CHPITRE 88 rthrite rhumatoïde de l'articulation glénohumérale DÉFINITION rthrite inflammatoire symétrique caractérisée par une synovite, un pincement articulaire, des épanchements, des érosions osseuses et une élévation sérique du facteur rhumatoïde combinée avec une constellation d'autres symptômes et signes cliniques. CLINIQUE Douleur lors des différents mouvements de l'épaule. Synovite. Épanchement souvent présent. Chaleur souvent présente. Crépitation possible. Raideur matinale. Phénomène du gel. Diminution progressive de la mobilité. Fatigue, lassitude et légère fièvre. Polyarthrite symétrique intéressant trois articulations voire plus invariablement présente lors d'un examen clinique approfondi. ÉPIDÉMIOLOGIE Incidence : femme > homme. La forme adulte est la plus fréquente, bien que la forme juvénile doive être envisagée chez tout enfant avec polyarthrite. Pic de début entre la 4 e et 6 e décennie de vie. RECOMMNDTIONS POUR L'IMGERIE La radiographie est l'examen de première intention pour les arthropathies. IRM : Évalue la synovite, les érosions précoces. Évalue la perte de cartilage. Échographie : Identifie la synovite, les épanchements et les érosions précoces. Guide la ponction et l'injection articulaires. RÉSULTTS DE L'IMGERIE Pincement articulaire, érosions, ostéopénie. Pathologies musculosquelettiques douloureuses 2012 Elsevier Masson SS. Tous droits réservés Formation osseuse réactionnelle avec ostéophytes et condensation qui ne survient que dans les arthroses secondaires. L'érosion au niveau de l'articulation acromioclaviculaire est habituelle. Pincement sous-acromial associé à une rupture de la coiffe des rotateurs. UTRES EXMENS RECOMMNDÉS Examens de laboratoire comprenant numération formule sanguine, bilan sanguin complet, vitesse de sédimentation pour éliminer les manifestations extra-articulaires de la maladie. Dosage des anticorps antinucléaires et test pour le lupus érythémateux disséminé en cas de doute diagnostique. Ponction articulaire pour éliminer les arthropathies microcristallines. Ponction articulaire pour éliminer une infection. DIGNOSTIC DIFFÉRENTIEL utres arthrites inflammatoires, en particulier l'arthrite du lupus érythémateux disséminé. Maladie de Charcot de l'articulation de l'épaule. rthrose. rthrite psoriasique. rthropathie microcristalline de l'épaule. Ostéonécrose systémique. TRITEMENT Les agents modifiant la maladie, comme les sels d'or, la pénicillamine, l'azathioprine et la ciclosporine, peuvent ralentir de façon importante la progression de la maladie, mais ils ne sont pas dénués d'effets secondaires. Médicaments cytotoxiques incluant le méthotrexate. gents biologiques incluant l'interleukine et les anti-tnf- α. Salicylés, agents anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes. Kinésithérapie et ergothérapie. Injection intra-articulaire d'anesthésiques locaux et de corticoïdes pour soulager les symptômes et pour aider la kinésithérapie. La chirurgie peut être indiquée pour des douleurs persistantes ou un handicap fonctionnel progressif. 223 0001485809.INDD 223 2/14/2012 11:58:09 M
224 PRTIE 3 EXTRÉMITÉS Deltoïde Humérus Infraépineux Cavité glénoïdale Figure 88.3 Échographie en coupe transversale de la partie postérieure de l'articulation glénohumérale chez un patient avec arthrite rhumatoïde. Il y a un épanchement avec des débris échogènes ( flèche blanche ) dus à la présence d'exsudats fibrineux. Figure 88.1 Radiographie de face de l'épaule d'un patient avec arthrite rhumatoïde. Il y a de s érosions importantes sur la tête humérale ( flèches blanches ), et l'espace sous-acromial est pincé du fait d'une rupture secondaire de la coiffe des rotateurs. C D E Figure 88.2 ( ) IRM, coupe coronale pondérée en T2 avec suppression de graisse d'un patient en poussée aiguë d'arthrite rhumatoïde. Les radiographies ne montraient qu'un pincement articulaire. Il y a un œdème diffus de la moelle de la tête humérale ainsi qu'un pincement articulaire avec perte de cartilage. ( ) La coupe IRM coronale en T1 montre une petite érosion sur la partie postérieure de la tête humérale. ( C ) Il y a un rehaussement diffus en hypersignal de la synoviale sur la coupe axiale en T1 avec suppression de graisse, acquise après injection intraveineuse de produit de contraste. Les coupes coronales en T2 avec suppression de graisse ( D ) et T1 ( E ) réalisées quelques semaines plus tard, après traitement aux anti-tnf- α, montrent une régression de l'œdème médullaire et de la synovite. Le pincement articulaire persiste, du fait de la perte de cartilage, mais l'érosion osseuse n'a pas progressé. 0001485809.INDD 224 2/14/2012 11:58:10 M
CHPITRE 89 rthrose de l'articulation acromioclaviculaire DÉFINITION rthrite dégénérative caractérisée par la destruction des surfaces cartilagineuses, la présence de kystes sous-chondraux, d'une synovite et la formation d'ostéophyte. CLINIQUE Début progressif d'une douleur antérosupérieure de l'épaule avec altération des divers mouvements de l'articulation acromioclaviculaire (C). Un épanchement peut être présent. Crépitation possible. Une sensation de clic ou de pseudoblocage est possible. Douleur provoquée de l'c (résultat positif) lors du test d'adduction croisée. Diminution progressive des divers mouvements. ÉPIDÉMIOLOGIE Incidence : homme > femme. Plus fréquente chez les patients âgés mais peut être vue chez les patients plus jeunes au décours d'un traumatisme et/ou d'une chirurgie de l'épaule. Découverte banale après la 5 e décennie de vie. Souvent un antécédent de traumatisme articulaire. RECOMMNDTIONS POUR L'IMGERIE Radiographie : Incidences oblique et en lordose. IRM : Fait partie du bilan du syndrome de la tendinite de la coiffe des rotateurs. Échographie : N'explore que la partie supérieure de l'articulation. Peut être réalisée pour identifier l'instabilité dynamique. Guide les injections thérapeutiques. RÉSULTTS DE L'IMGERIE Ostéophytes, condensation et kystes sous-chondraux. Pathologies musculosquelettiques douloureuses 2012 Elsevier Masson SS. Tous droits réservés L'IRM montre aussi : Œdème de la moelle. Épaississement de la capsule. Œdème péricapsulaire. En association, bursite sous-acromiale et ostéophyte en conflit avec la coiffe des rotateurs. Kystes synoviaux de l'articulation C associés à la rupture de la coiffe des rotateurs : Phénomène du «geyser». UTRES EXMENS RECOMMNDÉS Injection intra-articulaire de produit de contraste et d'anesthésiques locaux. Examens de laboratoire pour éliminer une arthrite inflammatoire. Ponction articulaire pour éliminer les arthropathies microcristallines. Ponction articulaire pour éliminer une infection. DIGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Disjonction de l'articulation C. Os acromial. rthrose post-traumatique. rthrites inflammatoires, en particulier l'arthrite rhumatoïde. TRITEMENT Le traitement médical, comprenant chaleur locale, froid, analgésiques banaux et agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, améliorera les symptômes dans de nombreux cas. La kinésithérapie, incluant des étirements doux, des exercices de mobilité, les modalités de chaleur profonde, peut être bénéfique chez des patients sélectionnés. Les injections intra-articulaires d'anesthésiques locaux ou de corticoïdes apporteront un soulagement des symptômes si le traitement médical échoue ou si la douleur limite les activités de la vie quotidienne. La chirurgie peut être indiquée en cas de douleur persistante ou de handicap fonctionnel progressif. 225 0001485810.INDD 225 2/14/2012 12:00:46 PM
226 PRTIE 3 EXTRÉMITÉS Figure 89.1 ( ) Radiographie en incidence oblique montrant des signes typiques d'arthrose avec ostéophytes et condensation. ( ) En IRM, la coupe sagittale oblique pondérée en T1 montre l'ostéophyte inférieur ( flèche noire ), qui ne lèse pas le tendon du supraépineux ( flèche blanche ). Figure 89.2 ( ) Radiographie de face d'un patient avec douleur de l'articulation C. Il n'y a pas de signe d'arthrose sur la radiographie. ( ) La coupe IRM sagittale oblique en T2 avec suppression de graisse montre cependant un épaississement de la capsule, avec un œdème médullaire en hypersignal et un œdème péricapsulaire en relation étroite avec le muscle et le tendon du supraépineux ( flèche blanche ). 0001485810.INDD 226 2/14/2012 12:00:47 PM
rthrose de l'articulation acromioclaviculaire 227 * * * Clavicule cromion * cromion Humérus Figure 89.4 ( ) Échographie en coupe coronale de l'articulation C ( flèche blanche ), avec une structure lobulée kystique anéchogène sus-jacente ( astérisques ). ( ) La coupe coronale de la coiffe des rotateurs montre le muscle deltoïde ( flèches à double tête ) reposant directement sur la tête humérale, et l'absence du supraépineux en rapport avec une rupture complète importante. Le kyste qui apparaît résulte de la présence de liquide dans l'articulation glénohumérale qui communique avec l'articulation C, et de l'association à une rupture de la coiffe ; ce signe est connu sous le nom de «phénomène du geyser». Une partie du kyste est aussi visible sur cette image ( astérisque ). Figure 89.3 IRM, coupes coronales obliques en T1 ( ) et T2 avec suppression de graisse ( ) d'un patient avec arthrose de l'articulation C et avec un œdème médullaire et formation de kyste sous-chondral. De plus, il y a une subluxation de l'articulation, témoignant d'une instabilité articulaire qui peut contribuer au conflit sous-acromial. 0001485810.INDD 227 2/14/2012 12:00:51 PM