- DU CONCEPT AUX OUTILS PRATIQUES EN SANTÉ MENTALE ADULTE

CSSS du Haut Richelieu Rouville LES OUTILS DE COLLABORATION : - DU CONCEPT AUX OUTILS PRATIQUES EN SANTÉ MENTALE ADULTE Présentation du Dr Pierre-Paul YALE, Chef du Département de psychiatrie et psychiatre répondant à l Hôpital du Haut-Richelieu

Le modèle québécois de la première ligne Volet 1: Un psychiatre répondant par : par GMF (8) et par Clin. Méd.(1) par CLSC (4) par guichet unique centralisé (1 seul prévu par CSSS) Volet 2: Responsabilités et rôles du psychiatre répondant : disponible en tout temps (le jour) via une Consultation téléphonique (rémunérée) disponible sur place quelques demi-journées/semaine selon la taille du CSSS rôles parfois de consultants mais surtout d enseignant répondant aux questions/discussions supporter le médecin traitant via des Consultations tout en évitant de le remplacer Volet 3: Responsabilités de l équipe traitante formée de professionnels: évaluation téléphonique rapide (attente de 5 à 10 jours) thérapies court terme et accent sur les thérapies de groupe équipes centralisées dans les principaux CLSC Volet 4: Une banque de connaissance élaborée et facile d accès: pour le médecin traitant pour le patient

Volet: Enjeux principaux Problèmes vécus Solutions ou Outils développés Guichet 1 Type d Évaluation initiale: téléphonique vs en personne 2 Format du rapport: Formel psych. vs Feuille simplifiée 1 Type d évaluation : type téléphonique = plus rapide et plus efficace 2 Rapport 2010: format standard traditionnel de l évaluation psy. (rapport dactylographié par l évaluateur pas de secrétaire) =Trop long peu efficace vs Rapport 2013 : feuilles standardisées de 4 pages avec rédaction manuscrite des listes (antécédents) et cocher plusieurs listes de sx anxiodépressifs et ajout de texte détaillé manuscrit pour les problèmes & l HMA GMF 3 Pts à réferrer au psy rép.: Référence du Guichet vs Réf. Simplifiée 4 Absence du médecin : aucun problème? 5 Rapport écrit dactylographié: Traditionnel dicté & dactylographié vs schématique & manuscrit 3 Référence au psy répondant: demande d inscription (de Cons.) pour la venue du psy rép. est trop longue à compléter pour le md traitant re : absence vs présence d infirmière coordonnatrice 4 Absence du médecin : la lecture du dossier patient est aussi efficace. 5 Rapport écrit : est essentiel l information nécessaire est trop longue à écrire ou à dactylographier info. trop répétitive d où la nécessité de la création d une banque de connaissance à distribuer aux MDs et aux Pts. CLSC 6 Psychothérapies individuelles: Liste d attente de 6 à 12 mois 6 Psychothérapies individuelles: équipe thérapeutique insuffisante d où les listes d attente ++. Psychothérapies : mettre l accent sur les thérapies de groupe (TPL, Anxiété). * Conclusion 7 Mandat de 1ère ligne: approche populationnelle primordiale 7 Approche populationnelle: il faut constamment se renouveler d où l importance des qualités de: dynamisme & d innovation. Exemple : thérapies de groupe pour les troubles récurrents. 3

Développement des outils de la Banque de connaissance Principes sous jacents Tous les outils ont été développés selon une approche de médecine collaborative et participative Selon un style de rédaction apte au patient : utiliser les noms pharmaceutiques usuels (termes identiques à ceux de sa prescription) et non pas seulement commerciaux ou génériques, donc une version pharmacie élaborée

Recueil sous forme de tableau synthèse des données probantes et des organigrammes reconnus par les comités scientifiques pour le suivi thérapeutique en psychiatrie. Section 1 : dialogue avec le patient Section 2 : les recettes thérapeutiques Section 3 : les fiches documentaires sur les Rx Section 4 : Les feuilles de suivi graphiques

Les 4 sections précédentes sont regroupés selon 4 volets suivants, de telle façon que la documentation peut être imprimée avec un seul clic de la souris : 1 - les outils en 1ère ligne 2 - les outils en 2e ligne 3 - les outils en 3e ligne 4 les outils pour les conférences

Recueil spécifique de Tableaux complémentaires pour le suivi thérapeutique en médecine participative: 1 - les outils en 1ère ligne

Recueil spécifique de Tableaux complémentaires pour le suivi thérapeutique en médecine participative: 1 - les outils en 1ère ligne Des tableaux synthèses des principaux organigrammes thérapeutiques en psychiatrie de première ligne

CSSS du Haut Richelieu Rouville Médication Dose initiale Titrage Dose moyenne/cible du Dr Y M arge posologique usuelle Générique (Commercial) mg mg Banque de 700 patients (2003-2 mg / jo ur AD - ISRS Citalopram (Celexa ) 10-20 10-20 q 1-2 sem 30 20-40 Escitalopram (Cipralex) 5-10 5-10 q 1-2 sem 20 10-30(ECG?) Fluoxetine (Prozac) 20 10-20 q 1-2 sem - 10-80 Fluvoxamine (Luvox) 25-50 25-50 q 4 sem - 50-300 Paroxetine (Paxil ) 10-20 10-20 q 1-2 sem 30 10-60 Setraline (Zoloft ) 25-50 25-50 q 1-2 sem - 50-200 AD - Tricycliques Amitriptiline (Elavil ) 25 bid 25-50 q 1-2 sem - 100-300 Clomipramine (Anafranil ) 25 bid 25-50 q 1-2 sem - 75-300 Doxepine (Sinéquan ) 25 bid 25-50 q 1-2 sem 100 75-300 Imipramine (Tofranil ) 25 bid 25-50 q 1-2 sem - 75-300 Desipramine (Norpramin ) 25 bid 25-50 q 1-2 sem 50 75-300 Nortriptyline (Aventyl ) 25 die 25-50 q 1-2 sem - 40-200 AD - à effet adrénergique Atomoxetine (Strattera ) <70 kg 0.5 mg/kg ad 0.8 mg/kg en 7-10 jrs, ensuite q 3 jrs - 100 (1.4 mg/kg) Atomoxetine (Strattera ) >70 kg 10-40 ad 60 en 10 jrs (maintenir 10 jrs) - 10-100 Venlafaxine XR (Effexor XR ) 37,5-75 75 mg 1 semaine après, ensuite q 4 jrs 187 75-375 Desvenlafaxine (Pristiq ) 50 ad 100 en 1-2 sem 100 100 Duloxetine (Cymbalta ) 30 30-60 q 1-2 sem 90 120 Mirtazapine (Remeron) 15-30 15 q 1-2 sem 30 60 Bupropion SR (Wellbutrin SR ) 150 ad 300 en 1-2 sem 200 150-300 (400 USA ) Bupropion XL (Wellbutrin XL ) 150 ad 300 en 1-2 sem 200 150-300 (450 USA ) AA - à effet antipsychotique Quetiapine (Séroquel ) <100 25 die/bid 5-50 bid q 1 jr ad 300 en 4-7 jrs;puis q 2 jr 70 800 Quetiapine XR (Séroquel XR ) 150-300 ad 300-450 jr2; ensuite 50 q 1 jr 375 800 Aripiprazole (Abilify) 5-10 q 2 sem 6 30 Olanzapine (Zyprexa ) 5-10 5 q 1 sem 12 20-30 Rispéridone (Risperdal ) 1-2 die/bid 0.5-2 q 1-7 jrs 2 1-12 Palipéridone (Invéga ) 6 3 mg q 5 jrs - 12

DMR TAG TP TSPT PS TOC Étap Dépression Maj. Résistante Anxiété généralisée Panique Stress Post-traumatique Phobie sociale Obsessif-compulsif I-A PS:Nom générique est en car.gras Niv. I : Cipralex Cipralex / Venlafaxine XR Cipralex / Venlafaxine XR Venlafaxine XR Cipralex / Venlafaxine XR Sertraline / Paroxétine Pristiq / Venlafaxine XR Sertraline / Paroxétine Sertraline / Paroxétine Sertraline / Paroxétine Sertraline / Paroxétine Fluvoxamine / Fluoxétine Sertraline* Citalopram / Fluvoxamine Fluoxétine Fluvoxamine Fluoxétine Si? spectre : Quétiapine XR Lyrica Lyrica Clomipramine / Venlafaxine XR Niv. 2 : Cymbalta Bupropion XL / Imipramine Clomipramine / Imipramine Fluvoxamine / Mirtazapine Phénelzine Citalopram / Mirtazapine Mirtazapine Buspirone Mirtazapine Phénelzine / Moclobémide Citalopram I-B Ajout Benzo en prn / urgence Benzo en prn / urgence Ajout Benzo en prn/urgence Ajout Lithium/Abilify/Olanzapine Alprazolam Alprazolam / Clonazepam Olanzapine / Rispéridone Alprazolam / Clonazepam Abilify Rispéridone Lorazépam / Bromazépam Lorazépam / Lectopam Ability Lectopam Rispéridone / Olanzapine II Utiliser ces Tricycliques Mirtazapine / Citalopram Ac. Valpr. / Gabapentin Cipralex Mirtazapine / Fluoxétine Clomipramine IV si MAB éliminé Trazodone Bupropion Amitriptyline / Imipramine Bupropion / Clomipramine Cipralex Amitriptyline Phénelzine / Moclobémide Moclobémide / Seleginine Phénelzine / Tranylcypromine Clomipramine Quétiapine/Abilify Dival/Topiramate/Lévétiracétam ou IMAO (liste ci-dessous) Olanzapine / Rispéridone Olanzapine / Quétiapine ou autre Ajout Ajout Ajout Ajout Ajout Ajout Bupropion / Mirtazapine Anticonvulsivants Quétiapine ir / XR Olanzapine / Rispéridone Pindolol (À peu près tous sauf Phénytoïne) Rispéridone Olanzapine / Quétiapine / Halopéridol ou autre AD par après Abilify Quétiapine/Clonidine/Trazodone Abilify Mirtazapine III Buspirone / Modafinil Bupropion / Citalopram /Buspirone Gabapentin / Topiramate Méthylphénidate / Zeldox Fluphénazine / Naltrexone Buspirone / Pindolol / Tramadol opioide É Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace vi Éviter combinaison avec IMAO Béta-Bloqueur Buspirone / Propanolol Désipramine Buspirone / Propanolol / Aténolol Désipramine / Bupropion ter et respecter 2 sem. de délai Propanolol Trazodone/Carbamazépine Monothérapie: Imipramine / Millepertuis Clonazepam entre la fin d'ad et début IMAO Alprazolam / Clonazepam/ Olanzapin Pas d'ajout de Pindolol ou de Clonazepam Lithium / Clonidine / Naltrexone Stabilisateurs - anti-convulsivants-ac AD - ISRS AD - Double action AX Autres * Pour le choix des AD Carbamazépine (Tégrétol) Cipralex (Escitalopram) Bupropion SR ou XL (Wellbutrin) Alprazolam (Xanax) Clonidine (Cataprès) dans le traitement de la DMR, Dival=Divalproex (Épival) Citalopram (célexa) Cymbalta ( Duloxétine) Bromazépam (Lectopam) Lithium (lithium) on priorise les étapes I, soit la Gabapentin (Neurontin) Fluoxétine (Prozac) Mirtazapine (Remeron) Buspirone (Buspar=non benzo) Lyrica (Prégabaline) potentialisation avant les Lamotrigine (Lamictal) Fluvoxamine ( Luvox) Pristiq (Desvenlafaxine) Clonazepam (Rivotril) Naltrexone (Revia) combinaisons. En dépression Oxcarbazépine (Trileptal) Millepertuis (Herbe de St-Jean) Venlafaxine XR ( Effexor XR) Lorazépam (Ativan) Pindolol (Visken) non résistante, la combinaison Phénytoïne (Dilantin) Paroxétine (paroxétine) Antipsychotique - AA Propanolol (Indéral) est bienvenue dès le départ, Topiramate (Topamax) Sertraline (Zoloft) Abilify (Ariprazole) Antipsychotique -APG Séléginine (seleginine) Antiparkinsonien selon la sévérité. AD - Tricyclique - ADT AD - IMAO Olanza=Olanzapine (Zyprexa) Fluphénazine (Moditen) Ténormin (aténolol) Amitriptyline (Élavil) Moclobémide (Manérix) Quétiapine (Seroquel) Halopéridol (Haldol) Tramadol opioide (Ralivia) Clomipramine (Anafranil) Phénelzine (Nardil) Rispéridone ( risperdal) Trazodone (Desyrel) Désipramine (Norpramin) Tranylcypromine (Parnate) Zeldox (ziprazidone) Imipramine (Tofranil) A venir: Latuda & Saphris V. Pharmacie 20-04-2013

Bipolaire I Bipolaire I Bipolaire I État Bipolaire II Bipolaire II Bipolaire II Niv. Manie Dépression Maintien Cycles rapides mixte Hypomanie Dépression Maintien I PS: Nom générique en car.gras Lithium / Lamotrigine Lithium / Lamotrigine / Dival Lithium Nil Nil Quetiapine Lithium et noms commerciaux soulignés Quétiapine IR ou XR lanza/quétiapine/abilify**/cons Divalproex Lamotrigine Lithium / Dival/ AA1 (Li/Dival/Olanza) + ISRS (Li+Dival) +Quétiapine (Li/Dival) + AA2 Li + Dival En ajout (1): (Li/Dival) + Bupropion Consta / Zeldox II Carbama / Invega / ECT Quétiapine + ISRS Li + (Olanzapine/ Rispéridone) Li + Dival Olanzapine Nil Dival Dival Li + Dival Dival (Li / Dival) + Olanzapine Li + Carbamazépine Lamotrigine (Li/Dival/ AA) + AD Saphris (Li/Dival) + Lamotrigine Li + (Lam/Dival/Carbam) (Li / Dival) + Lam (Li/ Dival) + AD 2/4=Li/Lam/ Dival/AA (Li/Dival)+Saphris en ajout: Modafinil Li + (Bupropion/ISRS) Olanzapine Li + Dival Carbamazépine AA + AD Li + Fluoxetine Lithium III Halopéridol / ChlorpromazinCarbamazépine / Olanzapine En Ajout (2) : (Li / Dival) + Top Li Rispéridone Monothérapie Carbamazépine (Li/DiVal) + Halopéridol Li + (Carbam / Pramipexole) Clozapine / ECT Quétiapine Dival avec AD*** AA Li + Carbamazépine (Li/Dival) + Venlafaxine ou Phénytoine / Oxcarbazépine Rispéridone (exp. ISRS, Ven) ECT Clozapine Li + IMAO ou Topiramate / Gabapentin Clozapine Zeldox Oxcarbazépine ECT ou EPA (oméga-3) Oxcarbazépine Tamoxifène (Li/Dival/AA) + ATC T3 (Li/Dival/Carbam)+ISRS+Lam En ajout: Top, EPA, Ril É Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace V ispéridone + Carbamazépin Monothérapie avec Ajout de Flupenthixol éviter AD / ATC Monothérapie Gabapentin I Olanza + Carbam Gabapentin / Abilify ou avec certain AD T Monothérapie avec les: Monothérapie avec : (ex.bupropion) neutre E Gab, Top, Lam, ISRS / Tricyclique (danger) éviter ATC R Tiagabine, Vérapamil Gabapentin / Topiramate AA=Antipsychotique atypiqu AA1 = Quétiapine IR ou XR,Olanzapine,Rispéridone,Abilify,AD=Antidépresseur AA2 = Quétiapine IR, Olanzapine, Rispéridone, Abilify * Lamotrigine est considéré inefficace dans la prévention de la manie **Aripiprazole est considéré efficace dans la prévention de la manie ***La monothérapie avec AD est à considérer si les hypomanies sont Stabilisateurs - anti-convulsivad - ISRS (Inhib. Sélectif Recaptage S AD - Double Action AA - Antipsychotique -Atypique Autres Rx et autres abréviations Carbam=Carbamazépine(Tégrétol Cipralex (Escitalopram) Bupropion (Wellbutrin) Abilify (Aripiprazole) - AA.3e génération ECT = sismothérapie Dival=Divalproex (Épival) Citalopram (Célexa) Cymbalta (Duloxétine) Clozapine (clozaril) - AA EP A=acide eicosapentoénoique (oméga-3 Gab=Gabapentin (Neurontin) Cymbalta (Duloxétine) M irtazapine (Remeron) Consta=Risperdal Consta -LA IM (Risperidone LA IMLi=Lithium (Lithium) Lam=Lamotrigine (Lamictal) Fluoxétine (Prozac) Pristiq (Desvenlafaxine) Invega (Palipéridone) - AA M odafinil (Alertec) Oxcarbazépine (Trileptal) Fluvoxétine (Luvox) Ven=Venlafaxine (Effexor) Invega Sustena (P alipéridone-la IM ) - AA pramipexole (mirapex) Phénytoïne (Dilantin) Paroxétine (Paxil) A P G Antipsychotique -1ére gén Latuda (Lurasidone) - AA Ril=Riluzole ( Rilutek) Top=Topiramate (Topamax) Sertraline (Zoloft) Chlorpromazine (Largactil) -APG Olanza=Olanzapine (Zyprexa) - AA Tamoxifène (Soltamox ou Nolvadox) ATC - AD Tricyclique -TCA À éviter: SSRI + Herbe St-John wor Clopixol ( Z uclo p ent hixo l -décanoat e-aquétiapine IR ou Séroquel XR (Seroquel) - AA T3 (lévothyroxine) Amitriptyline (Elavil) IM AO Flupenthixol (Fluanxol) - AP G Rispéridone (Risperdal) - AA Tiagabine (Gabitril) Clomipramine (Anafranil) M oclobémide (M anérix-im AO-B) Fluphénazine (M oditen) -APG Saphris (Asénapine) - AA Vérapamil (Isoptin SR) Désipramine (Norpramin) Phénelzine (Nardil) Halopéridol (Haldol)-APG Zeldox (Ziprazidone) - AA Imipramine (Tofranil) Tranylcypromine (Parnate) V. Pharmacie 20-04-2013

Guide CANMAT TDM résistante stratégies utilisées par PPY Cibler un des 3 ADs suivants* : Escitalopram(Cipralex), Venlafaxine(Effexor ou Pristiq(PPY)) et Sertraline(Zoloft) 1 Potentialisation ( Tous de niveau 1 sauf, si spécifié. Ordre indiqué, souvent suivi par Dr PPY) 2 Combinaisons ( Tous de niveau 2 sauf, si spécifié) Aripiprazole, 2mg AM, augmenter prn jusqu à 5mg, parfois 7-15 Quétiapine XR, 50mg x 2jrs, 100-150 mg SOUPER ensuite Lithium, débuter 450 mg HS et ajuster lithémie à 0,4-0,6 Rispéridone (N2), 0,25 HS, augmenter jusqu à 1,5 mg HS Olanzapine, 5mg HS x 1semaine, 7,5-10 mg ensuite Bupropion Mirtazapine Quetiapine Triiodothyronine Autre antidepresseur (N3) 3 Autres ajouts Buspirone Stimulants (N3) Modafinil Ziprasidone (N3) CANMAT Clinical Guidelines for the Management of Major Depressive Disorder in Adults. J Affective Disorders,2009,S1-S92 * = Voir tableau précédent pour connaître autre AD à cibler à l étape 1, niveau 2. Ex. Cymbalta, surtout si douleur PPY= Suggestions du Dr Pierre-Paul YALE pour les pts susceptibles de présenter des effets secondaires de LIBIDO. Tableau conçu par Dr Pierre-Paul Yale à partir de l article ci-haut mentionné et inspirée du Dr S.H.Kennedy de l Université de Toronto. Les stratégies de potentialisation ont été éprouvées sur le plan clinique tel que démontrées de multiples fois dans la littérature.

Traitement usuel de l anergie et de l apathie Ajustement de la distribution journalière des médicaments Ajustement des doses : revoir la séquence d optimisation et puis, tester par des variations de doses, les effets de sédation Ajout ou ajustements à considérer : Antipsychotiques atypiques Bupropion à 100 400 mg chaque matin Méthylphénidate (Ritalin, Concerta ) à 10 80 mg/jour Dexamphétamine (Dexedrine ) à 5 40 mg 2 f.p.j. ou Vyvanse Atomoxétine (Strattera ) à 40 80 mg le matin Modafinil (Alertec ) à 100 200 mg 2 f.p.j.

Recueil spécifique de Tableaux complémentaires pour le suivi thérapeutique en médecine participative: 1 - les outils en 1ère ligne Les fiches documentaires sur les Rx utilisés en 1 ère ligne : Principaux AD, par sous-classe: ISRS, double action.. Principaux AA de 2e & 3e génération : 1 page par AA Quelques stabilisateurs de l humeur

Classe des Antidépresseurs à double action. Venlafaxine (Effexor XR), Desvenlafaxine (Pristiq R ), Duloxétine (Cymbalta R ), Mirtazapine (Remeron). Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinephrine (IRSN) Indications: Termes usuels utilisés en pharmacie en gras. Termes commerciaux entre parenthèses et/ou avec indice R. 1. La Venlafaxine est utilisée dans le traitement du trouble dépressif majeur, du trouble d'anxiété généralisée, de la phobie sociale. Utilisée aussi dans le trouble d'attention sans hyperactivité chez l'adulte. La forme de la Venlafaxine à libération prolongée («XR-extended release») est reconnue efficace dans le traitement du trouble panique. 2. Le Pristiq R (Desvenlafaxine) est une forme «quasi purifiée» de la Venlafaxine (utilisation du métabolite actif seulement), si bien qu'elle minimise la présence d'effets secondaires tels que les nausées et les problèmes de libido permettant ainsi la prise initiale de 50 mg de Pristiq R dès le jour 1: cette dose correspond à 150 mg de Venlafaxine. Pour une efficacité et une sécurité comparables, le Pristiq R semble avoir un profil d'interactions médicamenteuses plus avantageux comparativement aux autres antidépresseurs, ne nécessite aucune titration (ajustement de la dose initiale) et minimise beaucoup les effets secondaires sexuels (3% versus plus de 30% pour la Venlafaxine). 3. Le Cymbalta R (Duloxétine) est utilisé également dans le trouble dépressif majeur. Son efficacité a été reconnue dans les cliniques de douleur pour traiter des douleurs neuropathiques périphériques (associées au diabète), des douleurs musculo-squelettiques chroniques associées à une ostéo-arthrite, ou des douleurs lombaires. Son utilisation est également reconnue dans la fibromyalgie et l'incontinence urinaire. 4. La Mirtazapine (Remeron) est surtout utilisée à faible dose pour les problèmes d insomnie associée à l état dépressif, mais aussi à titre de produit de combinaison (adjuvant) avec un autre antidépresseur dans le traitement de la dépression résistante. Dose de départ: Venlafaxine XR 37.5-75 mg; Pristiq R 50 mg; Cymbalta R 30-60 mg en une seule dose par jour ; Mirtazapine 15-30mg. Taux d augmentation: augmentation progressive de la médication habituellement aux 1-2 semaines par des paliers de 75 mg pour la Venlafaxine XR; passage direct avantageux de 50 mg à 100 mg pour le Pristiq R ; 30-60 mg pour Cymbalta R et la Mirtazapine selon la sensibilité du patient. Début d'action: La plupart du temps, on note un délai de 3-4 semaines avant l apparition de l'effet positif de la Venlafaxine XR ou de la Mirtazapine, dépendamment de la dose atteinte. Dans le cas du Cymbalta et du Pristiq R, la réponse clinique apparaît en une semaine environ). Dose maximale usuelle: Venlafaxine XR 300 mg, Pristiq R 100 mg, Cymbalta R 120 mg, Mirtazapine 60 mg. Effets secondaires: (par ordre de diminution d'importance, les effets secondaires s'estompent avec le temps): - troubles digestifs (nausées 21%, diarrhée 10%), sécheresse buccale (13%), - céphalée (14%), somnolence diurne (11 %), insomnie (10%), anxiété, agitation psychomotrice, rêves anormaux, - palpitations, bouffées de chaleur, étourdissement, tremblement, vision floue, - perte d'appétit, perte ou prise de poids (surtout pour la Mirtazapine), trouble de libido et d'éjaculation (moins fréquent que chez les ISRS), - hypertension: (5%) contrôle de la pression artérielle est recommandé surtout pendant le 1er mois du traitement, - la diminution de la dose de IRNS pourrait s'avérer nécessaire. Taux de succès: 60%-70% des patients éprouvent une diminution des symptômes avec un taux plus faible pour la rémission. Symptômes de retrait (environ chez 45% des patients): Les IRSN ne causent pas de dépendance. Toutefois l'arrêt brusque du médicament ou des oublis sur plusieurs jours consécutifs peuvent causer les symptômes suivantes: nausées, céphalées, étourdissements, perturbation des sensations (odorant, goût), instabilités ou changements d'humeur, sensations d'un choc électrique (Venlafaxine XR). La diminution progressive de la posologie serait à prioriser. Précautions: 1. IRNS et grossesse. Le degré de sécurité chez les fœtus est inconnu. Les symptômes de sevrage peuvent survenir chez le nouveau-né dont la mère a été traitée par le Cymbalta R en fin de grossesse. Si on désire poursuivre la médication, il est préférable de s'abstenir au cours des trois premiers mois et de demander un avis médical basé sur l'histoire psychiatrique antérieure de la patiente pour la reprise de la médication après le troisième mois. On retrouve également des petites quantités de Venlafaxine dans le lait maternel, alors on suggère de s'abstenir d allaiter, si l'arrêt de la médication n'est pas envisageable. 2. Il est préférable de prendre la Venlafaxine XR avec de la nourriture pour diminuer l'inconfort gastro-intestinal. 3.Suite à une interaction médicamenteuse entre l IRNS et les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la monoaminooxidase ( IMAO tels que Phénelzine, Tranylcypromine, Moclobémide, (Manérix) ), il peut survenir un syndrome hyper sérotoninergique (agitation, sueurs, rigidité, hyperthermie, tachycardie, hypertension). La période d'abstinence de 2 semaines (sans antidépresseur) doit être respectée entre la prise de médicaments de ses deux classes. 4. Utilisation concomitante des IRNS et de l'alcool: la combinaison augmente la sédation. On ne recommande pas de prendre de l'alcool en même temps qu'un IRNS et dans le cas contraire, la modération doit être de rigueur. Édité le 14-04-2013 Révisé par PPYale MD

Classe des Antidépresseurs à double action. Venlafaxine (Effexor XR R ), Desvenlafaxine(Pristiq R ),Duloxétine(Cymbalta R ), Mirtazapine(Remeron R ). Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinephrine (IRSN) Indications: Termes usuels utilisés en pharmacie en gras. Termes commerciaux avec indice R. 1. La Venlafaxineest utilisée dans le traitement du trouble dépressif majeur, du trouble d'anxiété généralisée, de la phobie sociale. Utilisée aussi dans le trouble d'attention sans hyperactivité chez l'adulte. La forme de lavenlafaxineà libération prolongée («XR-extended release») est reconnue efficace dans le traitement du trouble panique. 2. Le Pristiq R est une forme «quasi purifiée» de lavenlafaxine (utilisation du métabolite actif seulement), si bien qu'elle minimise la présence d'effets secondaires tels que les nausées et les problèmes de libido permettant ainsi la prise initiale de 50 mg de Pristiq R dès le jour 1: cette dose correspond à 150 mg de Venlafaxine. Pour une efficacité et une sécurité comparables, le Pristiq R semble avoir un profil d'interactions médicamenteuses plus avantageux comparativement aux autres antidépresseurs, ne nécessite aucune titration (ajustementde la dose initiale) et minimise beaucoup les effets secondaires sexuels (3% versus plus de 30% pour la Venlafaxine). 3. Le Cymbalta R est utilisé également dans le trouble dépressif majeur. Son efficacité a été reconnue dans les cliniques de douleur pour traiter des douleurs neuropathiques périphériques (associées au diabète), des douleurs musculo-squelettiques chroniques associées à une ostéo-arthrite, ou des douleurs lombaires. Son utilisation est également reconnue dans la fibromyalgie et l'incontinence urinaire. 4. La Mirtazapineest surtout utilisée à faible dose pour les problèmes d insomnie associée à l état dépressif, mais aussi à titre de produit de combinaison (adjuvant) avec un autre antidépresseur dans le traitement de la dépression résistante. Dose de départ:venlafaxinexr 37.5-75 mg; Pristiq R 50 mg; Cymbalta R 30-60 mg en une seule dose par jour ;Mirtazapine15-.. Taux d augmentation:augmentation progressive de la médication habituellement aux 1-2 semaines par des paliers de 75 mg pour la Venlafaxine XR; passage direct avantageux de 50 mg à 100 mg pour le Pristiq R ; 30-60 mg pour Cymbalta R et la Mirtazapineselon la sensibilité du patient. Début d'action:la plupart du temps, on note un délai de 3-4 semaines avant l apparition de l'effet positif delavenlafaxinexrou de lamirtazapine, dépendamment de la dose atteinte. Dans le cas du Cymbaltaet du Pristiq R,la réponse clinique apparaît en une semaine environ). Dose maximale usuelle:venlafaxine XR 300 mg, Pristiq R 100 mg, Cymbalta R 120 mg, Mirtazapine 60 mg. Effets secondaires: (par ordre de diminution d'importance, les effets secondaires s'estompent avec le temps): - troubles digestifs (nausées 21%, diarrhée 10%), sécheresse buccale (13%), - céphalée (14%), somnolence diurne (11 %), insomnie (10%), anxiété, agitation psychomotrice, rêves anormaux, - palpitations, bouffées de chaleur, étourdissement, tremblement, vision floue, - perte d'appétit, perte ou prise de poids (surtoutpour lamirtazapine), trouble de libido et d'éjaculation (moins fréquent que chez les ISRS), - hypertension:(5%)contrôlede la pression artérielle est recommandé surtout pendant le 1er mois du traitement, - la diminution de la dose de IRNS pourrait s'avérer nécessaire. Taux de succès:60%-70% des patients éprouvent une diminution des symptômes avec un taux plus faible pour la rémission. Symptômes de retrait(environ chez 45% des patients): Les IRSN ne causent pas de dépendance. Toutefois l'arrêt brusque du médicament ou des oublis sur plusieurs jours consécutifs peuvent causer les symptômes suivantes: nausées, céphalées, étourdissements,

augmentations aux 2 semaines. Un palier à 5 mg pendant 3 à 4 semaines serait aussi à considérer. SUBSTITUTION D UN AA (antipsychotique atypique) : Introduire la dose d Abilify R progressivement. Continuer la même dose de l autre AA pendant au moins 2 semaines avant de considérer la diminution de l autre AA. Considérer l ajout d une benzodiazépine pour contrebalancer la perte de l effet sédatif (anxiété/insomnie) de l autre AA (pour la Quétiapine et l Olanzap diminuer aussi l acathésie possible et ce, pour une durée moyenne d un mois, surtout pour des doses supérieures à 5 ou 7 mg d Abilify R. DOSE MAXIMALE USUELLE : Schizophrénie Trouble Bipolaire Adjuvant dans la dépression/anxiété 10 à 15 mg au début 15 à 30 mg, type I 2 à 7 mg avec un palier à 4 ou 5 mg : 30 mg dose maximale 5 à 15 mg, type II -Moyenne pour dépression = 2,5 à 5 mg 30 mg, dose maximale -Moyenne pour anxiété = Idem EFFETS SECONDAIRES : (Abilify R est une médication habituellement bien tolérée). Acathésie ( bougeotte) = 8% Tremblements = 8% Céphalées = 27% COMBINAISON : Avec un antidépresseur ou un antipsychotique atypique ou un stabilisateur de l humeur tel que le Lithium. AUTRES EFFETS SECONDAIRES : Fonction cardiaque : profil de l intervalle QTc semblable à celui du placebo. Fonction endocrinienne : aucune élévation des taux de prolactine. Fonction métabolique : gain de poids généralement limité mais parfois problématique; aucune élévation du taux de lipides. QUALITÉ DE VIE : moins de somnolence et de sédation. TAUX DE SUCCÈS : Lorsque l Abilify R remplace un autre AA, on note habituellement une bonne perte de poids dans les mois suivants. RECETTE D AJUSTEMENT THÉRAPEUTIQUE POUR LES TROUBLES ANXIO-DÉPESSIFS: «Start low, go slow, stay low» Dans le cas des troubles anxio-dépressifs, on peut débuter la médication à 2 mg, soit 1 co. am. pendant 2 semaines. Si le patient a des effets secondaires, on r de 2 mg, soit 1 mg/jour pendant 10 jours environ. Si la médication est bien tolérée, on peut maintenir cette dose de 1 ou 2 mg, ou l'augmenter de 1 mg par palier de 5 mg (si présence d irritabilité ou d impulsivité, par exemple). Le tableau ci-haut indique les doses moyennes notées selon la prédominance de l l anxiété, mais la réponse clinique du patient en fonction des effets secondaires notés demeure le meilleur critère d ajustement de la dose thérapeutique. Cette m des doses inférieures à 5 mg, a la propriété d'augmenter l'énergie de la patiente et elle permet aussi de diminuer l'impulsivité et l'irritabilité. En cas d'échec, on peut considérer la substitution de l Abilify R par la Rispéridone (Risperdal R ) ou par un autre AA aux doses s Rispéridone 0.5 mg 1/2 à 1 co pendant 2 semaines et ajuster la dose entre 0.25 mg par jour à 1 mg/jour et ce, pour les anxio-d

Recueil spécifique de Tableaux complémentaires pour le suivi thérapeutique en médecine participative: 1 - les outils en 1ère ligne Des feuilles synthèses créées et/ou utilisées par le MD traitant pour le suivi graphique de la condition du patient dont le PHQ-9.

CSSS du Haut Richelieu Rouville Année: 20 12 Année: MOIS (1 à 12) 6 7 8 8 8 8 8 9 9 10 MOIS (1 à 12) 6 7 8 8 8 8 8 9 9 10 JOUR (1 à 31) 26 3 2 10 17 # 31 7 # 14 JOUR (1 à 31) 26 3 2 10 17 24 31 7 28 14 Panique 0 Anxiété 0 1 1 2 2 3 3 PHQ 9 Axe I + II = FONCTIONNEMENT Perte d'intérêt 0 Aucune difficulté 0 1 Difficultés légères 1 2 Difficultés modérées 2 3 Grandes Difficultés 3 Tristesse 0 Ci-dessous 3 principaux 0 1 Sx1= Att. de panique 1 2 2 3 3 Insomnie 0 Évitement 0 1 1 2 2 3 3 Fatigue 0 Phobie d'impulsion 0 1 1 2 2 3 3 Auto dépréciation 0 EFFETS SECONDAIRES (coter sévérité à 0,1 ou 2) 1 Bilan Effets secondaires : 2 Tr. Éjaculatoire 2 0 1 1 2 2 2 2 1 1 3 aible concentration 0 Sédation au lever 0 0 2 1 1 1 2 2 0 0 1 2 Bouffées de chaleur 1 2 2 1 3,,,et céphalées Activité motrice 0 Nom des Rx // DOSES Rx lenteur/ rapidité 1 Cymbalta A D 60 0 30 60 90 90 90 90 60 60 2 Rx 30 0 30 90 60 3 Wellbutrin XL 0 150 75 0 0 Idées de mort 0 Rx 150 150/30 100 0 Idées de mort + 1 Désyrel 100 0 Idées suicidaires ++ 2 Rx 50 0

CSSS du Haut Richelieu Rouville Indiquer Dx ou Problème : 1 Trouble Bipolaire, type II (Transfert dela 2e ligne) 2 Fibrillation auriculaire sous coumadin 3 Lombalgie ex hernie L1 L2 4 Antécédents de dyskinésie tardive sous risperdal 2 mg x 10 ans 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 MOIS (1 à 12) 8 8 9 10 1 MOIS (1 à 12) 8 8 9 10 1 MOIS (1 à 12) JOUR (1 à 31) 1 22 28 26 20 JOUR (1 à 31) 1 22 28 26 20 JOUR (1 à 31) Suivi des Symptômes du PHQ-9: Suivi des Symptômes, Degré de fonctionnement et Signes (TA syst.,ta diast.) et LABOS critiques (Dosages Rx, TSH,..) Perte d'intérêt 0 o o o Anxiété 0 Douleurs lombaires 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Tristesse 0 La bilité aff ective 0 Dyskinésie tardive 0 3 0 ou pleurs 1 ou irritabilité 1 zéro irritabilité 0 3 2 2 0 3 3 3 0 3 Insomnie 0 Perte de Libido 0 Lithémie 0,6-1,2 0,7 0,8 0,7 ou hypersomnie 1 1 Épivalémie 2 2 Créatinine 85 3 3 DFG >60 Fatigue 0 RNI 1 1,9 TSH 3,5 1 2 2,4 2,3 2,4 ALT 50 2 2,5 2,6 TA syst. 135 128 3 3 TA diast. 86 78 Auto dépréciation 0 Nom des Rx Doses des Rx...et leur suivi EFFETS SECONDAIRES (ES) 1 ligne1: indiquer le nom du Rx dans la colonne NOM et la dose totale prise par le pt depuis son Indiquer l'es, Date=JJ/MM & sévérité =0,+,++ 2 ligne2: indiquer le nom du Rx dans la colonne NOM et la dose prescrite suggérée par le M D daex.nausées, 25/6=++, 7/7=+,15/7=0 3 Effexor XR 225 225 0 e de concentration 0 Rx: 75 0 0 8-21: 0 après 1 sem. 1 zeldox 80 2 Rx: 3 Lithium 900 Activité motrice 0 Rx: lenteur/ rapidité 1 Coumadin 4 5 5 2 Rx: 5 5 3 Pristiq 0 100 75 8-21: 50-75 ou 100? Idées de mort 0 Rx: 50 75 (alternance50/100) Idées de mort + 1 Lyrica 100 bid 200 200 dées suicidaires ++ 2 Rx: 150 dées suicidaires +++ 3

Suivi des Symptômes du PHQ-9: Suivi des Symptômes, Degré de fonctionnement et Signes (TA syst.,ta diast.) et LABOS criti Perte d'intérêt CSSS du Haut Richelieu 0 o o o Rouville Anxiété 0 Douleurs lombaires 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Tristesse 0 Labilité affective 0 Dyskinésie tardive 0 3 ou pleurs 1 ou irritabilité 1 zéro irritabilité 0 3 2 2 0 3 3 3 0 3 Insomnie 0 Perte de Libido 0 Lithémie 0,6-1,2 0,7 ou hypersomnie 1 1 Épivalémie 2 2 Créatinine 85 3 3 DFG >60 Fatigue 0 RNI 1 1,9 TSH 3,5 1 2 2,4 2,3 2,4 ALT 50 2 2,5 2,6 TA syst. 135 3 3 TA diast. 86 Auto dépréciation 0 Nom des Rx Doses des Rx...et leur suivi EFFETS SECONDAIR 1 ligne1: indiquer le nom du Rx dans la colonne NOM et la dose t ot ale prise par le pt depuis son Indiquer l'es, Date=J 2 ligne2: indiquer le nom du Rx dans la colonne NOM et la dose prescrite suggérée par le M D daex.nausées, 25/6= 3 Effexor XR 225 225 0 e de concentration 0 Rx: 75 0 0 8-21: 0 apr 1 zeldox 80 2 Rx: 3 Lithium 900 Activité motrice 0 Rx: lenteur/ rapidité 1 Coumadin 4 5 5 2 Rx: 5 5 3 Pristiq 0 100 75 8-21: 50-75 Idées de mort 0 Rx: 50 75 (alternance50/100) L i 00 bid

Recueil spécifique de Tableaux complémentaires pour le suivi thérapeutique en médecine participative: 2 - les outils complexes de 2e ligne Un tableau synthèse des principaux organigrammes thérapeutiques en psychiatrie de 2e ligne et des textes sur Saphris et Latuda et une feuille de suivi graphique pour 10 suivis vs 5 (en 1ére ligne) des diapos pour le traitement des effets secondaires des AA des tableaux pour le maintien ou l arrêt de la médication

Bipolaire I Bipolaire I Bipolaire I État Bipolaire II Bipolaire II Bipolaire II Niv. Manie Dépression Maintien Cycles rapides mixte Hypomanie Dépression Maintien I PS: Nom générique en car.gras Lithium / Lamotrigine Lithium / Lamotrigine / Dival Lithium Nil Nil Quetiapine Lithium et noms commerciaux soulignés Quétiapine IR ou XR lanza/quétiapine/abilify**/cons Divalproex Lamotrigine Lithium / Dival/ AA1 (Li/Dival/Olanza) + ISRS (Li+Dival) +Quétiapine (Li/Dival) + AA2 Li + Dival En ajout (1): (Li/Dival) + Bupropion Consta / Zeldox II Carbama / Invega / ECT Quétiapine + ISRS Li + (Olanzapine/ Rispéridone) Li + Dival Olanzapine Nil Dival Dival Li + Dival Dival (Li / Dival) + Olanzapine Li + Carbamazépine Lamotrigine (Li/Dival/ AA) + AD Saphris (Li/Dival) + Lamotrigine Li + (Lam/Dival/Carbam) (Li / Dival) + Lam (Li/ Dival) + AD 2/4=Li/Lam/ Dival/AA (Li/Dival)+Saphris en ajout: Modafinil Li + (Bupropion/ISRS) Olanzapine Li + Dival Carbamazépine AA + AD Li + Fluoxetine Lithium III Halopéridol / ChlorpromazinCarbamazépine / Olanzapine En Ajout (2) : (Li / Dival) + Top Li Rispéridone Monothérapie Carbamazépine (Li/DiVal) + Halopéridol Li + (Carbam / Pramipexole) Clozapine / ECT Quétiapine Dival avec AD*** AA Li + Carbamazépine (Li/Dival) + Venlafaxine ou Phénytoine / Oxcarbazépine Rispéridone (exp. ISRS, Ven) ECT Clozapine Li + IMAO ou Topiramate / Gabapentin Clozapine Zeldox Oxcarbazépine ECT ou EPA (oméga-3) Oxcarbazépine Tamoxifène (Li/Dival/AA) + ATC T3 (Li/Dival/Carbam)+ISRS+Lam En ajout: Top, EPA, Ril É Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace Non-Efficace V ispéridone + Carbamazépin Monothérapie avec Ajout de Flupenthixol éviter AD / ATC Monothérapie Gabapentin I Olanza + Carbam Gabapentin / Abilify ou avec certain AD T Monothérapie avec les: Monothérapie avec : (ex.bupropion) neutre E Gab, Top, Lam, ISRS / Tricyclique (danger) éviter ATC R Tiagabine, Vérapamil Gabapentin / Topiramate AA=Antipsychotique atypiqu AA1 = Quétiapine IR ou XR,Olanzapine,Rispéridone,Abilify,AD=Antidépresseur AA2 = Quétiapine IR, Olanzapine, Rispéridone, Abilify * Lamotrigine est considéré inefficace dans la prévention de la manie **Aripiprazole est considéré efficace dans la prévention de la manie ***La monothérapie avec AD est à considérer si les hypomanies sont Stabilisateurs - anti-convulsivad - ISRS (Inhib. Sélectif Recaptage S AD - Double Action AA - Antipsychotique -Atypique Autres Rx et autres abréviations Carbam=Carbamazépine(Tégrétol Cipralex (Escitalopram) Bupropion (Wellbutrin) Abilify (Aripiprazole) - AA.3e génération ECT = sismothérapie Dival=Divalproex (Épival) Citalopram (Célexa) Cymbalta (Duloxétine) Clozapine (clozaril) - AA EP A=acide eicosapentoénoique (oméga-3 Gab=Gabapentin (Neurontin) Cymbalta (Duloxétine) M irtazapine (Remeron) Consta=Risperdal Consta -LA IM (Risperidone LA IMLi=Lithium (Lithium) Lam=Lamotrigine (Lamictal) Fluoxétine (Prozac) Pristiq (Desvenlafaxine) Invega (Palipéridone) - AA M odafinil (Alertec) Oxcarbazépine (Trileptal) Fluvoxétine (Luvox) Ven=Venlafaxine (Effexor) Invega Sustena (P alipéridone-la IM ) - AA pramipexole (mirapex) Phénytoïne (Dilantin) Paroxétine (Paxil) A P G Antipsychotique -1ére gén Latuda (Lurasidone) - AA Ril=Riluzole ( Rilutek) Top=Topiramate (Topamax) Sertraline (Zoloft) Chlorpromazine (Largactil) -APG Olanza=Olanzapine (Zyprexa) - AA Tamoxifène (Soltamox ou Nolvadox) ATC - AD Tricyclique -TCA À éviter: SSRI + Herbe St-John wor Clopixol ( Z uclo p ent hixo l -décanoat e-aquétiapine IR ou Séroquel XR (Seroquel) - AA T3 (lévothyroxine) Amitriptyline (Elavil) IM AO Flupenthixol (Fluanxol) - AP G Rispéridone (Risperdal) - AA Tiagabine (Gabitril) Clomipramine (Anafranil) M oclobémide (M anérix-im AO-B) Fluphénazine (M oditen) -APG Saphris (Asénapine) - AA Vérapamil (Isoptin SR) Désipramine (Norpramin) Phénelzine (Nardil) Halopéridol (Haldol)-APG Zeldox (Ziprazidone) - AA Imipramine (Tofranil) Tranylcypromine (Parnate) V. Pharmacie 20-04-2013

Prise en charge (en début de traitement) des effets secondaires et de rebond du traitement avec l Abilify ou autre antipsychotique causant des effets secondaires similaires Effet secondaire akathisie Manie, psychose Agitation Anxiété Insomnie Nausée/ vomissements Approche corrective ou médicaments d'appoint* (temporaires) Réduire la dose, ralentir la substitution de médicaments Ajouter : benzodiazépine, bêtabloquant, anticholinergique ou mirtazapine Ralentir ou inverser la réduction de la dose de l antipsychotique antérieur, augmenter la dose d aripiprazole Ajouter : benzodiazépine ou valproate sodique Moins probable si : dose initiale plus faible, substitution plus progressive ou augmentation de la dose d aripiprazole Ajouter : benzodiazépine ou valproate sodique Réduire la dose initiale, ralentir la substitution de médicaments, diminuer la consommation de caféine. Ajouter : benzodiazépine, antihistaminique, antidépresseur ou gabapentine Moins probable si : dose initiale plus faible ou substitution plus progressive; diminuer la consommation de caféine Ajouter : benzodiazépine, hypnotique, antihistaminique ou trazodone Moins probable si : dose initiale plus faible ou substitution plus progressive. Envisager une posologie 2 f.p.j. Administrer des aliments riches en gras (pour ralentir l absorption) Ajouter : antihistaminique ou antiémétique (si nécessaire) Diapo de BMS

La récurrence de la dépression augmente après chaque Épisode et la durée de chaque épisode augmente Pourcentage 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1er épisode 2e épisode 3e épisode Angst. Psychopathology 1986;19(suppl 2):47-52; Dawson et al. J Affect Disord 1998;49:31-44; Kupfer. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28-34.

Les rechutes sont directement proportionnelles au nombre de symptômes Graphique en nombre de semaines Survival distribution function 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Rétablissement sans symptôme; 1 3 épisodes antérieurs (n=121) Rétablissement sans symptôme; 3 et plus épisodes antérieurs (n=34) Rétablissement avec 1 symptôme léger ou plus; 1-3 épisodes antérieurs (n=57) Rétablissement avec 1 symptôme léger ou plus; 3 et plus épisodes antérieurs (n=25) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Nombre de semaines Nb de Semaines en santé 224 79 34 28 Distribution cumulative du taux de rémission continue par intervalle de temps Judd et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.

Les rechutes sont directement proportionnelles au nombre de symptômes Graphique en nombre de semaines Survival distribution function 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 4 3 = 1 - Rétablissement sans symptôme; 1 3 épisodes antérieurs (n=121) = 2 - Rétablissement sans symptôme; 3 et plus épisodes antérieurs (n=34) = 3 - Rétablissement avec 1 symptôme léger ou plus; 1-3 épisodes antérieurs (n=57) = 4 - Rétablissement avec 1 symptôme léger ou plus; 3 et plus épisodes antérieurs (n=25) 2 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Nombre de semaines 1 Nb de Semaines en santé 224 79 34 28 Distribution cumulative du taux de rémission continue par intervalle de temps Judd et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.

En conclusion : Principes sous jacents Une simplicité dans la distribution, soit 1 page par outil informatif : 1 page pour les AD doubles actions (texte), 1 page par tableau (Tx des tr. Bipolaires = 1 page au lieu de 43 pages dans le CANMAT) Une simplicité dans la rédaction du dossier : 1 page pour 5 ou 10 rendez vous de suivis cliniques avec rédaction commune pour le patient et le médecin: le pt quitte avec sa feuille d évolution. Etc...

Objectif Si votre intérêt est marqué pour ces outils, vous pouvez me rejoindre ainsi : Dr PP YALE : Chef de département à St Jean Courriel : ppyale@yahoo.ca 450 346 2222 Professeur adjoint d enseignement clinique