BUREAU D ÉVALUATION MÉDICALE Examen de l appareil locomoteur Données probantes Simon Tinawi, MD, FRCPC Physiatre Centre universitaire de santé McGill 28 octobre 2010
Examen du rachis lombaire Données probantes Plan de la présentation A- Divulgation B- Objectifs C- Considérations générales D- Examen du rachis lombaire E- Conclusions
A. Divulgation Physiatre au CUSM Travaille dans les domaines de la traumatologie et de la réadaptation (TCC/Ortho/Douleurs chroniques) Membre de la SEEMLQ Absence de lien contractuel avec CSST/BEM
B. Objectifs Les participants pourront : Rechercher de façon systématique à l aide de tests spécifiques, des signes physiques objectifs Apprécier la spécificité et la sensibilité de chaque test Interprêter les résultats obtenus Formuler un diagnostic
C. Considérations générales Présentation limitée à l examen physique seulement. Le questionnaire et l investigation sont omis. Dans un contexte de litige médico-administratif à la CSST. La recherche de données probantes a porté surtout sur les publications postérieures à 2002.
C. Considérations générales Although the physical examination process may be conventional and whereas it serves to provide a description of the patient, the existing evidence base shows that no particular clinical sign, or combination of signs, found by this process, allows a valid or reliable diagnosis of back pain to be made in anatomical or pathological terms. Medical Management of Acute and Chronic Low Back Pain. An Evidence Based Approach. Pain Research and clinical management, Vol 13. Nikolai Bogduk and Brian McGuirk 2002 Elsevier Science
D. Examen du rachis lombaire I. Observation II. Inspection III. Examen debout IV.Examen assis V. Examen couché (dorsal/ventral/ en travers de lit)
I. Observation - Attitude (méfiante/agressive/confiante) -Non verbal (belle indifférence/visage triste/ souriant) - Discours (cohérent/tangentiel/superlatif/détaillé/ restreint/barrière linguistique ou culturelle) -Posture (inconfort/gestuelle) - Cohérence (ce que la personne fait ou ne fait pas)
I. Observation Validité apparente (face validity) : Très bonne C est le gros bon sens
II. INSPECTION 1. Taille et poids 2. Courbures physiologiques 3. Scoliose 4. Hypermobilité articulaire 5. Inégalité des membres inférieurs
1. Taille et poids II. INSPECTION
1. Taille et poids II. INSPECTION
II. INSPECTION 1. Taille et poids - IMC : < 25 (Normal) /25 30 (Surpoids) > 30 (Obésité) - Études cliniques - Résultats controversés - IMC >40, plus de risque - Obésité ne freine pas la récupération - Mirtz TA et Al; Is obesity a risk factor for LBP? Chiro osteopat 2005; 13:2 - Mangwani R et Al ; Obesity and recovery from LBP.Aprospective study to investigate the effect of BMI on recovery from LBP; Ann R Coll Surg. Engl 2010, Jan 92(1) 23-6
II. INSPECTION 2. Courbures physiologiques : Lordose lombaire Fil de plomb Études inter-observateurs controversées pour inspection des anomalies de la lordose (Kappa 0.32 à 0.7) Absence de corrélation entre l hyperlordose et les symptômes de douleurs lombaires Hansson T; Lumbar lordosis in acute and chronic LBP; Spine 10(2)154-5 March 1985
3. Scoliose : II. INSPECTION Absence de relation directe entre la scoliose et les douleurs lombaires Scoliose de >40, risque plus élevé
II. INSPECTION 4. Hypermobilité articulaire : Critères De Beighton Peu d études scientifiques sur le sujet Controverses
II. INSPECTION 4. Hypermobilité articulaire : Absence de lien direct entre la laxité ligamentaire et les douleurs lombaires. (Idem pour l hypomobilité) Prévalence = même entre pop générale et Marfan. Absence de signes d instabilité, radiologiquement. Meilleurs résultats avec manipulation chez hypo (23 %) vs contrôle (5.1 %) avec Prog Ex chez hyper (36%) vs contrôle (10%). -Malmivaara A; Lumbar spine mobility in Marfan syndrome; Eur Spine 1993 Dec 2(4) 230-4 -Fritz JM et Al; Lumbar spine segmental mobility assessment. An examinationof validity for determining intervention stategies in patients with low back pain; Arch Phys Med Rehab 2005.Sept86(9)1745-52
II. INSPECTION 5. Inégalité des membres inférieurs : - IMI doit être significative - Entraine une obliquité pelvienne - Compensation du m carré des lombes - Scoliose fonctionnelle secondaire - Concave du côté le + long - Risque de développer discopathie du côté le plus court
II. INSPECTION 5. Inégalité des membres inférieurs : Études cliniques remontent à plusieurs décennies. Association entre IMI et lombalgie. Absence de lien direct entre IMI et la lombalgie.
III. EXAMEN DEBOUT 1. Rythme lombo-pelvien 2. Amplitudes articulaires 3. Test de Shoeber 4. Test de Piédallu 5. Ambulation
III. EXAMEN DEBOUT 1. Rythme lombo-pelvien - La lordose lombaire s efface puis s inverse lors du mouvement de flexion antérieure. - La persistance d une lordose témoigne d une rétraction des muscles para-vertébraux (spasme) et/ou d une rétraction des ischiojambiers. -Absence d études spécifiques à ce signe.
III. EXAMEN DEBOUT 2. Amplitudes articulaires Blocage lombaire est facilement reconnaissable. La fiabilité dans l examen des AA est bonne en général : Flexion (K 0.81) / Extension (K 0.74) / LatFl(K 0.4). Utilisation d un goniomètre améliore la précision, quoique les probabilités de retrouver une différence de 15 entre deux examinateurs est de 11 %. Les limitations ne sont pas spécifiques à une étiologie précise.
III. EXAMEN DEBOUT 3. Test de Shoeber : Mesure cutanée Repères parfois difficiles Ininterprétable chez les personnes opérées de la colonne lombaire Études cliniques confirment une bonne corrélation entre le Test de Schober modifié et les AA
III. EXAMEN DEBOUT 4. Test de Piédallu L'examinateur a un pouce sur chacune des deux épines iliaques postérieures et supérieures (EIPS). Le sujet lève le genou droit (pour explorer la sacro-iliaque droite) aussi haut que possible. Normalement, l'eips du côté de genou levé baisse plus que l'autre. S'il y a blocage elle ne baisse pas.
III. EXAMEN DEBOUT 5. Ambulation Marche normale Marche sur les talons Marche sur la pointe des pieds Manœuvre d accroupissement Levée répétée sur la pointe lors de la mise en charge unipodale
III. EXAMEN DEBOUT 5. Ambulation
IV. EXAMEN ASSIS 1. Amplitudes articulaires assises 2. Test de Piédallu assis 3. Examen des réflexes 4. Manœuvre de Tripode
IV. EXAMEN ASSIS 1. Amplitudes articulaires position assise : AA ~ identiques pour l extension et la flexion. Les rotations sont moindres.
IV. EXAMEN ASSIS 2. Test de Piédallu position assise : Le patient fléchit le tronc vers l'avant. L épine iliaque postérieure et supérieure du côté bloqué monte, suivant la flexion, alors que celle du côté normal, plus haute au départ, se trouve être la plus basse à la fin de la flexion. Ceci s'expliquerait par le blocage qui maintient le sacrum solidaire de l'iliaque du côté bloqué, alors qu'il existe un certain jeu du côté libre.
IV. EXAMEN ASSIS 3. Examen des réflexes L4 (L5) S1
IV. EXAMEN ASSIS 4. Manœuvre de Tripode Mise en tension du nerf sciatique. Se compare avec la manœuvre d EJT. Une différence de 10 à 15 est acceptable entre les 2 manœuvres. Manœuvre positive si douleur au MI.
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 1. Examen neurologique (sensibilité) 2. Examen neurologique (motricité) 3. Examen des articulations sacro-iliaques 4. Mise en tension radiculaire 5. Examen articulaire/vasculaire
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 1. Examen neurologique (sensibilité)
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 2. Examen neurologique (motricité) Myotome L5 : Moyen fessier Myotome S1 : Grand fessier
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 3. Examen des articulations sacro-iliaques Patrick s Faber Gaenslen
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 3. Examen des articulations sacro-iliaques Nombreux d autres tests spécifiques : Compression/Gillets/Thigh thrust test/finger point test Tests sont hautement reproductibles (K 0.8) Validité non établie pour la plupart à l exception du TTT Catley P Winyard et Al; Validity and reliability of clinical tests for the sacroiliac joint. A review of literature.australas chiropr osteopathy 2002 Nov10(2) 73-80
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 3. Examen des articulations sacro-iliaques Thigh Thrust Test
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 4. Mise en tension radiculaire Élévation de la Manœuvre de jambe tendue Lasègue
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 4. Mise en tension radiculaire Manœuvres de renforcement
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 4. Mise en tension radiculaire Deyo : EJT est symptomatique entre 30 et 70 Fiabilité inter-examinateurs est très bonne (corrélation 0.78 à 0.97) Sensibilité de EJT est modérément bonne (K 0.56 à 0.66) mais peu spécifique pour une HD EJT <croisé> est moins sensible mais plus spécifique pour une HD <<A typical positive straight leg raising sign is one that reproduces the patient s sciatica between 30 and 60 of leg elevation>>
V. EXAMEN EN DÉCUBITUS DORSAL 5. Examen articulaire/vasculaire a) Examen des hanches b) Examen vasculaire
VI. EXAMEN EN DÉCUBITUS VENTRAL 1. Manœuvre de ELY 2. McKenzie 3. Examen palpatoire
VI. EXAMEN EN DÉCUBITUS VENTRAL 1. Manœuvre de ELY Mise en tension du nerf fémoral (racines L2-L3) Sensibilité et spécificité non connues Douleur crurale (unilatérale)
VI. EXAMEN EN DÉCUBITUS VENTRAL 2. McKenzie Sensibilité variable selon examinateurs Donelson at Al : sensibilité élevée (0.93) / spécificité(0.41) Probabilité relative (likehood ratio) 1.6
VI. EXAMEN EN DÉCUBITUS VENTRAL 3. Examen palpatoire A) Palpation des tissus cutanés Recherche d une altération de la sensibilité cutanée (hyperalgie/hypoesthésie) dans un territoire précis. Région lombo-fessière est essentiellement innervée par le rameau cutané sensitif des branches postérieures provenant de la charnière dorso-lombaire (peu spécifique pour une pathologie lombaire). Les rameaux cutanés sensitifs des branches postérieures provenant de la région lombaire sont peu développés (non spécifique). B) Palpation des muscles Recherche de contractures musculaires / spasmes / ressauts musculaires / Points gâchettes Reproductibilité inter-examinateurs est faible
VI. EXAMEN EN TRAVERS de Examen segmentaire TABLE Décrit par R Maigne Recherche d un ou plusieurs segments mobiles douloureux Technique palpatoire
E. CONCLUSIONS CAS HYPOTHÉTIQUES : 1) Vous ne connaissez pas l histoire ni l investigation. L examen neurologique et les mises en tension radiculaires sont normaux. L examen segmentaire est douloureux à tous les étages. À quoi concluez-vous? 2) Vous lisez le dossier médical avant l entrevue et votre impression diagnostique est quasiment faite. Quels sont les tests qui, après avoir examiné votre patient, vous feraient changer d opinion diagnostique?
E. CONCLUSIONS Peu de tests fiables à l examen du rachis lombaire. La valeur intrinsèque de l examen réside donc dans la découverte de signes objectifs, reproductibles d un examinateur à l autre et cohérents dans leur présentation et dans leur distribution. L absence de signes physiques (examen normal) est, en soi, d une grande valeur diagnostique, à condition, bien entendu, d avoir été exécuté de façon professionnelle, systématique et complète.
E. CONCLUSIONS L American College of Physicians ainsi que l American Pain Society ont publié conjointement en 2007, un guide clinique pour le diagnostic et le traitement des douleurs lombaires.
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