Assistance Médicale à la

Assistance Médicale à la Procréation AMP Natecia Avec la collaboration de Béatrice Nadaud (interne de Gynécologie Médicale)

Généralités Fertilité Humaine naturelle = en moyenne grossesse spontanée dans les 6 mois après arrêt de la contraception. 1 couple / 7 consulte pour infertilité Infertilité différent de stérilité Infertilité Primaire ou secondaire Aide Médicale à la Procréation ( AMP) : donne entre 20 à 30 % de chance de grossesse à chaque tentative en fonction des techniques

Quand consulter pour infertilité? APRES 2 ans, généralement, de rapports sexuels non protégés et réguliers, sans conception AVANT 2 ans suivant l histoire clinique du couple ( cycles irréguliers, ATCD chirurgicaux, ATCD de GEU, > 38 ans, altération du sperme connu, etc )

Qu est ce que l AMP? Aide médicale à la procréation : procréation après manipulation des gamètes au laboratoire, comprend Insémination Intra Utérine avec sperme du conjoint (IAC) ou d un donneur (IAD) : préparation du sperme FIV conventionnel/icsi/imsi : rencontre in vitro du sperme et des ovocytes Inductions d ovulation différent de l AMP

Plan Rappel physiologique (diapo 6-8) Causes d infertilité (diapo 9-18) Les différentes techniques Insemination IAC, IAD(diapo19-24) FIV et TEC (diapo 25-43) Les molécules, leur rôle, leurs effets (diapo 44-54) Les complications (diapo 55-56) Conditions de Prise en charge (diapo 57-59)

La reproduction naturelle Appareil féminin

Appareil masculin

La fécondation naturelle

Les différentes causes d infertilité

Causes féminines Trouble de l ovulation Tubaires: hydrosalpinx, adhérences, salpingectomie, salpingite, GEU Endométriale : endométriose, endométrite, synéchie Anomalie Glaire

Causes masculines Altération du spermogramme OATS (nombre, vitalité, de forme, de mobilité, anticorps anti spz, atypies ) Azoospermie (0 spz dans éjaculat) excrétoire / sécrétoire /iatrogène

40% cause mixte 8 à 25 % infertilités inexpliquées

Bilan du couple

Consultation : Interrogatoire ( date de désir d enfant, âge, atcd, tabac, expo produits toxiques ) Examen clinique de la femme (et si nécessaire de l homme par un andrologue)

Madame Exploration paraclinique : FSH, LH, E2, AMH entre le 3ème et le 5ème jour du cycle, PRL, TSH, toxoplasmose et rubéole, Echographique ( 3ème ou 5ème jour du cycle) Hystérosalpingographie Test post coïtal +/- coelio, hystéroscopie 1er jour du cycle = 1er jour des règles

Hystérosalpingographie 1 Echographie endovaginale: Ovaire (1) et utérus (2) 2

Monsieur Spermogramme, spermoculture ( < 6 mois), Si altération (OATS=oligoasthénotératospermie): Test de Migration Survie, Mar test, CASA, MSOME, fragmentation ADN des spz, caryotype.

Madame et Monsieur Sérologies (< 6 mois):vih, VHB, VHC,TPHA VDRL, Mycoplasme, Chlamydiae Test post coïtal (Test de Hünner)

Insémination Intra Utérine IAC / IAD : 6 cycles remboursées par la SS Protocole :stimulation ovarienne simultanément monitorage échographique et hormonal /déclenchement / Insémination au plus tôt 36h après le déclenchement Geste indolore, sans anesthésie. Si sperme de donneur, le couple doit récupérer le sperme congelé au CECOS et l apporter au labo la veille

Stimulation ovarienne: Objectif 1 ou 2 follicule(s) Puregon, Gonal F, Ménopur, Fostimon du 3ème (ou 5ème ) jour du cycle => 10 ème

Surveillance échographique et biologique : Œstradiol, LH Ovaire avec deux follicules matures

Déclenchement : Vers 12 ème J du cycle ( toujours attendre la confirmation du médecin ) Ovitrelle 250 ou Gonadotrophine Endo 5000 Le soir

36 heures plus tard Insémination Intra Utérine Mr :prlvmt de sperme à partir de 7h 7h30 au labo Préparation du sperme au labo Mme : IAC plus tard Vérification Identité

Insémination Intra Utérine F S H J 5 F S H F S H F S H F S H F S H HCG 5OOO Déclenchement J 1 0 ECHO de début de cycle E2 ECHO de MONITORAGE E2,LH Test de grossesse J 1 2 IAC/IAD J 1 4 14 jours après IA

Fécondation in vitro 4 FIV suivi de transfert / enfant PEC par Sécu Nombreux protocoles FIV conventionnel / ICSI/ IMSI

Taux de succès : 25% à 30% de grossesses par ponction environ Fortement dépendant de l âge de la femme À 30 ans : 30 /35 % À 38 ans : < 15% > 40 ans : 5%

Les différents protocoles de FIV: long/ agoniste Court / antagoniste Court / agoniste

Protocole long /agoniste Blocage hypophysaire par Décapeptyl au 21 ème ou 1 er jour du cycle Stimulation ovarienne multi folliculaire : 3 à 20 ovocytes matures Puregon, Gonal F, Ménopur,Fostimon Pendant 10 j environ Protocole hormonal adapté à chaque patiente

Protocole court /antagoniste Stimulation ovarienne multi folliculaire : 3 à 20 ovocytes matures Puregon, Gonal F, Ménopur,Fostimon Pendant 10 j environ Protocole hormonal adapté à chaque patiente Prévention de l ovulation avant la ponction folliculaire: Orgalutran ou Cétrotide en SC 1inj/j le soir

Surveillance échographique et biologique : Œstradiol, LH Ovaire Stimulé multifolliculaires

Dans tous les cas rencontre OBLIGATOIRE avec le biologiste et l anesthésiste, la semaine précédent la ponction au plus tard

Déclenchement : Vers 12 ème J de stimulation ( toujours attendre la confirmation du médecin ) Ovitrelle 250 ou Gonadotrophine 5000 Le soir

Ponction folliculaire 36 h après le déclenchement Entrée à 7h matin à jeun Ponction sous anesthésie générale ou locale Par voie vaginale Sortie en début d après midi

Pour Mr le jour de la ponction recueil de spermatozoïdes à partir de 7h au laboratoire Vérification Identité Préparation

Au laboratoire : Recherche d ovocytes et mise en culture Le biologiste informe la patiente avant sa sortie du nombre d ovocytes ponctionnés Vérification Identité

Rencontre des gamètes au laboratoire FIV conventionnelle FIV ICSI / IMSI Vérification Identité

Transfert Embryonnaire: précoce (48 à 72h) ou tardif (5 ou 6j) après la ponction Sous contrôle échographique, vessie pleine Indolore et sans anesthésie Vérification Identité Discussion du nb d embryons transférés entre le couple, le clinicien et le biologiste.

Embryons surnuméraires = >possibilité de congélation = chance supplémentaire

Protocole long/agoniste B L o c a g e F S H J21 ouj1 S 1 ECHO, E2 Vérification blocage Déclenchement S 5 S 1 0 S 1 2 ECHO de MONITORAGE E2, LH Transfert embryonnaire Ponction folliculaire Test de grossesse 12 jours après le transfert

Protocole court/antagoniste F S H ECHO début de cycle J2/3 S 1 FSH+an tagonis te Déclenchement S 1 0 S 5 S 1 2 ECHO de MONITORAGE E2,LH ECHO de MONITORAGE E2, LH Transfert embryonnaire Ponction folliculaire Test de grossesse 12 jours après le transfert

Transfert d embryons congelés (TEC) Préparation endomètre : stimulation ovarienne ou traitement hormonal substitutif Décongélation des embryons par l équipe biologique le matin même du transfert Entretien personnalisé avant chaque transfert: Information ( nb d embryons / stade de dvpt )

Test de grossesse et échographie ère 1 Prise de sang : B HCG plasmatique 12 à 14 jours après le transfert d embryon ou IA Echographie 1 mois après le transfert ou l insémination ( nb d embryons, localisation, caractère évolutif )

Si test de grossesse négatif, nouveau cycle de stimulation possible : Pour les IAC et les TEC le cycle prochain Pour les FIV après 2 à 3 cycle de repos En l absence de kyste ovarien

Les molécules Blocage des ovulations spontanées : Agoniste de la GnRH : Décapeptyl 3mgr ( 1 inj) en IM ou 0,1 mgr( 1inj/j) en SC Enantone Effets indésirables possible : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, irritabilité, jambes lourdes, saignements +++ 7 à 10 jours après l administration Réaction normale, disparition physiologique

SC IM OU

Antagoniste de la GnRH : Orgalutran en SC Cétrotide en SC 1 injection quotidienne le soir toujours dans la même tranche horaire EI possible : rougeur au point de ponction

Orgalutran Cétrotide

Stimulation ovarienne Gonadotrophines: Stylo : Gonal F, Puregon Produits à reconstituer : Fostimon : seringue pré remplie de solvant, 1 solvant peut être utilisé pour plusieurs poudres. Ménopur

Dose de départ fonction des caractéristiques patiente, réponses antérieures. Administration quotidienne le soir, même tranche horaire (à qq heures près). Effets indésirables possibles : rares allergies au point d injection ou généralisée

Technique d injection : On règle la dose avec le stylo/reconstitution du produits ( solvant +poudre ) On pique dans le dessus de la cuisse ou dans le ventre de manière perpendiculaire On attend quelques sec avant d enlever l aiguille

Jusqu à 3 poudres dans un même solvant

Déclenchement Ovitrelle 250 seringue pré remplie Gonadotrophine 5000 à reconstituer 1 injection SC RESPECT de l horaire donné par le médecin pour l heure de l injection Heure du prélèvement déterminée par l heure de l injection

Molécules de soutien après le transfert ou Insemination Gonadotrophine 1500, Décapeptyl 0,1 mgr en SC Utrogestan : cp à prendre par voie orale ou par voie vaginale le lendemain IAC ou après ponction Effets Indésirables : céphalées, vertiges (par voie orale +++)

Causes d arrêt en cours de traitement: Risque de syndrome d hyperstimulation ovarienne Réponse trop faible ( nombres de follicules insuffisant et chance de grossesse trop faible)

Les risques et complications de l AMP Liés à la ponction : Hémorragies ( 0,2%), abcès de l ovaire, torsion de l ovaire L hyperstimulation ovarienne HSO ( douleurs pelviennes et gonflement abdominal excessif, difficulté respiratoire, prise de poids rapide ) Complications Thromboemboliques (risque majoré en cas HSO, > 35 ans, tabagisme, ATCD perso ou familiaux) : gonflement ou rougeur d 1 membre ou du cou, dlr thoracique, difficultés respiratoires

Torsion d ovaire : fatigues, vomissements, vertiges, baisse de la TA, très rapide < 11h apres la ponction Grossesse extra utérine GEU : douleurs abdominal, saignements, BHCG + mais faible AMP et Cancers : pas de risques carcinologiques démontrées liés à l injection de gonadotrophines. Néanmoins, précisez tous ATCD perso ou familiaux

Conditions requises pour la prise en charge en AMP Autorisée en France : Pour les couples mariés ou concubins En âge de procréer (Mme < 43 ans, Mr< 60 ans ) Avec un projet parental de couple Dans notre centre en l absence d infection active ( HVB, HVC, VIH ) Constitution d un dossier d AMP

Prise en charge multidisciplinaire en cas de FIV, rencontre obligatoire avec : Les biologistes Un anesthésiste Si nécessaire, une psychologue, un médecin acupuncteur; Afin d optimiser les résultats en terme de grossesse, nécessité de l arrêt du tabac, de la réduction de l excès pondéral et d une bonne hygiène de vie.

Rappel du nombre de tentatives PEC par la sécu PEC 100% : femmes de < 43 ans 6 IAC/IAD par enfant 4 FIV suivi de transfert / enfant Les transferts d embryons congelés sont des chances supplémentaires