Définition d un ulcère L INSUFFISANCE VEINEUSE F. Giard, m.d., f.r.c.p.(c) Dermatologue Plaie qui s étend jusque dans le derme ( full-thickness ) Guérison lente (souvent plus de 4 semaines), liée à un facteur sousjacent qui retarde celle-ci et mène à une plaie chronique Etiologie des ulcères de la jambe Prévalence et impact Ulcère veineux 45-60% Ulcère artériel 10-20% Ulcère neuropathique 15-25% Mixte 10-15% Il y a aussi des causes rares 0.1% de la population Coût estimé à 2500$ US pour 4 mois de traitement 1.6 femmes pour 1 homme atteints Pic d incidence après 60 ans, mais 22% ont leur 1er ulcère avant 40 ans Jusqu à 72% des patients récidivent
Pathophysiologie Dysfonction des valves Congénitale Post-thrombose veineuse (thrombo-phlébite profonde, parfois silencieuse) Pathophysiologie Déficience de la pompe musculaire Immobilité Obésité Arthrite Maladie neurologique Le résultat est l augmentation de la pression dans le système veineux. Distension des capillaires Formation de dépôts de fibrine Ulcération Obstacle à la diffusion de l oxygène Stagnation de médiateurs inflammatoires Varices Oedème Hémosidérose
Dermite de stase Atrophie blanche Lipodermatosclérose Lipodermatosclérose ne tolère pas l oedème Ulcération Ulcère supra-malléolaire (dans la zone-guêtre) Souvent face interne Ulcère à rebord irréguliers Peu profond, stade III Souvent fibrineux au début, granule facilement ensuite
Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel Ulcère artériel Ulcère artériel Bien délimité Fibrineux Tendons exposés Peu de granulation Très douloureux Souvent nécrotique Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel Ulcère artériel Ulcère neuropathique diabétique Sites différents Absence de pouls Plante du pied Sur proéminences osseuses Callosité Indolore
Évaluation clinique Index tibio-brachial TA de la jambe divisée par la TA du bras Normal 1.0 Permet d éliminer composante artérielle Évaluation clinique Index tibio-brachial Non fiable si patient diabétique ou très âgé Peut être une fausse sécurité Demander évaluation vasculaire artérielle plus approfondie dans ces cas Évaluation clinique Surtout un diagnostic clinique Peu de place pour le Doppler veineux, surtout utile pour détecter des thrombi en phase aigüe Buts du traitement Réduire l oedème Élévation 30 minutes, au dessus du niveau du coeur, 3-4 fois par jour Contrôle de la douleur Amélioration de la lipodermatosclérose Guérison de l ulcère Prévention de la récidive But: obtenir 30-40 mm Hg à la cheville, dégressif vers le genou C est la base du traitement. Favorise le retour veineux Diminue l inflammation au niveau de la peau Efficacité prouvée pour mener à la guérison de l ulcère Contre-indiqué si Index T/B inférieur à 8 Insuffisance cardiaque décompensée
Pansements rigides Short-stretch (ex: Comprilan, Unnaflex) Botte d Unna Circaid (avec des velcros) Utiles dans les phases initiales, pour réduire beaucoup l oedème. Plus utile chez un patient actif, qui utilise sa pompe musculaire. Pas serré au repos. En plusieurs couches (Profore, Pro-guide) En bandage spiralé (Sure-Press) Ce qui est le plus utilisé. Ré-installation nécessaire si diminution rapide de l oedème. Confortable, efficace, même si le patient bouge moins. Exercice encouragé. Profore (30-40 mm Hg) Première couche Profore (30-40 mm Hg) Deuxième couche Profore (30-40 mm Hg) Troisième couche (en 8) Celle qu on élimine si on veut faire un 3 couches Profore (30-40 mm Hg) Quatrième couche Changement 1 fois par semaine Si index T/B limite: 3 couches
Pro-Guide (30-40 mm Hg) Plus mince, plus rapide à installer Changement 1 fois par semaine Sure Press (30-40 mm Hg) Utile si infection, peut être changé souvent et ré-utilisé. Stockinettes élastiques (15-20 mm Hg) Tubigrip Tubigrip profilé Si situation artérielle imprécise, mais traitement nécessaire Différentes grandeurs disponibles Prévention de la récidive Bas élastiques aux genoux 30-40 mm Hg en moyenne 50-60 mm Hg si toléré, patient jeune Port quotidien Renouveller aux 6 mois Prévention de la récidive Difficultés rencontrées Viser l excellence Coût à l achat Jambe déformée Patient qui se lève souvent la nuit, ou qui dort assis au fauteuil Difficulté à les enfiler Difficulté à les enlever