CHIRURGIE DU LARYNX ET DE L HYPOPHARYNX Béatrix Barry, Service ORL, Hôpital Bichat-Claude Bernard APHP
Généralités Ess t pathologie cancéreuse - carcinomes épidermoïdes Préservation de la fonction - sphincter= aryténoïde Traitement parallèle des aires gg Chirurgie de première intention ou post-radique
Classification TNM des cancers du larynx Ø T1-T2 Ø petites tumeurs avec mobilité laryngée conservée 1 ou plus d une sous localisation Ø T3 Ø immobilité laryngée et/ou extension rétrocricoïdienne, para glottique, Ø T4a Ø lyse du cartilage thyroïde, trachée, Ø T4b Ø Extension T mous, extension profonde muscles de langue Ø espace pré-vertébral, médiastin, carotide
Traitement chirurgical des cancers du Localisation larynx
Indications: techniques T du larynx Lésion du plan glottique T1-T2: cordectomie laser, chirurgicale, L fronto-lat, CHEP, CHP lésion sus glottique T1-T2: HTE, Laryngectomie sus glottique lésion sous glottique, T3-T4 larynx: Laryngectomie Totale T du pharynx Pharyngo-laryngectomie totale: T2-T3-T4 Pharyngectomie latérale T1
Traitement chirurgical des cancers du larynx Discussion thérapeutique selon T: o T1-T2 petites tumeurs avec mobilité laryngée conservée: Chirurgie partielle si possible par voie endoscopique ou par voie externe o T3 o T4a immobilité laryngée: Préservation laryngée Laryngectomie totale si possible
Traitement chirurgical des cancers du larynx Discussion thérapeutique selon N: o La radiothérapie aggrave les difficultés postopératoires après laryngectomie partielle o On évite les laryngectomies partielles si une radiothérapie post-opératoire est à prévoir o N2 ou N3: radio-chimiothérapie ou traitement dissocié
Traitement chirurgical des cancers du larynx Discussion thérapeutique selon patient: o Laryngectomie partielle = rééducation de la parole et de la déglutition Nécessitant bonne coopération du patient Rééducation plus difficile chez le sujet âgé Risque fausse route: bonne fonction pulmonaire o Laryngectomie totale= mutilation Séquelles et retentissement social acceptable par le patient Prise en charge psychologique
Bilan préopératoire: endoscopie +TDM
Bilan préopératoire endoscopie +TDM ENDOSCOPIE: Bilan indispensable pour Rechercher une deuxième localisation Préciser l extension tumorale et le type d intervention à envisager Extension au plancher du ventricule Extension en sous glotte Commissure antérieure ++ optique 30,70 Palpation ++ Paroi pharyngée postérieure, Bouche œsophagienne
70 30 70
Importance du bilan préopératoire endoscopie +TDM
Traitement chirurgical des cancers du plan glottique Tumeurs T1 laser ou cordectomie
T1 corde vocale Actuellement indication de cordectomie laser
Cordectomie laser Résection endoscopique Suites simples et hospitalisation courte Séquelles mineures
Classification des cordectomies laser Remacle M, et al (2000) European laryngological society. Eur Arch Otorhinolaryngol 257:227 231 Type I Type II Type III Type IV Type V
Cordectomie par voie cervicale Tumeurs T1
Cordectomie par voie cervicale
Cordectomie par voie cervicale
Traitement des cancers du larynx Tumeurs T1 glottique traitement chirurgical non mutilant
Laryngectomie fronto-latérale
Traitement des cancers du larynx Tumeurs T2 glottique traitement chirurgical non mutilant
Crico-hyoïdo-pexie
Crico-hyoïdo-épiglotto-pexie
CHP: technique Rugination du cartilage thyroïde et de la petite corne au dessus de la pénétration du récurrent
CHP: technique
CHEP: péxie
CHP CHEP: péxie
CHEP-CHP Fermeture
Laryngectomie supra-glottique:
Traitement chirurgical des cancers sus glottique Tumeurs T1 ou T2 :laser ou laryngectomie supra glottique
Traitement chirurgical des cancers sus glottique Tumeurs T1 ou T2 :laser ou laryngectomie supra glottique
Laryngectomie supra-glottique: Technique Exérèse à la «demande» section du pied de l épiglotte
Laryngectomie supra-glottique: Technique
Laryngectomie supra-glottique: Technique
Laryngectomie supra-glottique: Technique
Laryngectomie supra-glottique: Fermeture Thyro-[hyoïdo]-glosso-pexie
Traitement des cancers du larynx Tumeurs T3 traitement chirurgical mutilant: laryngectomie totale chimiothérapie néoadjuvante Tumeur T4 ou T3 en échec de préservation d organe: laryngectomie totale
Traitement des cancers du larynx laryngectomie totale Tumeurs T3 en échec ou T4
Traitement des cancers du larynx Tumeurs T3 en échec ou T4 traitement chirurgical mutilant: laryngectomie totale
Respiration chez un laryngectomisé
Hypopharynx Illustration courtesy of the American Society of Clinical Oncology
Classification TNM des cancers de l hypopharynx Ø T1 Ø petites tumeurs < 2cm avec mobilité laryngée conservée 1 et une seule sous localisation Ø T2 Ø T3 Ø T4a Ø tumeurs > 2cm avec mobilité laryngée conservée ou plus d une sous localisation Ø immobilité laryngée ou T > 4 cm Ø lyse du cartilage thyroïde, os hyoïde, thyroïde, muscles sous hyoïdiens, graisse sous cut
T1 T2-T3
Traitement des cancers du pharynx T1: pharyngectomie partielle T2-T3: indication de pharyngolaryngectomie totale préservation d organe T3 en échec ou T4a: Pharyngo-laryngectomie totale
Pharyngo-laryngectomie totale Tumeurs du sinus pirifome T3 ou T4 Sb-glossoPLT, circulaire, OPLT ± lambeau de reconstruction indications
PLT circulaire
Lambeau anté-brachial (Chinois)
PLT circulaire
Suites opératoires SNG Trachéotomie bouchée J3 Réalimentation J 7-15 Complications - précoces <J5 * hémorragies * abcès * fistules - tardives >J8 * pharyngostomes: arrêt de l alimentation + SNG
PLT circulaire
Rééducation Orthophonie ++ Pour les PLT et LT Voix œsophagienne Implant phonatoire Prothèse vocale électronique: laryngophone
Conclusion Chirurgie partielle: fonctionnelle voix et déglutition: terrain et bilan pré op++ Chirurgie totale: déglutition préservée mais mutilation de la voix et trachéostomie définitive