Prévention de la transmission mère-enfant du VIH Rapport Morlat2013 REUNION COREVIH - Vendredi 17 Janvier 2014 Docteur Yasmine DEBAB Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Rouen 1
I. Désir d enfant II. Prévention de la transmission mère-enfant (TME) III. Prophylaxie de la transmission mère-enfant IV. Prophylaxie pendant l accouchement 2
I. Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (1) Sujet à aborder Pouranticiperlabaissedelafertilitéliéeàl âge Pour limiter la prise de risque Recevoir des informations: - préserver la santé des membres du couple et du futur enfant - consultation préconceptionnelle: gynéco-obst et/ou assistance médicale à la procréation(amp) 3
Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (2) Un objectif fondamental c est la prévention de la transmission sexuelle au sein du couple L AMP et la procréation naturelle sont discutées en fonction: - des risques de transmissions VIH - la fertilité - des méthodes de protection utilisées par le couple 4
Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (3) Méthode de l auto-insémination: - si femme séropositive et homme séronégatif L AMP, méthode de référence si l homme est séropositif et la femme séronégative La procréation naturelle, peut être envisagée si les conditions optimales de sécurités sont réunies (prudence): - très bonne observance du traitement ARV - charge virale plasmatique indétectable depuis > 6 mois - absence de toute infection génitale chez les 2 partenaires 5
Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (4) Méta-analyse : 2848 personnes-années de suivi sans utilisation du préservatif ou inconstante il n y a eu aucun cas de contamination du partenaire lorsque le patient traité avait une charge virale < 400 copies/ml (ICà95%=0,001) risqueestimé<1/10000paran 6
Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (5) Données virologiques : La CVséminale positive (50-10 7 cp/ml) chez 90% des hommes non traités ARV la CV séminale en quelques semaines mais plus lentement que dans le plasma Facteurs associés à la réplication virale dans le compartiment génital: -les infections ou inflammations génitales même asymptômatiques -la faible diffusion de certains ARV : o lopinavir, amprénavir, enfuvirtide< INTI (ténofovir, abacavir) et INNTI - niveau de déficit immunitaire, nadir bas CD4 < 250/mm3 7
Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (6) Etudes AMP : - Le virus VIH dans le sperme est peu fréquent chez hommes avec une CV sanguine indétectable au long cours (3 à 5 %) (cependant la recherche de virus peut être négative sur un éjaculat et positive sur le suivant) Etude EVARIST ANRS chez HSH traités efficacement: - lorsque la CV est indétectable dans le sang (< 50 cp/ml) elleestindétectabledanslespermedans92%descas - dans les 8 % restants, la CV très basse (médiane 145 cp/ml) à l origine de contamination??? 8
Dépistage VIH et procréation En préconception Systématiquementau1 er trimestredegrossesse Proposer aux futurs pères Proposeruncontrôleau6 ème moisdegrossesseciblé si situation à risque(partenaire VIH, partenaires multiples) Test rapide quand VIH inconnu à l arrivée en salle de travail 9
II. Prévention de la TME (1) Le taux de TME du VIH-1 en France métropolitaine est de 0,54% sous ARV (2005-2011) contre 15-20% sans traitement Échecs de prévention liés à des échecs de prise en charge Persistance de quelques risques résiduels sous traitement liés: - défaut d observance - début tardif du traitement - complications obstétricales 10
Prévention de la TME (2) Efficacité de la prévention est plus liée au succès virologique qu au type de traitement Objectif: CV indétectable Le contrôle de la CV est déterminant dans enquête périnatale française EPF(2012): -la CV à l accouchement : < 400 copies/ml chez 97% < 50 copies/ml chez 80% chez les femmes recevant ARV (2000-2010) 11
Prévention de la TME (3) Le taux de TME est estimé à 0,4% pour CV à l accouchement < 1000 copies/ml -0,3%pour CV < 40 copies/ml -5,9% pour CV > 10 000 copies/ml 12
Prévention de la TME (4) Le risque de TMEdépend dela CVinitiale et de la durée du traitement(> 10 semaines) La prévention est efficace: - si le traitement est débuté précocement - si contrôle virologique (bien avant l accouchement) Le risque de transmission est proche de zéro (0/2259 EPF) si le traitement est débuté avant la grossesseetsilacvreste<50copies/ml 13
Prévention de la TME (5) recommandations 2013 Traitement ARV dans tous les cas CV indétectable pendant la grossesse objectif n 1 Prévention TME à partir de 14 SA, au plus tard à la fin du2 ème trimestre(26sa) Prévention pendant l accouchement (période d exposition maximale pour le fœtus) Prévention du nouveau-né 14
III.Prophylaxiede la TME (1) choix des ARV 1) Femme non encore traitée 2) Grossesse débutée sous ARV 3) Prise en charge tardive 4) Situations particulières 15
1) Femme enceinte VIH + non traitée 2 nucléosidiques Zidovudine+ Lamivudine -Traitement classique -Recul -Toxicité mitochondriale Ténofovir + Emtricitabine - Privilégiée hors grossesse - Moins tox mitochondrie -Long terme mal étudié Abacavir + Lamivudine -HLAB*5701 -Long terme mal étudié + IP «boosté»parritonavir Lopinavir (2 prises /j) +/-dosage - Expérience et recul Atazanavir (1 prise/j) +/-dosage - Envisagée dans l AMM Darunavir (2 prises/j) - Tolérance hors grossesse 16
Prophylaxie de la TME (2) choix des ARV(femme non traitée) Alternative: 2 INTI + Efavirenz à partir du 2 ème trimestre (peu de données) Contre indications: -Efavirenzau1 er trimestre(tératogénicité) - initiation de Névirapine pendant la grossesse (risque hépatique) Données insuffisantes pour les autres molécules 17
Prophylaxie de la TME (3) choix des ARV(femme non traitée) Quand débuter? -Dèsle1 er trimestresidéficitimmunitairemarqué - Dans la plupart des cas au début du 2 ème trimestre à partirde14sa 18
Prophylaxie de la TME (4) choix des ARV(femme non traitée) La précocité du traitement est importante si : Risque d accouchement prématuré : ATCD : - prématurité - grossesse gémellaire - toxicomanie - conisation du col -si CV élevée (5 log) 19
Prophylaxie de la TME (5) choix des ARV(femme non traitée) Si CD4 > 500/mm3, CV < 1000 copies/ml sans facteurs de risque d accouchement prématuré: - début à 14 SA ou au plus tard à 24-26 SA pour la période d exposition du fœtus aux ARV Toujours garder cependant l objectif virologique 20
Prophylaxie de la TME (4) choix des ARV(femme déjà traitée) Situation la plus fréquente(60% EPF) Si CV < 50 copies/ml et bien toléré, pas de changement si recommandé pendant la grossesse Remplacement de l Efavirenz le plus tôt possible par IP au 1 er trimestre Si > 14 SA, l Efavirenz peut être poursuivi Si traitement moins connu, le choix de poursuivre ou de modification de l initiation initiale 21
Prophylaxie de la TME (5) choix des ARV(femme déjà traitée) Si traitement de 1 ère ligne et qu il existe autre option de 1 ère ligne,recommandationdechangementparmolécules de1 ère intentionpendantlagrossesse: - cas des anti-intégrases Si traitement inefficace, adaptation au génotype de résistance même si besoin de recourir à des molécules peu connues 22
Prophylaxie de la TME (6) choix des ARV(prise en charge tardive) Plusieurs situations: Femme se sachant VIH+ mais non suivie Dépistage tardif au 3 ème trimestre Dépistage à l accouchement par test rapide 23
Prophylaxie de la TME (7) choix des ARV(prise en charge tardive) Mise en route rapide d un traitement Trithérapie: 2 INTI + IP/r +/- association au Raltégravir ou Enfuvirtide en sous cutanée(cas par cas) Ce délai court ne permet pas en général d obtenir un contrôle virologique satisfaisant pour accouchement par voie basse (proposer césarienne + perfusion de zidovudine (AZT) + renforcement de la prophylaxie chez l enfant 24
3) Prise en charge tardive Traitement maternel 2INTI+ 1 IP/ritonavir Rajout Efuvirtide SC ou Raltégravir : si accouchement probable dans un délais court et/ou charge virale élevée Accouchement Césarienne programmée + perfusion d AZT Névirapine monodose seulement en rattrapage de dernière minute Prophylaxie néonatale renforcée AZT+ 3TC + NVR 25
Prophylaxie de la TME (8) choix des ARV(situations particulières) CV spontanément basse: essai(primeva, ANRS 135): - monothérapie Lopinavir à partir de 14 SA ou 24-26 SA si CD4>350/mm3etsiCV<30000copies/ml - si réponse virologique insuffisante, renforcement par 2 INTI 26
Prophylaxie de la TME (9) choix des ARV(situations particulières) SiCV>50copies/mlautourde36SA: - rechercher les causes (observance, résistance, interactions médicamenteuses, dosage ) modifier ou intensifier le traitement Si primo-infection VIH risque +++ - débuter un traitement ARV en urgence 2INTI+IP/r+IntégraseouEfuvirtidesi3 ème trimestre 27
Prophylaxie de la TME (10) choix des ARV(situations particulières) VIH-1 du groupe O: mêmes recommandations que VIH-1 - Exclusion des INNTI(résistance naturelle) VIH-2: - 2 INTI + IP/r(privilégiant le Lopinavir, alternative Darunavir) - Non recommandés: Amprénavir, Atazanavir, INNTI,(résistance) 28
IV.Prophylaxie pendant l accouchement (1) La perfusion de Zidovudine (AZT) pendant l accouchement (PTME étude princeps ACTG 076/ANRS024) La posologie est une dose de charge de 2 mg/kg en 1h puis de 1 mg/kg/h pendant le travail ou la césarienne jusqu au clampage du cordon 29
Prophylaxie pendant l accouchement (2) La perfusion d AZT TME : -silamèren apaseudetraitementarvpendantlagrossesse -silacvestélevéeàl accouchement - pas de bénéfice supplémentaire noté si la CV à l accouchement est < 400 copies/ml 30
Prophylaxie pendant l accouchement (3) Le groupe d experts recommande Deneplusutiliserlaperfusiond AZTchezlesfemmesdont la CV est < 400copies/mlau bilan de 34-36 SAen l absence de complications obstétricales(discussion dossier en RCP) Consigne pour l équipe obstétricale d administrer l AZT en casdedoute la NVP se limite aux femmes n ayant pas eu d ARV jusqu à l accouchement Dans tous les cas, traitement oral y compris le jour de l accouchement même en cas de césarienne 31
Prophylaxie pendant l accouchement (1) (mode d accouchement) Le rôle protecteur de la césarienne programmée a été établi avant l ère des multi-thérapies Il est impossible de définir un seuil de charge virale au dessus duquel la césarienne programmée peut être bénéfique: - Divergences de recommandations(pas de bénéfice) - Britanniques CV < 50 copies/ml - Américains CV < 1000 copies/ml -EPFpasdebénéficesiCV<400copies/ml 32
Prophylaxie pendant l accouchement (2) (mode d accouchement) Le groupe d experts recommande Un accouchement par voie basse si la charge virale plasmatique est < 400 copies/ml Dans le cas contraire une césarienne est recommandée à 38 SA Après38SAmaisnonentravail,débuteruntraitementARV, lechoix de ladatedépend deladurée dutraitementafinde la réplication virale avant la césarienne Pas de bénéfice de la césarienne si le travail a débuté ou après rupture prématurée des membranes. La césarienne en urgence semble justifiée seulement si l accouchement ne paraît pas proche 33
Prophylaxie pendant l accouchement (1) (gestes obstétricaux) Classiquement sont CI : la version par manœuvres externes, l amnioscopie, la mesure du PH sur scalp (absence d études) donc CI est maintenue pour les gestes avec effractions cutanées La réalisation d une version par manœuvres externes est envisageable si la CV est < 50 copies/ml au long cours, en tenant compte de la localisation placentaire 34
Prophylaxie pendant l accouchement (2) (gestes obstétricaux) Amniocentèse possible si CV indétectable Biopsie du trophoblaste possible si CV indétectable au long cours (l indication du geste doit rester primordiale dans le diagnostic d anomalie grave) Cerclage du col possible si CV indétectable Déclenchement : les experts recommandent que la maturation-déclenchement soit réservée aux situationsoùlacvest<50cp/ml 35
Consultation préconceptionnelle Traitement antirétroviral et grossesse Séropositivité connue Dépistage prénatal Traitée Non traitée Antirétroviraux < 400 Charge virale 400 1000 Pas de perf AZT Voie basse Perf AZT Césarienne programmée AZT AZT chez chez le le bébé Trithérapie chez le bébé 36azt