LA SOUFFRANCE AU TRAVAIL Nicolas SANDRET Consultation de pathologie professionnelle au C.H.I. de Créteil Médecin inspecteur régional du travail 17/03/2011 LE HAVRE 1
Le travail en question Suicide, harcèlement moral, troubles musculo squelettiques, amiante, cancer 2
Travailler, se travailler Le travail se situe dans l écart entre le prescrit et le réel 3
Travailler, se travailler Construire son identité grâce au travail L attente de reconnaissance : - Jugement d utilité - Jugement de beauté 4
Travailler, se travailler La promesse du travail Développement de la sensibilité, de l intelligence La construction du savoir-faire 5
Travailler ensemble Partager les mêmes règles de métier, confronter les expériences Les collectifs de travail Les règles de métier 6
Travailler ensemble La confiance La solidarité Le partage 7
Les nouvelles formes d organisation du travail La sous-traitance L intérim / Le CDD La polyvalence L individualisation L évaluation individualisé des performances 8
Les nouvelles formes d organisation du travail L intensification La densification Le flux tendu La chasse aux temps mort La traçabilité La normalisation 9
La rupture avec le réel Maîtrise intermédiaire ne connaît pas le travail réel Rabattement sur le quantitatif Passage d une logique de production d objets à une logique de production financière 10
II. LES PATHOLOGIES DE SURCHARGE Les décompensations psychiques Les décompensations comportementales Les décompensations somatiques 11
Les décompensations psychiques Ennui, lassitude,insatisfaction, stress Troubles cognitifs (mémoire,logique, concentration) État de stress post-traumatique Bouffée délirante, paranoïa situationnelle Syndrome d épuisement professionnel ou burnout Effondrement anxio-dépressif suicide 12
Les décompensations comportementales Violence contre les usagers Violence entre collègues Violence contre l outil de travail Comportement tyranniques, harcèlement moral, banalisation du mal fait à autrui 13
Les conséquences pathologies de surcharge Surcharge du fonctionnement organique entraînant des pathologies physiques précises ; troubles musculo squelettiques karoshi (mort subite, travail), troubles cardio vasculaires 14
Une approche statistiques Enquête SUMER 2002 Auto questionnaire de KARASEK Auto questionnaire de Frantz Leymann 15
SUMER 2003 DARES - DGT Les risques psycho-sociaux : le modèle de Karasek ou une certaine mesure du vécu au travail Bilan et présentation des résultats 16
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK C est un instrument validé en épidémiologie (en anglais) Sumer a permis de le valider en français à travers les 26 premières questions de l autoquestionnaire (cf travail d I. Niedhammer de l Inserm) On peut utiliser les résultats de Sumer comme base de référence jusqu à la prochaine enquête Bilan et présentation des résultats 17
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK Les axes d analyse sont La demande psychologique (Q 10 à 18) La latitude décisionnelle (Q1 à 9) Le soutien social (Q 19 à 26) Bilan et présentation des résultats 18
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK la «demande psychologique» au travail 9 questions sur rapidité, intensité, manque de temps quantité, ordres contradictoires, concentration morcellement, imprévisibilité, dépendance vis à vis des autres Bilan et présentation des résultats 19
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK la «latitude décisionnelle» dans le travail 9 questions sur prise de décision, liberté d organisation, marges de manoeuvre diversité des tâches, utilisation des compétences développement des connaissances, des compétences, créativité. Bilan et présentation des résultats 20
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK le «soutien social» dans le travail 8 questions sur l aide des supérieurs dans le travail l aide des collègues les attitudes amicales des supérieurs les attitudes amicales des collègues Bilan et présentation des résultats 21
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK On calcule trois scores Chaque question est cotée de 1 à 4 et pondérée Un score est calculé par axe Le diagnostic repose sur une comparaison statistique par rapport à la médiane sur chaque axe Bilan et présentation des résultats 22
SUMER 2003 DARES - DGT LE MODELE DE KARASEK «job strain» = forte demande + faible latitude - aggravé par le manque de soutien social - prédictif de : accidents cardio-vasculaires, dépressions, troubles musculo-squelettiques Bilan et présentation des résultats 23
SUMER 2003 DARES - DGT Les deux premiers axes du Karasek Demande psychologique 30 28 Tendus="job strain" Forte demande psychologique Actifs 26 24 21 22 20 Faible latitude décisionnelle Forte latitude décisionnelle 18 Passifs 16 Faible demande psychologique Détendus 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 70,3 Latitude décisionnelle Bilan et présentation des résultats 24
SUMER 2003 DARES - DGT Les deux premiers axes du Karasek Demande psychologique 30 28 Tendus="job strain" Femmes Actifs 26 Hommes 24 22 20 18 16 Passifs Détendus 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 Latitude décisionnelle Bilan et présentation des résultats 25
SUMER 2003 DARES - DGT Exposition au «Job Strain» selon la catégorie socioprofessionnelle En % Catégorie socioprofessionnelle Ensemble Hommes Femmes Cadres et professions intellectuelles supérieures 11,7 10,3 15,0 Professions intermédiaires 19,3 16,3 23,3 Employés administratifs 31,3 30,1 31,6 Employés de commerce et de service 29,2 24,7 30,5 Ouvriers qualifiés 24,1 22,8 36,3 Ouvriers non qualifiés 27,4 23,3 36,1 Toutes catégories confondues 23,2 19,6 28,2 Bilan et présentation des résultats 26
SUMER 2003 DARES - DGT Exposition au «Job Strain» selon la fonction principale exercée En % Fonction Ensemble Hommes Femmes Guichet,saisie,standard,secrétariat 31,2 29,9 31,3 Manutention, magasinage, transports 28,4 26,9 36,5 Production, fabrication, chantier 25,8 22,2 40,6 Gestion, comptabilité, fonction administrative 25,6 20,9 27,8 Nettoyage, gardiennage, travail ménager 21,9 17,4 24,0 Enseignement, santé, information, autres 21,9 14,4 24,6 Commerce, vente, technico-commercial 21,8 16,6 26,2 Installation, entretien, réglage, réparation 16,4 16,1 24,6 Recherche, étude, méthode, informatique 15,8 14,6 19,4 Direction générale 5,4 3,6 9,9 Bilan et présentation des résultats 27
SUMER 2003 DARES - DGT Exposition au «Job Strain» selon le secteur d activité Administrations Education, santé, action sociale Services aux particuliers Services aux entreprises Activités immobilières Activités financières Transports Commerce, réparations automobile et d'articles domestiques Construction Energie Industries des biens intermédiaires Industries de biens d'équipement Industrie automobile Industries de biens de consommation Industries agricoles et alimentaires Agriculture, sylviculture et pêche 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Hommes Femmes % Bilan et présentation des résultats 28
SUMER 2003 DARES - DGT Des facteurs organisationnels liés au «Job Strain» toutes choses égales par ailleurs Travailler en équipe : 1,24 Subir au moins 3 contraintes de rythme : 1,69 Tension fréquente avec le public : 1,71 Manutention manuelle plus de 10 h /s : 1,39 Vibration des membres supérieurs 20 h /s : 1,29 Encadrer du personnel : 0,64 Bilan et présentation des résultats 29
SUMER 2003 DARES - DGT Des rapports entre Job Strain et santé perçue Job Strain Actif Détendu Mauvaise santé perçue 26 % 12 % 7 % Travail mauvais pour la santé 43 % 32 % 15 % Travail fatiguant 39 % 33 % 18 % Travail stressant 48 % 53 % 20 % Satisfaction au travail 9 % 26 % 41 % Problème de sommeil lié au travail 10 % 13 % 4 % Bilan et présentation des résultats 30
LA VIOLENCE AU TRAVAIL (résultats enquête SUMER 2003) 31
Auto questionnaire de 10 questions issues de questionnaires de Frantz Leymann 25 % des salariés estiment avoir subi au moins 1 fois dans le passé un comportement hostile et 17 % déclarent en subir actuellement 32
3 catégories de comportements Méprisants : 7 % (empêche de vous exprimer vous ridiculise en public etc ) Déni de reconnaissance : 9 % (critique injustement votre travail, vous charge de tâches inutiles ou dégradantes, vous empêche de travailler correctement) Atteinte à la dignité : 2 % (laisse entendre que vous êtes mentalement dérangé, vous dit des choses obscènes, dégradantes etc ) 33
Les femmes plus exposées aux comportements méprisants et aux atteintes dégradantes Les hommes plus exposés au déni de reconnaissance 34
Moins de comportements hostiles dans le travail entre 30 et 50 ans Moins de comportements hostiles dans les petits établissements (14 %) Des secteurs d activités plus concernés : Industrie des biens et consommations Industrie de l automobile Secteur de l immobilier La construction et les activités financières sont moins concernées 35
Rapport entre comportements hostiles et organisations du travail Horaires déterminées par l entreprise : 1,12 Travailler plus longtemps que l horaire prévue : 1,16 Rythme de travail imposé par le surveillant hiérarchique : 1,49 Rythme de travail imposé par dépendance vis-à-vis des collègues : 1,21 Devoir se dépêcher souvent : 1,30 Être perturbé par des interruptions fréquentes imprévues : 1,66 36
Manque de collègues pour faire correctement le travail : 1,21 Manque de moyens pour faire correctement le travail : 1,43 Manque de formation pour faire correctement le travail : 1,44 Ne peut interrompre son travail : 1,13 37
Comportements hostiles sont plus fréquents quand l organisation du travail est tendue 38
Risques psychosociaux et comportements hostiles sont étroitement associés 40 35 30 25 20 15 demande psycho manque de latitude manque de soutien 10 5 0 très faible faible fort très fort Au moins une atteinte selon la demande psychologique, le manque de latitude décisionnelle et le manque de soutien social 39
Les comportements hostiles sont associés à des troubles de santé Atteinte Dégradante Déni de reconnaissance Comportement méprisant Pas de comportement hostile Etat de santé jugé très mauvais 34 22 20 10 Mon travail est mauvais pour ma santé 58 48 41 23 A eu au moins 2 arrêts maladies dans les 12 derniers mois 20 15 14 7 40
Trois étiologies de souffrance psychologique extrême due au travail 41
Violence et névrose traumatique Burnt out Harcèlement moral 42
Violence et névrose traumatique Définition de CEE 1995 «Situations où des personnes sont maltraitées, menacées ou agressées dans des circonstances qui mettent explicitement ou implicitement à l épreuve leur sécurité, leur bien-être, leur santé» 43
Violence et névrose traumatique Secteurs d activités Transports en commun Urgences médicales Services sociaux Enseignements Etc 44
Violence et névrose traumatique A l origine Dysfonctionnement de l organisation du travail Ex : - queue interminable - réponse non adaptée à la demande - erreur de facturation 45
Violence et névrose traumatique La névrose traumatique survient dans toutes les situations où le sujet vit une menace réelle ou ressentie contre son intégrité. Elle correspond à un débordement du travail de l appareil psychique. 46
Violence et névrose traumatique Angoisse subaiguë Retour en boucle de la scène traumatique Attaque d angoisse en situation analogique Cauchemar intrusif Insomnie réactionnelle Atteintes cognitives (perte de concentration) Atteinte psychique avec perte de l estime de soi, culpabilité, pleurs 47
Violence et névrose traumatique Il existe un désarroi identitaire spécifique pour les patients subissant des situations professionnelles contradictoires où les difficultés de terrain n ont pas pu être remontées dans la hiérarchie, être reconnues et mises en débat 48
L épuisement professionnel Le terme : Burn out date de 1974 Concerne toujours des salariés très investis dans le travail, souvent dans des tâches à connotations sociales 49
L épuisement professionnel Syndrome psychologique à trois dimensions : Épuisement émotionnel (fatigue) Dépersonnalisation (insensibilité) et réactions impersonnelles vis-à-vis des usagers) Réduction de l accomplissement personnel Abouti à dépression grave 50
Le harcèlement moral Loi de modernisation sociale du 17/01/02 Article L 1152-1 à L 1152-3 du Code du travail «Aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits, à sa dignité, d altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel» Article L 222-33 du Code Pénal Peine de 1 an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende 51
Le harcèlement moral Harcèlement individuel Harcèlement institutionnel 3 formes : - pratique managériale délibérée - stratégique - pratique de management sans intentionnalité Harcèlement horizontal 52
Le harcèlement moral Ne touche que les salariés profondément investis dans leur travail Phase d alerte anxiété, trouble du sommeil, consommation de psychotrope le salarié ne parle pas, il cherche à tenir, à en faire plus car il est dans l incompréhension 53
Le harcèlement moral Décompensation névrose traumatique Sentiment de culpabilité Position de justification effondrement anxio dépressif avec risque suicidaire 54
Le harcèlement moral Désarroi identitaire spécifique Le bien et le mal Le vrai et le faux Le juste et l injuste 55
Le harcèlement moral Décompensation en fonction de la situation de personnalité de la victime - Dépression grave - Paranoïa - Bouffées délirantes - Décompensation psychosomatique 56
Dans tous les cas de souffrance psychique, la plainte est souvent faite en terme d accusation : «je suis harcelée par.» IL est essentiel de ne pas en rester là mais de toujours interroger ce qui dans le travail a été modifié, par une interrogation très serrée pour comprendre quel conflit autour du travail a été occulté pour en arriver à cette plainte 57
Exemple : une entreprise de spectacle 58
La souffrance psychologique au travail s inscrit dans une dynamique impliquant l organisation du travail et ses modifications 59
Dans la majorité des cas : Conflit de valeurs professionnelles Solitude 60
Un travail de prévention ne sera efficace que s il prend en compte cette dimension 61
Pour les risques psychosociaux Utilité de se calquer sur les mêmes principes que pour les autres risques, séparer : Danger Expositions Risques Pathologies 62
En terme de prévention Prévention primaire Analyse de situation de travail et élimination de l exposition. Prévention secondaire Mise en place d indicateur d alerte Prévention tertiaire Prise en charge du salarié en souffrance 63
A chacune de ces étapes, les différents acteurs de l entreprise sont concernés : chef d entreprise, CHSCT, DP/DS, salariés / agents, service de santé au travail. Les acteurs extérieurs ne vont intervenir qu à certaines étapes. Ex : - inspecteur du travail prévention secondaire et tertiaire. - les médecins généralistes prévention tertiaire, etc 64
Les indicateurs d'alerte : comment les repérer? Dans les services de santé au travail Dans le cadre général du travail 65
Indicateurs d'alerte dans les services de santé au travail Augmentation du nombre de visites Augmentation des urgences Augmentation des indicateurs de santé négatifs (TMS, troubles cardio-vasculaires) Augmentation des plaintes de souffrance psychologique dans le cadre des consultations 66
Indicateurs d'alerte dans le cadre général du travail Violence verbale ou destruction de matériel Acte de violence physique interne ou externe Tentative de suicide Augmentation du taux accidents de travail ou de maladie professionnelle Plaintes pour harcèlement moral ou sexuel 67
Indicateurs organisationnels Taux de rotation du personnel Taux d absentéisme Départ en maternité/ en formation Départ en retraite anticipée Demande de mobilité, mutation, changement de service Nombre de postes non pourvus 68
Maîtriser l'environnement juridique et la réglementation applicable Environnement juridique et réglementation applicable aux risques psychosociaux Obligation générale de sécurité à la charge de l'employeur Dispositions spécifiques 69
Obligation générale de sécurité de l'employeur Contenu de l'obligation Prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs + évaluer les risques (art. L 4121-1 + L 4121-3 CT) Actions de prévention + évaluation des risques professionnels Actions d'information et de formation Mise en place d'une organisation et de moyens adaptés Adapter ces mesures pour : Tenir compte du changement des circonstances Tendre à l'amélioration des situations existantes 70
Obligation générale de sécurité de l'employeur Portée de l'obligation de l'employeur Obligation de sécurité de résultat consacrée par la jurisprudence Pour les maladies professionnelles (C. cass., Soc. 28 février 2002) Pour les accidents du travail (C. cass., Soc. 11 avril 2002) Manquement à cette obligation faute inexcusable Critères Conscience du danger (appréciation in abstracto de ce qu'aurait dû connaître un professionnel avisé) Faute (= cause nécessaire du dommage, et non cause déterminante) Charge de la preuve salarié 71
Obligation générale de sécurité de l'employeur Instruments de l'employeur Document unique (art. R 4121-1 + R 4121-1 CT) Transcription des résultats de l évaluation des risques Mise à jour Au moins chaque année Lors d un aménagement modifiant les conditions de santé ou de sécurité Lorsqu une information supplémentaire intéressant l évaluation d un risque dans une unité de travail est recueillie 72
Obligation générale de sécurité de l'employeur En pratique proposition/ facteurs de risque pouvant conduire à la souffrance psychologique au travail Une culture organisationnelle qui passe sous silence ce type de comportement ou ne le reconnaît pas comme un problème Un changement soudain d organisation du travail De mauvais rapports entre collègues Un niveau d exigence de travail excessif Des défaillances au niveau de la politique de gestion du personnel et un manque de valeurs communes Une augmentation générale du niveau de stress au travail De la confusion et des conflits dans les responsabilités hiérarchiques 73
Indicateur de facteur de risques psychosociaux au travail (rapport DARES DRESS) Exigence de travail Quantité excessive Temps nécessaire pour exécuter correctement le travail Contrainte de rythme de travail Interruption fréquente d une tâche pour une autre Obligation de se dépêcher Complexité Penser à trop de chose à la fois Conciliation travail, hors travail Difficulté à concilier travail et obligations familiales 74
Indicateur de facteur de risques psychosociaux au travail (rapport DARES DRESS) Exigences émotionnelles Contact avec le public Empathie contact de la souffrance Devoir cacher ses émotions Peur au travail 75
Indicateur de facteur de risques psychosociaux au travail (rapport DARES DRESS) Autonomie, marge de manœuvre Autonomie procédurale (liberté de décider comment je travaille, interrompre son travail quand on veut) Utilisation et accroissement des connaissances Participation, représentation 76 76
Indicateur de facteur de risques psychosociaux au travail (rapport DARES DRESS) Rapports sociaux et relations de travail Coopération soutien Conflit harcèlement Reconnaissance Leadership (alerte, pilotage de changement) 77
Indicateur de facteur de risques psychosociaux au travail (rapport DARES DRESS) Conflits de valeur Conflits éthiques (dans mon travail je fais des choses que je désapprouve) Qualité empêchée Insécurité socio économique Sécurité de l emploi, du salaire, de la carrière Soutenabilité jusqu à la retraite? 78
Obligation générale de sécurité de l'employeur Règlement intérieur Mesures disciplinaires 79
Dispositions spécifiques : accords-cadres européens Accords entre les partenaires sociaux Stress au travail (8 octobre 2004) Harcèlement et violence sur le lieu de travail (26 avril 2007) 80
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l établissement Salarié/ agent Responsabilité citoyenne Droit d alerte et de retrait Article L 4131-1 du Code du travail "Le travailleur alerte immédiatement l employeur de toute situation de travail dont il a un motif raisonnable de penser qu elle présente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé Il peut se retirer d une telle situation" Jurisprudence pas très favorable 81
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l'établissement Délégué du personnel Rôle d alerte Signalement à l employeur si atteinte à la santé physique ou mentale ou aux libertés individuelles dans l entreprise non justifiée par la nature de la tâche à accomplir ni proportionnée au but recherché (art. L 2313-2 CT) 82
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l'établissement CHSCT Rôle et mission définis par les articles L 4612-1 et suiv. CT Contribue à la protection physique, mentale et de la sécurité des travailleurs de l établissement et de ceux des entreprises extérieures Procède à l analyse des risques professionnels Contribue à la promotion de la prévention des risques professionnels Est consulté sur un certain nombre de points concernant les conditions de travail 83
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l'établissement Pouvoir et moyens d'action Rôle d'alerte, d'aide à la résolution et à l'analyse des situations Rôle d'incitateur à la prévention Rôle direct auprès de la victime et de l'auteur Possibilité de recours à l'expertise du CHSCT (art. L 4614-12 CT) 84
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l'établissement Le Service de santé au travail Autonome Interentreprises Pluridisciplinarité Equipes de santé au travail Le médecin du travail L'infirmier (ère) en santé travail Les IPRP / Les ACMO Le service social 85
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l'établissement Médecin du travail Rôle prévu par l'art. L 4622-3 CT préventif rôle exclusivement Éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé Conseiller du chef d entreprise et des salariés ou de leurs représentants Missions définies par les art. L 4624-1 et suiv. + R 4623-1 et suiv. CT (établissements privés) + R 4626-1 et suiv. CT (FHP) 86
Solliciter les bons interlocuteurs : au sein de l'établissement Médecin du travail Des obligations Secret médical Devoir d indépendance Une protection Salarié/ agent protégé Des moyens Visites cliniques Accès à tous les lieux de travail Fiche d entreprise Plan d activité Rapport annuel Participation au CHSCT 87
ACTION MEDICO JURIDIQUE Déclaration en accident du travail Déclaration alinéa 4 au CRRMP si IPP > 25 % 88
Déclaration en accident du travail Nécessité d un «fait accidentel» précis - agression physique ou verbale - altercation D une «lésion» de survenue brutale - malaise, crise de larmes, perte brutale du contrôle émotionnel, etc. Présomption d imputabilité - si la lésion survient dans un temps voisin du fait accidentel 89
Extension de la notion d AT Jurisprudence Cassation sociale : 02/04/2003 Albert/CPAM Gard : constitue un AT Un événement ou une série d événements survenus à des dates certaines par le fait ou à l occasion du travail Cassation civile 2ème CH/01/07/2003 CPAM Dordogne/Ratinaux Lésion corporelle peut-être psychique <= «distingue l AT de la MP définie par le résultat d une série d événements à évolution lente auquel on ne peut assigner une origine ou une date certaine». 90
TASS de Côte d Or (Dossier Marie/Roland SA) Motif évoqué par reconnaissance en AT d une décompensation dépressive «Comme en matière d accident atteignant l intégrité physique déjà usée par les gestes professionnels d un salarié, un accident atteignant son psychisme peut revêtir le caractère de soudaineté lié à un événement précis du travail alors même que l apparition d une pathologie psychique est progressive». 91
Déclaration de maladie professionnelle Pas de tableau pour la pathologie psychologique due au harcèlement Affection hors tableau : CRRMP Si l état est stabilisé et l incapacité permanente atteint 25 % Pas de présomption d origine Lien direct et essentiel entre pathologie et conditions de travail habituelles. 92
Le service de santé au travail IPRP (psychologue du travail) infirmière 93
A l extérieur de l entreprise 94
LE MEDECIN GENERALISTE Soutien psychologique Prescription médicale Arrêt de travail 95
CONSULTATION DE SOUFFRANCE AU TRAVAIL Aider le salarié à reprendre le cours de sa vie, en apportant une aide à la compréhension de ce qui s est passé Expertise Cadre de l article R.4624-28 du code du travail 96
Psychiatre, Psychologue Prise en charge psychothérapeutique Intégration de la question du travail indispensable Travail sur les résonances de ce qui s est passé au travail avec la structure psychique du sujet 97
MIRTMO Conseil, aide au médecin du travail Lien avec l inspecteur du travail 98
MEDECIN CONSEIL DE LA SECURITE SOCIALE Arrêt de travail I.P.P AT Temps partiel thérapeutique 99
CONSULTANTS Consultants extérieurs compétents en psychodynamique du travail (IPRP) Organismes spécialisés ARACT/ autres consultants Analyse de l organisation du travail Mise en discussion de modalités de prévention 100
INSPECTEURS DU TRAVAIL Inspecteur du travail Reçoit des plaintes Peut décider de faire une enquête Peut établir un procès-verbal, une mise en demeure ou un référé Peut formuler un signalement au procureur de la République 101
Conclusion Tous les acteurs de l établissement sont concernés Nécessaire travail en pluridisciplinarité Toujours retourner sur le travail réel Ne jamais oublier que le travail se fait car les salariés/ agents font toujours plus que ce qui leur est demandé et grâce aux coopérations qu ils peuvent mettre en place Il n y a pas de méthodes, de solutions miracles, mais il faut une attention permanente pour que la question du réel de travail ne soit pas évacuée 102