ÉTAT DES LIEUX Entrée Ou Sortie Date d entrée :... /... /... Date de sortie :... /... /... LE LOGEMENT Type : Appartement Maison Informations liées à l énergie Mise en service & Contact : 09 71 07 07 40 (Hello Watt, service & appel gratuits) Nom de l ancien occupant : Surface : m² Nb de pièces principales : Adresse : ÉLECTRICITÉ Contact : 09 71 07 07 40 Relevé de compteur* HC : HP : Meublé : Meublé Non meublé Nº de compteur : LE BAILLEUR GAZ Relevé de compteur : Contact : 09 71 07 07 40 Civilité : M Mme Autre Nom et Prénom / Dénomination sociale : Nº de compteur : Adresse : EAU Relevé de compteur : Contact : 09 71 07 07 40 CARACTÉRISTIQUES ÉNERGÉTIQUES électricité LE LOCATAIRE Civilité : M Mme Autre gaz naturel collectif autre : Nom et Prénom : Eau chaude électricité gaz naturel Nouvelle adresse : collectif autre : Cuisson électricité gaz naturel collectif autre : Paraphes :
CLÉS Type de clés Nombre PARTIES PRIVATIVES ATTACHÉES AU LOGEMENT Partie privative (taille ) Cave Parking Jardin Balcon Terrasse EQUIPEMENT DE CHAUFFAGE Date d entretien Chaudière individuelle Radiateurs à eau Radiateurs électriques Ballon d eau chaude
ÉQUIPEMENTS & AMÉNAGEMENTS DIVERS Date d entretien & Sonnerie Interphone Détecteur de fumée Boite aux lettres Cheminée Isolation Portail Toiture Charpente Evacuation des eaux de pluies ÉQUIPEMENTS : SALON Fenêtres Volets
ÉQUIPEMENTS : SALLE À MANGER ÉQUIPEMENTS : CHAMBRE 1
ÉQUIPEMENTS : CHAMBRE 2 ÉQUIPEMENTS : CHAMBRE 3
ÉQUIPEMENTS : CHAMBRE 4 TOILETTES 1
TOILETTES 1 TOILETTES 2 Cuvette Chasse d'eau Plomberie Evier Cuvette Chasse d'eau Plomberie Evier
SALLE DE BAIN 1 Evier Douche Baignoire SALLE DE BAIN 2
SALLE DE BAIN 2 CUISINE Evier Douche Baignoire Evier Evacuation d'eau Plaques de cuisson Lave vaisselle Réfrigirateur
CUISINE Hotte Four Plan de travail PIÈCE ADDITIONNELLE
MEUBLES Chaises (séjour) Chaises (chambres) Chaises (cuisine) Chaises (autres) Tabourets Fauteuils Canapés Tables (séjour) Tables (chambres) Tables (cuisine) Table de nuit Bureaux Commodes Armoires Buffets Lits simples Lits doubles Placards Lustres / plafonniers Lampes / appliques
ELECTROMÉNAGERS Réfrigérateur Congélateur Four Cuisinière Four micro-ondes Bouilloire Cafetière Lave-vaisselle Lave-linge Sèche-linge Télévision Lecteur DVD Chaine Hi-fi Fer à repasser Aspirateur
EQUIPEMENT 1 Grandes assiettes Assiettes à dessert Assiettes creuses Autres assiettes Fourchettes Petites cuillères Grande cuillères Couteaux de table Couteaux de cuisine Couteaux à pain Verres à pied Autres verres Bols Tasses Soucoupes Tire-bouchon Décapsuleur Carafes Planches à découper Plats Saladiers Passoires Poêles Casserroles
EQUIPEMENT 2 Egouttoir Ouvre-boîtes Balais / Balayettes Pelles Seaux Torchons Matelas Traversins Taies de traversin Oreillers Taies d'oreillers Draps du dessous Draps Couettes Housses de couette Couvertures Alaises Couvre-lits Serviettes de bain Serviettes de toilette Gants de toilette Nappes Serviettes de table Coussin
DIVERS
OBSERVATIONS GÉNÉRALES SIGNATURE DES PARTIES Fait à.., le.., en.. exemplaires originaux, chaque partie reconnaissant en avoir reçu un. LE BAILLEUR Renseigner le prénom, nom ou dénomination sociale, la mention Lu et approuvé et signer : LE(S) LOCATAIRE(S) Renseigner le prénom, nom la mention Lu et approuvé et signer : Paraphes :