No LSPQ : No RAMQ : Nom : Prénom : Date de naissance : Âge : Sexe : M F Année - mois - jour Adresse (principale) : Code postal : Téléphone : Résidence : Travail : Autre : si enfant de moins de 18 ans, inscrire le nom des parents ou du tuteur : Enquête réalisée auprès du cas-index Enquête réalisée auprès d un répondant préciser nom, lien, adresse et téléphone : Statut du cas-index État civil : Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Droit commun Non précisé Précisions : Milieu de vie : Familial Vit seul(e) Résidence personnes âgées préciser Centre d accueil préciser CHSLD préciser Autre préciser Occupation : Travailleur (temps plein ou partiel) préciser le ou les employeurs, noms, adresses et téléphones. Ne travaille pas Étudiant préciser le niveau scolaire, nom, adresse et téléphone de l établissement scolaire. Enfant pré-scolaire préciser si fréquente un service de garde : nom, adresse et téléphone de la garderie. Utilisation de transport en commun préciser Origine ethnique : Autochtone : Indien inscrit Inuit Métis Autre Vit sur une réserve Non-autochtone né au Canada si le cas-index a moins de 15 ans, préciser le pays de naissance du père ET de la mère : Immigrant : Immigrant reçu/citoyen canadien/résident permanent Réfugié Demandeur de statut de réfugié Résident temporaire : Travailleur Étudiant Visiteur Autre préciser : Pays de naissance : Pays précédant l arrivée au Canada : Date d arrivée au Canada : Origine ethnique inconnue 1
Facteurs de risque d acquisition et de développement d une tuberculose Contact avec un cas de tuberculose contagieuse : durant les 2 dernières années avant les 2 dernières années préciser les circonstances, les dates, le nom du cas-index etc. : Voyage, dans les 2 dernières années, dans un pays à incidence élevée de tuberculose ( 30 cas/100 000 h/année) voir la liste des pays à l adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/itir-fra.php préciser les pays et la durée du séjour : Sans abri (dans les 12 mois précédents) Travail dans le domaine de la santé Travail dans le milieu carcéral Incarcération : au moment du diagnostic antérieure préciser l endroit et les dates : Statut pour le VIH : positif : spécifier l année du 1 er test positif : négatif : spécifier l année du dernier test : test refusé test non offert inconnu Greffe d organe avec traitement immunosuppresseur Silicose pulmonaire Insuffisance rénale chronique sur dialyse Carcinome de la tête ou du cou Infection tuberculeuse d acquisition récente (< 2 ans) Radiographie pulmonaire antérieure anormale : fibronodules granulome Prise de médicaments immunosuppresseurs : agents biologiques (Inhibiteurs du TNF-alpha) prise prolongée de corticostéroïdes ( 3 mois de prednisone 15 mg/jour ou l équivalent) Diabète (type 1 ou type 2) Jeune âge au moment de l infection tuberculeuse (< 5 ans d âge) Toxicomanie (dans les 12 mois précédents) : Abus d alcool (>3 consommations/jour) Drogues Tabagisme ( 1 paquet/jour) Insuffisance pondérale (IMC < 20) Immunodéficience congénitale Lymphome à cellules T 2
Endroit d acquisition probable de la tuberculose Au Québec Hors du Québec : Voyage Immigration Adoption spécifier le ou les provinces ou pays d origine possibles : Impossible à déterminer spécifier les raisons : Circonstance de détection de la tuberculose chez le cas-index Symptômes de la maladie Observation accidentelle (découverte fortuite) Post-mortem Recherche de contacts d un autre cas de TB : préciser le nom et les coordonnées du cas de TB : Examen médical pour l immigration : Effectué au Canada Effectué à l extérieur du Canada Dépistage : au travail autre dépistage préciser : Autre préciser : e Intervenants / Établissements de santé impliqués Médecin traitant ou déclarant préciser nom, adresse et téléphone : Laboratoire déclarant autre que le LSPQ préciser nom, adresse et téléphone : Au moment du début de l enquête : Le cas-index n a pas été hospitalisé préciser la date et l endroit où le patient a consulté : Le cas-index est ou fut hospitalisé : préciser : Nom de l hôpital : Date d arrivée à l hôpital : Date d admission : Date de mise en place des mesures d isolement : Numéro de chambre actuelle : Si congé de l hôpital, date du départ : Si décès, date du décès : 3
Diagnostic Confirmé Probable Date du diagnostic : Date de la déclaration (rapport MADO) : Pays où le diagnostic de tuberculose a été posé (si hors-québec) : TB respiratoire : TB miliaire TB pulmonaire TB laryngée/trachée/bronches TB pleurale TB respiratoire primaire TB respiratoire autre préciser : TB non-respiratoire : TB ganglionnaire médiastinale TB ganglionnaire périphérique TB génito-urinaire TB ostéo-articulaire TB abdominale TB méningée TB système nerveux central (autre) TB non-respiratoire autre préciser : Symptômes aucun présents préciser la date du début : Fièvre : Non Oui date du début : Toux : Non Oui date du début : Expectorations : Non Oui date du début : Hémoptysies : Non Oui date du début : Sudations nocturnes : Non Oui date du début : Anorexie : Non Oui date du début : Perte de poids : Non Oui date du début : Fatigue/faiblesse : Non Oui date du début : Atteinte de l état général : Non Oui date du début : 4
État bacillaire NB : Frottis = Recherche de BAAR par coloration (Ziehl ou Auramine) Microscopie (Frottis) PCR (TAAN) Culture pos nég date pos nég date pos nég date Expectorations spontanées Expectorations induites Lavage bronchoalvéolaire Tubage gastrique Urines Biopsie site : Autre spécifier : Génotypage : Non Oui spécifier le profil MIRU # : RFLP disponible : Non Oui RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES : À LA CULTURE INITIALE Aucune Antibiogramme à venir Isoniazide (INH) Rifampicine (RMP) Pyrazinamide (PZA) Éthambutol (EMB) Streptomycine (SM) autre spécifier : APPARITION EN COURS DE TRAITEMENT Aucune Antibiogramme à venir Isoniazide (INH) Rifampicine (RMP) Pyrazinamide (PZA) Éthambutol (EMB) Streptomycine (SM) autre spécifier : Radiographie pulmonaire effectuée : Non Oui spécifier date : si oui, indiquer le résultat : Pas de signe radiologique de tuberculose Tuberculose cavitaire Tuberculose non cavitaire 5
Estimation de la période de contagiosité TOUJOURS À VALIDER AVEC LA DIRECTION RÉGIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE TB RESPIRATOIRE Patient avec symptômes respiratoires Patient sans symptôme respiratoire, mais avec : TB à frottis positif TB cavitaire TB sans symptôme respiratoire, à frottis négatif et non-cavitaire TB RESPIRATOIRE TB RESPIRATOIRE TB respiratoire à frottis négatif et à culture positive, sans résistance aux antituberculeux TB respiratoire à frottis positif et à culture positive, sans résistance aux antituberculeux, ou TB laryngée TB respiratoire multirésistante ou avec résistance à la Rifampicine DATE DU DÉBUT DE LA CONTAGIOSITÉ POUR LA RECHERCHE DE CONTACTS À partir de la première des éventualités suivantes : date d apparition des symptômes respiratoires OU 3 mois avant le premier frottis positif (si TB à frottis positif) Date du début de la contagiosité : À partir de la première des éventualités suivantes : date d apparition des premiers signes ou symptômes nonrespiratoires de TB OU 3 mois avant le premier frottis positif (si TB à frottis positif) Date du début de la contagiosité : 4 semaines avant la date où le diagnostic de TB a été évoqué pour la première fois Date du début de la contagiosité : DATE DE FIN DE LA CONTAGIOSITÉ POUR LA RECHERCHE DE CONTACTS = Date de mise en place des mesures d isolement : DATE DE FIN DE LA CONTAGIOSITÉ POUR LA LEVÉE DES MESURES D ISOLEMENT Signes cliniques d amélioration ET Administration d au moins 2 anti-tuberculeux efficaces (sensibilité prouvée) x 2 semaines ou plus Date de fin de la contagiosité : Signes cliniques d amélioration ET Administration d au moins 2 anti-tuberculeux efficaces (sensibilité prouvée) x 2 semaines ou plus ET 3 échantillons successifs d expectorations (spontanées ou induites) négatifs au frottis (intervalle de 1 heure le même jour) Date de fin de la contagiosité : Signes cliniques d amélioration ET Administration d au moins 2 anti-tuberculeux efficaces (sensibilité prouvée) x 2 semaines ou plus ET 3 échantillons successifs d expectorations (spontanées ou induites) négatifs à la culture après 6 semaines d incubation (intervalle de 1 heure le même jour) Date de fin de la contagiosité : 6
Situation du cas Nouveau cas Récidive si récidive, indiquer la date et le lieu de l épisode antérieur : si récidive, spécifier les médicaments reçus lors de cet épisode : Isoniazide (INH) Rifampicine Pyrazinamide Éthambutol Streptomycine Autres préciser : Aucun indiquer la raison : si récidive, spécifier si traitement antérieur terminé ou guérison : Oui Non Traitement Date du début du traitement : Modalité principale du traitement : TOD modifiée (TOD en phase initiale puis auto-administration en phase de continuation) TOD standard (TOD durant toute la phase initiale et la phase de continuation) TOD améliorée (TOD standard avec mesures d encouragement et de facilitation) Auto-administration Autre préciser : Modalité inconnue médicaments posologie et fréquence date du début date de fin Isoniazide (INH) Rifampicine (RMP) Pyrazinamide (PZA) Éthambutol (EMB) Streptomycine (SM) autres spécifier : Aucun spécifier la raison : 7
Taux estimatif d observance : 80% 50-79% < 50% Taux inconnu Identification de problèmes potentiels de suivi ou de fidélité au traitement Plan d intervention et solutions proposées Résultats du traitement Guérison / culture négative à la fin du traitement Traitement terminé /pas de culture de contrôle Décès (avant ou durant le traitement) : préciser la date du décès : La tuberculose fut la cause du décès La tuberculose ne fut pas la cause du décès mais y a contribué La tuberculose n a pas contribué au décès Transfert dans un autre pays (résultat du traitement inconnu) : préciser le pays : Échec / culture positive après 4 mois ou plus de traitement Abandon du traitement / perte de suivi avant la prise de 80% des doses Traitement en cours Traitement cessé : indiquer la raison : Autre : préciser : Résultat inconnu Enquête d histovigilance La DRSP devra faire l enquête d histovigilance si : Greffe d organe reçue au cours des 5 dernières années Don d organe ou de tissus Enquête initiale complétée par : Date : Signature : 8