Note d actualité Février 2016 Les Groupements Hospitaliers de Territoire SOMMAIRE 1. Des fondements structurels à la réorganisation de l offre de soins en France 2. L annonce d une nouvelle coopération hospitalière La Loi de modernisation de notre système de santé, adoptée le 17 décembre 2015 au terme d un long parcours parlementaire, vise à renforcer la prévention, développer les droits des patients et réorganiser les soins de proximité. A ce titre, l ancrage de l hôpital dans son territoire, objectif inscrit dans la Stratégie Nationale de Santé (SNS), fait l objet d une disposition particulière : la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). Pour renforcer les coopérations dans le secteur public, la création des GHT tend à imposer aux établissements de santé d un même territoire, d une part une stratégie de prise en charge commune et graduée autour d un projet médical partagé, d autre part, la gestion commune de fonctions transversales. Des doutes persistent sur le calendrier initial de mise en œuvre des GHT et sur la pertinence de l outil pour répondre aux enjeux de réorganisation du système de santé. Ce sera l objet de la prochaine note d OpusLine, prévue en mars, lorsque les textes d application de la loi seront connus. La loi de modernisation de notre système de santé : l aboutissement d un long processus Des fondements structurels à la réorganisation de l offre de soins L originalité de l organisation française des soins Dans tous les pays de l OCDE, les dépenses de santé progressent plus rapidement que la croissance économique, augmentant, de fait, leur part dans le PIB. Malgré cette tendance haussière, les dépenses de santé en pourcentage du PIB restent, en France, très supérieures à la moyenne de l OCDE 1. 1 Statistiques de l OCDE sur la santé 2015, note par pays : «Dépenses de santé : comment la France se positionne?» 1 Prendre soin de l avenir
Le poids des dépenses de santé françaises est aggravé par l atypie de son modèle économique en matière de santé. Des marges de manœuvre existent pour améliorer la performance, en particulier à l hôpital, où une réorganisation de l offre permettrait une meilleure allocation des ressources. Une organisation en silo inadaptée au parcours patient Les structures du secteur sanitaire français, verticales et cloisonnées, sont inadaptées au parcours patient. Le secteur sanitaire comprend plusieurs types de prise en charge, répartis par durée de séjour - la prise en charge en Médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) destinée aux courts séjours, les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) aux moyens séjours, et les Unités de Soins de Longue Durée (USLD) aux longs séjours. Afin d améliorer le parcours patient, il s agit de structurer l offre de soins en amont et en aval de l hospitalisation. L encouragement à la création des EHPAD et aux conversions des structures existantes (de la MCO vers le médico-social, du MCO vers les SSR) va dans ce sens, et vise à enrayer les hospitalisations inadéquates 2. Ces initiatives restent toutefois trop rares et ressemblent davantage à des requalifications de services qu à des restructurations. Dans une logique de médecine de parcours, une coordination territoriale plus poussée entre établissements de santé s impose, afin de faciliter la prise en charge continue entre établissements de niveaux de recours différents. 2 En MCO, 10% des lits sont occupés de manière inadéquate (Rapport IGAS, l Hôpital, 2012) 2 Prendre soin de l avenir
L annonce d une nouvelle coopération hospitalière territoriale Dans la lignée de la Stratégie Nationale de Santé, la loi de modernisation de notre système de santé ambitionne, par la création des GHT, une meilleure coordination territoriale entre offreurs hospitaliers. Le GHT, une réponse à l insuffisante coopération hospitalière publique La création des GHT se justifie au regard de la faible dynamique de coopération dans le secteur public Les possibilités de coopération existantes n ont rencontré qu un succès limité dans le secteur public (cf schéma), à l exception des groupements de coopération sanitaire (GCS) de moyens, outil de coopération technique, qui connait un grand succès, mais se limite à quelques activités et fonctions mises en commun. Dans l ensemble, les dispositifs existants avaient rarement une portée globale et aucun d entre eux n imposait une adhésion obligatoire des établissements. La mise en œuvre difficile des coopérations dans le secteur public découle principalement des positionnements concurrentiels des établissements de santé. Le financement à l activité explique cette dynamique concurrentielle: la rémunération s effectuant par «structure» et non par «parcours», les établissements de santé n ont que peu d intérêt à organiser leur coopération. Une ambition structurante pour la réorganisation du système de santé La création des GHT vise plusieurs objectifs. Elle tend d abord à développer la médecine de parcours, en incitant les établissements d un même territoire à se coordonner autour d une stratégie de prise en charge partagée. Il s agit d assurer : la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients, une complémentarité entre établissements, afin de minimiser les concurrences entre sites. L accompagnement d une dynamique de regroupement d établissements vise aussi à développer la prise en charge ambulatoire. Le développement de la prise en charge sans hébergement s accompagne en général d une baisse du nombre de lits. Celle-ci peut être compensée par des économies d échelle, notamment sur les services supports, si les établissements acceptent de se regrouper. Ces regroupements permettront aussi de gérer en commun des fonctions transversales, telles que les achats et les systèmes d information. Les coopérations entre établissements publics de santé sont également devenues incontournables dans un contexte d accroissement des inégalités financières et géographiques d accès aux soins. Un maillage territorial de l offre de soins, permettant une prise en charge graduée des patients, devrait en effet permettre d endiguer ces inégalités. 3 Prendre soin de l avenir
Le GHT, nouvel outil remplaçant les CHT 150 à 250 GHT sont escomptés sur le territoire national 100% des hôpitaux publics concernés : l outil innove principalement par l introduction d une contrainte à coopérer L Agence Régionale de Santé apprécie non plus la simple compatibilité des conventions avec le Schéma Régional d Organisation des Soins (SROS) comme pour les CHT, mais la conformité des conventions constitutives de GHT avec les Projets Régionaux de Santé (PRS), et les approuve. Elle dispose aussi d un avis contraignant sur la dispense d obligation d adhésion d un établissement. Elle peut ainsi délivrer une dérogation lorsque la situation spécifique d un établissement le justifie (cf schéma), et lorsque la contrainte à coopérer serait contraire aux objectifs du PRS, mais aussi à la stratégie régionale en matière hospitalière. L obligation d adhésion découle de l impératif de n exclure aucun établissement de ce maillage en réseau, afin de garantir une égalité d accès aux soins de qualité réelle et graduée, et d anticiper les inévitables réticences locales. Le caractère obligatoire de l adhésion se traduit principalement de manière financière : l attribution des dotations régionales de financement hors T2A à un établissement public de santé sera subordonnée à la conclusion d une convention de GHT. Ce projet partagé garantit, selon les dispositions de la loi, «une offre de proximité, ainsi que l accès à une offre de référence et de recours». La proximité implique de garantir un point d accès aux soins sur la totalité du territoire. La recomposition hospitalière doit aussi s attacher à supprimer les doublons dans l offre de soins sur un territoire (une offre de référence) Et à proposer une graduation des soins (une offre de recours). La mise en cohérence des projets médicaux des établissements membres par ce projet médical favorise la mutualisation d équipements, d activités, et d équipes médicales. La convention constitutive du GHT peut ainsi prévoir les modalités de constitution d équipes médicales communes, de manière à permettre des prises en charge homogènes au sein des GHT. Néanmoins, assurer des consultations dans un cadre multi-sites implique une forte mobilité quotidienne de la part des équipes médicales. Les modes de rémunération actuels semblent peu adaptés à cette nouvelle organisation du temps médical en établissement de santé. Un socle juridique fondamental, le projet médical partagé Le GHT, qui n est pas doté de la personnalité morale, mais représenté par l établissement «support», membre du GHT, élabore une stratégie médicale commune, appelée «projet médical partagé», portant sur toutes les activités et spécialités. 4 Prendre soin de l avenir
Des GHT aux compétences larges, dénués de personnalité morale, dont la gouvernance repose sur l établissement support Un principe de solidarité financière entre établissements d un même GHT est affirmé Afin de pallier les effets concurrentiels du mode de financement des établissements, la loi prévoit que les ARS prennent en compte les budgets de tous les établissements du GHT, notamment pour l approbation de l Etat des Prévisions de Recettes et de Dépenses (EPRD) et le plan global de financement pluriannuel. Conclusion Ce dispositif ambitieux commence à prendre forme : des GHT préfigurateurs se sont déjà mis en place, et les ARS poussent à leur création rapide. Par exemple, une préfiguration est en cours en Ile-de-France, où les centres hospitaliers de Mantes-la-Jolie, Meulan-les-Mureaux, et Poissy-Saint-Germain-en-Laye ont entrepris un rapprochement au sein du GHT Yvelines Nord. Cependant, plusieurs facteurs expliquent le succès de ces initiatives : une volonté initiale commune d opérer un rapprochement, qui soit davantage qu une simple collaboration administrative, la nécessité d en avoir établi les intérêts partagés pour chacun, la pré-construction d un projet médical commun. Le GHT poursuit des objectifs louables, mais suscite de multiples questions quant à sa mise en œuvre opérationnelle. Ce sera l objet de la prochaine note d actualité d OpusLine. Certaines interrogations restent en effet en suspens: les délais légaux impartis pour la constitution des GHT, les nombreux renvois de la loi à décrets d application. Le GHT conduira très certainement à la mutualisation de fonctions support, d équipements, mais l outil GHT, s il ne choisit pas plus franchement son camp vers un modèle plus intégratif, ne suffira pas à lui seul à répondre à l ambition de «réorganiser les soins hospitaliers». 5 Prendre soin de l avenir
NOTRE EXPERTISE OpusLine accompagne l ensemble des acteurs de la santé pour relever ces nouveaux défis Impliquée sur la préfiguration des GHT depuis 2014, notre équipe accompagne d ores et déjà la réforme sur le terrain et auprès des acteurs institutionnels. OpusLine est le partenaire de tous les acteurs du système de santé OpusLine est un cabinet de conseil en stratégie et management dédié au secteur de la santé. Cinquante consultants spécialisés, au service de vos projets, de la stratégie à la mise en œuvre opérationnelle. POUR EN SAVOIR PLUS : Joëlle Bouet Rozenn Guellec Jérôme Michelot 07 87 94 03 11 06 69 69 63 93 07 60 89 83 21 Joelle.bouet@opusline.fr Rozenn.guellec@opusline.fr Jerome.michelot@opusline.fr @jjmmichelot Suivez nous sur les réseaux sociaux Linkedin et Twitter @Opus_Line 6 Prendre soin de l avenir