Le don d organes après arrêt des thérapeu2ques Maastricht 3 Une réalité?... François MOUREY Corinne ANTOINE et le COPIL Maastricht 3 Agence de la biomédecine Les jeudis de l urgence: Marseille 9 janvier 2014
EvoluLon de la greffe rénale (2011-2012) L augmentalon du nombre de greffes rénales (+2,3%) est due à l augmentalon du nombre de donneurs vivants (+18%) et DDAC (+24%) et non des donneurs en EME 3500 3000 2500 2000 84 101 2013: Donneurs vivants: 12,9% DDAC: 2,5% 43 52 1 70 82 236 222 247 223 283 197 164 108 136 65 81 78 302 357 396 1500 1000 500 0 1840 1921 2144 1990 2260 2375 2483 2633 2663 2533 2536 2609 2606 2590 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 EME DV DDAC
La réglementalon du don d organes après arrêt circulatoire Ce#e ac'vité est autorisée depuis 2005 après modifica'on des textes réglementaires Décret n 2005-949 du 02 / 08 / 2005 2 arrêtés du 02/08/2005 Ø fixent la liste des organes autorisés: Reins et Foie Ø fixent la liste des 2ssus et cellules autorisées : peau, os, 2ssus mous du système locomoteur, cornées, valves cardiaques, artères; veines A ce jour seule une procédure pour les dons dans la catégorie 1 et 2 de Maastricht existe. L ac'vité a débuté en 2006.
Don d organes après arrêt circulatoire DonaLon a]er circulatory death (DCD) Classifica2on de Maastricht Révisée en février 2013
La loi LéoneU Le Maastricht 3 Ce qui permet sa mise en place Le posi2onnement des sociétés savantes et des instances de l Agence de biomédecine
La posi2on des parlementaires: OPECST Encouragement au démarrage de l ac'vité Souhaite un retour sur l avancée des travaux Un congrès européen en France: L expérience des autres pays: U.K. Australia
Les résultats encourageants Summer: Lancet 2010
La procédure française C est une procédure organisa2onnelle (non une réflexion éthique) Procédure unique na2onale élaborée par un COPIL mul2disciplinaire Procédure tenant compte de l expérience des équipes étrangères (GB +++, USA, Canada, Australie, Espagne ) Pas d homogénéité entre les états (procédure de LAT, délai, diagnos2c) Valida2on de cede procédure par les instances de l Agence de la biomédecine (CMS, CO) et présentée aux associa2ons de pa2ents et aux parlementaires
Les principes de la procédure 1. La décision d arrêt des traitements doit être indépendante de la possibilité du don d organes: Etanchéité des filières: Réanima'on: décision et mis en œuvre de la LAT. Coordina'on, réanima'on et équipe de greffe: procédure de don d organes. Chronologie: La démarche auprès des proches doit être découplée avec un délai entre l informa'on sur la décision de LAT et celle du don d organes (recommanda'ons ABM). 2. Le respect de la règle du donneur mort: le processus de prélèvement ne doit en rien causer ou accélérer le décès: Si les traitements de support hémodynamique et respiratoire sont arrêtés, les traitements de confort (analgésie, séda2on ) seront poursuivis et adaptés selon les recommanda2ons des sociétés savantes. Aucun traitement ne sera prescrit durant la phase d AT dans le but de provoquer le décès (curares) même si certains médicaments u2lisés peuvent raccourcir la durée d agonie (séda2on). 3. Les proches doivent avoir la possibilité d accompagner le pa2ent jusqu au décès: Condi2onne le lieu de prise en charge (réanima2on, bloc opératoire) Condi2onne la technique de préserva2on des organes (CRN, canula2on après laparotomie)
Les centres concernés Centres hospitaliers autorisés au prélèvement. Coordina2on hospitalière expérimentée dans la prise en charge des donneurs en EME Avec un inves2ssement fort des instances hospitalières Si possible ayant une expérience dans la prise en charge des donneurs Maastricht 1 et 2 (CRN) Ayant une procédure de LAT rédigée et expérimentée dans le service, en accord avec la réglementa2on en vigueur et les recommanda2ons des sociétés savantes (consultant extérieur). S engageant sur le respect de cede procédure na2onale (conven2on) S engageant sur le retour de l informa2on auprès de l Agence de biomédecine en charge de l évalua2on du programme
Les pa2ents de réanima2on pour les quels un arrêt des thérapeu2ques a été décidé: Du fait de la gravité du pronos2c vital ou neurologique (évalua2on +++) En accord avec les recommanda2ons des sociétés savantes Ne réunissant pas les critères de mort encéphalique Dont l âge, les antécédents et les résultats du bilan d évalua2on sont compa2bles avec le don d organes, n ayant pas exprimé auprès des proches une opposi2on. Dont le décès par arrêt cardio circulatoire est considéré comme imminent après l arrêt des supports Pour les quels l évolu2on vers la mort encéphalique n est pas prévisible +++ Quels palents?
Les facteurs d échec à prendre en compte L âge: Âge limite fixé à 60 ans L ischémie chaude: Ischémie chaude totale Phase agonale Période d arrêt circulatoire Ischémie chaude fonc2onnelle
L ischémie chaude et la procédure Maastricht 3 PAM < 45 mmhg Ischémie chaude totale Ischémie chaude fonc2onnelle Reins: 120 mn Foie: 20 à 30mn Poumons:60 à 90 mn Phase agonique < 3h Période d arrêt circulatoire?????? 5 mn de «no touch» 10-15 mn de Pose de CRN
L ischémie froide: Procédures Maastricht 3: des donneurs à critères élargis Les facteurs d altéralon des greffons Durée d IF maxi: Reins: 18h Foie: 8h
Les moyens de limiter les conséquences de l ischémie La possibilité d effectuer certaines techniques ou d administrer certains produits avant le décès: Héparine. Mise en place de cathéters veineux et artériels perme#ant après le décès la canula'on rapide et aisée des vaisseaux pour la CRN. U2lisa2on de score de prédic2on de l arrêt circulatoire: Plusieurs scores existent (Wisconsin et UNOS) A valider dans l expérience française Réduire le temps entre le diagnos2c de mort et le prélèvement: Choix du lieu de réalisa'on de la LAT (bloc ou réanima'on). Diminuer les effets de la période d ischémie chaude fonc2onnelle: U'lisa'on de la CRN (M1 et M2) Diminuer les effets de l ischémie froide (u2lisa2on des machines à perfuser): Obligatoire dans la procédure DDAC pour les reins Souhaité pour le foie (pas de machine disponible actuellement) Alloca2on rapide: HLA avant le décès Privilégier le local ou le régional
La détermination du décès Il s agit d objec2ver l arrêt circulatoire (et non cardiaque) Nécessite la surveillance de la pression artérielle par voie sanglante durant la période de LAT. Le constat de décès repose sur: l absence durant 5 minutes de pulsabilité de la courbe artérielle (dona'on awer circulatory death). L absence de réflexes du tronc cérébral. L absence de ven'la'on spontanée. Pas de confirma'on paraclinique. Pas d épreuve d apnée. Un seul médecin. +++ Pas de reprise de massage après l AC +++.
Les proches doivent: être informés sur la LAT La prise en charge des proches être consultés sur l opposi2on au don dès lors que la LAT est décidée, acceptée et consignée dans le dossier. (pas de possibilité de consulter le RNR avant le décès) être informés qu en cas d absence d opposi2on au don, la procédure de don comportera la réalisa2on d examens (évalua2on), de gestes invasifs (pose de cathéters permedant la canula2on ultérieure), l administra2on de médicaments à visée d améliora2on de la viabilité des organes (héparine) être informés du lieu de réalisa2on de la LAT (bloc ou réanima2on) être informés de leur droit à rester près du pa2ent jusqu au décès être informés sur leur droit d arrêter la procédure s ils le souhaitent être informés de la possibilité que le don ne puisse être réalisé Période agonale dépassée ou décès prématuré ne laissant pas la possibilité d organiser le prélèvement être informés sur le lieu de poursuite de la LAT (en cas d abandon de la procédure de don)
CONCLUSION Le développement de ce type de donneur est obligatoire Inscrit dans le plan greffe 2012-2016 Résultats mondiaux sa2sfaisants pour les greffes réalisées avec ces donneurs Posi2onnement des sociétés savantes Encouragement du pouvoir poli2que Rédac2on d une procédure pra2que en cours Début de l ac2vité prévue fin 2014
Merci de votre aeenlon
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