PRÉVENTION DE LA DÉNUTRITION PRISE EN CHARGE PALLIATIVE PRISE EN CHARGE A DOMICILE
PLAN PREVALENCE et MECANISMES CONSEQUENCES EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL QUAND ALERTER LA DIETETICIENNE ET/OU LE MEDECIN CHOIX DU SOUTIEN NUTRITIONNEL SOUTIEN NUTRITIONNEL ORAL SOUTIEN NUTRITIONNEL ENTERAL SOUTIEN NUTRITIONNEL PARENTERAL SURVEILLANCE
LA DENUTRITION Ce déséquilibre entraîne : Pertes tissulaires et modification de la composition corporelle ayant des conséquences fonctionnelles délétères : Perte de masse musculaire Perte de masse grasse Perturbations métaboliques spécifiques
PREVALENCE La dénutrition est fréquente dans l évolution du cancer, avec un retentissement néfaste sur la qualité de vie et la survie 30 à 80 % des patients hospitalisés sont dénutris Sa prévalence est fonction de la localisation tumorale et son extension, du niveau socioéconomique, des hospitalisations, des traitements
POURQUOI? CAUSES DE LA DENUTRITION apports nutritionnels et/ou besoins métaboliques et/ou pertes TABLEAUX CLINIQUES DIVERS CONSEQUENCES DIFFERENTES
CONSEQUENCES POUR LE PATIENT Progrès thérapeutiques survie prolongée importance de la prise en charge nutritionnelle Perte de poids de 15 % altération du pronostic indépendamment de la maladie tumorale
CONSEQUENCES POUR LE PATIENT Aggravation du pronostic carcinologique: diminution du taux de réponse à la chimiothérapie : hypoalbuminémie augmentation de la toxicité : mucite, syndrome main-pied perte de chance de guérison ou de contrôle du cancer
CONSEQUENCES POUR LE PATIENT Augmentation de la mortalité: cause directe du décès dans 5 à 25 % des cas
CONSEQUENCES POUR LE PATIENT Augmentation de la morbidité: infections nosocomiales, retard de cicatrisation, complications postopératoires, escarres diminution de la force musculaire, de la qualité de vie augmentation de la fréquence des hospitalisations
CONSEQUENCES ECONOMIQUES augmentation significative du coût du séjour hospitalier, de la charge en soins, de la durée d hospitalisation ( allant jusqu à 30%) d autant plus que la dénutrition est prise en charge tardivement
Rôle essentiel Rôle de l infirmière
Evaluation des apports Rôle de l infirmière Semi-quantitative des apports alimentaires avant l entrée Surveillance des ingesta
Marqueurs biologiques Albumine : évolution à long terme Préalbumine ou transthyrétine : fluctuations rapides Pas besoin d un PINI complet BONNE SENSIBILITE SPECIFICITE MEDIOCRE syndrome inflammatoire (CRP>200), corticothérapie, insuffisance hépatique, métastases hépatiques insuffisance rénale INTERET DANS LE SUIVI
Rôle de la diététicienne 1 Anamnèse de l évolution pondérale et des données biologiques Enquête alimentaire (analyse du contexte, calcul des ingesta) Calcul des besoins Mise en place d une stratégie personnalisée en accord avec le patient avec explications (entretien motivationnel) et le médecin
PROJET NUTRITIONNEL? PROJET THERAPEUTIQUE?
SOUTIEN NUTRITIONNEL: PAS D IMPROVISATION Réflexion bénéfices / risques Programmer d emblée Surveillance Complications Efficacité Réévaluation
FIXER DES OBJECTIFS EN COHERENCE AVEC LE PROJET DE SOIN-1 Restaurer poids ou freiner perte de poids Restaurer masse maigre et ses fonctions Diminuer risque : complications postopératoires, infections nosocomiales, toxicité médicamenteuse, échec des traitements anticancéreux
FIXER DES OBJECTIFS EN COHERENCE AVEC LE PROJET DE SOIN-2 Améliorer cicatrisation des plaies, des escarres Améliorer qualité de vie Favoriser retour rapide à vie normale Améliorer pronostic vital
COMMENT CHOISIR LE SOUTIEN NUTRITIONNEL LE PLUS ADAPTE AU PATIENT?
COMMENT CHOISIR LE SOUTIEN NUTRITIONNEL? Amélioration de l alimentation orale et 1)Complémentation orale 2)Nutrition entérale 3)Nutrition parentérale UNIQUEMENT en cas de contre-indication à la nutrition entérale ou d échec d une nutrition entérale bien conduite et si possible sur AVIS SPECIALISE
DEUX ADAGES A RETENIR «SI LE TUBE DIGESTIF FONCTIONNE, ALORS UTILISE-LE!» «S IL NEST PAS ACCESSIBLE, ALORS RENDS-LE ACCESSIBLE!»
INDICATIONS DE LA NP A RESERVER AUX CI OU ECHECS DE LA NE Malabsorption sévère anatomique (résection intestinale étendue) ou fonctionnelle Obstruction intestinale chronique ou aigue Échec d'une NE bien conduite = Morbidité >> NE
LA NP EST TROP SOUVENT UTILISEE Habitude Facilité apparente d utiliser un accès veineux existant (PAC, VVC, VVP) Méconnaissances des risques de la NP Risque infectieux Protocoles rigoureux charge en soins Nutrition sur VVP: Complémentaire : apports caloriques limités sauf augmentation volume Ex: 1500 kcal/2400ml Capital veineux correct Changement de cathéter/72h Durée courte (<10j) Apports ioniques modérés Pas d efficacité démontrée
Informer : PREMIERE ETAPE : MOTIVER LE PATIENT, UN TRAVAIL D EQUIPE Risque de la dénutrition, But de la renutrition, Moyens nécessaires, Complications possibles Recueillir consentement Tracer Réflexion Information au patient Consentement
ÉVITER COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES Début progressif chez le patient dénutri Quelque soit le type de soutien nutritionnel
La complémentation orale Clinutren fruit orange ou fruits des bois 250kcal - 8g de protéines Resource soup 400kcal - 18 g de protéines Delical effimax.4 400 kcal - 20 g de protéines Fortimel diacare vanille 300kcal - 20 g de protéines Protenplus chocolat, vanille ou fraise 300kcal - 20 g de protéines + Gamme pédiatrique Delical la floridine 120kcal - 9 g de protéines Infatrini 200kcal - 5,2g de protéine Nutricia nutrini drink vanille 300kcal - 6,8 g de protéines
Les produits spécifiques : indications ciblées Impact oral 334kcal - 18 g de protéines Fortimel care 280kcal - 18g de protéines Gelodiet poudre épaississante 37,6kcal 9,4g de glucides Eaux gélifiées sucrées édulcorées 30kcal 1Kcal
LA NUTRITION ENTÉRALE Administration directe de nutriments dans le tube digestif à l aide d une sonde. Toujours la préférer à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel : Plus physiologique, préservant la fonction intestinale Plus facile à mettre en œuvre Moins iatrogène Moins coûteuse.
QUELLE VOIE D ABORD?
SNG SITE GASTRIQUE GASTROSTOMIE Sonde nasoduodenale SNJ JEJUNOSTOMIE SITE JEJUNAL
MEDICAMENTS Utiliser les formes liquides, effervescentes ou en poudre Avant d ouvrir une gélule ou de broyer un comprimé, se référer à une liste ou demander l avis d un pharmacien Ne pas mélanger les médicaments entre eux, ni les médicaments avec les nutriments Si nutrition en site jéjunal, demander l avis du pharmacien Rincer la sonde entre chaque médicament
SURVEILLANCE D UNE NE Paramètres biologiques Recherche de complications métaboliques en phase de renutrition: Iono, phospore, mag, gly NE exclusive au long cours : Na Suivi de l efficacité: albumine, préalbumine en regard de la CRP
La nutrition parentérale Administration d éléments nutritifs injectés par voie veineuse Technique lourde: risque de complications A réserver en cas d échec ou de contreindications de la nutrition entérale Technique coûteuse +++
Indication NP exclusive Le patient présente une affection imposant le jeûne la situation clinique ne permet pas d envisager une reprise de l alimentation par voie entérale ou orale dans un délai de 7 jours, ou il existe un état de dénutrition sévère exemples: grêle très court, occlusion intestinale persistante..
Indication NP complémentaire S il existe une insuffisance réelle d apports par voie digestive et / ou que l absorption intestinale est aléatoire exemples: suites de chirurgie digestive compliquées, sepsis compliqués,...
Surveillance Examen clinique: estimation des pertes hydroélectrolytiques : diurèse, fistule, stomie biologie : iono sg+urines, bilan hépatique, TG, NFS, glycémie, glycosurie poids : tous les jours
PRISE EN CHARGE HAD Surveillance Bio Cs
Nutrition artificielle et HAD
Nutrition et soins palliatifs > Nécessité de poursuivre la surveillance nutritionnelle : Poids (si possible) Apports alimentaires > Adaptation si besoin (texture, calories) > En situation palliative une nutrition artificielle peut être envisagée, mais Journée Régionale - 13 octobre 2015 2
Nutrition et soins palliatifs > Mais 2 contextes : Patient en situation palliative mais dont le pronostic n est pas engagé à court terme : - Nutrition artificielle envisageable en respectant les recommandations Patient en phase terminale : - Nutrition artificielle non indiquée car le risque de complications est supérieur aux bénéfices apportés - Favoriser l alimentation plaisir Journée Régionale - 13 octobre 2015 3
Nutrition et HAD > Dans un contexte palliatif, l HAD prend en charge des patients afin : Assurer une prise en charge globale du patient dans un cadre pluridisciplinaire Assurer une continuité des soins > Prise en charge avec une nutrition artificielle : Doit s inclure dans une prise en charge globale pour relever de l HAD Si seul : relève d un prestataire de service Journée Régionale - 13 octobre 2015 4
Nutrition et HAD > Patients sont admis en HAD : Au décours d une hospitalisation (transfert) : - Poursuite de la nutrition artificielle - Parentérale (avec surveillance clinique et biologique) - Entérale (suivi assuré par une diététicienne de l HAD) - Compléments oraux Directement au domicile (appel du MT, IDEL, ) - Poursuite de la nutrition artificielle si déjà en place - Si nécessité d instaurer une nutrition artificielle : - Possible pour nutrition entérale et complémentation orale - Hospitalisation pour nutrition parentérale (décret de juin 2014) Journée Régionale - 13 octobre 2015 5
Conclusion > Nutrition artificielle Toujours privilégier la voie orale > Dans un contexte palliatif La surveillance nutritionnelle ne doit pas être oubliée Pas de nutrition artificielle en fin de vie > Dans le cadre d une HAD La mise en route d une nutrition parentérale nécessite une hospitalisation Journée Régionale - 13 octobre 2015 6
Merci de votre attention