Thromboprophylaxie après arthroplastie de hanche : rivaroxaban versus enoxaparine Avril 2014 J Labarère, P François, A Seigneurin
1. Pour quelle raison l efficacité et l innocuité du rivaroxaban n ont-elles pas été évaluées contre placebo? Existence d un traitement de référence (6 pt) (accepté : l utilisation d un placebo constituerait une perte de chance [3 pt]) Si plus d une raison : 0 à la question
2. En vertu de quel principe l existence d une contre-indication à l administration d une prophylaxie par enoxaparine était un critère d exclusion de cette étude? Principe / Clause d ambivalence (6 pt) Glossaire CNCI «Tout patient inclus dans un essai doit pouvoir recevoir n importe lequel des traitements évalués, et n avoir aucune contre indication à aucun des traitements»
3. Pourquoi les patients ont-ils reçu des comprimés placebo ou des injections placebo? Les traitements comparés ont des voies d administration /galéniques différentes (4 pt) Utilisation d un double placebo (4 pt) pour maintenir les traitements alloués indistincts/non-identifiables (2 pt)
4. Quels sont les trois principaux critères de qualité de la randomisation dans cette étude? Centralisée (6 pt) (accepté : système téléphonique [1 pt]) Stratifiée par centre (2 pt) Equilibrée par bloc (2 pt) Si plus de 3 critères : 0 à la question
5. Quel est l intérêt d utiliser un critère principal d évaluation composite pour tester l efficacité du rivaroxaban comparativement à celle de l enoxaparine dans cette étude? Gain de puissance statistique (6 pt) (accepté : rareté relative de l embolie pulmonaire [2 pt])
6. Discutez la pertinence clinique du critère principal d évaluation composite de l efficacité utilisé dans cette étude. Limites Associe des événements symptomatiques et asymptomatiques (2 pt) Associe des événements de gravité / pronostic différent (2 pt) Point fort Présentations cliniques d une même pathologie (4 pt)
7. Seulement 70% des patients randomisés ont été inclus dans l analyse en intention de traiter modifiée. Quelle sont les deux principales conséquences potentielles de cette observation? - Défaut de puissance statistique (2 pt) - Destruction de la comparabilité initiale des deux groupes pour les facteurs pronostiques (3 pt) - Biais d attrition (2 pt) Si plus de 2 conséquences : 0 à la question
8. Quelles précautions ont été prises par les auteurs pour limiter l impact de l analyse en intention modifiée de traiter de seulement 70% des patients randomisés? - Prise en compte de l effectif de patients sans phlébographie valide dans le calcul du nombre de sujets nécessaire (2 pt) - Accroissement du nombre de patients recrutés > 4500 en cours d essai (1 pt) - Analyses de sensibilité (2 pt)
9. Citez trois raisons potentielles susceptibles d expliquer la différence statistiquement significative du critère principal d évaluation de l efficacité observée entre les deux groupes comparés en analyse en intention de traiter modifiée (Tableau 3)? 1. Différence réelle d efficacité entre le rivaroxaban et l enoxaparine (4 pt) 2. Fluctuations d échantillonnage / hasard (2 pt) 3. Non-comparabilité des groupes pour les facteurs pronostiques/de confusion suite aux exclusions après randomisation (2 pt) Si plus de 3 raisons : 0 à la question
10. Quelle entité nosologique explique la part la plus importante de la réduction absolue de 2,6% du critère principal d évaluation de l efficacité dans le groupe rivaroxaban comparativement au groupe enoxaparine en analyse en intention de traiter modifiée (Tableau 3)? Commentez ce résultat. Thrombose veineuse profonde (4 pt) pour la plupart asymptomatique / de diagnostic phlébographique systématique (2 pt) L étude ne met pas en évidence de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour la mortalité toute cause et l embolie pulmonaire symptomatique. (2 pt)
11. Recommanderiez-vous le rivaroxaban pour la thromboprophylaxie veineuse après arthroplastie de hanche? Justifiez. Oui (2 pt) Niveau de preuve scientifique élevé / I (1 pt) Essai contrôlé randomisé (1 pt) Forte puissance (1 pt) Sans biais majeur (1 pt) Validité externe satisfaisante / multicentrique / 27 pays (2 pt)
Niveau de preuve scientifique des études Niveau 1 Essais randomisés de forte puissance Méta-analyses d essais randomisés Analyses décisionnelles basées sur des études bien menées Niveau 2 Essais randomisés de faible puissance Etudes comparatives non-randomisées Etudes de cohorte Niveau 3 Etudes cas-témoin Niveau 4 Etudes comparatives comportant des biais importants Etudes rétrospectives Séries de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales) Grade des recommandations A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique
Objectif (! Objectif Introduction) Comparer l efficacité et l innocuité du rivaroxaban à l enoxaparine (1 pt) pour la prophylaxie / la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (1 pt) après arthroplastie totale de hanche
Méthode Essai contrôlé randomisé (1 pt) double aveugle (1 pt) double placebo multicentrique Critère d éligibilité : arthroplastie totale de hanche (1 pt)
Méthode Groupes comparés : - rivaroxaban per os à la posologie de 10 mg/jour (1 pt) - enoxaparine sous-cutané à la posologie de 40 mg/jour (1 pt) pendant 35 jours après l intervention
Méthode Critère principal d évaluation de l efficacité composite de thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire ou mortalité toute cause (1 pt) Critère principal d innocuité événements hémorragiques majeurs (1 pt)
Résultats 2266/1686/1595 patients randomisés dans le groupe rivaroxaban et 2275/1678/1558 patients dans le groupe enoxaparine Effectifs (attribuez les points si donnés en méthode) : (1 pt)
Résultats En analyse en intention de traiter modifiée, (1 pt) le risque du critère principal d évaluation de l efficacité était de : - 18/1595 ou 1,1% dans le groupe rivaroxaban (1 pt) - 58/1558 ou 3,7% dans le groupe enoxaparine (1 pt) soit une réduction absolue du critère d évaluation de 2,6% / -2,6% (1 pt) (intervalle de confiance à 95% : 3,7% à 1,5% / - 3,7% à -1,5) (1 pt) (p <0,001) (1 pt)
Résultats En analyse per protocole, (1 pt) Le risque d événement hémorragique majeur / critère principal d innocuité ne différait pas significativement entre les deux groupes (1 pt) (p=0,18)
Conclusion Le rivaroxaban avait une efficacité supérieure à celle de l enoxaparine (1 pt) pour la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse après arthroplastie de hanche avec un risque d événement hémoragique majeur non statistiquement différent. (1 pt)
Rang de classement de l UFR de médecine de l UJF aux ECN 2009 2010 7 7 11 11 lecture critique dossiers 2011 2 3 2012 9 23 2013 5 7 0 10 20 30 Jolly D, Lorette G, Ambrosi P, et al. Presse médicale 2013;42:1138-40.