails (bras, yeux, bouche). LE LANGAGE A 4 ans le langage est assez bien structuré, la syntaxe est proche de celle de l adulte. L enfant abandonne progressivement les formulations simplistes pour accéder aux énoncés plus élaborés et mieux articulés. L influence de l environnement familial et préscolaire est trés importante dans l élaboration progressive du langage : en effet, les encouragements, les corrections, les approbations ou désapprobations, les commentaires, etc... vont aider à la structuration du langage. Le marquage verbal du temps commence à se mettre en place dés cet âge, il se poursuivra jusqu à la 11ème année. A cet âge, l enfant pose beaucoup de questions, aime qu on lui raconte des histoires élaborées et aime raconter des histoires exagérées (fabulation). LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF Les manifestations affectives de l enfant de 3 ans s appliquent encore à cet âge. Les relations affectives sont triangulées avec des manifestations d angoisse œdipienne. C est aussi le stade au cours duquel se met en place l identité sexuée et le tabou de l inceste. La séparation avec la mère est facile et sans inquiétude. LE DEVELOPPEMENT COGNITIF Si l enfant est suffisamment stimulé par les parents ou dans un jardin d enfant les acquisitions vont se poursuivre notamment concernant l espace (haut/bas, dedans/dehors, devant/derrière) et le temps (aujourd hui, demain, hier...). L enfant de 4 ans a des connaissances parfaites sur son identité (nom, prénom, sexe, âge...) et sur son schéma corporel. Il connaît les couleurs principales, peut distinguer la droite de la gauche et commence à compter. L imitation, le dessin et le jeu symbolique vont enrichir les acquis intellectuels de l enfant. A cet âge les capacités intuitives (pensée intuitive) se mettent en place et se développent jusqu à 8 ans : L enfant peut se représenter des perceptions et des actions mais il n est pas capable de les coordonner avec des opérations logiques, la pensée reste configurative et prélogique. Par exemple face à un problème donné, l enfant ne tient compte que d un des paramètres en jeu et ne peut le coordonner à d autres : Un récipient large rempli de la même quantité de liquide qu un récipient étroit et haut lui semble contenir moins de liquide. L enfant n a pas compris que l opéra- 48

tion de transvasement est réversible (irréversibilité de la pensée intuitive). A cet âge la pensée est dite égocentrique : l enfant croit que d autres créatures (un chat par exemple) ont une vie et des sentiments comme lui : si l animal le dérange, il lui dira «va-t en, retourne chez ta mère». Il pense également que le seul point de vue qui existe est le sien et a tendance à considérer que sa perception personnelle est absolue et il ne peut réaliser que les choses ont une existence propre indépendante de lui. A cette même période, la pensée est caractérisée par une connaissance globale des choses : le principal, l accessoire, le nécessaire, l inutile, le fortuit... sont entassés dans la pensée indistinctement et en désordre. La succession chronologique n est pas respectée : en racontant une histoire, l enfant de 4-5 ans n arrive pas à structurer son récit, à classer les informations selon un ordre chronologique, ce qui donne à l histoire un aspect décousu et parfois incohérent. Ce phénomène qui précède l analyse et la synthèse est appelé syncrétisme de la pensée. Le syncrétisme se retrouve aussi dans la fabulation au cours de laquelle la distinction par l enfant entre le réel et l imaginaire est souvent difficile. L AUTONOMIE L enfant mange seul, s habille avec ou sans aide (variations individuelles), participe à la toilette et contrôle ses sphincters de nuit comme de jour, toutefois des accidents nocturnes restent possibles. LE JEU ET LA SOCIALISATION L enfant participe de plus en plus aux jeux de groupe et se fait des amis. Lorsqu il est seul, il aime à s absorber dans un jeu imaginaire comme jouer au docteur avec sa poupée, imaginer une course automobile, une bataille avec des ennemis imaginaires... Le dessin du bonhomme s agrémente de détails. L enfant pose beaucoup de questions et aime «fabuler». L enfant enrichit ses acquis par l imitation, le dessin et le jeu symbolique. Il participe de plus en plus aux jeux de groupe. 49

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE ANS LA MOTRICITE, LE GRAPHISME, LA LATERALITE La motricité La motricité fine Le graphisme La latéralité L enfant devient de plus en plus capable d exécuter des mouvements bien coordonnés et harmonieux. Il est capable de sauter à cloche-pied, d attraper un ballon au bond, de tenir quelques secondes sur un pied et de marcher en reculons en droite ligne. L enfant est désormais capable de boutonner des petits boutons et de lacer ses chaussures. Le graphisme s améliore, l enfant peut reproduire un triangle. Le dessin du bonhomme comporte six parties (tête, tronc et quatre membres). L enfant commence à produire des dessins, toutefois peu structurés (maison, arbre). Elle commence à s établir vers l âge de 4-5 ans, avant cette période, l enfant est souvent ambidextre (utilise indistinctement la droite ou la gauche pour effectuer les gestes usuels). A 5 ans, l enfant distingue parfaitement la droite de la gauche. LE LANGAGE Il est proche de celui de l adulte, toutefois des erreurs persistent dans la syntaxe notamment dans le marquage verbal du temps. Le vocabulaire continue à s enrichir. LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF Le développement affectif est marqué par l avènement du stade phallique et du complexe d œdipe. LE DEVELOPPEMENT COGNITIF L enfant affine sa maîtrise de certains concepts décrits plus haut : Le temps (ici durable et irréversible), l espace (pluridimentionnel), la sériation, la perception de la quantité et du volume, le nombre... Il dénomme plusieurs couleurs et peut répéter une série de 4 chiffres. Il est capable d exécuter sur ordre 3 injonctions émises en même temps, exemple: «apporte-moi un crayon, pose ce livre sur la table, ferme la porte». L enfant de 5 ans est capable d une dénomination plus fine des parties de son corps: nom des différents doigts, des articulations, des organes internes, etc. Cette prise de conscience du corps, jointe à celle du temps qui se déroule et de la causalité, prépare l enfant à envisager la maturation, le vieillissement, et de là, la finitude et la mort. L AUTONOMIE L enfant s habille seul et participe activement à sa toilette. Il contrôle parfaitement ses sphincters (accidents nocturnes possibles quoique rares). 50

FICHE 5: LA NOTION DE MORT L acquisition de la notion de mort est un phénomène progressif chez l enfant et difficile à situer sur le plan chronologique. Cette notion nécessite que l enfant ait acquis sur le plan intellectuel : les concepts d irréversibilité (plus jamais) vers 4-5 ans, d universalité (tout le monde est concerné par la mort) vers 5-6 ans et d inconnu après la mort (acquis plus tardivement et pour certains jamais). Sur le plan affectif, les angoisses liées à la mort rejoignent celles de l adulte et sont centrées par la question de l absence et de la perte de l objet (personne investie affectivement) mais aussi par l inquiétante étrangeté de la disparition de soi et de la continuité d autrui. L acquisition de la notion de mort dépend également des expériences biographiques de l enfant et sera plus rapide chez les enfants qui ont été confrontés à ce sujet : décès d un proche ou maladie à pronostic léthal chez l enfant. 51

L ENFANT DE ANS LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LA MOTRICITE FINE, LE GRAPHISME, LA LATERALITE ET LE SCHEMA CORPOREL La motricité fine et le graphisme La latéralité Le schéma corporel La dextérité de l enfant lui permet d effectuer des gestes de plus en plus fins tels que l écriture. Il est capable à cet âge de reproduire un losange. Le dessin du bonhomme s enrichit de plusieurs détails notamment au niveau du visage. Elle commence à s établir définitivement à cet âge, la majorité des enfants sont droitiers. La latéralité traduit la dominance cérébrale du sujet (hémisphère gauche pour les droitiers). Une observation de la prédominance droite-gauche à différents niveaux du corps peut se réaliser : on demandera à l enfant de se peigner (main), de shooter dans un ballon (pied), de regarder à travers une longue-vue (œil). L enfant à cet âge a une parfaite maîtrise du schéma corporel. LE DEVELOPPEMENT COGNITIF Les apprentissages scolaires débutent à cet âge et contribuent à enrichir les connaissances de l enfant : outre l écriture et la lecture, l enfant apprend à nommer les jours de la semaine, à compter et même à faire des petites opérations d addition, Il devient capable en outre de reconnaître quelques pièces de monnaie. LE DEVELOPPEMENT AFFECTIF Ce developpement est marqué par le déclin de l œdipe et l entrée dans ce qu il est convenu d appeler la phase de latence,phase au cours de laquelle l enfant va taire voire dépasser les émotions et les affects qui ont jusqu ici gouverné sa vie, pour s inscrire au nom du seul principe de réalité dans l appétence cognitive, le culte de la raison et de la logique, attitudes propices à l investissement du savoir et adoptées aux exigences de la scolarité. Les remaniements de l adolescence viendront bouleverser cet équilibre affectif de la période de latence. 52

LES VARIATIONS INDIVIDUELLES DU DEVELOPPEMENT LES VARIATIONS DU DEVELOPPEMENT MOTEUR Il existe de grandes variations normales de l âge de la station assise, de la station debout, de la marche, etc. La myélinisation de la région nerveuse concernée serait un facteur important du développement moteur, facteur à déterminisme génétique. Lorsqu on veut situer un enfant par rapport à son groupe d âge afin d apprécier son développement, il faut non seulement se référer à l âge moyen de telle acquisition mais aussi aux variations par rapport à ces âges moyens (échelle de Denver). De plus, il est parfois nécessaire de comparer un enfant par rapport à lui-même et d observer sa courbe de développement dont la progression régulièrement ascendante est un indice d un bon développement. LE RETARD DU DEVELOPPEMENT MOTEUR Les facteurs qui interviennent dans ce retard sont : 1 - Les facteurs familiaux L âge de l apprentissage de la marche est conditionné par des facteurs génétiques et dépendrait probablement du rythme familial de la myélinisation de la moelle épinière. 2 - Les facteurs affectifs et environnementaux Certains facteurs peuvent influencer ce développement : - Les carences affectives prolongées c est le cas des enfants placés dans une institution ou abandonnés. des enfants objets de mauvais traitements. ou des enfants de mères déprimées (dépression maternelle prolongée). Chez ces enfants on observe très tôt, outre un retard global de toutes les acquisitions, une absence d apparition des comportements d attachement (par le regard, le sourire), une absence d angoisse de séparation et de peur de l étranger et une grande passivité par rapport aux personnes et aux choses. - Les troubles relationnels mère-enfant Notamment ceux qui entravent le processus de séparation-individuation comme dans les pathologies fusionnelles sévères. - Certaines psychoses infantiles précoces Certaines de ces psychoses s accompagnent de retard du développement moteur et affectif : c est le cas notamment des psychoses déficitaires (autisme impur et autre psychoses déficitaires précoces). Certains tableaux autistiques très précoces peuvent s accompagner d un retard du développement psychomoteur avec hypotonie majeure. On observe alors chez ces enfants (vers 7-9 mois) une absence de communication par le regard et des gazouillis, une absence d ajustement postural lorsqu ils sont pris dans les bras, une absence d attitude 53

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS anticipatrice. Le syndrome moteur qui accompagne ce tableau est caractérisé par des performances motrices inattendues, paradoxales et fugaces affirmant l intégrité de l appareil neuro-moteur. - Les enfants craintifs et méfiants Ces enfants peuvent accuser un retard de l acquisition de la marche (souvent après être tombés). Ils ont souvent des mères hyperanxieuses et ambivalentes. 3 - Les facteurs organiques - La déficience mentale La déficience mentale s accompagne de retard du développement moteur (et global) dont l intensité dépend du degré de la déficience évalué grâce aux échelles de développement telle que l échelle de Brunet-Lézine qui donne pour chaque enfant un quotient de développement (Q.D.) qui regroupe les domaines suivants : le développement postural, la coordination oculomotrice, le langage et la sociabilité. Les causes de l arriération sont multiples : atteinte prénatale d origine génétique (affection chromosomique, métabolique, hypothyroïdie congénitale) ou acquise (infection, prise médicamenteuse au cours de la grossesse, etc.) atteinte péri-natale ou post-natale précoce. - Les affections neuro-musculaires L infirmité motrice cérébrale : elle est secondaire à une atteinte cérébrale pendant la période périnatale (prématurité, séquelle d accident obstétrical, affection postnatale), elle se traduit par un seul retard moteur: schémas neuro-moteurs posturaux pathologiques. - Les anomalies du tonus musculaire et les anomalies neuro-motrices transitoires on peut les observer chez le prématuré et qui consistent en la persistance de réflexes archaïques, en troubles du tonus axial avec des retards de maintien de la tête et de la position assise. - Les affections sensorielles Comme la cécité qui retarde l acquisition de la marche. LES VARIATIONS DU DEVELOPPEMENT AFFECTIF Le développement affectif de l enfant s évalue grâce: aux organisateurs de Spitz (le sourire-réponse à 2-3 mois, l angoisse de l étranger à 7-8mois, le non entre 12 et 18 mois) à l évaluation du langage et accessoirement chez l enfant plus âgé grâce à la qualité du contrôle sphinctérien et de l autonomie en général. 54

1) Les organisateurs de Spitz : - Le sourire-réponse Entre 2 et 6 mois, l enfant sourit à tout visage mobile présenté de face, familier ou non. Les expériences ont montré que l enfant sourit même à un masque de carton présenté de face. Cette manifestation marque le début des relations sociales chez l homme. L enfant devient capable de distinguer l ensemble des perceptions et des sensations qu il ressent à l intérieur de lui-même de ce qu il perçoit venant de l extérieur. Actuellement les auteurs considèrent que les sourires apparaissant en réponse à des stimuli sociaux (voix humaine et visage) surviennent bien avant la 8éme semaine. Une apparition précoce de cette manifestation (2 à 3 semaines) a été observée chez des enfants précoces qui ont présenté plus tard un Q.I. supérieur à la norme, ces enfants avaient en outre un développement psychomoteur globalement précoce. Un retard de l apparition du sourire-réponse (au-delà de 6 mois) voire son absence peut témoigner de l existence d une déficience mentale sévère, d une psychose infantile précoce (autisme) ou d un déficit sensoriel (cécité). - L angoisse de l étranger Vers 7-8 mois : l enfant ne sourit plus à n importe quel visage et commence à distinguer les personnes familières des personnes non familières. En présence de l étranger, l enfant peut manifester différentes réactions : l inhibition et la timidité, le retrait et le refus du contact, voire même une réaction de peur ou de panique avec cris et pleurs. Cette manifestation témoigne d une certaine maturation psychique puisque désormais l enfant perçoit sa mère comme un objet total, distinct de lui et donc susceptible de disparaître (angoisse de séparation), d autant que l enfant éprouve à l égard de sa mère à cette période amour et haine (ambivalence). Spitz interprète ce comportement non comme une réaction de déplaisir devant l étranger, mais comme une angoisse liée à l absence de la mère, laquelle est d ailleurs une condition nécessaire pour qu apparaissent les manifestations d angoisse. Actuellement les deux phénomènes : angoisse de l étranger et angoisse de séparation sont considérés notamment à la suite des travaux de Bowlby comme distincts. L angoisse de l étranger varie beaucoup d un enfant à un autre : Elle débute vers le huitième mois. peut se renforcer au cours de la deuxième année. pour disparaître progressivement entre 3 et 4 ans (avec des variations individuelles). Plus tard dans l enfance elle peut se réveiller à l occasion d un facteur de stress (séparation, rentrée scolaire, déménagement...) sans que cela ait une valeur pathologique. L absence de toute manifestation de l angoisse de l étranger au-delà des repères signalés plus haut témoigne en général de troubles graves du développement : Autisme autres psychoses précoces carences affectives majeures arriération mentale sévère ou profonde L enfant présente alors d autres troubles (retrait, isolement, absence du langage, stéréotypies, pleurs et angoisses immotivées, etc.) qui orienteront le diagnostic. Par ailleurs la facilité à accepter l étranger lorsqu elle est isolée peut aussi provenir de la sociali- 55

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS sation précoce de l enfant, ainsi en est-il des enfants qui fréquentent les crèches ou bien ceux qui vivent au sein de familles élargies : Grands-parents, tantes, oncles, cousins... (cela est le cas en milieu rural). Toutefois ces enfants ne manifestent ni grande crainte ni grande joie envers l étranger, ils sont plutôt indifférents et tranquilles. Au contraire, les enfants élevés dans un milieu fermé avec des parents qui ne sortent pas beaucoup, ont souvent très peur de l étranger. Chez certains enfants les manifestations de l angoisse de l étranger sont bruyantes. Toutefois avant d affirmer le caractère pathologique de telle manifestation ou de telle autre, il faut savoir que les caractéristiques de l étranger sont importantes à préciser. En effet plus l étranger est différent des personnes que voit habituellement l enfant, plus celui-ci aura peur. L attitude, la voix et l expression du visage de l étranger sont également déterminantes de la réaction de l enfant. Les caractéristiques de la relation de l enfant à sa mère vont également conditionner l attitude qu aura l enfant face à une personne inconnue. Les enfants les plus craintifs ont souvent des mères anxieuses, ambivalentes, elles-mêmes craintives et évitantes face aux personnes non familières. L anxiété de la mère se transmet à l enfant et ce dernier calque son attitude sur celle de sa mère. D autres facteurs conduisent à des manifestations excessives de l angoisse et témoignent d un attachement anxieux de l enfant à l égard de la mère ou de son substitut : ce sont les évènements de séparation, de rupture ou de menace de séparation et de rupture vécues, par l enfant. Toutes ces situations conduisent à un sentiment d insécurité de l enfant confronté à l éventualité de l absence ou de la non-disponibilité de la figure d attachement (Bowlby) lorsqu elle est ardemment souhaitée. - Le «non» La négation apparaît entre le 12ème et le 18ème mois et marque l accès à la phase de séparation - individuation (M.Mahler). Désormais l enfant est capable de se distinguer et de se différencier d autrui. A 18 mois la conscience du soi existe: l enfant parle de lui à la troisième personne. Pour Spitz, le geste «Non» trouve son origine dans le réflexe de fouissement (recherche du mamelon par le nouveau-né mis au sein). Ce réflexe disparaît entre le 3éme et le 6éme mois en même temps qu apparaît le comportement d évitement (l enfant rassasié se détourne activement du mamelon). Pour Spitz le «non» dit ou exprimé par un geste marque le début de la communication sémantique. Pour Anna Freud, le «non» survient à un moment du développement au cours duquel l enfant de plus en plus autonome et curieux, est confronté à de nombreuses frustrations et interdictions de la part de la mère. Le «non» naîtrait de l identification de l enfant à l objet frustrateur et agresseur (la mère). Le «non» est par ailleurs concomitant de la phase anale du développement affectif (S.Freud) et traduit autant l obstination que la maîtrise qui caractérisent si bien cette période. Le retard, voire l absence de l acquisition du «non» traduit une perturbation du développement affectif qui trouve son origine dans diverses étiologies : les psychoses infantiles les carences affectives les personnalités vulnérables les déficiences mentales sévères ou profondes Certains enfants s opposent beaucoup à leur entourage, ils sont décrits comme entêtés et même agressifs. D autres enfants sont décrits plutôt comme passifs, anxieux, ne se défendant jamais. A l origine de 56

tels comportements on retrouve souvent une interaction mère-enfant conflictuelle. Les mères sont souvent frustrantes, rigides, s opposant elles-mêmes systématiquement à l enfant et contrôlant mal leur agressivité (latente ou patente) à son égard. Ce contexte relationnel peut entraver le processus de séparation-individuation. 2. Le langage Le développement du langage dépend de plusieurs facteurs qui interfèrent entre eux : organiques, affectifs, cognitifs, environnementaux. De ce fait le développement du langage peut accuser des variations importantes. Evaluer le langage consiste donc à tenir compte de l histoire de l enfant, de ses compétences neuro-biologiques, de la qualité des relations avec son environnement (interactions précoces, qualité de la communication pré-verbale, stimulations), de son bagage cognitif, etc.. Sont considérés comme alarmants : L absence de babillage et de gazouillis au-delà de 6 mois. L absence de communication préverbale avec l environnement : compréhension d injonctions simples, pointing, fait au «revoir» et «bravo»au-delà de 1 an. L absence de mots isolés au-delà de 2 ans. L absence de «mots-phrase» au-delà de 3 ans. Les facteurs qui interviennent dans le retard du développement du langage - Les déficiences sensorielles les surdités et les hypoacousies dont le diagnostic doit être le plus précoce possible, nécessitent des examens audiométriques adaptés à l âge de l enfant. - Les malformations de la région buccale et du palais voire des paralysies des organes effecteurs du langage comme on le voit dans les infirmités cérébrales motrices. - Les déficiences mentales s accompagnent de retard du développement psycho - moteur et notamment du langage. L importance du retard dépend du quotient de développement de l enfant. Plus l enfant parle tard plus l arriération est jugée sévère. - Les psychoses infantiles précoces tel que l autisme, perturbent gravement l acquisition du langage. Ce dernier étant un outil de communication, il est soit absent soit non communicatif (monologue incessant, écholalie immédiate ou différée, stéréotypies verbales...). Le trouble du langage s intègre dans un retard global du développement notamment affectif. - Les carences de soins maternels les carences extra-familiales (enfants placés en institution) ou intrafamiliales (dépression maternelle prolongée, maltraitance de l enfant par une mère psychotique par exemple...). - La pauvreté des échanges verbaux La pauvreté des échanges verbaux dans certaines familles qui n investissent pas ce pôle de la communication, peut être responsable de retard de l acquisition du langage chez l enfant.. 57

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS - Le retard simple du langage Ce retard est souvent isolé et ne s accompagne pas de retard psychomoteur. Il se caractérise par une atteinte de la structure de la phrase (syntaxique et linguistique), la compréhension du langage par l enfant étant normale. Les anomalies constatées sont une pauvreté du vocabulaire, des phrases agrammaticales, l absence de marquage verbal du temps, une confusion entre différents mots. Ce trouble est probablement lié à des facteurs génétiques et constitutionnels (retard de la maturation du langage). Il est spontanément résolutif dès l insertion de l enfant dans un jardin d enfants (bain linguistique) et après avoir rassuré les parents. Il ne nécessite pas toujours le recours à une rééducation orthophonique. - Le retard de parole Ce retard ne s accompagne pas forcément de retard de langage et survient chez des enfants d intelligence normale. Il s agit d un trouble qui altère spécifiquement la forme du mot. Il consiste en la persistance au-delà de 4-5 ans des simplifications phonétiques (parler bébé). Ce trouble donne un aspect incompréhensible au langage, véritable jargon que souvent seule la mère est capable de décrypter. Ce trouble peut être favorisé par divers facteurs comme des difficultés de discrimination et de différenciation des différents phonèmes, une immaturité affective et des attitudes régressives encouragées par l entourage. Une rééducation orthophonique, voire une prise en charge psychologique est indispensable. - Le bégaiement physiologique Ce trouble de l élocution apparaît vers 3-5 ans, souvent au moment de l insertion dans une collectivité d enfants (école maternelle). Il s agit d un trouble de l expression orale qui affecte le débit, le rythme et la fluidité verbale. Il est toujours lié à la présence d un interlocuteur et fait participer des facteurs émotionnels et affectifs. Ce type de bégaiement précoce comme son nom l indique disparaît spontanément, toutefois il peut arriver qu il persiste avec une évolution capricieuse. On retrouve souvent des facteurs génétiques (antécédents familiaux). Une prise en charge orthophonique et psychothérapique serait alors nécessaire. - Les troubles articulatoires Ils consistent en l incapacité de prononcer correctement un phonème. Deux formes principales s observent : le sigmatisme interdental (zozotement) et le sigmatisme latéral (schlintement). Les troubles articulatoires sont le plus souvent isolés, toutefois ils peuvent accompagner certains tableaux de retard de langage ou de trouble de la parole. Lorsque ces troubles persistent, une rééducation orthophonique s impose. 3. L acquisition de la propreté L acquisition de la propreté dépend de plusieurs facteurs : - la maturation nerveuse qui va permettre la maîtrise physiologique des sphincters anaux et vésicaux. - la maturation affective et psychologique elle va inciter l enfant à l autonomie. - les facteurs relationnels qui vont entourer l apprentissage sphinctérien. Ceci fait que le contrôle sphinctérien est sujet à d importantes variations individuelles et on ne peut parler d énurésie ni d encoprésie avant 3-4 ans. 58

Beaucoup de pathologies infantiles précoces entravent l acquisition de la propreté: c est le cas notamment de l arriération mentale (par défaut de maturation nerveuse) des affections organiques précoces qui entravent les apprentissages et l autonomie (hospitalisations fréquentes et prolongées). des psychoses infantiles (trouble de la reconnaissance de soi et de son corps) des troubles de la séparation-individuation (qui maintiennent l enfant dans un fonctionnement régressif). L acquisition de la propreté peut être entravée: - par un «dressage» sphinctérien trop précoce, rigide ou conflictuel. Certaines mères obsessionnelles et soucieuses de la propreté mettent leurs enfants très tôt sur le pot parfois même dès le 40éme jour et s acharnent à le maintenir propre à force de sollicitations. D autres mères forcent l enfant à rester sur le pot et le punissent s il n a pas réussit à faire ce qu on attendait de lui, ce qui va induire chez l enfant une exacerbation de la conduite de refus et d opposition (normale à cet âge). L enfant va dès lors se retenir lorsqu il est mis sur le pot et faire ses selles ou ses urines dans sa culotte une fois seul. - Les carences éducatives peuvent également retarder l acquisition de la propreté: c est le cas des enfants carencés en soins maternels. 59

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS BILAN ET DIAGNOSTIC DU DEVELOPPEMENT INDICATIONS ET CONDITIONS DE L EXAMEN L examen de l enfant doit comporter une évaluation du développement psychomoteur. - L examen doit être court et de préférence standardisé. - L enfant doit être calme, détendu et rassuré. On peut être amené à l examiner alors qu il est sur les genoux de sa mère si on n arrive pas à le rassurer (cas du jeune enfant et du nourrisson). L enfant qui a faim ou qui désire s endormir sera difficile à examiner, on saura alors différer l examen. - L interrogatoire des parents C est un temps important de l examen, minutieux il permet d apporter des renseignements sur les périodes anté, péri et postnatales et sur les éventuels incidents qui les ont émaillés. Les renseignements sur les compétences de l enfant (motricité, langage, autonomie, sociabilité...) aiderons le clinicien à mieux appréhender l évaluation du développement psychomoteur. LES FACTEURS PRE ET PERINATAUX Les points suivants doivent être précisés car ils sont susceptibles d avoir du sens dans certaines déviations du développement: L âge de la mère au moment de la grossesse une éventuelle consanguinité entre les parents. Les antécédents familiaux de l enfant : parents et collatéraux (affections héréditaires, anomalies génétiques, etc.). Les antécédents gynéco-obstétricaux de la mère notamment les interruptions spontanées de grossesse, la mortalité infantile, etc. Les conditions qui entourent la conception notamment le désir ou non de la grossesse, le choix du sexe. Les habitudes de la mère: tabagisme, alcoolisme, toxicomanie... Les conditions socio-économiques et culturelles de la famille : pauvreté, sous-alimentation, personnalité fruste de la mère et ou du père. La qualité du suivi médical de la grossesse. Les incidents de la grossesse: menace de fausse couche ou d accouchement prématuré, prise médicamenteuse, maladie ou infection contractée, irradiation, etc. L état psychologique de la mère au cours de la grossesse et en post-partum : stress, deuil, séparation, conflits conjugaux, impact psychologique de signes sympathiques importants voire prolongés, pathologie du post-partum (dépression traînante, épisode psychotique)... Les conditions de l accouchement : prématurité ou postmaturité, accouchement dystocique et laborieux, souffrance néonatale (préciser l Apgar), convulsions néonatales, infections néonatales... L EXAMEN PSYCHOMOTEUR L examen idéal doit se dérouler selon la séquence suivante: 1 - Anamnèse précise du cas. 60

2 - Inspection et observation attentive du nourrisson permet de renseigner le clinicien sur l état général et sur l existence d éventuelles malformations congénitales, en particulier les dysmorphies faciales. 3 - Examen neurologique qui doit tenir compte de l âge de l enfant (tonus, automatismes moteurs, examen du crâne...) et sensoriel. 4 - Examen de la coordination motrice et de la qualité du geste (précision, maladresse). 5 - Observation du comportement de l enfant lors de l examen, de la qualité du contact, de l intérêt que porte l enfant aux objets et aux personnes. Il est également important d observer la réaction de l enfant lors d une éventuelle séparation avec la mère (demander à la mère de quitter le bureau en fin d examen par exemple). Ceci va permettre d apprécier selon l âge de l enfant: 1 - La motricité générale: tenue de la tête, position assise, position debout, reptation, marche à quatre pattes, marche, posture et tonus, contrôle des réactions posturales, réactions d équilibre (statique et dynamique), symétrie, schémas et réactions toniques. 2 - L audition et la localisation des bruits 3 - La vision et les mouvements oculaires 4 - La phonation la succion et la déglutition 5 - La préhension. 6 - Le degré d autonomisation. 7 - La motricité fine et le graphisme. 8 - Le niveau de développement du langage. 9 - Le comportement affectif et la sociabilité. 10 - Les fonctions instinctuelles (sommeil, alimentation, contrôle sphinctérien). L EXAMEN DU CRANE L examen de routine du nourrisson doit systématiquement comprendre la mesure du périmètre crânien maximal, en effet, la taille du crâne dépend en grande partie du développement de son contenu. A la naissance la valeur moyenne du périmètre crânien est de 35 cm, son augmentation est proportionnelle à la croissance staturo-pondérale globale. - Une grosse tête peut traduire l existence : d une hydrocéphalie d un épanchement sous-dural d une bosse séro-sanguine ou d une macrocéphalie - Une microcéphalie renseigne dans la plupart des cas sur : l existence d une déficience mentale ou d une crânio-sténose. Il est important de savoir que la tête d un prématuré est plus grosse par rapport à son corps et qu en cas de malnutrition grave, le périmètre crânien est la mesure la moins affectée faisant apparaître la tête plus grosse que le reste du corps. 61

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Outre la surveillance du périmètre crânien, le clinicien doit également effectuer la palpation des fontanelles et des sutures du crâne à la recherche d une fermeture prématurée des sutures (crânio-sténose). Toute anomalie affectant le crâne doit indiquer un examen neurologique spécialisé. DEPISTAGE DES TROUBLES DE LA VISION Dans la période néonatale - Vérifier l existence du réflexe naso-palpébral et réflexe de clignement à la menace. - Vérifier que la cornée, l iris, les pupilles sont normales: qu il n existe pas de reflet blanchâtre ou rosé en arrière de la pupille qui pourrait indiquer une cataracte ou une tumeur de la rétine (la rétinoblastome). L iris doit être bien circulaire. Il faut repérer son absence éventuelle (aniridie), ou une fente verticale anormale ouvrant la pupille vers le bas (colobome). - Se méfier d un œil trop volumineux avec mydriase, il pourrait s agir d un glaucome congénital. - Rechercher un strabisme. - S inquiéter d un larmoiement anormal. - Rechercher des mouvements oculaires anormaux tel un nystagmus. - Le nouveau - né a une vision floue et imprécise. Nouveau - né < 1 / 10e 1 an 4 / 10e 3 ans 10 / 10e A partir de 3 ans, l acuité visuelle pourra être correctement appréciée avec des échelles visuelles adaptées à l âge. DEPISTAGE DE LA SURDITE Penser à la possibilité d une surdité devant : Un nouveau-né qui ne réagit pas à un bruit violent (réflexe cochléo-palpébral). Un nourrisson qui ne gazouille plus, devient trop calme, ne réagit pas aux bruits habituels. Un nourrisson qui a 9 mois, n acquière pas le langage syllabique. Un enfant agité, agressif, bruyant. Un enfant qui ne progresse plus, ne participe plus, devient triste. Un enfant qui a un retard de langage ou de parole. Etiologies 1 - Infection au cours de la grossesse (rubéole,grippe,syphilis, herpès, listériose, infection à CMV, toxoplasmose). 2 - Retard de croissance intra - utérin. 3 - Prématurité. 4 - Anoxie néonatale. 5 - Ictère nucléaire. 6 - Antécédent de méningite. 7 - Antécédent familiaux de surdité. 62

8 - Malformation de l oreille externe ou des globes oculaires. 9 - Syndrome polymalformatif. Examen 1 - L interrogatoire des parents renseigne sur les réactions de l enfant aux différents stimuli sonores. Mais il faut savoir qu un nourrisson sourd peut émettre des lallations et un gazouillis tout à fait normaux jusqu'à 7 à 8 mois, que le sursaut au claquement d une porte peut être dû aux vibrations mécaniques transmises au lit. 2 - Les examens complémentaires Babymètre néonatal de Veit-Bizaguet (à la naissance). Audiomètrie vocale (à 2-3 ans). Impédancemètrie. Eléctrocochléographie. Etude des potentiels évoqués auditifs (PEA). Tous ces examens ont leur intérêt et leurs limites. Ils ne peuvent être envisagés qu après un examen clinique soigneux. LES CRITERES DU DIAGNOSTIC PRECOCE (I.FLEHMIG) 1 - Modification de la posture et du tonus musculaire. 2 - Réactions de redressement inadéquates ou absentes. 3 - Réactions d équilibre inadéquates ou absentes. 4 - Schémas de posture toniques ou persistants qui gênent la coordination des mouvements. 5 - Asymétries posturales qui dépassent les limites physiologiques autorisées par la dominance cérébrale. 6 - Retard du développement de toutes les capacités ou de certaines performances. 7 - Evocation de troubles dans le domaine des perceptions visuelles, auditives, kinesthésiques et tactiles, du fait d un manque d intégration sensorielle. 8 - Yeux inattentifs ou sans contact malgré une vue normale. 9 - Pas de réaction certaine aux bruits puisque la localisation n en est pas possible, ou réaction exagérée malgré une acuité auditive normale. Ces enfants appuient souvent leurs mains sur leurs oreilles en présence de bruits d intensité normale. 10 - Hyperesthésie extéroceptive, comportement chaotique et désorganisé. 63

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LA CROISSANCE Le développement physique est la résultante de deux processus, un processus de croissance et un processus de maturation. - La croissance : est un phénomène quantitatif: poids, taille, périmètre crânien, etc... - La maturation ; est un phénomène qualitatif : maturation osseuse, dentaire, sexuelle. La croissance est plus importante chez le garçon que chez la fille, alors que la maturation sexuelle est plus précoce chez cette dernière. CROISSANCE INTRA - UTERINE A 10 semaines A 3 mois A 6 mois L embryon mesure 3 cm de long Le fœtus mesure 7 cm de long Le fœtus mesure 37 cm de long (soit les 2/3 de la taille à la naissance), et pèse 1 kg (soit le1/3 du poids à la naissance). CROISSANCE DES ORGANES 1 - Le cerveau : sa croissance est très rapide au cours des premiers mois de la vie. A 3 ans, il atteint 80% de sa taille adulte. 2 - L appareil génital : après un très bref éveil en période néonatale (crise génitale), reste en sommeil jusqu à la puberté, durant laquelle, en 4 ans, il atteindra son plein développement. 3 - Le système lymphoïde : atteint son développement maximum vers 6 ans, et régresse ensuite. EVOLUTION DES PROPORTIONS DU CORPS Au début de la période fœtale, la tête est énorme par rapport au tronc, et aux membres et représente la moitié de la longueur totale du corps ; alors qu elle n en sera pas plus que le huitième à l âge adulte. 5 mois (foetus) Nouveau-né 2 ans 6 ans 64

LA CROISSANCE DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT Le nourrisson a une croissance rapide : - il grandit de 25 cm au cours de la 1èr année, de 12 cm au cours de la 2ème année. - Il double son poids à 5 mois, le triple à 1 an. L enfant - grandit encore de 8 cm dans la 3éme année, de 7 cm durant la 4ème année. - A 4 ans, il mesure 1 mètre, et pèse 16 kg en moyenne. - A partir de 4 ans, la croissance est plus lente et plus régulière: de 5 à 6 cm par an, avec une prise de poids annuelle de 2 kg environ. - Il faut insister sur l importance de l appréciation du poids par rapport à la taille. Le périmètre crânien (PC) est au moyenne de 47 cm à 12 mois de 49 cm à 2 ans de 50 cm à 3 ans et de 55 cm à l âge adulte Jusqu à 1 an, le PC est égal à la moitié de la taille augmentée de 10 cm (PC = T/2 + 10). INDICE DE MATURATION 1 - Maturation dentaire La dentition temporaire ou dentition de lait : Elle est faite de 20 dents, soit 5 dents par hémi - mâchoire (incisive médiane, incisive latérale, canine, 1e et 2e prémolaires), dont l éruption se produit entre 6 mois et 2.5 ans. Dentition définitive ou 2ème dentition : Elle comporte 32 dents, soit 8 par hémi - mâchoire. Leur éruption se produit entre 6 et 25 ans. - Les dents de lait chutent dans l ordre de leur apparition. - Douze dents, soit trois molaires par hémi - mâchoire n ont pas de correspondances dans les dents de lait. Il s agit des dents: de 6 ans, de 12 ans et de la dent de sagesse. 2 - Maturation osseuse L âge osseux est définie par des points de repères radiologiques, qui correspondent à l ossification desmatrices cartilagineuses des os courts et des épiphyses des os longs. Chez le nouveau - né: On utilise une radiographie du pieds et du genou. Chez l enfant: On utilise des radiographies de la main et du coude gauches. 65

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS ETIOLOGIE DU RETARD DE CROISSANCE STATURO - PONDERALE 66

LES COURBES DE CROISSANCE CHEZ LES FILLES ET LES GARÇONS DE À ANS Périmètre crânien en fonction de l âge : de la naissance à 6 ans chez le garçon. Périmètre crânien ( en cm) Age (0-23 mois - 2 à 6 ans). SOURCE : livre de neuropediatrie GLAXON et PH Eurard Edition MASSON 2000 67

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Périmètre crânien en fonction de l âge : de la naissance à 6 ans chez la fille Age (0-23 mois - 2 à 6 ans). SOURCE : livre de neuropediatrie GLAXON et PH Eurard Edition MASSON 2000 68

Poids en fonction de l âge: de la naissance à 6ans chez le garçon Taille en cm Age (0-35 mois - 3 à 6 ans). SOURCE : courbes SEMPE 69

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Poids en fonction de l âge: de la naissance à 6ans chez la fille Age (0-35 mois - 3 à 6 ans). SOURCE : courbes SEMPE 70

Taille en fonction de l âge : de la naissance à 6 ans chez le garçon Périmètre crânien ( en cm) Age (0-35 mois - 3 à 6 ans). SOURCE: courbes SEMPE 71

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Taille en fonction de l âge : de la naissance à 6 ans chez la fille Age (0-35 mois - 3 à 6 ans). SOURCE: courbes SEMPE 72

L ALIMENTATION DU NOURRISSON ET DE L ENFANT JUSQU A 6 MOIS: LE LAIT CONSTITUE L ALIMENT UNIQUE Le lait maternel - Le lait maternel est remarquablement adapté aux besoins du nourrisson: Sa composition en protéines, en acides gras, en glucides, en sels minéraux, en vitamines et en oligo - éléments lui conviennent parfaitement. - Il faut noter également que le lait change de composition avec l âge de l enfant : colostrum durant les cinq premiers jours, puis lait de transition pendant une quinzaine de jours avant d aboutir à la composition du lait définitif. - C est dans la première heure après la naissance que l enfant doit être mis au sein pour faciliter la montée laiteuse et il doit y être mis fréquemment dans la journée. Par la suite, l allaitement se fera à la demande. - Jusqu à l âge de 6 mois, l allaitement maternel suffit à une croissance normale. - Les laits artificiels pour nourrissons sont de mieux en mieux adaptés, ils n en restent pas moins de qualité inférieure au lait maternel. A PARTIR DE 6 MOIS: LA DIVERSIFICATION - A la ration du matin peut être servie une bouillie de céréales et un jus de fruits - Introduire dans le repas de midi une purée de légumes verts et un jus de fruits. - Le lait premier âge est remplacé par du lait deuxième âge. - Le diner peut comporter une soupe de légumes avec de petites pattes. - Deux collations peuvent être servies et seront à base de compote de fruits ou un yaourt ou un petit suisse - cette diversification commencera à 4 mois et sera à base des aliments suscités à raison de 1 à deux fois/jours et ce si le nourrisson: * Semble vouloir des aliments semi solides ou * Semble affamé après l allaitement * Ne prend pas suffisamment poids. ENTRE 6 ET 12 MOIS En plus de l allaitement maternel, la ration alimentaire doit comporter 3 repas.la purée de légumes sera donnée à la cuillère et épaissit progressivement, tous les légumes sont valables,au fur et à mesure, adjoindre des aliments protidiques au choix ( veau, poulet, lapin, poisson,1/4 d oeuf), à défaut lentilles,petits pois etc...ajouter une cuillerée à café d huile d olive. APRES L AGE DE UN AN Allaiter au sein aussi souvent que l enfant le reclame. Donner trois repas quotidiens à base de repas familial et deux collations. Eviter les boissons sucrées, les fritures, les sucreries, l excès de sel. Maintenir un apport suffisant de légumes verts, de fruits. Maintenir un petit déjeuner qualitativement et quantitativement suffisant. Les troubles alimentaires du nourrisson (notamment l anorexie et les vomissements) sont fréquents et 73

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS sont souvent un motif de consultation en pédiatrie. Ces troubles (après avoir éliminé une cause somatique) doivent être replacés dans leur contexte affectif et relationnel en évaluant notamment les dispositions psychiques de la mère et son investissement du bébé ainsi que la qualité de la relation autour de l alimentation. - Respecter les besoins de l enfant et proscrire les attitudes rigides autour du nourrissage, - Bannir le forçage alimentaire sous toutes ses formes (notamment par la ruse), - Rassurer la mère quant à ses compétences maternelles, est déjà en soit une prévention de ces troubles. FICHE 6: LE FORçAGE ALIMENTAIRE Il consiste à obliger l enfant à manger en usant de la ruse ou de la contrainte. Cette attitude fait souvent suite à la période de sevrage au cours de laquelle l enfant peut refuser certains aliments. Cette période brève et somme toute normale, inquiète la mère touchée dans sa fonction maternelle nourricière. La situation prend rapidement des proportions dramatiques et la mère souvent conseillée par l entourage, en vient à forcer l enfant à manger voir à le gaver. Ce genre de repas qui prend une heure ou plus d efforts et de ruses se termine généralement par des vomissements. Aussi faut-il déconseiller à ces mères anxieuses le recours à de tels stratagèmes qui aggravent l attitude de refus de l enfant, il peut engendrer plus tard dans l enfance et à l adolescence des troubles des conduites alimentaires. La valeur rassurante de l examen médical et de la courbe de poids, suffisent souvent à modifier la relation entre la mère et l enfant. Il arrive dans certains cas qu une prise en charge psychologique de la mère soit nécessaire lorsque cette dernière n arrive pas à dépasser ce comportement répétitif. 74

ALLAITEMENT ET SEVRAGE L allaitement maternel outre ses innombrables qualités nutritionnelles et immunitaires aide à l établissement précoce d une relation affective de bonne qualité entre l enfant et sa mère. Le contact corps à corps procure au bébé un sentiment de sécurité et d amour et renforce chez la mère les capacités d attachement et d investissement affectif de l enfant. Ainsi faut-il encourager les mères à allaiter leurs enfants et cela dès la première heure qui suit l accouchement. Le rooming-in, consiste à ne pas séparer l enfant de sa mère après l accouchement, c est une pratique utilisée dans les maternités tunisiennes (secteur publique et privé). Après l accouchement, l enfant est installé dans la même chambre que sa mère, dans le même lit ou dans un berceau à sa proximité. Cette mesure favorise l investissement immédiat de l enfant et le démarrage de l allaitement. Le sevrage: Classiquement, il est conseillé à la mère de diversifier l alimentation de son bébé à partir de l âge de 6 mois. Les aliments introduits à cette période ne remplacent pas le lait, ils le complètent. L allaitement maternel reste utile à la fois sur le plan affectif mais également nutritif. Ainsi est-il conseillé de poursuivre l allaitement autant que possible jusqu à l âge de 2 ans, afin d entretenir le contact affectif et intime entre la mère et son enfant. Une fois le sevrage décidé, les conseils suivants doivent être prodigués à la mère: Diminution progressive et étalée dans le temps du nombre des tétées au cours de la journée : supprimer d abord celle du matin ou de l après-midi puis deux semaines après en supprimer une autre et ainsi de suite... Ne supprimer les tétées de nuit qu en dernier Parallèlement augmenter progressivement le nombre des repas; n introduire qu un seul aliment à la fois et attendre que l enfant soit habitué au goût pour en introduire un autre. Eviter certaines mesures culturelles de sevrage telles que:mar sbar, marc de café ou harrissa sur le mamelon... Entourer l enfant d une affection particulière afin de l aider à accepter et à mieux vivre le sevrage Eviter de prolonger l allaitement au-delà de 2 ans afin d aider l enfant à affirmer son autonomie. Au moment du sevrage l enfant peut refuser des aliments pour plusieurs raisons: Le goût ou l aspect de l aliment ne lui plait pas. On le force à avaler ou on le fait manger trop vite. Il n a pas faim, il est fatigué, il a une poussée dentaire, il est mouillé, l aliment est trop chaud... Il désire manger seul, il préfère la tasse à la cuillère, il voudrait manger dans l assiette qu il aime. 75

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE SOMMEIL DU JEUNE ENFANT Le sommeil de l enfant diffère de celui de l adulte non seulement par sa durée mais également par ses caractéristiques. - A la naissance, le bébé dort en moyenne 15 à 18 heures par jour par fractions de 2 à 3 heures entrecoupées par des périodes de veille courtes. - Progressivement le sommeil de nuit s allonge, les réveils se raréfient pour disparaître alors que le sommeil diurne se réduit progressivement à une sieste de 2 à 3 heures à partir de l âge de 18 mois à 2 ans. Sur le plan électrique le sommeil paradoxal occupe à la naissance et pendant la première année 50% du sommeil (contre 20% chez l adulte). Des troubles du sommeil Ces troubles peuvent s observer très tôt chez le bébé en dehors d une affection médicale, ils signalent les difficultés d adaptation de l enfant à son environnement (distorsions éducatives, stimulation excessive, anxiété maternelle..). Au cours de la deuxième année, les troubles du sommeil sont fréquents: phobie de l endormissement, opposition au coucher, réveils multiples souvent anxieux, etc. Ils témoignent de l apparition des premiers rêves imagés et de l exacerbation normale des angoisses de séparation et de solitude. L environnement doit de ce fait réunir autour de l enfant les meilleures conditions favorisant l apparition du sommeil: environnement calme et adéquat, éviter la surstimulation, rassurer l enfant quant à la permanence de ses objets et des personnes qu il investit et respecter ses besoins spontanés de sommeil. Toute insomnie précoce et majeure, comme toute hypersomnie nécessitent une investigation car elles peuvent être les signes prédictifs de pathologies. A l inverse, les parasomnies: rythmies de l endormissement, éveils confusionnels, terreurs nocturnes, somnambulisme, somniloquie, bruxisme, etc. extrêmement fréquentes et banales chez l enfant, n ont aucun caractère péjoratif malgré l inquiétude que peuvent engendrer leurs manifestations chez les parents. 76

L ENFANT ET SES COMPETENCES EVOLUTION DE L EXPRESSION GRAPHIQUE Les enfants ont plaisir, déjà à partir d un an, à manipuler des crayons, à tracer des traits au hasard. Le dessin n est encore qu un jeu fonctionnel auquel ils n attribuent aucune signification. Les études de dessins d enfants ont montré que c est vers l âge de 3 ans qu apparaît l intention de l enfant de représenter des objets réels. Toutefois, il ne cherche pas à copier la réalité, mais à traduire ce qu il perçoit de celle-ci; c est la période du «réalisme intellectuel» qui dure jusqu à la 9ème année environ. LE DESSIN DU BONHOMME C est vers l âge de 3 ans que débute chez l enfant la représentation graphique des sujets: Elle commence par une sorte de gribouillis, où un faisceau de lignes vaguement parallèles et se termine par un rond indiquant la tête. Peu à peu, ce gribouillis évolue en un dessin type comprenant deux lignes parallèles surmontées d un cercle : c est le stade du «bonhomme têtard». Celui-ci reçoit peu à peu divers détails significatifs : des yeux, un nez, une bouche, des cheveux. Les enfants ont tendance à représenter les pieds bien avant les bras. Jusqu à 4 ans, le tronc est limité à un trait qui, progressivement prend du volume. L accession au dessin de profil, commence vers l âge de 5-6 ans. LES FORMES GEOMETRIQUES - A 3 ans : l enfant peut dessiner un «cercle». - A 4 ans : il sait dessiner le «rectangle» et le «carré». - A 5 ans : le «triangle». - A 7 ans : le «losange». 3 ans : le «bonhomme têtard» 4-5 ans : l enfant perfectionne sa technique 77

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Conseils aux parents Le dessin donne consistance au monde imaginaire de l enfant. En effet, dessiner est une manière pour l enfant d exprimer son monde intérieur de la même façon que le jeu symbolique. Les parents doivent: Etre attentifs aux paroles de l enfant qui dessine, l amener à parler sans le jamais forcer (pour ne pas contrarier la spontanéité de l enfant). Se garder d étouffer l imagination de l enfant en lui dictant des régles qui entraveraient toute la fraîcheur et l authenticité de ses dessins. Les performances graphiques ont une progression lente, et chaque enfant a son propre rythme qu il faut respecter. 78

FICHE 7. LA GAUCHERIE CONTRARIEE Il était commun aux parents d exiger de leur enfant gaucher l usage exclusif de sa main droite pour certaines activités telles que manger, écrire... En effet certaines croyances culturelles et religieuses faisaient de l utilisation de la main gauche un acte contre nature banni par la communauté. Ainsi nombre d enfants gauchers ont été contrariés et forcés à utiliser leur main droite. La contrariété ne réside pas en fait à inverser de main mais plutôt à inverser d hémisphère dominant (le droit pour le gaucher). Ce forçage a été incriminé dans de nombreux troubles tels que dans : Les latéralités mal définies à un âge avancé, Les troubles de l organisation spatio-temporelle et du schéma corporel, Les dysgraphies Certains troubles du langage comme la dyslexie et le bégaiement. Outre ces implications, la contrariété en elle même et la frustration qu elle engendre induisent une conflictualité relationnelle évidente avec les répercussions affectives que cela peut entraîner. Ainsi faudrait-il conseiller aux mères de respecter le choix de l enfant gaucher fût-il de se «contrarier lui-même». 79

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE JEU C est sur la base du jeu que s édifie toute l existence expérientielle de l homme. (Winnicott) LE DEVELOPPEMENT DE L ENFANT A TRAVERS LE JEU Le jeu de l enfant se fortifie de plusieurs dimensions : le plaisir, la découverte, la maîtrise, la créativité et l expression de soi 1. Le plaisir Le plaisir est une composante essentielle du jeu. Sans le plaisir le jeu n existe pas. 2. La découverte Pour l enfant qui joue, les objets dévoilent leurs particularités. Il apprend par exemple, qu un crayon peut laisser des marques, que le sable coule entre les doigts, qu un ballon peut être roulé, peut rebondir, etc. 3. La maîtrise Jouer c est aussi maîtriser la réalité. Dans son jeu, l enfant jette un pont entre le familier et l étranger : il apprivoise graduellement la réalité (Frappier). 4. La créativite Plusieurs études ont démontré l existence d un lien entre le jeu et l émergence de la créativité. Dans son jeu, l enfant décide de ce qu est la réalité. Il la transforme et l adapte à ses désirs. Winnicott énonce que : «c est en jouant que l individu, enfant ou adulte, est capable d être créatif et d utiliser sa personnalité toute entière». 5. L Expression de soi Le jeu est en quelque sorte le langage primaire de l enfant, ou comme le mentionnent certains, le langage de l action. Par son biais, l enfant exprime son monde intérieur et ses émotions, et l action même de jouer vient à son tour modifier la réalité interne de l enfant. *Ainsi en jouant, l enfant expérimente des sentiments de plaisir et sa volonté de maîtrise. Il découvre le monde, il exprime et il crée. LE DEVELOPPEMENT DU JEU CHEZ L ENFANT Avant 18 mois : jeu autocosmique (Erikson) Le bébé s intéresse à la découverte de son propre corps, puis au visage de sa mère qu il explore de façon active. L être humain est, pour le jeune enfant «le jouet» interactif le plus riche en découverte. Les jeux sensoriels permettent à l enfant d entendre, de voir, de sucer, de goûter, de toucher, de bouger, tous phénomènes qui favorisent chez lui l exploration et la découverte du monde. 80

A 18 mois : la microsphère L attention de l enfant est centrée sur l exploration des objets qui l entourent. Son univers de jeu atteint la microsphère, ou monde des jouets. Son intérêt pour les humains se limite alors aux personnes familières. Les enfants de son âge ne sollicitent guère son attention, il préfère jouer seul. De 18 mois à 3 ans : la macrosphère A partir de 18 mois, l enfant est curieux de découvrir, d expérimenter son environnement. Tout matériel de jeu sollicitant l exercice de la motricité fine et ou globale l attire : ballon, balançoire, anneaux, tricycle, etc. Ses stratégies et ses compétences s améliorent au fur et à mesure que s exerce son action. A la fin de cette période, on décèle chez lui un intérêt manifeste pour le «faire semblant». Il prête vie aux objets qu il anime au gré de son humeur et s implique sans réserve dans l imaginaire A 3 ans, l enfant aime la compagnie de ses pairs, il atteint de ce fait ce qu il est convenu d appeler la macrosphère, à savoir le monde partagé par les autres. De 3 à 6 ans : jeu symbolique et jeux de règles L imagination devient très présente dans les activités de jeu de l enfant : elle permet l accession au jeu symbolique. A partir d un livre, d un déguisement, d une poupée, etc. il crée des scénarios singuliers. Il s intéresse également aux jouets permettant de mimer les activités des adultes : une trousse médicale, de petites autos, un service de vaisselle, etc. A la fin de cette période, il commence à apprécier et à développer les jeux de règles (jeux de société) et reproduit dans son jeu des règles semblables à celles qui régissent le monde des adultes. LES THEORIES DU DEVELOPPEMENT DU JEU 81

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L AGRESSIVITE CHEZ L ENFANT NORMAL Il existe au cours du développement de l enfant et dans le cadre d une normalité psychophysiologique, des formes de réactions agressives immédiates, des formes de réactions agressives différées et une agressivité ultérieurement socialisée. Les conduites agressives se manifestent dès les premiers mois de la vie par un comportement auto-agressif, auquel fait suite au fur et à mesure du développement une hétéro-agressivité, d abord motrice, qui avec l installation du langage sera de plus en plus verbalisée. AUTO-AGRESSIVITE La plupart des travaux soulignent la présence de décharges motrices rythmiques (toutes les formes de balancements), et même de décharges motrices «auto-offensives» (se frapper la tête ou la taper contre le mur, se mordre, se torde les mains) chez des enfants normaux. Ces comportements culminent à l âge de 12 mois et disparaissent au bout de 18-24 mois, laissant place à l émergence de comportements hétéro-agréssifs. Ils peuvent rester parfois présents jusqu'à l âge de 4 ans. Ces conduites ont pour but d accroître la stimulation vestibulaire. Une telle stimulation favorisant le développement psychomoteur exprime et diminue parallèlement la tension et l anxiété en réponse à la frustration, cela expliquerait sa fréquence accrue au moment du coucher. Reflets de l activité structurante, ces comportements s exercent sur le corps du fait de l intégration insuffisante du schéma corporel et du Moi. Ainsi, au fur et à mesure que s établit le schéma corporel, ces conduites s estompent pour laisser la place à des comportements hétéro-agressifs. L enfant passe de l exploration et de l identification du corps à la différenciation consciente de l objet extérieur. Onychophagie : Le fait de ronger les ongles est un comportement fréquent chez certains enfants (30%) plutôt anxieux, instables. Trichotillomanie : C est le besoin irrésistible de manipuler ses cheveux voir de les arracher (parfois, de les manger : trichophagie). Ce symptôme se rencontre lors de séparation, de placement, de carence et de frustration ; à la naissance d un puîné. Il a des significations multiples : valeur auto - agressive, auto - érotique, régressive. Il peut se voir chez des enfants dépressifs, névrotiques, abandonniques, psychotiques. HETERO - AGRESSIVITE AJURIAGUERRA estime que la courbe d évolution de l ensemble des réactions hétéro-agressives s élève rapidement à partir de 12 mois pour atteindre, à 4 ans 52% des enfants, les garçons étant manifestement plus agressifs que les filles. A partir de 4 ans, les manifestations verbales sont plus nombreuses que les manifestations motrices. Les gestes significatifs d agression sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles, et dans l ensemble, ils augmentent en fréquence de 2 à 4 ans. vers 4 ans, l enfant verbalise mieux son agressivité. Ses fantaisies agressives sont alors souvent riches et nombreuses comme en témoignent ses jeux, en même temps les rêves d angoisse et d agression font leur apparition. Toutefois une violence à minima persiste fréquemment : comme attestent les nombreuses agressions sur les animaux, ou entre enfants. 82

FICHE 8: EVITER LA CONTENTION PHYSIQUE Certaines mères attachent l enfant avec un lien (par la ceinture ou par le pied) afin de vaquer aux occupations ménagères. Eviter cette mesure, voire lorsque cela n est pas possible de la réduire dans le temps (pendant des périodes courtes), de libérer l enfant quant il le réclame et d utiliser un lien suffisamment long qui lui offre un certain périmètre d exploration. En effet la contention physique de l enfant à un âge où le besoin d activité motrice et d exploration de l espace est prépondérant peut ultérieurement être responsable : de difficultés d endormissement (insomnie joyeuse) d instabilité psychomotrice, d attitudes d opposition systématiques de troubles du caractère et ou des conduites. 83

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS CONSEILS A LA MERE LES ECHANGES AFFECTIFS ET LES INTERACTIONS MERE-ENFANT Il faut Sensibiliser les mères à l occasion des consultations sur l importance des échanges affectifs avec l enfant. Dès les premiers jours de la vie, la mère est attentive aux premiers signes d éveil et cherche à établir un contact avec son enfant. Elle lui parle, le caresse, cherche à capter son regard notamment au cours de certains moments privilégiés tels que l allaitement, le change, le bain... La mère va progressivement apprendre à régler et à adapter son comportement en fonction des fluctuations tensionnelles de l enfant : l apaiser lorsque son niveau tensionnel est élevé (cris, irritabilité) ou bien le stimuler lorsqu il est calme. Le bébé possède également tout un registre émotionnel pour faire réagir sa mère et entrer en communication avec elle : les cris sont de véritables signaux et surviennent dans toute situation de malaise ou de besoin, la mère est capable très tôt de les distinguer et de réagir en conséquence. Le bébé peut également attirer l attention par ses regards, ses sourires et ses grimaces spontanés qui ressemblent à des mimiques. La mère répond et souvent imite les expressions faciales du bébé; cela le stimule, il regarde davantage sa mère et l imite. Ce début de dialogue permet à la mère de soutenir l attention de son enfant. Plus tard, la communication mère/enfant va se développer, s enrichir de vocalisations et d imitation en retour souvent relancées par l enfant lui-même. Au cours des mois suivants les imitations vont se raréfier au profit des jeux mère / enfant et de la communication verbale. C est à la mère de choisir les moments privilégiés pour stimuler l enfant sans pour autant l exciter ni l irriter par un surcroît de stimulations. Ces attitudes lorsqu elles sont efficaces donnent à la mère le sentiment très gratifiant d être une bonne mère et renforcent son attachement. Au contraire lorsqu elle n arrive pas à apaiser ses cris, à l endormir ou à le nourrir, elle peut éprouver un sentiment d incapacité et son anxiété augmente. Cette adaptation mutuelle peut être perturbée soit parce que la mère n est pas disponible à son enfant pour des raisons diverses telle qu une dépression, une psychose, de graves conflits menaçant son équilibre psychique, soit du fait de conditions sociales très défavorisées, soit parce que l enfant a un tempérament ou un handicap qui rendent l échange difficile (c est le cas des enfants qui pleurent beaucoup, ceux qui sont trop passifs et peu réceptifs aux sollicitations maternelles et enfin ceux dont l état de santé nécessite des soins particuliers). Certaines situations doivent faire suspecter une éventuelle difficulté dans l établissement de la relation mère / enfant : Antécédents obstétricaux :avortements provoqués ou spontanés, antécédents de grossesses non suivies. Antécédents personnels de troubles psychiatriques, de tentatives de suicide ou de prise de drogue. Situation de la mère : instance de divorce ou gros conflits conjugaux, mère célibataire, seule ou isolée de toute famille, mère sans domicile fixe ou sans ressources. Absence de projet d avenir pour l enfant ou antécédents de placement d enfants dans des institutions d accueil. 84

Lorsque le professionnel de la santé suspecte une situation à risque, il se doit d aider la mère, et cela dès les premiers jours, à établir un premier contact valorisant avec son enfant, à acquérir un sentiment de compétence afin de favoriser l investissement affectif de l enfant. Dans les cas où le rejet de l enfant paraît manifeste et que lors des différentes consultations des attitudes négatives (irritations, réactions violentes, indifférences à ses pleurs, etc.) à son encontre sont notées un avis spécialisé s impose. Ainsi l aide de l entourage voire des professionnels de la santé est capitale surtout pour les mères en détresse, les primipares, ou bien celles dont l enfant pose un problème. LA SOCIALISATION A partir de l âge de 2 ans, l enfant commence à diversifier ses modes relationnels et à réagir de façon différente en fonction des personnes. La mère doit encourager et favoriser le besoin qu a l enfant d aller vers les autres. La socialisation aide en effet l enfant à s affirmer et à parfaire son autonomie. Dans notre société actuelle, le nombre d enfants est restreint et les naissances sont souvent espacées. L enfant est de ce fait souvent seul avec ses parents qui le surprotégent et le stimulent parfois avec excès. Ceci est certes enrichissant pour lui et encourage son identification aux adultes par contre cela risque d entraver l affirmation de soi et l autonomie. Amener l enfant à rencontrer d autres enfants par exemple par le biais d une insertion dans un jardin d enfants et cela à partir de l âge de 3 ans est une mesure à encourager systématiquement, surtout lorsqu on suspecte des conditions entravant le développement affectif et l autonomie de l enfant. L adaptation à l école maternelle n est pas toujours aisée pour l enfant, beaucoup d entre eux pleurent les premiers jours au moment de quitter leurs mères. Certains expriment leur difficulté à la séparation par un comportement opposant, une instabilité et une agressivité envers les autres. D autres sont par contre passifs et même inhibés, ils parlent peu, sont dociles et ne se défendent pas. Les enfants qui s adaptent le mieux peuvent pleurer les premiers jours mais vont rapidement obéir à la maîtresse, s intéresser aux activités et établir des relations avec leurs pairs. La qualité de cette adaptation dépend de l autonomie acquise par l enfant dans sa relation à sa mère. L APPRENTISSAGE SPHINCTERIEN C est au courant de la seconde année que l enfant maîtrise le contrôle de la défécation puis de la miction. L obtention de ce contrôle, considéré comme physiologique entre un et trois ans dépend de plusieurs facteurs : La maturation nerveuse qui permettra le contrôle volontaire des muscles striés sphinctériens. Les modalités éducatives et relationnelles qui s instaurent entre la mère et son enfant : rigidité ou au contraire carences éducatives. Enfin la maturité de la personnalité de l enfant: en effet le contrôle sphinctérien est lié à la problématique du stade anal où le plaisir est associé à la rétention et à l expulsion. Ainsi est-il important de conseiller la mère d attendre l âge de 2-3 ans pour entamer l éducation sphinctérienne et surtout de le faire sans rigidité, contraintes ni punitions. En effet, il arrive souvent que certaines mères anticipent et mettent l enfant précocement sur le pot, avant même qu il n ait acquis la maturation nerveuse et psychologique requise.certaines mères mal conseillées par l entourage mettent le bébé sur le pot dès les premiers mois de la vie, elles usent de ruses, de persuasion et parfois même de punition. Cette activité se charge alors d une connotation relationnelle très particulière ; l enfant s oppose au désir de sa mère en se retenant ou en faisant ses selles ailleurs que dans le pot et lorsqu il se soumet et s efforce de faire comme on lui demande. Ceci peut être source de conflits immédiats, retard de l apprentissage ou ultérieurs : apparition d encoprésie et / ou d énurésie. 85

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS FICHES - RESUMES L EVOLUTION DES POSTURES 1 er - 2 e mois 1er mois : l hypertonie domine. 2e mois: le corps est plus souple. Tiré en position assise, la tête retombe en arrière. 3 e - 4 e mois A plat ventre, l enfant se tient sur ses avant-bras et relève sa tête de 45 à 90 du plan du lit. Tiré en position assise, l enfant tient sa tête bien droite. 5 e - 6 e mois A plat ventre, l enfant se relève en prenant appui sur ses mains.tiré en position assise il participe au mouvement en soulevant sa tête et en pliant les genoux.. Le dos est plus ferme. Vers le 8 e mois Vers le 9 e mois L enfant se tient assis seul. L enfant se met debout seul en se tenant aux meubles, mais son équilibre est instable. Vers le 10 e mois L enfant marche à 4 pattes. 11 e - 12 e mois L enfant marche tenu par les 2 mains, puis par une seule main. 15 e mois L enfant marche seul. 18 e mois L enfant peut monter les escaliers debout, mais tenu. L EVOLUTION DE LA PREHENSION 1 er - 2 e mois 1er mois: grasping. 2e mois: le grasping est discret, les mains sont souvent ouvertes. 3 e - 4 e mois «Préhension au contact»: C est une préhension involontaire au contact d un objet placé dans la main. 5 e - 6 e mois «Préhension volontaire»: Elle est palmaire et imprécise.le relâchement est involontaire. 7 e - 8 e mois «Préhension en pince inférieure»: L objet est saisi entre le pouce et le petit doigt. Le relâchement de l objet est volontaire, global et imprécis. 9 e -10 e mois «Préhension en pince supérieure»: L objet est saisi entre le pouce et l index. c est le début de l indépendance manuelle. 15 e -18 e mois Relâchement fin et précis : L enfant peut introduire des pastilles dans le goulot d une bouteille. 2-3 ans L enfant peut tout manipuler avec précision : Il tient bien sa cuillère, il sait se laver le visage, etc.. 86

LE DEVELOPPEMENT DU LANGAGE 1 er - 2 e mois 1er mois : Le nouveau-né émet des vagissements (sons gutturaux). Les pleurs ont une valeur de communication et traduisent différents types d inconfort. 2e mois : l enfant émet des vocalises (roucoulements des voyelles). 3 e - 4 e mois L âge des gazouillis : vocalises prolongées de syllabes ébauchées. 5 e - 6 e mois L âge des lallations. L enfant varie le volume, la durée et l intensité de sa voix. Il s écoute et prend conscience du son qu il émet. Il recommence sans cesse ses exercices vocaux. 7 e - 8 e mois C est le début des monosyllabes (da, ba, pa, ma, etc.). 9 e - 10 e mois Apparition des syllabes «redoublées»(mama, papa, etc.). il s agit d un premier mot sans signification pour l enfant. 11 e - 12 e mois C est l âge des «mots - syllabes» ou «mots - phrases»: l enfant utilise 2 à 3 mots (bobo, lolo, etc.) qui ont un sens pour lui, et dont le sens est multiple. Exemple: lolo pour tous les liquides. Il comprend à cet âge la signification de plusieurs phrases employées par les parents. 15-18 mois L enfant utilise au moins 5 à 8 «mots-phrases» il peut associer 2 mots. 2-3 ans L enfant utilise le verbe et fait des phrases explicites. A 3 ans il commence à utiliser le «je» le «moi» et pose de nombreuses questions. 4-5 ans Le langage devient plus structuré, plus élaboré. L enfant connaît un nombre important de mots. Il sait utiliser les conjonctions, les adverbes. Il sait compter jusqu à 20 ( s il est stimilé et si il a appris à compter ). L EVOLUTION DU CONTROLE SPHINCTIEN - L acquisition de la propreté nécessite trois impératifs : Un impératif d ordre physiologique: dans la mesure où le contrôle sphinctérien dépend de la maturité du système nerveux. Un impératif d ordre culturel : qui implique une certaine maîtrise de la communication pour que l enfant comprenne ce qu on attend de lui. Un impératif d ordre affectif : il faudrait également que l enfant ayant compris ce qu on attend de lui, ait le désir d y répondre pour faire plaisir (à maman). - L enfant maîtrisera d abord le sphincter anal, ensuite le sphincter vésical. - De même que la propreté sera d abord diurne avant d être nocturne. - L acquisition de la propreté s échelonnera du 15 ème au 30 ème mois. 87

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS - A 36 mois l enfant doit être propre jour et nuit. Cependant, il ne faut s inquiéter de l énurésie nocturne qu au delà de 4 ans. 12 mois L enfant n est pas propre à cet âge.*ne pas forcer ou insister à mettre l enfant sur le pot. 15 mois Le contrôle du sphincter anal n est pas encore tout à fait au point, mais l enfant prend conscience de sa nouvelle possibilité de rétention et d expulsion. 18 mois L enfant peut signaler ses besoins, montre qu il est souillé, ou que sa culotte est mouillée. Il tient plus facilement sur le pot. Cependant, la propreté reste irrégulière, diurne. 24 mois La maîtrise du sphincter anal est meilleure. L enfant peut être propre dans la journée, il peut aller seul au pot. Le contrôle vésical n est pas totalement acquis : l enfant a encore des irrégularités dans la journée. Les filles auraient tendance à être propres plus vite que les garçons. 30-36 mois Propreté diurne et nocturne. LE DEVELOPPEMENT SOCIAL 1 er - 2 e mois A cet âge, le nourrisson passe une grande partie de sa journée entre le sommeil et les repas, mais il se montre déjà très réceptif à la voix de sa mère et à sa présence Il peut s apaiser lorsqu elle le change ou lorsqu elle le prend dans ses bras. *Maintenir un état de quiétude sans trop de stimuli les 4 premières semaines. 3 e - 4 e mois C est l âge de la première socialisation, l enfant s intéresse aux choses qui l entourent, apprécie beaucoup la compagnie. *La régularité des soins est capitale, les bébés souhaitent des actes répétitifs autour d eux, ils doivent reconnaître certains gestes (le monde doit être prévisible pour eux, Anna Freud). 5 e - 6 e mois L âge de la diversification alimentaire, c est un moment privilégié pour la socialisation. L enfant a l impression d être membre à part entière du groupe familial, l ambiance du repas doit être sereine, détendue. C est également l âge des dents: l enfant est souvent grognon, sa mâchoire chatouille, il suce tous les objets qui se présentent. 7 e - 8 e mois L enfant pleure longuement lorsque sa mère le quitte, il voudrait l avoir en permanence auprès de lui, et la sollicite souvent.c est l âge du substitut affectif, de l objet transitionnel. C est aussi l âge de l angoisse de l étranger. 9 e - 10 e mois Il veut toucher à tout, il est curieux de tout ; la marche à 4 pattes lui permet d aller à la découverte du monde environnant. L enfant aime jeter les objets au sol, il a besoin de connaître toutes les propriétés des choses qu il touche. * Ne pas freiner les performances nouvelles du bébé, mais prévenir toutes formes de danger. 88

11 e - 12 e mois Il aime retrouver les objets à la même place (ce qui correspond à un besoin profond de sécurité). Il prend progressivement conscience de la notion présence / absence de l objet : il aime jouer à cacher le visage de sa mère avec un foulard pour le voir réapparaître à sa plus grande joie. 15 e - 18 e mois L enfant a une vitalité débordante et un grand désir d autonomie. Il a besoin de l adulte pour s amuser, ses rapports avec les autres enfants sont peu harmonieux (il pince, il mord, tire les cheveux...). L enfant préfère jouer seul. La propreté est irrégulière, il a tendance à signaler ses besoins «après l acte». 2 ans Il est peu social : Il préfère les jeux solitaires aux jeux collectifs. Il manifeste une hétéro-agressivité vers les autres enfants. Il est très possessif, il acquiert le sens de la propriété. Il est peu autonome: Il est très autoritaire à la maison. Il est très timide vis-à-vis des étrangers. Il est encore dépendant de sa mère. La propreté est irrégulière. 3 ans Meilleure maturité : «Acquisition du sens moral»: permis / défendu. Maîtrise le langage, et pose de nombreuse questions aux parents (c est l âge du pourquoi). Meilleure sociabilité: il apprécie mieux la compagnie des autres enfants et les jeux collectifs. Meilleure autonomie : Il est moins lié à sa mère, il veut «faire seul». Il utilise souvent le «je» et le «moi» Il s affirme en s opposant, dit souvent «non»: c est l âge du négativisme. Age des jeux symboliques : Il imite souvent l adulte. C est la période de l animisme et du merveilleux. Age des questions sur le sexe. Acquisition de la propreté (nocturne et diurne) LE DEVELOPPEMENT DE L INTELLIGENCE 0-18 MOIS: L INTELLIGENCE SENSORI - MOTRICE C est une intelligence sans pensée, uniquement pratique, qui se développe grâce à l expérience concrète: 1 er mois: actions réflexes. 2 e - 8 e mois: actions découvertes par hasard sur le corps puis sur les objets. 9 e - 18 e mois: actions intentionnelles, l enfant agit : d abord en utilisant des moyens d action connus. puis vers 12 mois, en inventant par «tâtonnement» de nouveaux moyens d action. 18 MOIS À 3 ANS: L INTELLIGENCE SYMBOLIQUE C est une intelligence avec pensée, l enfant réfléchit avant d agir. Il trouve la solution dans sa tête (c est le stade de la compréhension soudaine). La fonction symbolique se manifeste par : Le jeu symbolique L imitation différée Le langage 3-6 ANS: LA PENSEE INTUITIVE OU PRELOGIQUE L enfant parle bien et cherche à comprendre la réalité. L enfant acquiert les «notions de base»: notion d espace proche, de temps proche et de nombre (<20). 89

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS SCHEMAS DE SURVEILLANCE DU DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR ADOPTEE DANS LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE LA SANTE DE LA MERE ET DE L ENFANT 1- Dans le cadre de la prévention du handicap chez le nourrisson et chez l enfant d âge préscolaire, le Ministère de la Santé Publique procède au lancement d une stratégie de prise en charge intégrée de la santé de la mère et de l enfant. Cette stratégie consiste entre autres à évaluer et à surveiller les différentes étapes du développement psychomoteur de l enfant afin de dépister précocement les troubles moteurs et / ou sensoriels ( auditifs et visuels) et /ou psycho affectifs. Ce suivi sera basé sur la recherche, des principales acquisitions psychomotrices ( critères de suivi) et sur la mesure du périmètre crânien (schema n 1). Cette surveillance se fera de façon systématique. - au cours du 1 er ou 2 ème mois de la vie. - à 03 mois ( DTCP1). - à 05 mois ( DTCP3). - à 09 mois (HBV3). - à 18 mois ( RDTCP). - à 36 mois. - à 60 mois. Les âges de 3,5,9 et 18 mois correspondent à des rendez - vous de vaccination. L absence d un critère de suivi ou une valeur anormale du perimètre crânien, doivent inciter à une consultation en milieu spécialisé. La valeur du périmètre crânien retrouvée sera reportée et étudiée sur la courbe du perimètre crânien. La valeur du périmètre crânien est anormale si elle est supérieure à 2DS ou inférieure à 2DS Le dépistage du strabisme et de la myopie se feront selon le schéma n 2. 90

SCHEMA N : CRITERES DE SURVEILLANCE DU DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR 1er mois - Hypertonie en flexion des quatres membres. - Fixe du regard et réagit aux bruit 2ème mois relève brièvement la tête en décubutus ventral -sourire réponse 3 mois - tient sa tête à 90 - mouvements spontanés et symètriques. - communique avec l examinateur 5 mois - préhension cubitopalmaire - répeté en serie les mêmes syllabes 9 mois -position assise (1mn) -préhension entre pouce et index -communique avec l entourage (imite un son parlé reciprocité, curieux de tout et comprend l interdit, pleure quand sa mère le quitte,aligne deux syllabes identiques: papa, mama,tata..) 18 mois - marche seul - dit non - pointing (pointe du doigt) 36 mois -acquiert l équilibre - emploie le «je» -fait une phrase 60 mois - indépendant, sociable et propre de jour et de nuit -s habille et se déshabille Absence d un critère de suivi par rapport à l âge de l enfant ou PC sup à +2 DS ou inf à - 2DS CLASSER Anomalie du développement psychomoteur Orienter vers un spécialiste Critéres de suivi par rapport à l âge de l enfant présent. - 2DS<=PC<=+2DS Développement psychomoteur normal. Continuer la surveillance NB :Le pointing peut être présent des l âge de 9 mois 91

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS DEPISTAGE DES DEFICITS VISUELS Troubles de la motilité oculaire : A rechercher lors du premier contact avec le centre de santé et avant 04 ans. SIGNES CLASSIFICATION C.A.T Déviation des yeux STRABISME ORIENTER VERS L OPHTALMOLOGISTE LA MYOPIE A rechercher à 2 ans et à 4 ans SIGNES CLASSIFICATION C.A.T - Clignement excessifs et plissement des yeux MYOPIE ORIENTER VERS - se rapproche trop des choses L OPHTALMOLOGISTE 92

LES THEORIES DU DEVELOPPEMENT 1.LES THEORIES PSYCHANALYTIQUES La psychanalyse, mise au point par Freud, est au début une méthode de traitement des névroses de l adulte; conviés à l origine de leurs souffrances psychiques des traumatismes survenus dans leur prime enfance. Freud révéla l importance déterminante du vécu de la petite enfance dans le développement de l être humain. Les successeurs, étendirent le champ de la psychanalyse et celui de ses applications. SIGMUND FREUD (1856-1939) D origine viennoise, Freud fondateur de la psychanalyse laisse à sa mort une œuvre inégalée. Après des études de médecine, il s oriente rapidement vers la neurologie et la psychiatrie puis vers la psychanalyse. Freud postule l existence de deux concepts fondamentaux dans le développement de la personnalité : les pulsions et la libido. La pulsion représente le moteur de toute activité psychique, une énergie qui oriente l organisme vers un but. Ainsi, elle se caractérise : *par un but à atteindre (plaisir, satisfaction, apaisement d une tension), *une source (lieu où naît la pulsion) *et un objet (qui va satisfaire la pulsion). - Selon la théorie freudienne il existe plusieurs types de pulsions : *les pulsions de vie (pulsions sexuelles et d autoconservation) *et les pulsions de mort (pulsions agressives et d autodestruction). La libido est l énergie issue des pulsions sexuelles, elle s investit au fur et à mesure du développement de l enfant dans des objets ou dans le sujet lui-même. Le concept de sexualité infantile élaboré par l auteur doit se comprendre dans le sens large du plaisir éprouvé par l enfant après satisfaction des pulsions (plaisir oral du bébé lors de la tété). Selon Freud, le développement libidinal de l enfant progresse par stades au cours desquelles le fonctionnement psychique investit des zones érogènes successives : orale, anale, phallique. 0-3 MOIS NARCISSISME PRIMAIRE 3-6 MOIS STADE ANACLITIQUE 12-24 MOIS 2-4 ANS 4-7 ANS 6-12 MOIS ORAL TARDIF OU PHALLIQUE LE STADE ORAL LE STADE ANAL LE STADE URÉTRAL LE COMPLEXE D ŒDIPE 93

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Le stade oral Pour Freud, la vie affective du nourrisson s organise autour de l alimentation. Il distingue ainsi le plaisir qu induit la satisfaction de la faim, du plaisir que procure la stimulation de la région buccale lors de la succion. La bouche constitue une zone érogène prévalante, source de satisfaction et de plaisir. Le nourrisson est capable très tôt grâce à une activité de succion (pouce, tétine), de reproduire ces affects pour diminuer un état de tension (conduite auto-érotique). Toutefois le carrefour bucco - digestif n est pas le seul siège de la source pulsionnelle, il s y associe en effet tous les organes sensoriels avec une importance dévolue à la vision et au toucher. L enfant va progressivement intérioriser des expériences sensitivo-sensorielles suffisamment bonnes et maturatives. Au cours du second semestre, s ajoutera à la succion la morsure (avec l apparition des dents). Le nourrisson expérimente dès lors les premiers affects d agressivité et d ambivalence à l égard de l objet maternel. Ce stade a été dénommé par K.Abraham : stade sadique oral. Les frustrations, dont le sevrage, ont également une fonction maturante et vont permettre la différenciation et le développement du principe de réalité : sa mère et lui ne font plus une seule personne mais deux et il est impossible d avoir tout, tout de suite et tout le temps. Le stade anal Ce stade débute avec le contrôle sphinctérien (2éme année). L enfant tire du plaisir du contrôle volontaire de la défécation et de la rétention. Ce plaisir est double : satisfaction auto-érotique (stimulation de la zone anale grâce aux selles) mais aussi satisfaction de la pulsion de maîtrise ou d emprise sur son entourage qu il va tour à tour et en fonction de son bon vouloir, frustrer ou gratifier (faire ses selles dans le pot ou pas). En effet cette pulsion de maîtrise s exerce également sur les produits issus du corps de l enfant (les selles), qu il considère comme un bien et auquel il accorde beaucoup d intérêt, d où la valeur symbolique de cadeau, accordé ou refusé à la mère. La relation à la mère est à ce stade essentiellement conflictuelle et ambivalente (coexistence d amour et d agressivité). La zone érogène prévalante est la muqueuse ano-recto-sigmoîdienne, toutefois celle-ci va s étendre au-delà des sphincters à toute la musculature striée. Les conditions de l éducation sphinctérienne vont bien entendu en fonction de leur nature, conflictualiser ou au contraire aider au dépassement de ce stade. Le stade urétral ou phallique A partir de la troisième année, commence l intérêt de l enfant pour la différence des sexes, et tout est centré sur une thématique liée à l absence ou la présence de pénis, cet attribut est valorisé, et est pourvu d une symbolique phallique (puissance). La relation duelle (l enfant et sa mère) des stades précédents, laisse place à une relation triangulaire faisant intervenir le père. La zone érogène est ici la région génitale et le plaisir urétral (miction et rétention) comporte une dimension auto-érotique. L enfant au cours de ce stade manifeste un comportement typique : curiosité sexuelle avec voyeurisme et exhibitionnisme, masturbation, curiosité par rapport à la naissance (par le nombril, par défécation...), par rapport à l acte sexuel dont il a une conception sadique etc. Au cours de ce stade le pénis est tellement valorisé par l enfant que le petit garçon craint d en être dépossédé (punition de son attachement «amoureux» à sa mère), d autant qu il croit que la fille a été castrée. 94

Cette angoisse de castration va aider au dépassement de la problématique œdipienne. Chez la fillette «l envie» du pénis valorisé, induit chez elle le complexe de castration et le désir de l acquérir, dont la symbolique se retrouve dans le souhait souvent verbalisé d avoir un enfant du père. LE COMPLEXE D ŒDIPE Inspiré de la légende de Sophocle, ce complexe est le point nodal qui structure le groupe familial et la société humaine toute entière (interdit de l inceste). Il s agit de l attirance qu éprouve tout enfant normal pour le parent de l autre sexe et de la rivalité qu il ressent pour le parent du même sexe, par exemple le petit garçon dira : «Maman quand je serai grand, je t épouserai». Cette période se situe entre 4 et 7 ans. La résolution de cette problématique est marquée par l identification aux images parentales (la petite fille prendra le modèle de sa mère et le petit garçon celui de son père) et par l intériorisation des exigences et des interdits parentaux qui constituent le Surmoi. RENE SPITZ (1887-1974) Né à Vienne, il devient médecin à Budapest en 1910. Spitz a fait son analyse chez Freud. Il s installe aux Etats - Unis où il exerce de nombreuses fonctions en tant que médecin, psychanalyste, chercheur. Il s intéresse notamment au développement de l enfant durant les deux premières années. L auteur distingue trois phases dans le développement affectif de la première enfance : 0 À 2-3 MOIS 2-3 À 6 MOIS 6-9 MOIS 9-12 MOIS PREMIER ORGANISATEUR PROTOTYPE 2E ORGANISATEUR 3E ORGANISATEUR =SOURIRE DES RELATIONS SOCIALES. = L ANGOISSE NON ET IDENTIFICATION LE STADE PRÉOBJECTAL ULTÉRIEURES DE L ÉTRANGER À L AGRESSEUR LE STADE DE PRÉCURSEUR DE L OBJET LE STADE DE L OBJET LIBIDINAL Le stade préobjectal C est un stade «sans objet» au cours duquel le nouveau-né ne différencie pas le moi du non-moi. Ce stade se situe de la naissance à 2-3 mois et prend fin avec l apparition du sourire -réponse (premier point organisateur). Le stade de précurseur de l objet Il évolue de 2-3 mois à 6 mois. L enfant sourit à n importe quel visage familier ou inconnu et même à un masque de carton présenté de face. Ce stade constitue le prototype des relations sociales ultérieures. Le stade de l objet libidinal Ou de l angoisse de l étranger. A partir du 6éme mois l enfant ne sourit plus à n importe quel visage et l inconnu l effraie. Désormais il distingue sa mère, des autres personnes familières et des inconnus. L apparition de l angoisse de l étranger (deuxième point organisateur) marque l établissement d une véritable relation objectale: la mère est devenue l objet libidinal, l objet privilégié dans le domaine affectif de l enfant. Le développement de l appareil psychique de l enfant s accompagne de la formation de certains mécanismes de défense dont Spitz retient principalement l identification dont l imitation par le geste est le pré- 95

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS curseur. L acquisition du Non (troisième organisateur) fait passer l enfant du geste à la communication. L enfant imite l objet frustrateur : la mère qui interdit, frustre, et limite à une période où, émergeant de la passivité, il est en proie à une poussée d activité importante. DONALD W. WINNICOTT (1896-1971) C etait un auteur anglais, il a travaillé au départ comme pédiatre à Londres. Puis très vite, son travail a pris une orientation psychologique et son service s est transformé en clinique psychiatrique. Winnicott s est beaucoup intéressé au développement de l enfant particulièrement aux 6 premiers mois et à la dyade mère - enfant. Il décrit trois phases qui définissent l état de dépendance du nourrisson à sa mère: 0-5 mois 6 mois - 2 ans 2-3 ans Etat de non intégration primaire Dépendance Dépendance Vers absolue relative l indépendance Dépendance absolue(0-5 mois) Le nourrisson est dans un état de dépendance absolue à sa mère. L environnement doit répondre totalement à ses besoins. Dépendance relative(6 mois - 2 ans) L enfant commence à prendre conscience de sa dépendance. Il ressent corporellement le lien entre besoin et satisfaction. petit à petit, l enfant va signaler lui - même ses besoins. Vers l indépendance (2-3 ans) Le jeune enfant acquiert progressivement les moyens de se passer de soins et peut affronter les autres. Il a confiance dans l environnement, c est le développement de la socialisation. L auteur décrit plusieurs concepts fondamentaux dont : la préoccupation maternelle primaire qu il définit comme un état d hypersensibilité de la mère aux besoins du nouveau-né. Cette capacité particulière d empathie qui permet à la mère de savoir ce dont le nouveau-né a besoin résulte de l identification massive de cette dernière à l enfant. Winnicott décrit trois rôles qui interviennent dans la maturation du Moi de l enfant: Le holding (la façon dont l enfant est porté), le handling (la manière dont il est traité, manipulé, soigné), l object presenting (le mode de présentation de l objet). Ces instances assurent une fonction de soutien grâce à laquelle va se construire l appareil psychique de l enfant. L objet transitionnel : pouce, chiffon, peluche, couverture... fait partie d une aire de transition entre la réalité subjective et la réalité extérieure, entre la subjectivité et l objectivité. MELANIE KLEIN (1882-1960) Née à Vienne, elle a entamé des études de médecine qu elle a interrompu à la mort de son père. Elle a fait son analyse chez Ferenczi, qui l encouragea dans l intérêt qu elle portait pour la psychanalyse des enfants. Pour M. Klein, la partie la plus importante du développement psychique se déroule durant les trois premières années de la vie. 96

Elle décrit le développement en terme de positions (paranoïde et dépressive) et non de stades. 0-3 mois 3-6 mois Accès à la position dépressive 6-12 mois position dépressive + stade archaïque du complexe d œdipe et du Surmoi POSITION PARANOÏDE POSITION DEPRESSIVE La position paranoïde Elle se caractérise par une relation à l objet partiel (par exemple le sein de la mère, cette dernière n est pas encore perçue comme un objet total mais comme une multitude d objets partiels), par la prévalance du clivage (l objet pouvant être vécu comme bon ou mauvais en fonction de l expérience bonne et gratifiante ou mauvaise et frustrante), par le type d angoisse: l angoisse paranoïde (crainte de destruction du Moi par le mauvais objet). Dans les conditions idéales, les bonnes expériences l emportant sur les mauvaises, l enfant dépasse cette phase critique du développement. La position dépressive Elle est marquée par la relation à l objet total, désormais l enfant perçoit sa mère comme un tout, distinct de lui. L intégration de l objet s accompagne également de l intégration du Moi. L objet d amour (lorsqu il gratifie et lorsqu il est présent) est en même temps l objet de haine (lorsqu il frustre). Cette ambivalence face à l objet caractérise cette phase de développement et fait que l enfant est en proie à des angoisses dépressives chaque fois que la mère se dérobe (angoisses de perte de l objet). MARGARET S. MAHLER (1900-1983) Psychiatre, psychanalyste d enfants et professeur à l université. L auteur décrit le processus de séparation - individuation, processus inné qui fait passer l individu de la fusion à l identité. Pour cet auteur, le déroulement anormal de ce processus explique la psychose. Elle décrit trois phases principales dans le développement affectif de l enfant : 0-1 mois 2-6 mois 6 mois - 7 ans 97 phase autistique phase symbiotique Phase de séparation individuation La phase autistique normale Elle qui prolonge la période fœtale, et au cours de cette phase le nouveau-né attribue à lui-même tout ce qu il perçoit et tout ce qui lui vient de l environnement. la phase symbiotique normale Elle débute à partir du 2ème mois et se caractérise par la relation duelle et fusionnelle entre la mère et l enfant et par la dépendance absolue de l enfant à sa mère. Cette dépendance est telle qu aucune différence entre le Je et le non Je n est perçue.

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS La phase de séparation - individuation Elle va amener l enfant vers l individuation, la distanciation, la formation de limites, le détachement d avec la mère et le développement des fonctions autonomes : perception, mémoire, capacités cognitives. JACQUES LACAN (1901-1981 ) Psychiatre Français, son œuvre s inscrit dans la double perspective d un retour à Freud et d une reformulation des données psychanalytiques à la lumière des apport nouveaux de l anthropologie, de la linguistique et du structuralisme. Cet auteur a élaboré le concept du stade du miroir. A partir de 6 mois et jusqu à 18 mois, l auteur décrit trois étapes: En se regardant dans le miroir, l enfant croit que l autre est caché derrière le miroir. L image n est plus un objet réel. L enfant intègre son image à son corps et acquiert ainsi une identité et une unité. 6-12 mois : stade du miroir 12-18 mois: accès au symbolique Stade du miroir ERIK H. ERIKSON (1902-1994) Psychanalyste américain d origine allemande, considéré comme l un des représentants de la tendance culturaliste de la psychanalyse. Cet auteur partage l essentiel des principes de Freud, mais leurs théories présentent néanmoins certaines différences fondamentales. D une part, Erikson rejette l importance centrale de la pulsion sexuelle au profit de l émergence d une quête progressive de l identité. d autre part, bien qu il considère comme Freud que les premières années de la vie sont cruciales, il ne pense pas que le processus menant à l identité soit complété à la fin de l adolescence ; au contraire, ce processus se poursuit à l âge adulte.pour Erikson, les attentes communes dans une culture concernant ce que doit faire ou ne pas faire un enfant d un certain âge sont très importantes : un enfant doit être propre à l âge de 2 ans environ, il doit débuter l école vers 6 ou 7 ans, ou encore le jeune adulte doit rechercher l intimité d une relation amoureuse. Chaque stade comprend donc un dilemme, une tâche sociale particulière. C est pourquoi Erikson privilégie la notion de stades psycho - sociaux plutôt que celle de stades psycho - sexuels. Parmi les 8 stades avancés par Erikson, nous citerons ceux qui concernent l enfant : 0-1 an 2-3 ans 4-5 ans 6-12 ans confiance ou méfiance Autonomie ou initiative ou Compétence ou honte et doute culpabilité infériorité 0-1 an: confiance ou méfiance Confiance envers la mère ou la personne qui s occupe du nouveau - né, et confiance en sa propre capacité d agir sur les choses. L élément essentiel pour développer de bonne heure un sentiment d attachement sécurisant. 2-3 ans : autonomie ou honte et doute Nouvelles habiletés physiques menant au libre choix ; apprentissage de la propreté ; l enfant apprend la maîtrise mais peut commencer à ressentir de la honte s il n est pas supervisé correctement. 4-5 ans : initiative ou culpabilité L enfant va organiser ses activités autour d un but ; commencer à s affirmer et à faire preuve d agressivité ; le complexe d œdipe envers le parent de même sexe peut conduire à la culpabilité. 98

6-12 ans : compétence ou infériorité l enfant est amené à assimiler toutes les habiletés et les normes culturelles élémentaires, y compris les habiletés scolaires. Critique des théories psychanalytiques: les théories de Freud et d Erikson reposaient essentiellement sur des observations cliniques, elles demeurent imprécises et ne peuvent apparemment pas se plier aux exigences de la méthode scientifique. LES THEORIES CONSTRUCTIVISTES Ces théories postulent que le développement psychique est une construction progressive qui s édifie à partir des interactions entre l enfant et le monde extérieur. JEAN PIAGET (1896-1980) Psychologue et épistémologue suisse. Pour Piaget, le développement cognitif fait accéder l enfant au savoir et à la connaissance. La pensée naît de l action et le développement des fonctions cognitives se fait par l enrichissement de la structure de base de l enfant grâce à des expériences successives et répétées. Toutefois Piaget n a pas tenu compte des facteurs affectifs et émotionnels qui interviennent nécessairement dans ce développement. L auteur a décrit plusieurs stades: 0-2 ans 3-8 ans 7-12 ans > 12 ans 99 L intelligence La pensée opératoire Le stade des opérations Le stade des opérations sensori- motrice concrètes formelles L intelligence sensori-motrice de 0 à 2 ans au cours de laquelle l enfant passe d une motricité réflexe à la représentation mentale de l action et de la fonction symbolique. La pensée opératoire de 3 à 8 ans au cours de laquelle les actions intériorisées deviennent réversibles et symbolisantes. Toutefois la pensée reste configurative et prélogique. Le stade des opérations concrètes de 7 à 12 ans au cours duquel les opérations cognitives se basent sur des repères concrets et restent liées à l action. Le stade des opérations formelles après 12 ans au cours duquel la pensée devient conceptuelle, hypothético-déductive et pouvant se baser sur des concepts abstraits. HENRI WALLON (1879-1962 ) Philosophe et médecin français. Cet auteur intègre toutes les fonctions affectives, perceptives, motrices dans le développement psychomoteur et cognitif.

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Il décrit plusieurs stades : 0-6 mois 6-9 mois 9-12 mois > 12 mois Le stade Impulsif Le stade émotif Le stade sensori-moteur Le stade projectif Le stade impulsif qui fait suite à la naissance et au cours duquel les décharges motrices sont indifférenciées (cris, contorsions, spasmes...) et constituent des réponses aux besoins de l organisme (faim, soif, gêne quelconque...). Le stade émotif à partir de 6 mois, les réactions motrices sont dirigées vers l entourage et se différencient progressivement en fonction des réponses de celui-ci. Elles ont une valeur de communication et expriment à la fois besoins et appels à l aide. Le stade sensori-moteur au cours duquel mouvements et sensibilité se différencient progressivement. L enfant expérimente des réactions circulaires: un mouvement fortuit ayant obtenu un effet sera répété plusieurs fois afin de reproduire l effet. Au cours de ce stade l enfant prend progressivement conscience de son corps et développe ses capacités de préhension. Le stade projectif Ce stade débute avec la seconde année, le mouvement devient un instrument d action sur le monde extérieur et l action est progressivement représentée mentalement. Ainsi la motricité passe de l action fortuite à l action mentalisée et conceptualisée. Critique des théories constructivistes: de nombreux travaux ont révélés que Piaget n avait pas tout envisagé. Notamment l âge spécifique auquel les enfants accèdent à certain concept. Les processus de développement, s avèrent beaucoup moins dépendant des stades, et subissent beaucoup plus l influence des expériences individuelles que Piaget ne le pensait. LES THEORIES MATURATIONISTES OU INNEISTES Ces théories postulent que le développement de l être humain évolue en fonction d information innées. Le développement organique et le développement psychologique sont programmés et les structures de comportement préformées. ARNOLD GESELL (1880-1961) Psychologue et pédiatre américain, connu pour son système des stades de développement. Pour lui, il existe un parallélisme étroit entre le développement anatomo - physiologique et comportemental. Gesell croit en un certain déterminisme biologique. Il ne nie pas l influence du milieu, mais il ne lui accorde que peu d importance. les stades de développement sont des profils de comportement ou de maturité. Le profil d un stade représente une synthèse du comportement total de l enfant à un âge donné. Chaque stade comprend des comportements spécifiques qui sont des traits de maturité. 100

Les structures de comportement habituellement observables sont regroupées selon quatre «sphères»: COMPORTEMENT MOTEUR : posture, locomotion, préhension, ensemble posturaux. COMPORTEMENT ADAPTATIF : capacité à percevoir des éléments significatifs dans une situation et à se servir de l expérience présente pour s adapter à des situations nouvelles. COMPORTEMENT VERBAL : toutes les formes de communication et compréhension des gestes, sons, paroles. COMPORTEMENT PERSONNEL ET SOCIAL : réactions personnelles à d autres personnes et à la culture sociale. LES THEORIES ETHOLOGISTES Ces théories postulent que l organisme humain dispose d un certain nombre de conduites pouvant être déclenchées automatiquement, dans un contexte adéquat, en présence de certains stimuli du milieu. L intégration fonctionnelle se produit à des «périodes sensibles» du développement, lorsque l organisme est le plus réceptif à une stimulation d un type particulier. JOHN BOWLBY (1907-1990 ) Clinicien et chercheur en psychiatrie de l enfant, a étudié le lien qui unit l enfant à sa mère et qu il nomme attachement. Il s agit pour l auteur d un comportement instinctif (étudié en éthologie animale par Lorenz sous le nom d empreinte) ayant une double fonction : une fonction de protection et une fonction de socialisation. L auteur élabore par le biais du concept d attachement une théorie de l angoisse de séparation. Il considère que toute expérience de séparation entraîne des conséquences plus ou moins marquées : En cas de séparation brève, l enfant craint de reperdre sa mère et manifeste la peur d une nouvelle séparation. Pour Bowlby cette peur est une réaction instinctive qui maintient l individu en état d alerte (moyen de protection), elle fait partie du développement normal de l individu. D autres situations sont par contre pathologiques et sont responsables d un comportement d attachement angoissé c est le cas par exemple d une mère présente mais insensible aux besoins de l enfant (mère dépressive ou psychotique), d une mère absente temporairement (durée plus ou moins supportable en fonction de l âge) ou définitivement (décès, séparation), voire d une mère rejetante. L attachement anxieux entrave l individuation et les capacités d adaptation sociale de l enfant qui reste agrippé à sa mère, inquiet et souvent en colère à son encontre. LESTHEORIES BEHAVIORISTES les partisans de cette théorie attribuent une place prépondérante aux apprentissages dans le développement de l enfant. BURRHUS SKINNER FREDERIC (1904-1990) Psychologue américain, a apporté une contribution considérable à la science du comportement. Pour cet auteur, deux facteurs essentiels entrent en jeu dans le développement du comportement : La structure physico-chimique de l organisme: la psychologie du comportement se préoccupe du corps dans sa totalité. Le milieu ou environnement : interne (respiration, circulation...) et externe (son, lumière, chaleur...) Du point de vue behavioriste, l enfant est une entité organique en constante interaction avec le milieu. Son développement psychologique dépend de l évolution organique mais aussi, et surtout, des expériences et des apprentissages. Ces derniers sont essentiellement décrits en terme de conditionnement : 101

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Le conditionnement classique (ou Pavlovien) Dans ce type de conditionnement, la stimulation précède toujours la réponse, et la relation fonctionnelle s établit entre le stimulus et la réponse. Le conditionnement opérant (ou Skinnérien) Dans ce type de conditionnement, la stimulation suit la réponse ou en est la conséquence, et la relation fonctionnelle s établit entre la réponse et le stimulus qui suit cette réponse. LES THEORIES DEVELOPPEMENTALISTES D ORIENTATION CLINIQUE DANIEL STERN : LES SENS DU SOI Professeur de psychologie et de psychiatrie américain. Il s est intéressé à l expérience subjective sociale du nourrisson. Pour cet auteur, le sens du soi constitue le fondement de l expérience subjective du développement social, normal et anormal. Il conteste totalement la notion de phases de développement (oralité, attachement, autonomie, indépendance et confiance). Stern avance que le nourrisson est préstructuré pour réaliser des transferts transmodaux d informations (dès l âge de 3 semaines), qu il a une conscience et une sensibilité aiguë des aspects temporaux de l environnement. Il a décrit 4 différents sens de soi 0-2 mois : Le sens d un soi émergeant 2-6 mois : Le sens d un soi noyau 7 à 15 mois : Le sens d un soi subjectif > 15 mois : Le sens d un soi verbal Ces sens ne sont pas considérés comme des phases successives qui se remplacent mutuellement. Une fois formé, chaque sens de soi continue pleinement à fonctionner et à être actif tout au long de la vie. Tous continuent à se développer et à coexister. 102

LES THEORIES DU DEVELOPPEMENT THEORIES PSYCHANALYTIQUES. FREUD /Post-Freudiens Stades psycho-sexuels Mécanismes de défense Composantes de personnalité E. ERIKSON Stades psycho-sociaux Identité THEORIES CONSTRUCTIVISTES PIAGET Stades de développement cognitif Processus d adaptation WALLON Intégration des fonctions affectives, perceptives et motrices. THEORIES MATURATIONISTES OU INNEISTES Mettent l accent sur les aspects biologiques et préformés du développement. GESELL THEORIES DES ETHOLOGISTES Etudient le comportement de l enfant en mettant l accent sur les conduites génétiquement programmées. BOWLBY (Théorie de l attachement) THEORIES DES BEHAVIORISTES Place prépondérante aux apprentissages dans le développement de l enfant PAVLOV SKINNER Conditionnement Conditionnement Classique Opérant THEORIES DEVELOPPEMENTALISTES D. STERN Le développement subjectif social du nourrisson et les sens du Soi. 103

LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS BIBLIOGRAPHIE Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l enfant. 1974, Paris, Masson. Anthony E.J., Chiland C. L enfant dans sa famille. Prévention en psychiatrie de l enfant en un temps de transition. 1984, Paris, Presses Universitaires de France. Antony E.J., Chiland C. L enfant dans sa famille. Le développement en péril. Le fil rouge. 1992, Paris, Presses Universitaires de France. Anthony E.J., Chiland C., Koupernik C. L enfant dans sa famille. L enfant à haut risque psychiatrique. Chap. Les influences familiales sur le développement du nourrisson dans une communauté agricole d Afrique orientale. Chap. L enfant africain vulnérable. 1980, Paris, Presse Universitaires de Frances. Anzieu A., Barbey L., Nez J.B., Daymas S. Le travail du dessin en psychothérapie de l enfant. 1996, Paris, Dunod. Balleyguier G. Le développement émotionnel et social du jeune enfant. 1996, Paris, Presses Universitaires de France. Baudonnière P.M. L évolution des compétences à communiquer chez l enfant de 2 à 4 ans. 1988, Paris, Presses Universitaires de France. Bee H. Psychologie du développement. Les âges de la vie. 1997, Canada, Boeck Université. Bernard P. Le développement de la personnalité. 1979, Paris, Masson. Bower T.G.R. Le développement psychologique de la première enfance. 1978, Bruxelles, Pierre Mardaga. Cahuzac M. L enfant infirme moteur d origine cérébrale. 1977, Paris, Masson. Chambon O., Cardine M.M. Les bases de la psychothérapie. 1999, Paris, Dunod. Chiland C. L enfant, la famille, l école. 1974, Paris, Presses Universitaires de France. Chiland C., Duché D.J., Dugas M. et al. Le bien-être de l enfant dans sa famille. 1983, Paris, les éditions ESF. Deldime R., Vermeulen S. Le développement psychologique de l enfant. 1997, Paris, Bruxelles, De Boeck et Belin. Desprès P. Pédiatrie et pratique infirmière. 1986, Paris, Doin. Duché D.J. La psychiatrie de l enfant. Que sais - je?. 1994, Paris, Presses Universitaires de France. Ferland F. Le modèle Ludique. Le jeu, l enfant avec déficience physique et l ergothérapie.1994, Canada, Les Presses Universitaires de Montréal. Flehmig I. Le développement normal du nourrisson et ses variations. Diagnostic précoce et traitement. 1993, Paris, Masson. Gassier J. Développement psychomoteur de l enfant. Cahiers de puériculture. 1996, Paris, Masson. Gesell A., Ilg F.L. Le jeune enfant dans la civilisation moderne. Ed. 1997, Paris, Presses Universitaires de France. Golse B. Le développement affectif et intellectuel de l enfant. 1992, Paris, Masson. Grenier B., Gold F. Développement et maladies de l enfant. 1986, Paris, Masson. Illingworth R.S. Développement psychomoteur de l enfant. 1990, Paris, Masson. Illingworth R.S. L enfant normal. 1981, Paris, Masson. Jouen F., Hénocq A. Du nouveau-né au nourrisson. 1989, Paris, Presses Universitaires de France. 104

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LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS COMITE D ELABORATION L ELABORATION DE CE MANUEL A ETE ASSUREE PAR - Pr. Mohamed Béchir Helayem / Hôpital RAZI MANOUBA - Dr. Asma Bouden / Hôpital RAZI MANOUBA - Dr. Fayçal. Amri/centre EL AMAL / Complexe sanitaire de Djebel El Ouest AVEC LA COORDINATION DE - Dr. Faten Ben amar Ben Youssef : DSSB - Dr. Ridha Djebeniani : DSSB - Dr. Mounira Garbouj : DSSB ET LA COLLABORATION DE - Dr. Najoua Miladi / Institut National de Neurologie / Tunis 106

Création & Réalisation BALLOOONS COMMUNICATION Tél/ Fax: 71.74.87.96

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