Portrait régional Mars 2011

Portrait régional Mars 2011

AUTEURS France Janelle, Direction de santé publique de la Montérégie (DSPM) Jean Beaudry, DSPM SOUS LA COORDINATION DE Louise de la Boissière, DSPM AVEC LA COLLABORATION DE Thérèse Monast, DSPM Catherine Risi, DSPM CONTRIBUTIONS DES PARTENAIRES Nadine Gallant et Brigitte Goulet Isabelle Aubry, France Brousseau et Danielle Soucy Lorraine Deschênes et Dominique Beaudry Sophie Leduc et Monique Plouffe Jo-Anne Themens et Mireille Benoit Linda Haworth et Ange-Marie Lanson Nicole Payant Manon Laplante et Chantal Rochon Claude Fredette Marie Julien, Gaétane Lemire, Nathalie Perron et Guylaine Castilloux Martine Angers Lise M. Désautels Centre jeunesse de la Montérégie CSSS Champlain CSSS de la Haute-Yamaska CSSS de Vaudreuil-Soulanges CSSS du Haut-Saint-Laurent CSSS du Suroît CSSS Haut-Richelieu Rouville CSSS Jardins-Roussillon CSSS La Pommeraie CSSS Pierre-Boucher CSSS Pierre-De Saurel CSSS Richelieu-Yamaska MISE EN PAGE Nicole Carron, DSPM PAGE COUVERTURE René Larivière Ce document est disponible en version électronique sur le portail Internet de l Agence : http://www.santemonteregie.qc.ca/agence/index.fr.html, section documentation. Dans ce document, le générique masculin est utilisé sans intention discriminatoire et uniquement dans le but d alléger le texte. Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011 Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISBN : N o 978-2-89342-502-3 (PDF) Reproduction ou téléchargement autorisé à des fins non commerciales avec la mention de la source : JANELLE, France, médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, Longueuil, 2011, 17 pages. Tous droits réservés Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie 2011.

REMERCIEMENTS La réalisation du portrait sur les «Services en lien avec le dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)» en Montérégie n aurait pas été possible sans la précieuse collaboration des gestionnaires et des professionnels des CSSS. Nous tenons à les remercier pour leur contribution. Nous remercions également les membres de l équipe ITSS de la Direction de santé publique de la Montérégie (DSPM), qui ont contribué aux différentes étapes de l enquête ainsi qu à la rédaction du rapport. Enfin, nous souhaitons remercier madame Caroline Gélinas pour la saisie et l exploitation des données et madame Nicole Carron, pour la mise en page de ce rapport. 3

1. FAITS SAILLANTS Des services de dépistage des ITSS sont accessibles dans les services généraux de 14 des 19 territoires de CLSC de la Montérégie (8 CSSS sur 11). Dans six territoires de CLSC sur 19, des cliniques de dépistage pour les adultes sont offertes en dehors des services généraux (4 CSSS sur 11). Des services de dépistage des ITSS en clinique jeunesse sont disponibles dans 18 des 19 territoires de CLSC de la Montérégie (11 CSSS sur 11). Dans 50 % des cliniques jeunesse, l âge maximum d admissibilité aux services est de 24 ans. Les adultes de 25 ans ou plus, non inscrits dans les services et qui n ont pas de médecin de famille, sont identifiés comme une clientèle non jointe par les services de dépistage présents sur le territoire. Au total, 56 % (91/162) des infirmières formées et disponibles effectuent des activités de dépistage des ITSS en Montérégie (septembre 2010). Depuis juillet 2010, les infirmières de deux CSSS ont accès à une ordonnance collective pour le traitement de certaines ITSS. Tous les CSSS, qui offrent les services d un SIDEP 1, ont établi des mécanismes de collaboration avec au moins deux organismes communautaires ciblés pour le dépistage des ITSS. 1 La Montérégie compte six SIDEP qui offrent des services aux clientèles qui présentent des vulnérabilités psychosociales (voir définition p. 7). 4

2. CONTEXTE Dans la foulée de la parution du rapport de la directrice de santé publique 2010, intitulé : «Épidémie d infections transmissibles sexuellement et par le sang Inversons la tendance!» et de la Journée montérégienne de santé publique (JMSP) tenue en octobre 2010, différents partenaires du palier local et du palier régional ont été sollicités pour définir leur contribution à la lutte aux infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS). Parmi les travaux préparatoires au déroulement de cette journée, une enquête téléphonique, portant sur l organisation et l accessibilité aux services en lien avec le dépistage des ITSS, a été réalisée auprès des personnes clés des 11 CSSS de la Montérégie. Lors de cette enquête, cinq thèmes ont été abordés : 1- les services de dépistage, 2- les ressources infirmières, 3- les corridors de service, 4- les ordonnances collectives et 5- les collaborations avec les ressources du milieu. Les données recueillies ont permis de dresser le portrait des services disponibles dans chacun des CSSS. Ce portrait a permis de soutenir un atelier de travail par territoire de CSSS dans le cadre de la JMSP. Cette journée a été l occasion, pour l ensemble des partenaires, d identifier les défis et les solutions pour optimiser les services et les interventions en matière de lutte aux ITSS dans chacun des réseaux locaux de services (RLS), notamment ceux en lien avec le dépistage et le traitement précoce de ces infections. Le présent rapport fait état du portrait régional qui se dégage de l enquête téléphonique et propose une réflexion pour améliorer la situation. Au moment de planifier cette enquête, le responsable du Plan d action local (PAL) de santé publique de chacun des CSSS a été invité à transmettre le nom de la personne la plus apte à fournir les informations souhaitées pour son CSSS. Une fois les répondants identifiés, une professionnelle de l équipe ITSS les a contactés afin de les informer de la marche à suivre pour se préparer à la collecte des données et fixer un rendez-vous téléphonique pour remplir l outil d enquête 2. Chaque appel fut suivi de l envoi d un courriel qui incluait trois documents : 1- la présentation des thèmes abordés lors de l entretien téléphonique, 2- la liste des organismes communautaires et institutionnels du territoire ciblés pour les ITSS et 3- l inventaire des infirmières du CSSS formées au dépistage des ITSS. La collecte de données s est échelonnée sur une période de deux semaines, soit du 7 au 22 septembre 2010. Les entrevues téléphoniques ont été menées par la professionnelle qui avait effectué les premiers contacts et par un médecin-conseil de l équipe ITSS. Lorsque le répondant n était pas en mesure de fournir une information au moment de l entretien, il lui était possible de la transmettre dans les jours subséquents, soit par courriel ou par téléphone. 2 L outil d enquête est disponible sur demande en s adressant au premier auteur du rapport. 5

3. RÉSULTATS 3.1 ENQUÊTE TÉLÉPHONIQUE Les 11 CSSS ont participé à l enquête téléphonique. La figure 1 illustre la répartition des répondants selon leur titre d emploi. Figure 1 : Répartition des répondants selon le titre d'emploi en Montérégie, septembre 2010 Nombre de CSSS 6 5 4 3 2 1 0 2 5 1 1 1 1 Chef d'administration du programme FEJ Chef d'administration du programme SP Chef d'administration du programme SG Chef de service santé physique Conseillère cadre en programmation Infirmière SIDEP La presque totalité des répondants occupent un poste-cadre et près de la moitié sont rattachés au programme Santé publique. Pour cinq CSSS le répondant était accompagné d un ou de quelques professionnels du CSSS, bien au fait des services de dépistage des ITSS sur le territoire. L entrevue durait en moyenne une heure. 3.2 LES SERVICES DE DÉPISTAGE La Montérégie compte 19 CLSC répartis entre 11 CSSS. La présente section dresse le portait des services de dépistage des ITSS s adressant aux adultes et aux jeunes, offerts dans les différents milieux cliniques : services généraux (antérieurement appelés services courants), cliniques de dépistage adulte et milieu scolaire adulte, groupes de médecine de famille (GMF), unités de médecine familiale (UMF), services intégrés de dépistage et de prévention (SIDEP) des ITSS, cliniques jeunesse et dépistage en milieu scolaire secondaire, autre que dans le cadre des cliniques jeunesse. 3.2.1 Les services à la clientèle adulte Le tableau 1 fait état des services de dépistage des ITSS disponibles pour la clientèle adulte. 6

Tableau 1 : Services de dépistage des ITSS disponibles pour la clientèle adulte selon les milieux cliniques, Montérégie, septembre 2010 PRÉSENCE DE DÉPISTAGE DES ITSS CSSS CLSC Services généraux 8 14 Clinique de dépistage adulte 4 6 Milieu scolaire adulte 5 5 UMF 3 3 SIDEP 6 6 Les personnes qui se présentent aux services généraux de 14 des 19 territoires de CLSC de la Montérégie ont accès à des tests de dépistage des ITSS. Ces CLSC sont répartis à travers 8 des 11 CSSS de la Montérégie. Dans la moitié des 14 établissements, les services sont disponibles à la clientèle inscrite uniquement. Six CLSC offrent aussi des cliniques de dépistage pour les adultes en dehors de services généraux. Ces cliniques se tiennent au CLSC et pour quatre d entre elles, les services sont accessibles aux jeunes de 18 ans ou moins. Le dépistage est disponible dans quatre UMF 3, dont trois sont présentes dans trois CSSS. Parmi les quatre UMF qui font du dépistage, deux ne reçoivent que la clientèle inscrite. Des services sont également disponibles dans les six SIDEP 4 de la Montérégie ainsi que dans certains milieux d éducation aux adultes de cinq territoires de CSSS. 3.2.2 Les services en clinique jeunesse Plusieurs CSSS veulent faciliter l accès aux cliniques jeunesse sur leur territoire, en les implantant dans plus d un milieu, le plus souvent, en CLSC et dans les écoles secondaires. Des services de dépistage des ITSS en clinique jeunesse sont disponibles dans 18 des 19 territoires de CLSC répartis entre 11 CSSS. Le tableau 2 présente les lieux des cliniques jeunesse sur le territoire montérégien. Dans la majorité des CLSC, les cliniques jeunesse sont présentes à l intérieur de leurs murs (n=15) ou en milieu scolaire (n=14). Douze CLSC, répartis sur huit territoires de CSSS, ont développé des cliniques jeunesse dans les deux milieux 5 (données non présentées). Dans cinq CLSC, les cliniques jeunesse sont présentes dans un seul milieu soit, à l intérieur des murs du CLSC (n=2), en milieu scolaire (n=2) et en milieu communautaire (n=1). Enfin, quatre CSSS rapportent faire également du dépistage des ITSS en milieu scolaire en dehors de la clinique jeunesse. 3 4 5 L UMF de l hôpital Charles LeMoyne, institution qui ne fait pas partie d un CSSS, effectue le dépistage des ITSS. En Montérégie, les SIDEP offrent différents services de prévention (incluant la vaccination préventive) et de dépistage des ITSS. Ils s adressent aux clientèles suivantes : les femmes en difficulté, les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes, les personnes utilisatrices de drogues, les jeunes en difficulté, les travailleuses et travailleurs du sexe, les personnes ayant été incarcérées, les personnes itinérantes, les Autochtones et les personnes originaires de pays endémiques. Ces services sont offerts principalement dans les milieux de vie des clientèles concernées. Un CLSC tient une clinique jeunesse à l intérieur de ses murs et une autre dans une coopérative de santé. 7

Tableau 2 : Localisation des cliniques jeunesse en Montérégie, septembre 2010 PRÉSENCE DE DÉPISTAGE DES ITSS CSSS CLSC En CLSC 9 15 En milieu scolaire 10 14 En milieu communautaire/santé 2 2 En ce qui concerne l âge maximal d admissibilité en clinique jeunesse, 69 % de celles-ci reçoivent les individus âgés de 20 à 24 ans (figure 2). Par contre, 13 % fixent la limite à 17 ans et 19 % à 18 ans. Soulignons que dans ces derniers cas, la clientèle non admissible a accès à une clinique de dépistage adulte en dehors des services courants. Figure 2 : Répartition des cliniques jeunesse en fonction de l âge maximum de la clientèle admise, Montérégie, septembre 2010 13 % 50 % 19 % 19 % 17 ans 18 ans 20 ans 24 ans 3.2.3 Les GMF Selon les données de l enquête, en septembre 2010, 39 GMF sont présents sur le territoire montérégien. Parmi ceux-ci, cinq GMF répartis sur quatre territoires de CSSS sont en installation CLSC et offrent des services de dépistage des ITSS. Dans trois de ceux-ci, les services sont disponibles seulement pour la clientèle inscrite. Lorsque le service est offert à tous, son accès est parfois limité par la disponibilité du médecin ou par l achalandage à la clinique au moment où s y rend le patient. On dénombre 34 GMF en clinique privée. Les infirmières présentes dans 12 6 de ces GMF (35 %) offrent le service de dépistage des ITSS. Ces GMF sont répartis dans six territoires de CSSS. Dans quatre GMF, le service est accessible à tous, tandis que dans six autres il est réservé à la clientèle inscrite 7. 3.2.4 Les clientèles moins jointes Les répondants ont été questionnés sur les clientèles non jointes par les services de dépistage présents sur leur territoire. Certains CSSS ont identifié plus d un groupe et, particulièrement, la clientèle de 25 ans ou plus non inscrite dans les services et ne disposant pas d un médecin de famille. Les jeunes non joints par les cliniques jeunesse ne disposant pas d un médecin de famille ou d un moyen de transport sont aussi 6 7 Pour deux GMF, le répondant n a pas été en mesure de confirmer la présence d activités de dépistage des ITSS. Pour deux GMF, le répondant a confirmé la présence d activités de dépistage des ITSS, mais ignorait si ce service était offert à toute la clientèle ou à une portion de la clientèle. 8

mentionnés à quelques reprises. Parmi les autres clientèles, on retrouve les personnes symptomatiques qui n ont pas de médecin de famille et les personnes marginalisées pour qui les services sans rendez-vous conviennent mieux. Enfin, dans deux CSSS, les répondants considèrent que toutes les clientèles sont bien desservies par les services en place. La majorité des répondants (89 %) rapporte être en mesure de référer les clientèles non jointes vers d autres ressources. Celles-ci sont le plus souvent dirigées vers les cliniques sans rendez-vous, les cabinets privés ou même à l urgence du centre hospitalier de leur CSSS. 3.3 LES RESSOURCES INFIRMIÈRES 3.3.1 Infirmières formées et disponibles pour le dépistage des ITSS En Montérégie, depuis 2006, 249 infirmières ont été formées pour procéder au dépistage des ITSS chez des personnes asymptomatiques. De ce nombre, 162 (65 %) sont «disponibles» pour faire du dépistage des ITSS, c'est-à-dire qu elles sont actuellement affectées dans les secteurs d activité dans lesquels le dépistage des ITSS est possible. Dans quatre CSSS, ce sont plus de 70 % des infirmières formées qui sont disponibles pour faire du dépistage, alors que dans trois autres CSSS cette proportion se situe sous la barre du 50 % (voir la figure 3). Figure 3 : Pourcentage des infirmières disponibles dans les CSSS, en fonction du nombre d infirmières formées, Montérégie, septembre 2010 5 4 4 Nombre de CSSS 3 2 1 1 2 2 2 0 0 30-39 % 40-49 % 50-59 % 60-69 % 70-79 % 80-89 % 3.3.2 Infirmières qui pratiquent des activités de dépistage des ITSS Les CSSS devront miser sur l utilisation optimale des ressources formées et disponibles pour offrir des services de dépistage des ITSS dans tous les milieux cliniques. Parmi les infirmières disponibles, 69 (43 %) d entre elles réparties dans neuf CSSS, effectuent les activités de dépistage en leur nom. Les proportions sont fort variables entre les CSSS, oscillant entre 0 % et 88 %, la médiane se situant à 44 %. Les infirmières qui effectuent du dépistage en leur nom travaillent dans différents milieux. On les retrouve majoritairement en clinique jeunesse, dans les SIDEP ainsi que dans les cliniques de dépistage pour adultes au CLSC. Toutefois, on les retrouve aussi en services d interruption volontaire de grossesse (IVG) en CLSC ou en centre hospitalier, dans un GMF ou en milieu d éducation 9

aux adultes. Par ailleurs, 22 (14 %) infirmières effectuent du dépistage des ITSS avec une ordonnance médicale. La plupart de celles-ci exercent leurs fonctions dans un GMF et quelques-unes en clinique jeunesse. Au total, 91 des 162 infirmières disponibles effectuent des activités de dépistage. 3.3.3 Disponibilité des ordonnances collectives Une ordonnance collective, pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée chez des personnes asymptomatiques, est un des moyens reconnus pour améliorer la qualité des soins et services à la clientèle atteinte d ITSS ainsi qu à leurs partenaires. Dans un CSSS, les infirmières en clinique jeunesse ont accès à une ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose depuis 2007. Dans un autre CSSS, une ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée est disponible depuis juillet 2010. Dans neuf CSSS, aucune ordonnance collective n est disponible. Au moment de l enquête, trois CSSS prévoyaient mettre en place une ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée. De plus, un CSSS prévoyait mettre en place une ordonnance collective pour la détection de l ARN du VHC, et ce, pour les infirmières du SIDEP. Tableau 3 : Disponibilité des ordonnances collectives dans les CSSS de la Montérégie, septembre 2010 Ordonnance collective pour le traitement de la Chlamydiose Ordonnance collective pour le traitement de la Gonorrhée Ordonnance collective pour la détection de l ARN du VHC Nombre de CSSS Nombre de CSSS Nombre de CSSS PRÉSENTE 2 1 0 EN PRÉPARATION 3 3 1 ABSENTE 6 7 10 3.4 LES CORRIDORS DE SERVICE L existence d une entente pour diriger vers un médecin toute personne symptomatique ou celle dont les résultats d analyse sont positifs ou indéterminés constitue une des conditions essentielles pour qu une infirmière puisse procéder à des interventions de dépistage des ITSS 8. L enquête a permis de documenter l existence de ces ententes dans chacun des milieux cliniques selon les infections dépistées par les infirmières. La précarité des corridors de service se fait particulièrement sentir dans les SIDEP, étant donné les besoins spécifiques de la clientèle et les traitements parfois longs et complexes. Dans sept des neuf CSSS où les infirmières font du dépistage en leur nom (à l exception de celles travaillant dans les SIDEP), des ententes de service sont établies avec les médecins des services concernés, et ce, quelle que soit l ITSS en cause. Dans deux CSSS, le dépistage effectué par les infirmières en clinique jeunesse est limité par l absence de corridor de service pour certaines infections. Pour un de ces CSSS, les infirmières font le dépistage de l infection à Chlamydia trachomatis seulement et pour l autre CSSS, le dépistage est limité à l infection à Chlamydia trachomatis et à l infection gonococcique. 8 MSSS, Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang, 2006. 10

Des six SIDEP que l on retrouve sur le territoire montérégien, cinq ont des ententes de service pour l ensemble des ITSS. Ces ententes varient cependant selon l infection en cause. Pour l infection à Chlamydia trachomatis et l infection gonococcique, les médecins du CSSS assurent le corridor de service dans tous les cas. En ce qui concerne les infections par le VIH, le VHC et la syphilis, les ententes de service sont établies soit avec des médecins omnipraticiens qui pratiquent en clinique spécialisée ou avec des médecins spécialistes. Dans un SIDEP, le dépistage est limité à l infection à Chlamydia trachomatis et à l infection gonococcique, une entente de service étant inexistante pour les autres infections. 3.5 LES COLLABORATIONS AVEC LES RESSOURCES DU MILIEU L enquête a permis de documenter la présence de collaboration entre les CSSS et les ressources communautaires 9 et institutionnelles susceptibles d être ciblées pour le dépistage des ITSS. Pour les besoins de l enquête, les ressources communautaires ont été regroupées selon les clientèles jointes. Tous les CSSS qui offrent les services d un SIDEP ont établi des mécanismes de collaboration avec au moins deux organismes communautaires ciblés pour le dépistage des ITSS (données non présentées). Le nombre de collaborations oscille entre deux et neuf, la moyenne s établissant à cinq. Un nombre élevé de collaborations est observé avec les ressources traitant d alcoolisme, de toxicomanie et de dépendance, d orientation et d identité sexuelle, du VIH-SIDA et de diverses problématiques jeunesse (voir tableau 4). On remarque par ailleurs que, dans le contexte du dépistage des ITSS, aucune collaboration formelle n existe présentement sur le territoire montérégien avec les centres d aide et de lutte contre les agressions à caractère sexuel (CALAC), les centres de femmes, les hébergements mixtes, les organismes se préoccupant des hommes en difficulté ou de justice alternative (voir le tableau 4). Parmi les CSSS qui ne disposent pas des services d un SIDEP, un CSSS a établi, par l entremise de sa clinique jeunesse, des collaborations avec deux organismes communautaires qui œuvrent auprès de jeunes et de femmes victimes de violence. Afin de se prévaloir des services de dépistage, le client peut se déplacer au CSSS ou rencontrer l intervenant du CSSS dans les locaux de l organisme communautaire lorsque la possibilité lui est offerte. Les deux options ne sont d ailleurs pas mutuellement exclusives, comme en atteste le tableau 4. Dans la presque totalité des collaborations, la majorité des CSSS envoie leur intervenant rencontrer la clientèle dans les locaux de l organisme communautaire. 9 Il s agit de ressources admises au programme de soutien aux organismes communautaires (PSOC). 11

Tableau 4 : Collaboration des CSSS avec les ressources communautaires ciblées pour le dépistage des ITSS en Montérégie, septembre 2010 ORGANISMES COMMUNAUTAIRES CSSS OÙ L ORGANISME EST PRÉSENT PRÉSENCE DE COLLABORATION DÉPLACEMENT CLIENT CSSS DÉPLACEMENT CSSS ORGANISME Alcoolisme, toxicomanie, dépendance 4 4 1 4 Centres pour femmes 5 0 - - CALAC 3 0 - - Hébergement mixte 3 2 0 2 Hommes en difficulté 3 0 - - Maison d'hébergement communautaire jeunesse 4 2 1 1 Maison hébergement pour femmes violentées 6 1 0 1 Organisme de justice alternative 4 0 - - Orientation et identité sexuelle 2 2 2 1 Personnes démunies 5 2 0 2 Autres ressources jeunesse 5 4 3 3 VIH-SIDA (local) 1 1 1 1 VIH-SIDA (régional) 6 3 2 2 Il serait pertinent d améliorer l accessibilité aux services de dépistage et de traitement des ITSS pour la clientèle des centres de réadaptation en dépendance. Pour ce qui est des ressources institutionnelles (données non présentées), des collaborations ont été établies avec chacune d elles. Il s agit du Centre jeunesse de la Montérégie et des centres de réadaptation en dépendance Le Virage et Le Pavillon Foster. Par contre, à l exception du Pavillon Foster, moins de la moitié des CSSS a forgé des collaborations avec les ressources institutionnelles présentes sur leur territoire. Lorsqu il y a collaboration, le client doit se rendre au CSSS s il souhaite se prévaloir des services de dépistage. 12

4. LIMITES ET FORCES DE L ENQUÊTE L enquête a permis de dresser un portrait fiable et nuancé des services de dépistage des ITSS offerts par les CSSS de la Montérégie. D une part, les 11 CSSS du territoire montérégien ont participé à l étude. D autre part, préalablement à la collecte des informations, les participants ont reçu des documents visant à assurer une préparation adéquate. Aussi, lorsqu un répondant n était pas en mesure de fournir une information au moment de la collecte des données, ce dernier pouvait la transmettre dans les jours subséquents. La JMSP a permis de valider les résultats, avec les partenaires d un même CSSS, lors de la présentation et de la discussion sur les portraits locaux. Il est important de souligner qu à l exception des GMF se trouvant en clinique privée, l enquête a répertorié uniquement les services de dépistage qui sont sous la responsabilité administrative des CSSS. Ceci fait en sorte que le dépistage effectué en cabinet privé n est pas pris en compte. Il peut donc en résulter une sousestimation du degré d accessibilité des services de dépistage pour certains CSSS. L accessibilité au dépistage des ITSS dans les GMF situés en cliniques privées se limite aux GMF dans lesquels on retrouve minimalement une infirmière qui offre le dépistage. Or, on peut penser que dans certains GMF, le service est effectué par un ou plusieurs médecins. Si tel est le cas, l accessibilité au dépistage des ITSS dans les GMF en clinique privée serait possiblement plus importante que le portrait présenté. 5. DISCUSSION L enquête a démontré que le dépistage des ITSS en Montérégie est accessible à travers une diversité de services. Par ailleurs, en raison de différentes restrictions (ex. : âge d admissibilité et inscription obligatoire), certains sous-groupes rencontrent des difficultés à y accéder. Ceci est particulièrement vrai pour la clientèle adulte asymptomatique de plus de 24 ans n ayant pas de médecin de famille. D une part, celle-ci ne peut se prévaloir des services offerts par les cliniques jeunesse et d autre part, le fait de ne présenter aucun symptôme, amenuise ses chances d être vue par un médecin des services généraux, d une clinique sans rendez-vous ou d un GMF. Afin de pallier cette difficulté, quelques CSSS ont mis sur pied des cliniques de dépistage pour adultes ou encore, effectuent du dépistage en milieu d éducation aux adultes. En Montérégie, depuis 2003, on observe une tendance visant à augmenter l âge d accessibilité aux cliniques jeunesse. La moitié de celles-ci acceptent les individus âgés jusqu à 24 ans. On remarque également qu une proportion importante des CSSS cherche à faciliter l accès aux cliniques jeunesse en les implantant dans plus d un milieu, le plus souvent en CLSC et dans les écoles secondaires. Ainsi, nous constatons qu une proportion importante des cliniques jeunesse répond à deux critères permettant l amélioration de l accessibilité aux services soit la présence de ces services près des milieux de vie des jeunes et l inclusion de la clientèle des 18 à 24 ans 10. 10 Catherine RISI et autres. Services préventifs en clinique jeunesse, cadre de référence, DSPM, 2006. 13

De plus, en lien avec l accessibilité des services préventifs en ITSS, rappelons que dans quatre CSSS, le dépistage des ITSS par les infirmières en milieu scolaire peut être disponible, au besoin, en complémentarité avec les services de type clinique jeunesse. Depuis 2003, la Loi sur les infirmières et les infirmiers (art. 36) reconnaît que l activité qui consiste à effectuer le dépistage des ITSS dans le cadre d une activité découlant de la Loi sur la santé publique, fait partie de l exercice infirmier. L enquête révèle que moins de la moitié des infirmières disponibles effectuent du dépistage en leur nom. La mise en place des services de dépistage par les infirmières demeure tributaire de l accessibilité à des corridors de service pour le traitement des personnes dont le résultat est positif ou indéterminé. L absence de tels services constitue une des principales barrières à la mise en place de services de dépistage par les infirmières. Même si ces corridors sont présents, l enquête nous informe que ceux-ci sont fragiles. En effet, bien souvent leur maintien dépend du bon vouloir des professionnels impliqués et repose sur les liens de confiance et de collaboration déjà établis entre eux. La précarité des corridors de service est un enjeu particulièrement important dans les SIDEP, étant donné les nombreux besoins de leur clientèle et la nécessité de traitements parfois longs et complexes. Améliorer les services de dépistage et de traitement des ITSS en misant sur la collaboration interprofessionnelle et interorganisationnelle constitue un des objectifs prioritaires identifiés par la directrice de santé publique. En partenariat avec les médecins, afin de garantir la continuité et la stabilité des services, les CSSS devront poursuivre leurs efforts pour consolider les mécanismes de collaboration entre professionnels dans le respect des compétences des professionnels concernés. Il y a lieu de croire que pour atteindre cet objectif, les CSSS devront miser sur l utilisation optimale des infirmières formées et disponibles pour offrir des services de dépistage des ITSS, et ce, dans tous les milieux cliniques. La disponibilité d une ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée chez des personnes aymptomatiques, constitue un des moyens reconnus pour améliorer la qualité des soins et services offerts à la clientèle atteinte d ITSS ainsi qu à leurs partenaires. Tous les CSSS ont déjà expérimenté avec succès l utilisation d ordonnances collectives pour différents problèmes de santé. Des enquêtes menées en Montérégie 11 entre février 2009 et août 2010 ont démontré qu autant les médecins que les infirmières et les pharmaciens communautaires sont favorables à l utilisation d une ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée. Même si peu de CSSS ont déjà privilégié la mise en place de telles ordonnances, la moitié d entre eux envisageaient de le faire au moment de l enquête. La diffusion du modèle provincial d ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée en 2011 devrait favoriser l implantation de cet outil dans les milieux concernés. L enquête a mis en lumière la présence de nombreuses collaborations entre les CSSS qui offrent les services d un SIDEP et les regroupements d organismes communautaires dont la clientèle peut bénéficier du 11 K. ANNABI et autres. Implantation d une ordonnance collective du traitement de l infection gonococcique et de l infection génitale à Chlamydia trachomatis en Montérégie : Que pensent les médecins, DSPM, avril 2009. M. ST-AMOUR et autres. Opinion des pharmaciens communautaires de la Montérégie sur l ordonnance collective du traitement de l infection gonococcique et de l infection génitale à Chlamydia trachomatis chez les personnes asymptomatiques Résumé, stage d externat en santé communautaire, Université de Sherbrooke, sous la supervision de la DSPM, nov. 2010. L. BIGRAS-DUNBERRY et autres. Opinion des infirmières de la Montérégie sur l ordonnance collective du traitement de l infection gonococcique et de l infection génitale à Chlamydia trachomatis chez les personnes asymptomatiques, DSPM, févr. 2010. 14

dépistage des ITSS. Par contre, le fait que des collaborations avec certains regroupements ne se soient pas concrétisées ne signifie pas pour autant que la situation devrait être corrigée. Il revient à chaque CSSS, de concert avec leurs partenaires communautaires, de développer ou de rendre accessibles des services qui répondent aux besoins de la clientèle. L enquête nous informe que conformément à leur mission, la majorité des intervenants des SIDEP se déplace chez les organismes communautaires afin de rencontrer les clientèles dans leur milieu de vie. Les centres jeunesse et les centres de réadaptation en dépendance sont des ressources institutionnelles qui accueillent une clientèle à haut risque d ITSS. Peu de CSSS ont établi des liens de collaboration avec l une ou l autre de ces institutions. Par contre, lors d un entretien téléphonique réalisé en septembre 2010 auprès d un interlocuteur clé du Centre jeunesse de la Montérégie, il a été mentionné que les infirmières disponibles ne font pas de dépistage actuellement. L institution favorise la fréquentation des services offerts dans la communauté, que ce soit dans une clinique jeunesse ou auprès d un médecin de famille. Ceux qui sont hébergés en unités fermées sont généralement pris en charge par le médecin d un centre jeunesse. Les services en lien avec le dépistage des ITSS semblent accessibles pour ces jeunes. Il revient donc à chaque CSSS d évaluer la pertinence de mettre en place des mécanismes d accès supplémentaires aux services déjà offerts dans leur milieu pour la clientèle des centres jeunesse. Les centres de réadaptation en dépendance sont présents sur tous les territoires de la Montérégie. Des données récentes 12 indiquent qu environ 25 % des personnes qui utilisent des drogues par injection et qui sont infectées soit par le VIH, soit par le VHC, ignorent leur infection. Sachant que les services médicaux sont généralement peu accessibles pour la clientèle des centres de réadaptation en dépendance, il serait justifié d accroître la collaboration avec ces établissements afin d assurer à leur clientèle une meilleure accessibilité aux services de dépistage et de traitement des ITSS. 12 R. PARENT et autres. Surveillance des maladies infectieuses chez les utilisateurs de drogues par injection Épidémiologie du VIH de 1995 à 2008 Épidémiologie du VHC de 2003 à 2008, MSSS, 2009. 15

CONCLUSION En dépit des réels efforts consacrés à la lutte aux infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) en Montérégie, nous faisons face à une réelle épidémie. Comment inverser la tendance? En plus de la prévention auprès des jeunes et des clientèles vulnérables, briser le cycle de transmission en favorisant l accès aux soins et services demeure une action à privilégier. L organisation et l accessibilité aux services de dépistage et de traitement des ITSS visent toutes les clientèles, y compris les jeunes et les autres groupes vulnérables. Il est non seulement indispensable d offrir ces services dans tous les milieux cliniques, mais il faut aussi mettre en place tous les mécanismes de collaboration nécessaires pour garantir leur accessibilité et leur efficacité. Lutter contre les ITSS : c est l affaire de tout le monde. Des initiatives récentes, par exemple : la formation des infirmières, le service de dépistage par les infirmières dans plusieurs milieux cliniques, la consolidation des services offerts par les SIDEP et l ordonnance collective pour le traitement de la chlamydiose et de la gonorrhée, démontrent l implication des gestionnaires et des intervenants des CSSS et de leurs partenaires dans la lutte aux ITSS. Néanmoins, certaines clientèles demeurent moins bien desservies, notamment les jeunes adultes et les personnes qui présentent des problématiques plus complexes, comme les hommes ayant des relations avec d autres hommes (HARSAH), les personnes utilisatrices de drogues par injection (UDI), les personnes incarcérées et les travailleurs et travailleuses du sexe. Revoir les façons de faire, en utilisant de façon optimale les compétences des professionnels, améliorer la collaboration interprofessionnelle et interorganisationnelle : voilà le défi collectif que tous devront relever. 16

BIBLIOGRAPHIE ANNABI, K., et autres. Implantation d une ordonnance collective du traitement de l infection gonococcique et de l infection génitale à Chlamydia trachomatis en Montérégie : Que pensent les médecins, étudiants en médecine à l Université de Sherbrooke, stage d externat en santé communautaire, sous la supervision des docteurs Roy, St-Amour et Bois de la Direction de santé publique de la Montérégie, Québec, avril 2009, 52 pages. BIGRAS-DUNBERRY, L., et autres. Opinion des pharmaciens communautaires de la Montérégie sur l ordonnance collective du traitement de l infection gonococcique et de l infection génitale à Chlamydia trachomatis chez les personnes asymptomatiques, étudiants en médecine à l Université de Sherbrooke, stage d externat en santé communautaire, sous la supervision des docteurs S. Roy, M. St-Amour et C. Bois de la Direction de santé publique de la Montérégie, Québec, février 2010, 68 pages. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang, groupe de travail mandaté par le directeur de la Protection de la santé publique, Docteur Horacio Arruda, Québec, 2006, 149 pages. PARENT, R. et autres. Surveillance des maladies infectieuses chez les utilisateurs de drogues par injection Épidémiologie du VIH de 1995 à 2008 Épidémiologie du VHC de 2003 à 2008, Direction des risques biologiques et de la santé au travail, ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec, juin 2009, 93 pages. RISI, C., CARON, F. et MILETTE, L. Services préventifs en clinique jeunesse, cadre de référence, Direction de santé publique de la Montérégie, Québec, 2006, 51 pages. ST-AMOUR, M., et autres. Opinion des infirmières de la Montérégie sur l ordonnance collective du traitement de l infection gonococcique et de l infection génitale à Chlamydia trachomatis chez les personnes asymptomatiques Résumé, DSP de la Montérégie, Québec, novembre 2010, 1 page. 17