dossier à retourner Profil investisseur hedios capitalisation souscripteur M. Mme Mlle Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse complète Code postal Ville Dans le cadre de notre obligation d information et de notre devoir de conseil, déterminés par les articles L 132-27-1, L 520-1, R 520-1 et R 520-2 du Code des Assurances, nous vous invitons ci-dessous, à préciser vos exigences et vos besoins. vos exigences et Vos besoins Vous souhaitez placer des fonds à court terme ou valoriser votre capital pour une durée inférieure à 8 ans. Vous souhaitez une garantie intégrale du capital. Vous êtes prêt(e) à investir à long terme (8 ans ou plus) mais votre connaissance des marchés financiers est quasi inexistante. Vous ne détenez aucun investissement financier ou vous détenez des placements bancaires garantis ou assurance vie en fonds euro et vous privilégiez la recherche de performance avec un niveau de risque faible. Votre Profil Sécuritaire Prudent la Sélection Hedios dans votre portefeuille financier Nous ne conseillons pas la Sélection Hedios, mais nous vous préconisons l un des deux fonds euro. Maximum 25 % de la Sélection Hedios. Minimum 75 % d épargne disponible (de type fonds euro), pour parer à tout imprévu ou à toute charge exceptionnelle. Vous êtes prêt(e) à investir à long terme (8 ans ou plus) et votre connaissance des marchés financiers est basique. Vous détenez déjà des investissements financiers tels des OPCVM, actions, obligations et vous privilégiez la recherche de performance avec un niveau de risque modéré. Vous êtes prêt(e) à investir à long terme (8 ans ou plus) et votre connaissance des marchés financiers est pointue. Vous détenez déjà des investissements financiers tels des produits dérivés spéculatifs (warrants, trackers ) ou fonds risqués (FIP, FCPI, FCPR, SOFICA, Capital de PME) et vous privilégiez la recherche d une performance maximale, quitte à assumer une exposition élevée au risque. Equilibré Dynamique Maximum 50 % de la Sélection Hedios. Minimum 50 % d épargne disponible (de type fonds euro), pour parer à tout imprévu ou à toute charge exceptionnelle. Maximum 100 % de la Sélection Hedios. Par ailleurs, il est important de vous assurer en parallèle un minimum d épargne disponible, pour parer à tout imprévu ou à toute charge exceptionnelle. votre situation est différente? Contactez-nous au 01 53 45 98 00 Vous ne souhaitez informer Hedios Patrimoine ni de vos exigences, ni de vos besoins. Vous voulez répartir librement votre portefeuille financier sur les supports disponibles dans le contrat, sans suivre les recommandations de Hedios Patrimoine. Mise en garde : Nous vous recommandons vivement de nous soumettre vos exigences et vos besoins, ces derniers nous permettant entre autre de déterminer votre profil de risque, à savoir le(s) type(s) de support d investissement qui vous est (sont) adapté(s). En cochant cette case, vous reconnaissez assumer l entière responsabilité de vos réponses, décisions et actes ainsi que de tout changement effectué par vos soins, notamment si ce dernier ne s avère ni adapté ni judicieux eu égard à votre situation ainsi qu à vos exigences et besoins. Nous vous rappelons qu il est impératif de veiller à choisir le(s) type(s) de support d investissement dont vous appréhendez les caractéristiques et les risques inhérents, notamment les risques de perte financière en tout ou partie. Toute perte subie par vos soins peut en effet aggraver sensiblement votre situation financière. AFIN D ENREGISTRER VOTRE Dossier, IL EST INDISPENSABLE DE COCHER LA CASE CI-CONTRE. Fait à..., le... Nom et Signature du souscripteur précédés de la mention "Lu et approuvé" Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à Hedios Patrimoine et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Hedios Patrimoine 7 rue de la Bourse - 75002 PARIS. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 Paris Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr HEDIOS PATRIMOINE Société de courtage d assurances - N ORIAS 07 005 142 SA au capital de 1 011 724 - R.C.S. Paris B 482 647 096 7, rue de la Bourse - 75002 Paris www.hedios.com HEDIOS CAPITALISATION DEMANDE DE MODIFICATION Contrat de capitalisation dont l épargne est constituée en euros et en unités de compte, souscrit auprès d ACMN VIE. Contrat régi par le Code des assurances et relevant de la branche 24 de l article R.321-1 du même code. N contrat* N client* H D * Mentions obligatoires M. Mme Prénom(s) (dans l ordre de l état civil) Nom d usage Nom de famille (nom indiqué sur l acte de naissance) Activité Professionnelle Profession actuelle ou dernière profession exercée Employeur SOUSCRIPTEUR * Secteur d activité Si la pièce d identité fournie au moment de la souscription ou lors des précédentes demandes, n est plus valide, il convient d envoyer une nouvelle pièce d identité en vigueur (carte nationale d identité, passeport ou carte de séjour). N Voie COORDONNÉES En cas de changement de domicile, précisez votre nouvelle adresse (merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois) Code Postal Ville Pays En cas de changement d email ou de numéro de téléphone Adresse e-mail........................................................................ Numéro de téléphone DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES* (OBLIGATOIRES pour toute opération) REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à 25 000 > 125 000 à 150 000 0 à 100 000 > 2 000 000 à 5 000 000 > 25 000 à 50 000 > 150 000 à 175 000 > 100 000 à 300 000 > 5 000 000 à 10 000 000 > 50 000 à 75 000 > 175 000 à 200 000 > 300 000 à 500 000 > 10 000 000 > 75 000 à 100 000 > 200 000 > 500 000 à 1 000 000 > 100 000 à 125 000 > 1 000 000 à 2 000 000 * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 1/6
OBJECTIF DU VERSEMENT* (OBLIGATOIRE pour tout versement) Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite Optimiser votre fiscalité PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION (OBLIGATOIRE) NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Héritage Donation Cession d actifs mobiliers Vente immobilière Cession d actifs professionnels Gains au jeu Autres (préciser) : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE (Voir liste indicative des justificatifs probants ci-après). Montant, (Min. 1000 - Frais 0 %) VERSEMENT EXCEPTIONNEL Règlement par chèque à l ordre d ACMN VIE, tiré depuis un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement par chèque est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Répartition du versement : complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après. Mise en place ou Modification VERSEMENTS PROGRAMMÉS* Montant, (Frais 0%) par mois par trimestre par semestre par an A compter du : 0 5 (Min. 100 ) (Min. 300 ) (Min. 600 ) (Min. 1200 ) Remplir le Mandat SEPA et joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Répartition des versements : complétez le tableau de ventilation ci-après. Arrêt ou Report jusqu'au : 0 5 2/6
ARBITRAGE Montant minimum de l arbitrage 1000. L arbitrage individuel peut remettre en cause les options d arbitrages automatiques si elles existent sur votre contrat. Si vous souhaitez effectuer une Nom du(des) fonds / support(s) Code ISIN Desinvestissement en % du ou des support(s) concerné(s) Réinvestissement du ou des support(s) concerné(s) en % FONDS EN EUROS (CAPITAL GARANTI) Sélection Rendement Fonds en euros % % SUPPORTS DE LA SÉLECTION HEDIOS DIVERSIFICATION GÉOGRAPHIQUE SECTEURS D ACTIVITÉS CONVICTIONS & TENDANCES IMMOBILIER PROFESSIONNEL PERFORMANCE ABSOLUE KBL RICHELIEU CROISSANCE PME FR0010092197 % % RAM (LUX) SYSTEMATIC EUROPEAN EQUITIES B LU0160155981 % % EAST CAPITAL (LUX) EASTERN EUROPEAN FUND LU0332315638 % % DWS RUSSIA LU0146864797 % % EDR INDIA FR0010479931 % % DEXIA EQUITIES B CHINA BE0945530716 % % JP MORGAN FUNDS - PACIFIC EQUITY FUND A LU0217390573 % % PIONEER FUNDS - NORTH AMERICAN BASIC VALUE CLASS A EUR HEDGE LU0271260902 % % STATE STREET EMERGING LATIN AMERICA ALPHA EQUITY FUND FR0000027112 % % MAGELLAN FR0000292278 % % LFP TREND OPPORTUNITIES LU0414216498 % % PERFORMANCE ENVIRONNEMENT FR0010086520 % % FRANKLIN TECHNOLOGY FUND N EUR CAP LU0140363697 % % PARVEST EQUITY WORLD CONSUMER DURABLES LU0823411706 % % FRUCTIFONDS INTERNATIONAL OR R (C) FR0000437808 % % PF(LUX)-GENERICS HP EUR LU0248320664 % % KBC EQUITY FD (B) FINANCE CAP. BE0166985482 % % SAM SUSTAINABLE AGRIBUSINESS EQUITIES D (C) LU0374106754 % % CARMIGNAC PORTFOLIO COMMODITIES LU0164455502 % % BGF WORLD MINING FUND - A2 LU0172157280 % % CENTIFOLIA (C) FR0007076930 % % AGRESSOR FR0010321802 % % BRONGNIART RENDEMENT FR0010135434 % % MONETA MULTI CAPS A (C) FR0010298596 % % OFI VALUE EUROPE FR0010273375 % % CARMIGNAC PATRIMOINE A FR0010135103 % % ROUVIER VALEURS C EUR CAP LU1100076550 % % KEREN ESSENTIELS FR0011271550 % % RP SÉLECTION CARTE BLANCHE FR0007448006 % % LYXOR INDEX FUND LPX 50 FR0010270249 % % OBJECTIF ACTIFS RÉELS FR0010119917 % % ALLIANZ FONCIER FR0000945503 % % AXA AEDIFICANDI (C) FR0000172041 % % ODDO IMMOBILIER FR0000989915 % % CD EURO IMMOBILIER FR0010249847 % % BMM PIERRE CAPITALISATION PART P FR0007457890 % % ABERDEEN GLOBAL ASIAN PROPERTY SHARE FUND A-2 BASE... LU0476875603 % % GLOBAL REAL ESTATE SECURITIES E IE00B0H1QF23 % % SCHRODER ISF GLOBAL PROPERTY SECURITIES HEDGED LU0224509215 % % R EURO CREDIT (C) FR0007008750 % % AMUNDI FUNDS EURO HIGH YIELD BOND IE LU0119109980 % % PETERCAM (L) BONDS HIGHER YIELD B (C) LU0138645519 % % ECOFI ENTREPRISES FR0007011432 % % LBPAM CONVERTIBLES EUROPE PART E FR0010617357 % % CCR ACTIVE ALPHA FR0010191171 % % DORVAL CONVICTIONS FR0010557967 % % MANDARINE REFLEX FR0010753608 % % ALIENOR OPTIMAL FR0007071378 % % FCOM ACTIONS FLEXIBLE EUROPE FR0010763367 % % AUTRES SUPPORTS RÉFÉRENCÉS AU CONTRAT HEDIOS CAPITALISATION % % % % TOTAL 100 % * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 3/6
OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES* Les options d arbitrages automatiques sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers. Seules les options «Sécurisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent être combinées. Dynamisation Arbitrage annuel d un montant égal aux intérêts réalisés au titre du fonds en euros à destination d un ou plusieurs supports en unités de compte. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Sécurisation des plus-values Arbitrage des plus-values (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) constatées sur un ou plusieurs supports en unités de compte vers le fonds en euros. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports à désinvestir (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Rééquilibrage Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Stop loss Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) est atteint et réinvestissement sur le fonds en euros. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt RACHATS* Rachat total - Option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Rachat partiel ponctuel - pour un montant brut de, (min 1000 ) Prélèvement Forfaitaire Libératoire Je souhaite que le rachat soit effectué : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation entre les supports ci-après (Un rachat partiel ponctuel effectué selon une clé de répartition non proportionnelle peut remettre en cause l option d arbitrage automatique de rééquilibrage) L option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Rachats partiels réguliers : Mise en place ou Modification à compter du Arrêt ou Montant brut de, (min 100 quelle que soit la périodicité) La périodicité : par mois par trimestre par semestre par an Prélèvement Forfaitaire Libératoire Je souhaite que les rachats soient effectués : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation entre les supports ci-après. L option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Prélèvement Forfaitaire Libératoire Report jusqu au 1 6 La mise en place de rachats partiels réguliers met fin aux options d arbitrages automatiques en cours. Joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. 1 6 AVANCE* Demande d avance pour un montant de, (min. 1 000 - maximum 60% de la valeur de rachat) Mode de règlement souhaité : par chèque par virement (Joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur.) Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Le souscripteur doit joindre impérativement un exemplaire du Règlement Général des Avances, en vigueur au jour de la demande, préalablement daté et signé par ses soins. Remboursement d avance Total Partiel, pour un montant de, (min. 750 ) Remboursement par chèque à l ordre d ACMN VIE (le chèque doit être tiré depuis un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur). Remboursement par prélèvement sur la valeur de rachat de mon contrat Je souhaite que le rachat soit effectué : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation ci-après. Option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Prélèvement Forfaitaire Libératoire Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. DESTINATION DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION (OBLIGATOIRE pour les rachats et/ou les avances) NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Achat immobilier ou mobilier Transmission Autres (préciser) : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. * cochez la case correspondant à votre choix. ** Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des Conditions Générales valant Notice d Information intitulée Note Fiscale. 4/6
VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS A compléter obligatoirement en cas de : - Versement exceptionnel - - - Rachat partiel ponctuel (hors rachat au prorata de l encours détenu) - - Remboursement d avance par prélèvement sur la valeur de rachat (hors rachat au prorata de l encours détenu) Nom du(des) fonds / support(s) Code ISIN Versements 1 Rachats 2 /Avance 3 Rééquilibrage (max 5 supports) FONDS EN EUROS (CAPITAL GARANTI) Sélection Rendement Fonds en euros % % % SUPPORTS DE LA SÉLECTION HEDIOS DIVERSIFICATION GÉOGRAPHIQUE SECTEURS D ACTIVITÉS CONVICTIONS & TENDANCES IMMOBILIER PROFESSIONNEL PERFORMANCE ABSOLUE Dynamisation 1 Versement exceptionnel ou versements programmés 2 Rachat partiel ponctuel ou rachats partiels réguliers 3 Remboursement d avance Sécurisation des plus-values (seuil min 5% - pas de 1%) Stop loss (seuil min 5% - pas de 1%) KBL RICHELIEU CROISSANCE PME FR0010092197 % % % % % % RAM (LUX) SYSTEMATIC EUROPEAN EQUITIES B LU0160155981 % % % % % % EAST CAPITAL (LUX) EASTERN EUROPEAN FUND LU0332315638 % % % % % % DWS RUSSIA LU0146864797 % % % % % % EDR INDIA FR0010479931 % % % % % % DEXIA EQUITIES B CHINA BE0945530716 % % % % % % JP MORGAN FUNDS - PACIFIC EQUITY FUND A LU0217390573 % % % % % % PIONEER FUNDS - NORTH AMERICAN BASIC VALUE CLASS A EUR HEDGE LU0271260902 % % % % % % STATE STREET EMERGING LATIN AMERICA ALPHA EQUITY FUND FR0000027112 % % % % % % MAGELLAN FR0000292278 % % % % % % LFP TREND OPPORTUNITIES LU0414216498 % % % % % % PERFORMANCE ENVIRONNEMENT FR0010086520 % % % % % % FRANKLIN TECHNOLOGY FUND N EUR CAP LU0140363697 % % % % % % PARVEST EQUITY WORLD CONSUMER DURABLES LU0823411706 % % % % % % FRUCTIFONDS INTERNATIONAL OR R (C) FR0000437808 % % % % % % PF(LUX)-GENERICS HP EUR LU0248320664 % % % % % % KBC EQUITY FD (B) FINANCE CAP. BE0166985482 % % % % % % SAM SUSTAINABLE AGRIBUSINESS EQUITIES D (C) LU0374106754 % % % % % % CARMIGNAC PORTFOLIO COMMODITIES LU0164455502 % % % % % % BGF WORLD MINING FUND - A2 LU0172157280 % % % % % % CENTIFOLIA (C) FR0007076930 % % % % % % AGRESSOR FR0010321802 % % % % % % BRONGNIART RENDEMENT FR0010135434 % % % % % % MONETA MULTI CAPS A (C) FR0010298596 % % % % % % OFI VALUE EUROPE FR0010273375 % % % % % % CARMIGNAC PATRIMOINE A FR0010135103 % % % % % % ROUVIER VALEURS C EUR CAP LU1100076550 % % % % % % KEREN ESSENTIELS FR0011271550 % % % % % % RP SÉLECTION CARTE BLANCHE FR0007448006 % % % % % % LYXOR INDEX FUND LPX 50 FR0010270249 % % % % % % OBJECTIF ACTIFS RÉELS FR0010119917 % % % % % % ALLIANZ FONCIER FR0000945503 % % % % % % AXA AEDIFICANDI (C) FR0000172041 % % % % % % ODDO IMMOBILIER FR0000989915 % % % % % % CD EURO IMMOBILIER FR0010249847 % % % % % % BMM PIERRE CAPITALISATION PART P FR0007457890 % % % % % % ABERDEEN GLOBAL ASIAN PROPERTY SHARE FUND A-2 BASE... LU0476875603 % % % % % % GLOBAL REAL ESTATE SECURITIES E IE00B0H1QF23 % % % % % % SCHRODER ISF GLOBAL PROPERTY SECURITIES HEDGED LU0224509215 % % % % % % R EURO CREDIT (C) FR0007008750 % % % % % % AMUNDI FUNDS EURO HIGH YIELD BOND IE LU0119109980 % % % % % % PETERCAM (L) BONDS HIGHER YIELD B (C) LU0138645519 % % % % % % ECOFI ENTREPRISES FR0007011432 % % % % % % LBPAM CONVERTIBLES EUROPE PART E FR0010617357 % % % % % % CCR ACTIVE ALPHA FR0010191171 % % % % % % DORVAL CONVICTIONS FR0010557967 % % % % % % MANDARINE REFLEX FR0010753608 % % % % % % ALIENOR OPTIMAL FR0007071378 % % % % % % FCOM ACTIONS FLEXIBLE EUROPE FR0010763367 % % % % % % AUTRES SUPPORTS RÉFÉRENCÉS AU CONTRAT HEDIOS CAPITALISATION % % % % % % % % % % % % % % % % % % TOTAL 100 % 100 % 100 % 100 % 5/6
CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES Merci de joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur et de compléter le cas échéant, un mandat SEPA. Le souscripteur reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d actifs sousjacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Caractéristiques Principales des supports en unités de compte sélectionnés dans le cadre de la présente demande de modification. Afin d enregistrer votre demande, il est indispensable de cocher la case ci-contre. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, le souscripteur dispose d un droit d accès, d opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L.561-5 et L.561-23 du code monétaire et financier. Le souscripteur peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9 Boulevard Gouvion-Saint-Cyr, 75017 PARIS. Le souscripteur reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu à défaut, sa demande ne pourra être prise en compte. Le souscripteur atteste l exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l assureur, en application des articles L.561-7 et L.561-8 du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L.561-6 du même code. Les réponses à l ensemble des éléments du document sont indispensables à l enregistrement de la demande. Ainsi, tout élément manquant engendrera l ajournement de la demande. Fait à...., le en un exemplaire original dont le souscripteur conserve une copie. Retourner l exemplaire original sans affranchir à : HEDIOS PATRIMOINE Libre Réponse 80064 75085 Paris Cedex 02 Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document Signature du souscripteur précédée de la mention Lu et approuvé LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire SUCCESSION Acte notarié OU attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU, etc.) ou de l'avis de virement OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU, etc.) PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE (appartement, maison, etc.) Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, etc.) Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération REVENUS Fiche de paie, titre de pension, avis d imposition, etc. DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes ET extrait K-Bis de la société ACMN VIE - HEDIOS Capitalisation - DM - 12/2013 6/6