FORGENI 17/09/2009 Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l'utilisation des AVK. Recommandation HAS avril 2008 P NAMBOTIN, R BOUSSAGEON, J L MAS, J M ORIOL, B SENEZ
Enjeux et objectifs En France 600 00 patients traités par AVK. Accidents hémorragiques liés aux AVK premier rang des accidents iatrogènes. 17000 hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK.
AVK à disposition Durée d'action courte ACENOCOUMAROL (Sintrom*): ½ vie 8 h Durée d'action longue FLUINDIONE(Previscan*): ½ vie 31 h WARFARINE (Coumadine*): ½ vie 35/45 h
Principales indications des AVK Thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires prouvées, prévention de leur récidive. Prévention primaire des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de la hanche. Prothèse valvulaire (à vie pour les prothèses mécaniques (grade A) et pour les prothèses biologiques s'il existe un autre facteur de risque thrombotique).
Principales indications des AVK Valvulopathie mitrale avec FA, ou autre facteur de risque thrombotique. Infarctus du myocarde compliqué. FA si âge 65 ans.
Cibles INR La plupart des indications 2,5. 3 pour indications suivantes : Valvulopathie mitrale avec dilatation auriculaire et/ou thrombus intra auriculaire (3,7). Prothèses valvulaires mécaniques mitrales (3,7). Prothèses valvulaires mécaniques aortiques 1 ère génération (3,7. Prothèses valvulaires mécaniques aortique 2è génération associée à facteur de risque thrombotique (3,7).
Cas clinique 1 Patient asymptomatique, INR cible 2,5. 4 INR<6 Que faites vous? 6 INR<10 Que faites vous? Dans les mêmes cas pour un patient asymptomatique mais INR cible 3
Surdosage asymptomatique Privilégier la prise en charge ambulatoire. Préférer l'hospitalisation en cas d'un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique (âge, antécédent hémorragique, comorbidité). Rechercher une cause au surdosage. Contrôler l'inr le lendemain, si l'inr reste suprathérapeutique reconduire les mesures correctrices.
Mesures correctrices pour INR cible 2,5 INR<4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K. 4 INR<6: saut d'une prise, pas de vitamine K. 6 INR<10: arrêt du traitement; 1 à 2 mg de vitamine K per os (½ à 1 ampoule buvable pédiatrique) Grade A. INR 10: arrêt du traitement; 5 mg de vitamine K per os (½ ampoule buvable adulte) Grade A
Mesures correctrices pour INR cible 3 4 INR<6: pas de saut de prise, pas de vitamine K. 6 INR<10: saut d'une prise, avis spécialisé recommandé(ex. Prothèse valvulaire mécanique) pour discuter éventuel traitement par vitamine K (½ à 1 ampoule buvable pédiatrique). INR 10: avis spécialisé sans délai recommandé, ou hospitalisation.
Hémorragies et traumatismes Apprécier la gravité dans le cadre d'un traitement AVK: au moins un des critères suivant: Hémorragie extériorisée non contrôlable par moyens usuels. Instabilité hémodynamique: PAS< 90 mmhg, ou baisse de 40 mm de la PAS habituelle. Nécessité d'un geste hémostatique urgent ( chirurgie, endoscopie, radio interventionnelle). Nécessité de transfusion. Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
Hémorragies et traumatismes En cas d'hémorragie non grave prise en charge ambulatoire si l'environnement médico-social et le type d'hémorragie (epistaxis contrôlable par ex.) le permettent. Chercher la cause de l'hémorragie. Mesure de l'inr en urgence. Même mesures de correction que pour le patient asymptômatique. (pas d'études, uniquement des recommandations)
Hémorragies et traumatismes Traumatisme crânien: hospitalisation systématique pour surveillance et réalisation scanner: immédiatement si symptomatologie neurologique dans un délai rapide (4-6h) dans les autres cas (grade C).
Réintroduction des AVK après hémorragie grave En cas d'hémorragie intra cranienne: Patient porteur d'un prothèse valvulaire mécanique impose la reprise (grade A) après une fenêtre thérapeutique d'1 à 2 semaines (grade C). ACFA : arrêt définitif si hémorragie hémisphérique. MTEV: fenêtre thérapeutique d'1 à 2 semaines (grade C).
Cas clinique 2 INR 2,4 extraction prémolaire: que faites vous? INR 2,4 rectosigmoïdoscopie: que faites vous? INR 2,6 patient sous fluindione prothèse totale de hanche programmée: que faites vous?
Chirurgie et actes invasifs Certains actes peuvent être réalisés dans la zone thérapeutique (2<INR<3) après vérification qu'il n'existe pas de surdosage; Chirurgie cutanée (grade C). Chirurgie de la cataracte (grade C). Certains actes de rhumathologie. Certains actes de chirurgie bucco-dentaire. Certains actes d'endoscopie digestive.
Chirurgie programmée Valve mécanique cardiaque: relais des AVK par héparine à dose curative en préopératoire (grade C). ACFA à risque thrombo-embolique élevé: relais par héparine est recommandé (grade C). ACFA à risque thrombo-embolique faible: anticoagulation peut être arrétée en pré opératoire.
Chirurgie programmée Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse Episode thromboembolique veineux à haut risque de récidive <1 mois, différer l'intervention d'au moins 1 mois après l'épisode aigu, 3 mois si possible. Risque de récidive modéré : interruption sans substitution.
Chirurgie bucco dentaire Arrêt systématique du traitement AVK avant chirurgie buccale, parodontale ou implantatoire n'est pas justifiée (grade A). La valeur de l'inr doit être stable ou <4 (grade A) INR doit être réalisée dans les 24 heures avant l'intervention (grade A). Prise en charge hospitalière recommandée si INR>3 (grade C). Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie 2006
Endoscopie digestive actes à faible risque Gastroscopie par voie buccale. Coloscopie sans polypectomie. Echoendoscopie diagnostique. Au cours de ses explorations la biopsie ne majore pas le risque hémorragique de manière significative. Société française de gastroentérologie
Niveau de preuve scientifique et grade de recommandation Niveau 1: Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d'essais comparatifs. Analyse de décision basée sur des études bien menées. Grade A: preuve scientifique établie.
Niveau de preuve scientifique et grade de recommandation Niveau 2: Essais comparatifs randomisés de faible puissance. Études comparatives non randomisées bien menées. Études de cohorte. Grade B: présomption scientifique.
Niveau de preuve scientifique et grade de recommandation Niveau 3: Études cas témoin. Niveau 4: Études comparatives comportant des biais importants. Études rétrospectives. Série de cas. Grade C: faible niveau de preuve.