LES LESIONS VULVO-VAGINALES:ASPECTS EN

LES LESIONS VULVO-VAGINALES:ASPECTS EN IMAGERIE AVEC CORRELATION ANATOMO-CLINIQUE J-P Akakpo, B Lauratet,, Y Badachi, C Genestie, F Capron, J-P Lefranc, Ph Grenier Hôpital Pitié-Salpêtri Salpêtrière re Paris-France

LESIONS VULVAIRES BENIGNES et/ou INFLAMMATOIRES Kyste de la glande de Bartholin Cellulite des grandes lèvres Endométriose vulvaire

KYSTES DELA GLANDE DE BARTHOLIN Une des affections bénignes des deux glandes vestibulaires majeures apparaissant lors de la vie génitale. Il s agit de deux glandes mucipares situées à l intérieur des grandes lèvres, au niveau de la jonction de leur tiers inférieur au tiers moyen. Leurs canaux excréteurs s ouvrent au niveau du vestibule du vagin. Les kystes sont secondaires aux obstructions canalaires. Les diagnostics différentiels : - kystes des glandes de Skène : développés à partir des canaux excréteurs des glandes urétrales (glandes vestibulaires mineures). - kystes d inclusion épidermiques : développés suite à l obstruction de glandes sébacées sécrétant une substance sébacée au niveau des grandes lèvres. pouvant donc s infecter. - kystes du canal de Nück : pseudo hernie de la vaginale péritonéale contenant du liquide péritonéal. - kyste de reliquats embryonnaires mésonéphroniques

AXIALE T2 Kyste d une glande de Bartholin Kyste biloculé développé aux dépend de la glande de Bartholin gauche homogène en hypersignal T2, hyposignal T1, paroi fine Pas de végétation intrakystique. SAG T2 AXT1 AX T-1GADO SAT-FAT

SAG T2 Kyste de la glande de Bartholin, à contenu remanié, épais de type mucineux, protidique et/ou hématique AX T2 SAG T1 AX T1-GADO

Cellulite des grandes lèvres AX T2 SAG T2 Complication de la surinfection d une glande sébacée occluse ou d une glande sudoripare. L imagerie permet de faire le bilan avant la prise en charge thérapeutique AX T1 AX GADO-T1 SAG T1 GADO SAT FAT Hypertrophie labiale droite, inflammatoire relativement récente, douloureuse. Infiltration diffuse de la grande lèvre avec petite collection en IRM

SAG T2 Endométriose vulvaire : Lésion vulvaire rare, par implants de fragments d endomètre, post- traumatique, ou iatrogène ( curetage endométrial, césarienne ) AXT2 AX T1 Douleur périnéale cyclique, isolée T1 sat-fat

LE CANCER VULVAIRE Relativement rare, 5%-10% des cancers gynécologiques Cancer de la femme de la cinquantaine, pic d incidence entre 65 et 70 ans; plus rarement chez la femme jeune (VIH). Facteurs de risque : - prurit vulvaire chronique. - HPV (Cis versus C invasif). - dystrophie vulvaire (lichen scléreux). -VIN. - lésion de dysplasie indifférenciée ou bowenoïde - antécédent de cancer épidermoïde du col ou du vagin. Formes histologiques : - 90 % de cancers épidermoïdes. - 6-8% de mélanocarcinomes et de sarcomes. -Carcinome verruqueux vulvopérinéal ou condylome géant (tumeur de Buschke-Loewenstein) - 1% d adénocarcinome,de tumeur adénoïde kystique et - carcinome adéno-squameux à partir de glandes de Bartholin

Sites lésionnelles et formes d extension tumeurs des grandes lèvres, du clitoris, de la fourchette vulvaire. tumeurs bourgeonnantes, infiltrantes ou mixtes. extension locorégionale : au méat urétral au vagin aux muscles du périnée au canal anal extension lymphatique : les formes latérales aux ganglions inguinaux homo-latéraux puis aux ganglions pelviens. les formes médianes inguinaux bilatéraux puis aux ganglions pelviens. les métastases se font par voie lymphatique ou sanguine

SIGNES CLINIQUES : - masse - prurit chronique le plus souvent - pertes purulentes et/ou sanglantes - douleurs - 20 % asymptômatiques DIAGNOSTIC Clinique et colposcopique avec biopsie Cystoscopie-rectoscopie (lésions T2 T3 T4) INTERET DE L IMAGERIE Echo inguinale ± biopsie (si atteinte ganglionnaire suspecte) Bilan d extension conditionne le traitement : souvent relativement lourd (vulvectomie totale ou partielle,adénectomie inguinale uni ou bilatérale,totale ou sous forme de ganglion sentinelle. RT si possible en association à la chirurgie en cas d atteinte ganglionnaire Chimiothérapie pour les formes avancées pour potentialiser la RT.

Le pronostic du cancer vulvaire dépend : de la taille tumorale du nombre de ganglions histologiquement positifs. l IRM permet : localiser la tumeur : labiale, fourchette vulvaire, clitoridienne. estimer la taille tumorale. apprécier l infiltration tumorale profonde, l atteinte musculaire locale ou régionale, l atteinte vésicale et rectale. apprécier la taille des ganglions inguino-fémoraux ainsi que d éventuel phénomènes de nécrose intra-ganglionnaire.

Apport du scanner : Bilan ganglionnaire : cancer très lymphophile avec atteinte lombo aortique fréquente : les cancers de la fourchette vulvaire ganglions inguinaux et fémoraux superficiels les cancers des grandes lèvres ganglions obturateurs et inguinaux. les cancers du clitoris trois sites ganglionnaires. Etude des organes pleins abdominaux et du thorax : fréquence de la dissémination par voie hématogène

Classification clinique TNM-FIGO des cancers vulvaires : - stage 0 : carcinome in-situ. - stage I : taille < 2 cm confinée à la vulve et/ou au périnée sans adénopathie palpable. - stage II : taille > à 2 cm de la vulve et/ou du périnée sans adénopathie palpable. - stage III : tumeur de taille variable avec atteinte urétrale inférieure et/ou vaginale ou atteinte anale et/ou atteinte ganglionnaire métastatique. - stage IVa : envahissement urétral haut, muqueuse vésicale muqueuse rectale, atteinte pelvienne osseuse et/ou ganglionnaire bilatérale. -stage IVb : atteinte métastatique à distance y compris les ganglions pelviens

Carcinome épidermoïde de la grande lèvre gauche chez une femme de 79 ans associée à un prolapsus des 3 compartiments (C4H4R4) T2 T1 Volumineuse masse polypoide de la grande lèvre gauche de 5 cm clinique et en IRM. Anatomie pathologie après vulvectomie totale, colpectomie révélait : un carcinome épidermoïde moyennement différentié, non kératinisant et infiltrant de la vulve de 5 cm: pt2

Ax T2 Même lésion : vue axiale: T2 et T1 sat-fat gado T1 gado sat-fat Masse infiltrante de la grande lèvre gauche sans envahissement uréthral ni rectal Aspect en TDM

SAG T2 Cancer vulvaire avec envahissement anal T3 AX T2 AX T1 SAG T1 GADO Masse de la fourchette vulvaire postérieure avec envahissement musculaire en latéral gauche et extension anale en postérieur Stade III Adénopathies inguinales droites

Lésion de moins de 2 cm, limitée à la fourchette vulvaire postérieure Stade I ganglions sentinelles négatifs Cancer de la fourchette vulvaire postérieure Femme 45 ans, lésion cliniquement ulcérée de la fourchette

AX T2 Carcinome épidermoïde de la jonction des grande et petite lèvres droites chez une femme âgée de 50 ans,traitée en 1999 cancer épidermoïde du col utérin AXT1 Masse vulvaire droite en relatif hypersignal T2, hypo signal T1, important réhaussement après injection de gadolinium. Lésion estimée cliniquement et en IRM 17-20 mm. En anatomie pathologie après hémivulvectomie : il s agissait d un carcinome épidemoïde de type basaloïde de 3 cm avec emboles carcinomateux : pt2 AX T1 GADO SAT-FAT

Aspect TDM d un carcinome épidermoïde vulvaire avec envahissement de la face latérale vaginale, envahissement musculaire ischio-caverneux gauche. Femme âgée de 87 ans présentant entre autre un prolapsus intéressant les 4 compartiments.

SAG T2 Patiente précédente:aspect IRM: du carcinome épidermoïde, infiltrant vulvaire et de la face latérale gauche du vagin. atteinte musculaire ischio-caverneux adjacente Radiothérapie palliative externe exclusive AX T2 AX T1 Axial T1 sans et T1 gado Sag et axial T2

LES LIMITES DE L IRM DANS LE BILAN DES CANCERS VULVAIRES 1-Certaines tumeurs classées stade I de très petite taille ou très superficielles. 2-Des lésions classées stade I ou II mais morphologiquement planes peuvent être d interprétation délicate et confondues avec des inflammations chroniques. 3-La variable «nombre de ganglions positifs» est également une limite de l imagerie. L IRM de DIFFUSION ou les produits de contraste ferromagnétiques pourraient améliorer la contribution de l imagerie dans l estimation de cette variable.

LES LESIONS VAGINALES BENIGNES et/ou INFLAMMATOIRES Kyste de Gartner Hématocolpos

Fornix vaginaux : antérieur postérieur Anatomie vagin Paroi vaginale : mur antérieur mur postérieur urèthre urèthre muqueuse vaginale paroi vaginale rectum tissu cellulo-graisseux et plexux veineux para-vaginaux

Kyste de Gartner SAG T2 AX T1 Kyste de Gartner chez une femme de 34 ans avec des antécédents de dyspareunie. Ils sont issus de reliquats embryonnaires des canaux de Wolff. Ils sont classiquement de siège vaginal antéro-latéral supérieur. Le diagnostic différentiel ne peut être fait avec le kyste müllerien. Diagnostics différentiels: 1-avec les kystes d inclusion épidermoïde vaginaux qui sont post-traumatiques(opératoires,séquelles d épisiotomie), leur siège de prédilection est vaginal postéro-inférieur ; ils peuvent également se former sur les coiffes vaginales après hystérectomie 2-avec les gros diverticules urétraux. CORO T2 AX T2

SAG T2 Kyste de Gartner : autre aspect ; relativement volumineux et multiloculé, étendu sur toute la hauteur du vagin, chez une femme âgée de 28 ans, présentant une dyspareunie et une dysurie intermittente. AXT2 De rare cas de surinfection ou de dégénérescence maligne ont été décrites, de même que des abouchements ectopiques d uretère sont rapportés. AX T1 GADO AX T1

HEMATOCOLPOS enkysté du fond vaginal sur atrésie vaginale du tiers inférieur ECHO SAG T2 Femme âgée de 79 ans. Hystérectomie en 1986 pour utérus poly-myomateux. Saignements vaginaux à répétition depuis plusieurs mois. SAG T1 AX T2 Echo sus-pubienne avec sonde de 6 MHz : image échogène, homogène du vagin. IRM image de signal sanguin du fond vaginal accolement vaginal au tiers inférieur ; impossibilité d introduction du gel d écho. AX T1 GADO SAT FAT

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIVERTICULE URETHRAL vagin Diverticule urethral

SAG T2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VAGIN MELANOME SOUS URETHRAL AVEC ENVAHISSEMENT MUR ANTERIEUR VAGINAL URETHRE MELANOME SOUS-URETHRAL CORO T2 SAG T1 AX T1 GADO

LE CANCER DU VAGIN Le cancer du vagin représente 1% à 3% des cancers gynécologiques. C est en général le cancer de la femme ménopausée (de 60 à 65 ans). Facteurs de risque : antécédents d infection au HPV ; exposition intra-utérine au Diéthylstilbestrol (distilbène). Circonstances favorisantes principales : hystérectomie antérieure pour cancer du col, port prolongé de pessaire, prolapus utérin, tabagisme.hygiène précaire,vaginite chronique;infection à HPV.Radiothérapie pelvienne antérieure Les formes histologiques sont : - le carcinome épidermoïde dans 95 % des cas. -l adénocarcinome primitif ou secondaire:rare,5% souvent développé à partir -de l épi glandulaire dela glande de Bartholin - le carcinome à cellules claires et le mélanome. - le sarcome botryoïde à un pic d incidence à 3 ans

SIGNES CLINIQUES - saignements vaginaux post-coïtaux, intermenstruels ou post-ménopausiques. - hydrorrhée d origine vaginale,leucorrhées. - dyspareunies - douleurs pelviennes, signes urinaires ou rectaux : témoins des formes étendues SIEGE DE LA LESION 53% tiers supérieur du vagin 22% tiers inférieur du vagin 20% sur la totalité du vagin 5% tiers inférieur du vagin EXTENSION TUMORALE:essentiellement loco-régionale - directe : au sein du paracolpos, la vessie, le rectum. -extension ganglionnaire: de 5 à 20% au moment du diagnostic: ---lésion du 1/3 supérieur vers les ganglions iliaques externes---les lésion du 1/3 moyen vers les ganglions iliaques externes et hypogastriques---les lésions du 1/3 inférieur vers les ganglions hémorroïdaires supérieurs---les lésions postérieures vers les ganglions présacrés. - hématogène: risque métastatique modéré

STADIFICATION D après la classification FIGO: Le cancer vaginal prend naissance sur la paroi vaginale. Le cancer vaginal étendu à l exocol doit être considéré comme un cancer du col Le cancer du vagin étendu à la vulve est considéré comme un cancer vulvaire. Lorsqu une hystérectomie totale a été pratiquée antérieurement pour cancer il faut que l intervention remonte à 10 ans pour que l histologie soit différente. Le staging: - d abord et essentiellement clinique :test de Schiller au lugol et colposcopie avec biopsies étagées :précisent la topographie des lésions : 1/3 supérieur et partie moyenne (75% des cancers) plus rarement 1/3 inférieur (5%) - étude des aires ganglionnaires inguino-crurales. - endoscopique(cystoscopie,écho endorectale) -dosage du SCC pour les formes épidermoïdes - radiologique

ROLE DE L IMAGERIE: - IRM : adjuvant utile dans l exploration lésionnelle dans le diagnostic initial et pour la surveillance post-thérapeutique des traitements conservateurs. - TDM thoraco-abdomino-pelvien : Dans le bilan d extension aux organes pleins et analyse des aires ganglionnaires

CLASSIFICATION DES CANCERS VAGINAUX PRIMITIFS UICC FIGO T i s O carcinome in situ T1 I tumeur limitée au vagin T2 II extension au para-vagin sans atteindre la paroi pelvienne T3 III extension à la paroi pelvienne T4 IVa: atteinte vessie,rectum ou au-delà M1 IVb: métastases à distance

AX T2 Cancer du vagin 1/3 moyen-1/3 inférieur chez une femme âgée de 69 ans présen tant saignements vaginaux et altération de l état général. Outre la lésion vaginale, les CA 125 étaient élevés, métastases osseuses scintigraphiques. SAG T2 AX T1 GADO SAT FAT Carcinome épidermoïde du tiers moyen et tiers inférieur de la paroi latérale droite du vagin, peu différentié, infiltrant classé pt2 en anatomie pathologie Intégrité urétrale et rectale

Cancer vaginal avec hématocolpos

Cancer vaginal infiltrant la paroi prédominant en latéral gauche Cancer du vagin : contrôle après évacuation de l hématocolpos

Cancer de la paroi vaginale Femme de 51 ans, hystérectomie en 1994 pour carcinome épidermoïde du col. Saignements. La biopsie vaginale à 13 h révèle un carcinome épidermoïde infiltrant moyennement différentié. Masse développée aux dépend de la coiffe vaginale, infiltrant la paroi vaginale au 1/3 supérieur. Pas d atteinte vésicale ni rectale. Hémicolpectomie et lymphadénectomie pelvienne

Cancer du vagin Masse infiltrant la paroi vaginale étendue du 1/3 supérieur au 1/3 moyen. Pas d atteinte vésicale ni rectale

Volumineuse tumeur du cul-de-sac vaginal étendue au tiers supérieur du vagin, atteinte para-vaginale

BIBLIOGRAPHIE MARSDEN E Donald,MD ; HACKER F Neville,MD Controversies and new trends in staging vulval and vaginal carcinoma. CME Journal of gynecologic oncology 2001;6:235-239 SOHAIB S A Aslam et al MR imaging of carcinoma of the vulva.ajr 2002;178:373-377 DE CICCO C, SIDERI M, BARTOLOMEI M Sentinel node biopsy in early vulval cancer Br J Cancer 2000; 82:295-299