Effet du statut sérologique et de l accouchement par césarienne sur les taux de transmission du virus Herpes simplex de la mère à l enfant Pr Florence BRETELLE 1 Dr Julien MANCINI 2 Florence.bretelle@ap-hm.fr julien.mancini@univmed.fr 1 Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Nord - Hôpital de la Conception 2 Laboratoire d'enseignement et de Recherche sur le Traitement de l'information Médicale (LERTIM) / Service de Santé Publique et d Information Médicale (SSPIM) LECTURE CRITIQUE & ANALYSE D ARTICLES MEDICAUX DCEM3 2007/2008 SEANCE : Détermination de facteurs étiologiques Plan I) Lecture rapide / sans résumé II) Méthodologie À utiliser Utilisée III) Réponse aux questions I) Lecture rapide Titre Forme Objectif Réponse à l objectif Résultat principal Conclusion Références 1
Titre Type d étude (objectif) : facteurs étiologiques de la transmission du VHS 2 facteurs étiologiques Population Forme Introduction (non nommée mais présente) Méthodes Résultats Discussion Forme : IMRD Objectif Où? Fin de l introduction 2
Objectif Objectif : facteurs étiologiques Transmission néonatale de VHS-1 et VHS-2 Réponse à l objectif Résultat principal Début de la discussion Réponse à l objectif Résultat Principal : Pas de résumé 1 facteur étiologique majeur séronégativité VHS 3
Réponse à l objectif Conclusion Fin de la discussion Réponse à l objectif Conclusion : : pas de résumé, ni de réponse à l objectif Références N Engl J Med 97 Acta Obstet Gynecol Scand 97 Pediatrics 2001 J Infect Dis 88 Journaux scientifiques, internationaux, du champ +/- récentes (1971-2002) 4
Lecture rapide Dans cette étude étudiant les facteurs de risques de la transmission de VHS 1 et 2 de la mère à l enfant : 2 facteurs (principaux?) étaient étudiés : le statut sérologique l accouchement par césarienne La taux de transmission le plus élevé a été observé chez les femmes séronégatives pour le VHS Lecture rapide Titre : informatif Forme : IMRD Objectif : Ou : fin d introduction Quoi : recherche de facteurs étiologiques Réponse à l objectif Ou : dispersé dans la discussion Quoi : séronégativité pour VHS, césarienne? Références : Bonne qualité mais parfois datées II) Méthodologie À utiliser : Quelle méthodologie choisir à priori (avant de lire le paragraphe Méthodes) pour répondre à l objectif des auteurs? Utilisée : Quelle méthodologie les auteurs ont effectivement utilisée? (permet-elle de répondre à la question?) 5
Méthodologie à utiliser Facteurs étiologiques : est-ce que le statut sérologique et l accouchement par césarienne sont des FdR de transmission néonatale du VHS? Idéal : Étude comparative prospective Populations exposées ou pas / 2 FdR maladie? Maladie rare dans un délai court : +/- applicable Expérimentale (maîtrise des FdR) pour césarienne : discutable pour statut sérologique : impossible Cohorte exposés / non exposés Classification Méthode utilisée Inclusions Prélèvements 6
Méthode utilisée Exposés/Non exposés : Statut sérologique Suivi : Issue de l accouchement herpès néonatal? Exposés/Non exposés : Césarienne, = cohorte comparative (E+/E-) Méthodologie III) Questions 1) Rédiger le résumé de cet article (250 mots maximum). 2) Quel est le type d étude et son niveau de preuve selon la grille de l ANAES? 3) Quel est l avantage majeur de cette étude par rapport à une étude cas-témoins qui aurait pour but d étudier les facteurs de risque de transmission néonatale du VHS? 4) Quelle est la sous-population étudiée pour l analyse des principaux facteurs de risque de la transmission mère-enfant du VHS? Commentez son effectif et celui des cas de transmission étudiés. 5) Quel est l indice utilisé par les auteurs pour nous renseigner sur l imprécision des odds ratio? Pourquoi est-il particulièrement important dans cette étude? 6) Précisez quel type de biais est évoqué par les auteurs dans la 4ème phrase du second paragraphe de la discussion «l herpès néonatal est survenu moins fréquemment chez les femmes présentant des lésions» (p. 40). 7) A partir de quels éléments les auteurs mentionnent-ils dans la discussion des faux négatifs au niveau des cultures? Quel est le possible retentissement de ces faux négatifs sur l étude des facteurs de risque de la transmission du VHS chez les accouchées infectées? 8) Commentez la première ligne du tableau 1 et le retentissement possible des cultures faussement négatives sur cette analyse. 9) Quels sont les problèmes éthiques soulevés par la réalisation d un essai randomisé pour évaluer l efficacité d un accouchement par césarienne versus un accouchement par voie basse devant un herpès génital maternel? 10) Plusieurs séries de cas de VHS néonatal ont montré que la césarienne ne fournit pas une protection complète. Qu en est-il dans cette étude? 11) Lorsque VHS est isolé, le «nombre de sujets à traiter» (NST) par césarienne pour éviter 1 cas de transmission néonatale du VHS est dans cette étude de 15. De quelle donnée chiffrée supplémentaire souhaiteriez vous disposer pour interpréter ce chiffre? 12) Quelles sont les limites du dépistage du VHS lors de l accouchement? 7
1) Le résumé élément I Justification : Élément facultatif, non renseigné ici par manque de place 1) Le résumé élément II Objectif : Étudier les facteurs de risque de transmission néonatale du virus Herpes simplex (VHS). 1) Le résumé élément III Schéma d étude : Dans une cohorte prospective multicentrique (état de Washington), nous avons étudié la survenue d infection néonatale par le VHS chez des enfants nés entre 1982 et 1999. 8
1) Le résumé élément IV La population prévue : Des cultures virales étaient réalisées sur des prélèvements maternels obtenus dans les 48 heures de l accouchement 1) Le résumé élément V Les mesures principales : et le statut sérologique maternel était déterminé lors de l accouchement ou de l examen obstétrical le précédant. 1) Le résumé élément VI La population sélectionnée : Parmi 58 362 femmes ayant accouchées, 40 023 (69 %) ont eu une culture virale qui a isolé le VHS dans 202 cas (0,5 %). Parmi ces 202 femmes, 10 (5 %) ont eu un enfant infecté par le VHS. 9
1) Le résumé élément VII Les résultats principaux : Le taux de transmission du VHS augmentait lors d un accouchement par voie basse (7,7 % ; p=0,047), lors des primo-infections (30,8 % ; p<0,001), lors d infections au niveau du col (18,4 % ; p<0,001), lors d infections à VHS-1 (31,3 % ; p<0,001), en l absence de lésions visibles (7,8 % ; p=0,01), avec la réalisation d une surveillance invasive (10,1 % ; p=0,02), lors des accouchements prématurés (10,9 % ; p=0,03) et chez les mères de moins de 21 ans (10,7 % ; p=0,03). 1) Le résumé élément VII Les résultats principaux : Les taux estimés d infection néonatale pour 100 000 parités variaient de 12 chez les séropositives pour VHS-1 et VHS-2 à 54 chez les séronégatives. 1) Le résumé élément VIII La conclusion : L infection néonatale par le VHS pourrait être diminuée en diminuant la contamination des femmes enceintes séronégatives et la transmission (césarienne et absence de surveillance invasive) chez les femmes porteuses du virus. 10
2) Étude et niveau de preuve [a] 2) Étude et niveau de preuve [b] Type d étude : Cohorte prospective : suivi prospectif (même si très court) entre prélèvements lors du travail et état infectieux du nouveau-né Comparative exposés/non exposés : comparaisons selon l exposition à divers facteurs de risques recueillis lors du travail et dans les fiches de salles d accouchement 2) Étude et niveau de preuve [c] Niveaux de preuve : (Q9) 11
3) Avantage / cas-témoins Recueil prospectif des expositions Intérêt+++ quand des facteurs ne peuvent pas être retrouvés rétrospectivement (en faisant appel à la mémoire ou aux dossiers des patients) Ex : prélèvements spécifiques, ici les cultures virales 4) sous-population étudiée [a] Sous-population : La transmission ne peut-être étudiée que chez les femmes porteuses du VHS 4) sous-population étudiée [b] Réduction de l effectif 58 362 > 40 023 > 202 Réduction des cas 18 > 16 > 10 12
4) sous-population étudiée [c] Nécessité d inclure un effectif très important pour au final une analyse avec une puissance statistique (non calculée a priori) relativement faible 5) Indice d imprécision [ ] Intervalle de confiance à 95% Intérêt+++ car puissance faible et estimations très imprécises (IC larges +++) 6) Effet des lésions génitales [a] [ ] Lésions génitales transmission néonatale (0 % vs. 7,8 % ; p=0,01) 13
6) Effet des lésions génitales [b] Lésions génitales césarienne (60/74 = 81% vs. 25/128 = 20%) 6) Effet des lésions génitales [c] [ ] Césarienne transmission néonatale (1.2%vs. 7.7% ; p=0,047) 6) Effet des lésions génitales [d] Lésions génitales Transmission Césarienne = Biais de Confusion 14
7) Faux négatifs [a] 6 cultures négatives dont 2 sont «faussement» négatives / amplification ADN 7) Faux négatifs [b] Étude des FDR de transmission sur la souspopulation des femmes chez qui le VHS a été isolé lors de l accouchement (Q4) Faux Négatifs non inclus à tort dans l étude Diminution de la puissance ( N + cas) Risque de biais de sélection 8) Tableau I Isolement de VHS significativement (p<0,001) le risque d infection néonatale (* 346) Faux Négatifs mal classés par rapport à l exposition Risque de biais de classement Ici, la non-inclusion de 2 cas parmi les «exposés» sousestime l OR 15
9) ERC? Effet de la césarienne non «démontré» (Q2) Mais quasi-certitude de l effet protecteur : Effet «logique» (suppression du contact) Non remis en cause après 30 ans de pratique Appuyé par cette étude observationelle Trop d évidences accumulées pour envisager un ERC évaluant l efficacité de cette pratique 10) Séries de cas Cette étude n est pas en contradiction avec les séries de cas rapportées Technique efficace Technique parfaite Ici, 1 cas rapporté d infection néonatale malgré une césarienne (19h après rupture des membranes) 11) Interprétation du NST NST estime les bénéfices qu il faut mettre en balance avec les risques encourus (traitement invasif +++) Fréquence des complications lors d une césarienne? 16
12) Limites du dépistage Population : pas de sous-population à risque identifiable (primoinfections +++) coût Test : Capacité diagnostique imparfaite (culture fauxnégatifs) ou inutilisable en pratique (ADN pas assez rapide) Prise en charge : Césarienne protection imparfaite et risques associés Traitement prophylactique du nouveau-né par antiviraux efficace? Pr Florence BRETELLE Dr Julien MANCINI Effet du statut sérologique et de l accouchement par césarienne sur les taux de transmission du virus Herpes simplex de la mère à l enfant Pour plus d informations et un forum de questions : ecume http://ent.univmed.fr/ 17