MARS 2013 Plate-forme collaborative Page 1
Lieu de coordination associant les acteurs du champ sanitaire et social du territoire Monts et Barrages, dans le but d assurer aux personnes prises en charge un parcours de soins personnalisé et cohérent et de mener des actions de santé publique auprès de la population du territoire. Gestion coordonnée des flux de patients et résidents entre le domicile, les services d hospitalisation et l hébergement en EHPAD ou USLD. Etude et proposition de solutions afin d assurer le meilleur parcours de santé possible à la personne. Suivi du parcours de la personne et évaluation des solutions mises en place. Définition, mise en œuvre et évaluation de politiques partenariales de prévention et promotion de la santé sur le territoire Monts et Barrages. Elaboration d un projet de santé pour le territoire Monts et Barrages en lien avec le PRS et soumis à la Conférence de territoire. Sollicitation des compétences externes (réseaux de santé, équipes mobiles, MAIA, autres structures ). 1) Les hospitaliers : Le CHIMB : Services de médecine /soins palliatifs, soins de suite et réadaptation : médecins, cadre de santé, psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, infirmières, assistante sociale. Accueil et soins de personnes venant de leur domicile et adressées par le médecin traitant, de personnes adressées par les cliniques et le CHU, de personnes venant d un EHPAD. Orientation de ces personnes vers leur domicile sans ou avec aide (SSIAD, Employées de maison) ou en HAD, le CHU ou les cliniques (examens complémentaires, prises en charge non possibles au CHIMB), une structure d hébergement (EHPAD), l USLD. Le CHU : UPSAV : dépistage des personnes en perte d autonomie au domicile pour apporter les aides nécessaires, EMSP : prise en charge au domicile ou en médecine de personnes gravement atteintes ou en fin de vie. Plate-forme collaborative Page 2
Le CH Esquirol : EMESPA : aide au diagnostic et à la prise en charge des troubles psychiatriques dans les EHPAD ou à domicile (dérogation nécessaire pour le secteur de Monts et Barrages). 2) Les hébergements : Les EHPAD : de Saint Léonard de Noblat, de Bujaleuf, de Châteauneuf la Forêt, d Eymoutiers, L EHPA de Sauviat sur Vige L USLD de Saint Léonard de Noblat Accueil et prise en charge de personnes âgées ne pouvant plus vivre à leur domicile. 3) Les soins et aides ambulatoires : Les médecins libéraux et la Maison Médicale d Eymoutiers Santé Service Limousin : SSIAD de Saint Léonard de Noblat, HAD SSIAD de Châteauneuf la Forêt et d Eymoutiers Les professionnels de santé libéraux : Infirmières, Kinésithérapeutes, Etc 4) Services d aide à domicile : Associations cantonales en faveur des personnes âgées Services prestataires d aide à domicile Services mandataires d employées de maison Plate-forme collaborative Page 3
5) La MAIA Sud Haute-Vienne : Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer Espace de mise en coordination des acteurs de la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer et/ou polypathologiques (guichet intégré). Prise en charge spécifique individuelle (gestion de cas) des situations complexes nécessitant un interlocuteur dédié au bénéfice de la personne et son entourage. 6) Le Conseil Général : Trois maisons du département sur le secteur : Eymoutiers, Saint Léonard de Noblat et Châteauneuf la Forêt Elles abritent l ensemble des professionnels dédiés à l accompagnement de la population, sous la responsabilité d un directeur et de quatre adjoints thématiques : personnes âgées personnes handicapées, action sociale, enfance, insertion. Les référentes autonomie : Mission d accompagnement des personnes âgées dépendantes ou à risque de perte d autonomie : information, orientation, évaluation et mise en place d aides coordonnées. Suivi des bénéficiaires de l Allocation Personnalisée d Autonomie. Intervention dans le cadre des situations présentant un caractère préoccupant : problématique de maintien à domicile complexe, situations de maltraitance présumée. Les assistants sociaux polyvalents : Mission d accompagnement social et d accès aux droits de l ensemble de la population. 7) Les services sociaux spécialisés : CARSAT MSA Plate-forme collaborative Page 4
Assise juridique : Actuellement, le réseau gérontologique du territoire Monts et Barrages mais avec une intégration des patients non âgés. Représentée à la «Table Stratégique» de la MAIA du secteur Sud-Est du département. Concertation des acteurs de proximité (niveau opérationnel) via la «Table tactique». Composée d intervenants médicaux, soignants, sociaux du territoire Monts et Barrages : professionnels libéraux, du CHIMB, de SSL, des SSIAD ; gestionnaires de cas de la MAIA ; référentes autonomie du territoire. Un secrétariat Numéro de téléphone : 05-55-56-43-58 Du lundi au vendredi de 9h à 17h. Un guichet intégré : porte d entrée des demandes émanant des : services sociaux, médecins traitants, infirmiers libéraux, SSIAD, SSL, Services d hospitalisation et d hébergement du territoire Monts et Barrages, MAIA Sud Haute-Vienne, UPSAV, Services d aide à domicile. Une table clinique qui : traite du parcours de santé du patient (évaluation-orientation), assure le suivi de ce parcours. Une table prévention, promotion de la santé en rapport avec les politiques de santé publique. Réunions mensuelles de la Plate-forme avec deux objectifs : Table clinique : point sur les patients suivis et étude des nouveaux cas. Table prévention, promotion de la santé. Plate-forme collaborative Page 5
1) Process de fonctionnement en lien avec le parcours de santé : Demande de suivi du parcours de santé d un patient Réception de la demande Enregistrement Convocation à la 1 ère table clinique de la plate-forme des professionnels concernés par la situation de la personne Secrétariat Secrétariat Etude de la situation après accord de la personne concernée et de son médecin traitant Evaluation Décision d orientation (parcours de santé du patient) «Table clinique» Réponse au demandeur d orientation Courrier Secrétariat Mobilisation de la structure de prise en charge : - Hospitalisation ou hébergement - SSL : HAD-SSIAD - Dispositifs de maintien à domicile : Conseil Général (référents autonomie) Gestionnaires de cas Services d aide Etc Téléphone + courrier Transmission à la structure des informations utiles à la prise en charge Un intervenant de la plate-forme + Secrétariat Evaluation de la qualité de la prestation Evaluation : - de la qualité du suivi, - de la satisfaction du demandeur, - de l activité de la plate-forme, - de la reproductibilité du dispositif. 2) Actions en rapport avec les politiques de santé publique :. A destination de la population générale du territoire Monts et Barrages : Actions de promotion et d éducation à la santé en fonction des priorités de santé publique du territoire. Actions de prévention primaire : participation aux campagnes de dépistage et de vaccinations. Plate-forme collaborative Page 6
A destination des patients du territoire Monts et Barrages : Mise en place de programmes d éducation thérapeutique du patient. A destination des professionnels de santé du territoire : Actions de formations. Création et uniformisation des protocoles de soins. Evaluation des pratiques professionnelles. Pour toutes ces actions, élaboration d un programme annuel et d un rapport d activité annuel. Dans ce domaine, partage des informations et des partenariats établis par chacun. Plate-forme collaborative Page 7