Assertive community treatment (Stein et al., 1980; Bonsack et al. 2005) Brief critical time intervention (Dixon et al. 2009; Bonsack et al.

Développements dans la planification et la mise en œuvre 3 novembre 2011 Berne La psychiatrie mobile: Implantation dans le canton de Vaud Charles Bonsack La psychiatrie mobile Implantation dans le canton de Vaud Pourquoi la psychiatrie mobile? Modèles basés sur des preuves et expériences pilotes à Lausanne Assertive community treatment (Stein et al., 1980; Bonsack et al. 2005) Brief critical time intervention (Dixon et al. 2009; Bonsack et al. 2009) Implantation d un modèle intégré dans le canton de Vaud 1

Modèle hospitalier Hôpital Equipe mobile Ambulatoire Efficace situation de crise Situation instable Situation stable Contrôle social / faible autonomie Ne favorise pasle rétablissement Proactif Volontaire / Respect autonomie Maintient dansun processus de soins Abandonne lespatients difficilement accessibles Modèle de secteur Hôpital Equipe mobile Ambulatoire Efficace situation de crise Situation instable Situation stable Contrôle social / faible autonomie Ne favorise pasle rétablissement Proactif Volontaire / Respect autonomie Maintient dansun processus de soins Abandonne lespatients difficilement accessibles 2

Equipes mobiles Hôpital Equipe mobile Ambulatoire Efficace situation de crise Situation instable Situation stable Contrôle social / faible autonomie Ne favorise pasle rétablissement Proactif Volontaire / Respect autonomie Maintient dansun processus de soins Abandonne lespatients difficilement accessibles La psychiatrie mobile Implantation dans le canton de Vaud Pourquoi la psychiatrie mobile? Modèles basés sur des preuves et expériences pilotes à Lausanne Assertive community treatment (Stein et al., 1980; Bonsack et al. 2005) Brief critical time intervention (Dixon et al. 2009; Bonsack et al. 2009) Implantation d un modèle intégré dans le canton de Vaud 3

Orienté vers la communauté & fondé scientifiquement Equipes de psychiatrie mobile pour les patients difficilement accessibles et les psychoses débutantes Stein, L. I. and M. A. Test (1980). "Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation." Arch Gen Psychiatry 37(4): 392-397. Bonsack, C., L. Adam, et al. (2005). "Difficult-to-engage patients: a specific target for time-limited assertive outreach in a Swiss setting." Can J Psychiatry 50(13): 845-850. «Critical Time Intervention» à la sortie de l hôpital psychiatrique Dixon, L., R. Goldberg, et al. (2009). "Use of a critical time intervention to promote continuity of care after psychiatric inpatient hospitalization." Psychiatr Serv 60(4): 451-458. Bonsack, C., S. Gibellini, et al. (2009). "Le case management de transition : description d une intervention à court terme dans la communauté après une hospitalisation psychiatrique." Schweizer Archiv für Neurologie une Psychiatrie 160(6): 246-252. L Assertive Community Treatment ACT (Stein & Test,1980) Hôpital Equipe mobile ACT Ambulatoire standard Caractéristiques Efficacité Limites Proactif Diminue la porte tournante L asile à la maison? Suivi intensif dans lemilieu de vie 10patients : 1 intervenant Maintient85% des patients dans les soins Appréciés des patients et des familles Pasde limite de temps / saturation rapide Peu de connexions avecle reste du système 4

Résultats de l Assertive CommunityTreatment à Lausanne (Etude pré-post, 1 an de followup) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Réseau social disponible et adéquat ** Collaboration au traitement *** Compliance médicamenteuse rare ou absente Agression *** *** *** p<0.001 ** p<0.05 Problèmes alcool et drogues *** Délires et hallucinations *** Problèmes relationnels *** Baseline 1 an Etude rétrospective sur 75 patients, Bonsack et al. 2005 5

Différence de durées d hospitalisation 1 an avant / après l intervention SIM Figure II: Differences of inpatient days one year before and after the beginning of assertive outreach Inpatient days Diminution significative des journées pour les hauts utilisateurs Augmentation de l accès aux soins hospitaliers pour les patients marginalisés 30 L Assertive Community Treatment ACT (Stein & Test,1980) Hôpital Equipe mobile ACT Ambulatoire standard Caractéristiques Efficacité Limites Proactif Diminue la porte tournante L asile à la maison? Suivi intensif dans lemilieu de vie 10patients : 1 intervenant Maintient85% des patients dans les soins Appréciés des patients et des familles Pasde limite de temps / saturation rapide Peu de connexions avecle reste du système 6

Brief Critical Time Intervention (Suivi de transition) Hôpital Equipe mobile BCTI Ambulatoire standard Fonctionnement semblable à l ACT mais: Centré sur un moment critique du rétablissement (sortie d hôpital, période sans abri, sortie prison, ) Articulation avec les soins standards 9 cibles du brief critical time intervention (suivi de transition) 7

Charles Bonsack, Silvia Gibellini Manetti, Sophia Gebel, Pascale Ferrari et Stéphane Morandi EFFICACITÉ DU CASE MANAGEMENT DE TRANSITION À LA SORTIE DE L HÔPITAL PSYCHIATRIQUE: RÉSULTATS D UNE ÉTUDE RANDOMISÉE FNS # 32003B 118347 Contexte Risque de suicide 100 2000 x > dans la semaine qui suit une hospitalisation psychiatrique (Qin 2005) 50% des patients hospitalisés ne concrétisent pas de lien avec les soins ambulatoire (Boyer 2000; Bonsack 2005) 2 x plus de chances de réhospitalisation sans rdv concrétisé à la sortie (Nelson 2000) Les études manquent pour évaluer des modèles de case management de transition pour des hospitalisations de courte durée dans des phases plus précoces des troubles psychiatriques. 8

Objectif et méthode Comparer à un traitement standard l efficacité d une intervention de case management de transition (CMT) pour des personnes rentrant à domicile après des soins aigus en hôpital psychiatrique et ne bénéficiant pas d un suivi institutionnel. Etude contrôlée randomisée, comparant le traitement habituel avec une intervention CMT. Hypothèses Une intervention spécifique de case management de transition défini et limité dans le temps améliore l adhésion aux soins ambulatoires par rapport au traitement habituel. L intervention devrait également : Diminuer le risque de réadmission précoce Réduire les symptômes psychiatriques Améliorer le fonctionnement individuel et du réseau Améliorer la satisfaction Flux des participants Admission à l Unité d Accueil Observation et Crise (01.05.07-30.09.08) Inéligible Screening selon les critères d inclusion: 18-65 ans, sans suivi DP-CHUV, retour à dom. Refus participation n = 23 Présentation de l étude, randomisation N = 110 Evaluation initiale non terminée n = 8 Case management de transition (CMT) N = 51 Traitement standard (TAU) N = 51 Perdus de vue Follow-up à : - 1 mois: n = 89 (87.3%) - 3 mois: n = 83 (81.4%) - 6 mois: n = 80 (78.4%) - 12 mois: n = 84 (82.4%) 9

Données socio-démographiques (baseline) Données socio-démographiques TAU n = 51 TAU + CMT n = 51 Total n = 102 Χ 2 Fisher* U** Sexe Femmes 27 (52.9%) 34 (66.7%) 61 (59.8%) * 0.225 Situation familiale Célibataire 15 (29.4%) 18 (35.3%) 33 (32.4%) Marié 22 (43.1%) 15 (29.4%) 37 (36.3%) Autre 14 (27.5%) 18 (35.3%) 32 (31.4%) p 2.097 0.350 Age 41.27 (10.58) 40.04 (11.85) 40.66 (11.19) 1214** 0.562 Langue maternelle Français 36 (70.6%) 40 (78.4%) 76 (74.5%) * 0.496 Pays d origine Suisse 27 (52.9%) 32 (62.7%) 59 (57.8%) * 0.423 Principale source de revenus Diagnostic principal Salaire 24 (47.1%) 29 (56.9 %) 53 (52%) Autre 27 (52.9%) 22 (43.1%) 49 (48%) Toxicomanie 4 (7.8%) 4 (7.8%) 8 (7.8%) Tr. psychotiques 4 (7.8%) 4 (7.8%) 8 (7.8%) Tr. de l humeur 36 (70.6%) 27 (52.9%) 63 (61.8%) Tr. de l anxiété, adaptation, 4 (7.8%) 10 (19.6%) 14 (13.7%) somatoformes Tr. personnalité et comportement 3 (5.9%) 6 (11.8%) 9 (8.8%) * 0.428 4.857 0.308 Résultats : après 1, 3, 6 et 12 mois de la sortie de l hôpital 1. Adhésion aux soins ambulatoires 2. Réadmission 3. Symptômes psychiatriques 4. Fonctionnement individuel et du réseau 5. Satisfaction 10

1. Adhésion aux soins ambulatoires Services ambulatoires Au moins un contact avec un membre du réseau ambulatoire TAU n = 51 TAU+CMT n = 51 Total n = 102 p (test de Fisher) EV0 47 (92.2%) 42 (82.4%) 89 (87.3%) 0.234 EV1 43 (97.7%) 45 (100%) 88 (98.9%) 0.494 EV2 35 (87.5%) 43 (100%) 78 (94.0%) 0.023 EV3 40 (97.6%) 36 (94.7%) 76 (96.2%) 0.751 EV4 39 (95.1%) 42 (97.7%) 81 (96.4%) 0.611 2. Réadmissions précoces : pourcentage de réhospitalisations 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% p = 0.078 p = 0.187 p = 0.146 60.0% TAU 50.0% 43.1% TAU + CMT 40.0% 30.0% 20.0% 15.7% 14.0% 33.3% 18.0% 35.3% 22.0% 28.0% 10.0% 0.0% 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois 11

2. % réadmissions sur 12 mois 120.0% 100.0% % admissions 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% Contrôle CMT Implantation clinique n.s. p = 0.104 0.0% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Jours 2. % réadmissions sur 12 mois 120.0% 100.0% % admissions 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% Contrôle CMT Implantation clinique p = 0.003 0.0% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Jours 12

3. Symptômes psychiatriques TAU n = 51 TAU+CMT n = 51 Total n = 102 U Mann- Whitney p SCL-90, GSI min = 0, max = 4 EV0 1.20 (0.66) 1.10 (0.54) 1.15 (0.60) 1216.00 0.572 EV1 1.05 (0.74) 0.97 (0.61) 1.01 (0.67) 1267.50 0.825 EV2 0.98 (0.75) 0.86 (0.62) 0.92 (0.69) 1223.00 0.604 EV3 0.90 (0.68) 0.83 (0.58) 0.87 (0.63) 1260.00 0.786 EV0 8.57 (4.88) 7.10 (4.12) 7.83 (4.56) 1089.50 0.156 Echelle H min = 0, max = 20 EV1 7.86 (5.39) 7.10 (4.64) 7.48 (5.02) 1227.00 0.622 EV2 8.41 (5.41) 6.12 (4.12) 7.26 (4.92) 996.50 0.041 EV3 7.22 (5.26) 6.76 (4.23) 6.99 (4.75) 1297.00 0.981 EV4 7.39 (5.47) 6.71 (5.29) 7.05 (5.37) 1199.00 0.496 4. Fonctionnement individuel et du réseau EGF Soutien social Empowerment TAU n = 51 TAU+CMT n = 51 Total n = 102 U Mann- Whitney EV0 46.02 (7.04) 45.47 (5.92) 45.75 (6.47) 1204.50 0.515 EV1 51.76 (10.43) 50.96 (10.27) 51.36 (10.31) 1207.50 0.532 EV2 54.27 (13.74) 56.25 (8.07) 55.26 (11.26) 1199.00 0.494 EV3 55.04 (12.53) 56.39 (9.80) 55.72 (11.21) 1210.50 0.546 EV0 23.80 (4.44) 24.82 (4.62) 24.31 (4.54) 1114.00 0.210 EV1 24.98 (4.57) 25.43 (4.15) 25.21 (4.35) 1244.00 0.704 EV2 24.84 (5.01) 25.08 (4.10) 24.96 (4.56) 1287.00 0.928 EV3 25.12 (5.18) 25.76 (3.82) 25.44 (4.54) 1266.00 0.817 EV0 54.55 (8.50) 52.94 (8.41) 53.75 (8.45) 1100.50 0.180 EV1 52.90 (10.36) 52.27 (8.54) 52.59 (9.45) 1261.50 0.794 EV2 52.47 (10.80) 50.92 (8.25) 51.70 (9.59) 1196.00 0.484 EV3 52.12 (10.19) 51.06 (9.35) 51.59 (9.75) 1267.00 0.822 p 13

5. Satisfaction (CSQ-8) Soins reçus à Cery CMT 28.0 28.0 23.0 23.0 18.0 25.1 24.8 18.0 29.1 13.0 13.0 8.0 TAU (n = 45) CMT (n = 47) 8.0 CMT (n = 38) Satisfaction: nombre de commentaires et extraits L Insatisfaction Activités thérapeutiques «Ils n ont pas essayé de savoir comment ça se passait à domicile» Qualités professionnelles Résultats de l intervention 9 6 3 1 4 9 15 J Satisfaction 41 49 «La case manager a étéun soutien pratique et moral» p<.05 «Jepeuxparler. Elle écoute. Elle est 200% avec moi.» Attitude du personnel 1 2 17 «Sans elle, j aurais été réhospitalisée» Rien à apprécier ou à améliorer 16 1 1 11 23 38 «Sans jugement, spontanée et franche» p<.05-20 -10 0 10 20 30 40 50 TAU TMC 14

La psychiatrie mobile Implantation dans le canton de Vaud Pourquoi la psychiatrie mobile? Modèles basés sur des preuves et expériences pilotes à Lausanne Assertive community treatment (Stein et al., 1980; Bonsack et al. 2005) Brief critical time intervention (Dixon et al. 2009; Bonsack et al. 2009) Implantation d équipes mobiles dans le canton de Vaud Organisation des soins en santé mentale dans le Canton de Vaud 15

Le Canton de Vaud 660 000 habitants en 2006 (+ 130 000 depuis 1984) Nombre de lits psychiatriques (3 âges) : 1.7 pour 1000 habitants en 1980 0.7 pour 1000 habitants en 2006 Moyenne suisse ; 1.1 pour 1000 habitants (OMS, 2008) Le Secteur Centre (psychiatrie adulte) 300 000 habitants 95 lits psychiatriques adultes (0.3 lits pour 1000 habitants) (800 lits asilaires en 1950) En 2006 : 1530 hospitalisations durée moyenne des séjours : 23 jours Taux d occupation : 97% 57 500 consultations médicales ambulatoires 95 000 consultations autres 16

Objectifs du projet Objectif global Diminuer la charge de morbidité des personnes souffrant de troubles psychiatriques débutants par l implantation et la pérennisation d un programme coordonné de psychiatrie mobile et d intervention précoce dans les trois secteurs du canton affiliés au Département de psychiatrie du CHUV. Objectifs spécifiques Implantation et pérennisation des équipes de psychiatrie mobile dans chaque secteur. Développement de programmes spécialisés de prises en charge de la psychose émergente dans les secteurs Nord et Ouest. Améliorer l insertion et le maintien dans les soins des adolescents et jeunes adultes à fort potentiel de rétablissement. Améliorer les connexions entre les différents acteurs du réseau, notamment dans les moments de rupture potentielle tels que les sorties de l hôpital. But de l étude Evaluer l implantation du programme Examiner les résultats cliniques (la population cible effective, le type d intervention, la durée, les résultats des suivis, les hospitalisations) Evaluer la satisfaction Evaluer l impact économique en termes de productivité 17

Les équipes mobiles Equipes Secteur Centre - Suivi Intensif dans le Milieu (SIM) - Case Management de Transition (CMT) - Antenne d Intervention dans le Milieu pour Adolescents (AIMA) Equipe Secteur Nord Equipe Secteur Ouest 100 Etat de développement: demandes acceptées par secteur 90 80 70 60 50 40 30 Ouest Nord Centre-SIM Centre-CMT AIMA 20 10 0 18

Etat de développement: évaluation quantitative Demandes acceptées par l équipe mobile (6.6.2011) N=320 1 er rdvavec le patient N=268 Inclusions recherche N=250 Suivis terminés N=170 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 60 58 51 47 65 50 37 Nord Ouest SIM CMT AIMA 45 74 52 37 92 67 18 51 51 50 43 Nord Ouest SIM CMT AIMA 40 Nord Ouest SIM CMT AIMA 20 Nord Ouest SIM CMT AIMA Les points à améliorer selon les patients Mots-clés Verbatim Disponibilité «Êtreencore plus disponible. J ai la sensation que les membres de l équipe sont trop occupés). L infirmier devrait être impliqué dans les soins à l hôpital plus tôt.» «J aurais aimé avoir le numéro d un intervenant de l équipe mobile à appeler en cas de besoin la nuit ou le week-end. L intervenant m a donné le numéro de l hôpital à appeler dans ce cas, mais moi j aurais préféré avoir le numéro de quelqu un de l équipe mobile.» Durée de suivi de l équipe mobile «Il faudraitqu ils viennent moins souvent.» «Peut être la durée de l accompagnement. Ces soins ne remplacent pas une thérapie, bien entendu, mais il faut parfois un peu plus de temps pour réussir à «atterrir» chez soi.» «Ce serait bien de pouvoir appeler la personne durant 6 mois, sans nécessairement avec des entretiens avec elle. Pouvoir appeler au cas où» Les soins Rien / Je ne vois pas Améliorer la communication / le manque de secret médical/ Evaluation /. «Je ne voispas. Ils ont fait tout fait en tout cas pour essayer de m aider.» «ça s est tellement bien passé que même avec du recul, je ne vois rien à améliorer et ne trouve pas de défaut à la prise en charge.» 19

Discussion 10 ans d expérience des équipes mobiles dans le canton de Vaud Sur des modèles «evidence based» tels que L assertive community treatment Le Brief critical time intervention (suivi de transitiion) Développement à partir d expériences pilotes évaluées scientifiquement dans le secteur universitaire Dès fin 2009, dissémination d un modèle intégré d équipes mobiles dans l ensemble du canton Adultes & adolescents dès 16 ans Adaptés à des secteurs de < 100 000 h à mission de psychiatrie générale Modèle mixte ACT / suivi de transition / intervention précoce Accès & maintien dans les soins des patients difficilement accessibles Appui dans des périodes critiques (début des troubles; sortie d hôpital; période sans abri; ) Forte articulation avec les soins psychiatriques standards et avec le réseau Diminution des réadmissions pour les hauts utilisateurs et pour les sorties d hôpital Les patients et les intervenants du réseau sont satisfaits des interventions Collaborateurs Requérants FNS Charles Bonsack Philippe Conus Patrice Guex Jacques Besson Thierry Vincent Nadine Kaufman Didisheim Equipe de recherche Silvia Gibellini Manetti Sophia Gebel Didier Camus Ornella Ruggeri Géraldine Chèvre Jennifer Glaus Mumtazi Boolakee Maëlle Wahli EQUIPE MOBILE SIM Stéphane Morandi, Valérie Chammartin, Christina Garcia, Mathias Lippuner, Christophe Menoud, Véronique Regamey, Annick Roh, Roberto Trifiro, Didier Vasseur, Yves Dorogi EQUIPE MOBILE NORD Léa Kiener, Khadija Assouaf, Demet Dede, Myriam Pythoud EQUIPE MOBILE CMT Pascale Ferrari, Patricia Jaunin, Cécile Morgan, Joëlle Tena EQUIPE MOBILE AIMA Vanessa Baier, Aline Droz, Fabienne Dutoit, Esperanza Senent EQUIPE MOBILE OUEST Sergio Antonini, Simone Mandriota, Frédérique Wyss, Vivien Contesse PATIENTS ET DEMANDEURS 20