Formulaire d inscription Transformation/production Concours Entrepreneurs en action! Édition 2007 Identification du promoteur M. Mme Nom : Prénom : Promoteur (Si le projet est dirigé par plus d une personne, ce formulaire doit être complété par chaque promoteur. Veuillez faire une copie pour chaque promoteur.) Nature du projet Nom de l'entreprise : Description sommaire du projet : Date de démarrage prévue : Forme juridique : Compagnie Coopérative de travail Société en nom collectif Autre Entreprise individuelle Volet du concours : Transformation/production Enregistrement ou Incorporation Date : / / _ Numéro d entreprise : Adresse d'affaires Lieu d'établissement d affaires : actuel ou projeté N o et rue : App./bur. : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Téléphone portable : Courrier électronique : Site Internet : Concours Entrepreneurs en action! Page 1 sur 6 Formulaire d inscription 2007
INFORMATION SUR LE PROMOTEUR : Identification personnelle M. Mme Nom : Prénom : N o et rue : App. : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Téléphone portable : Courrier électronique : Date de naissance : / / Âge : Citoyenneté : N o d'assurance sociale : Langue maternelle : Niveau de scolarité complété : Français Anglais Primaire Collégial Autre, précisez : Espagnol Secondaire Universitaire, spécifiez : Autochtone : Oui Non 1 e cycle 2 e cylce 3 e cycle Immigrant : Oui Non Discipline : Citoyen canadien : Oui Non Résident permanent : Oui Non Autres renseignements : Avez-vous déjà fait faillite? Si vous avez fait faillite, en êtes-vous libéré? Oui (Joindre votre certificat de libération) Oui Non Non (Inscrire la date de votre faillite : Êtes-vous assujetti au dépôt volontaire? ) Oui Non Déclaration Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et consens à ce qu'elles puissent être divulguées. Je m'engage aussi à fournir, à la demande de la CDEC, tout document pertinent à l évaluation de la qualité de ce dossier. Tout renseignement inexact, toute fausse déclaration ou toute omission importante entraînerait automatiquement le rejet définitif de ma demande ou le remboursement de la bourse octroyée. J autorise la CDEC à divulguer le nom des promoteurs inscrits au concours lors de communications publiques. Lu et approuvé à Montréal le : Signature: Notes importantes : 1. Les projets devront comporter une fiche d'identification personnelle de chacune des personnes additionnelles au projet. 2. Les Caisses Desjardins de Rosemont et De Lorimier ainsi que la CDEC Rosemont Petite-Patrie ne se portent pas garantes de la perte ou des dommages pouvant être causés par l envoi ou le retour des pièces jointes au dossier. Il est donc recommandé de ne jamais joindre les originaux des pièces ou documents d'appui à une demande. 3. Les dossiers complets (plans d affaires, curriculum vitae, pièces justificatives et autres documents) doivent être déposés au plus tard le 5 novembre 2007 au bureau de la CDEC avant 17 heures. 4. Notez que nous ne retournons pas, par courrier, les pièces ou documents d'appui, sauf s ils sont accompagnés d'une enveloppe adressée et affranchie. Cependant, il vous est possible de venir récupérer vos documents, directement à la CDEC Rosemont Petite-Patrie en téléphonant au 514 723-0030, poste 0. Vous avez jusqu au vendredi 18 janvier 2008, pour venir récupérer vos plans d affaires. À compter de cette date, la CDEC et les Caisses Desjardins de Rosemont et De Lorimier se dégagent de toute responsabilité et les documents seront détruits. Concours Entrepreneurs en action! Page 2 sur 6 Formulaire d inscription 2007
NOM : EN DATE DU : BILAN PERSON NEL ACTIFF Argent en banque (liquidités) Placements (actions, obligations, REER, etc.) Automobile (valeur marchande) Marque : Année : Terrain et bâtiment (évaluation municipale) Meubles Description : Équipements et outillage Autres actifs Description : PASSIF F Emprunts bancaires Mensualité : Se terminant le : Hypothèque (solde) Mensualité : Se terminant le : Emprunt étudiant (solde) Mensualité : Se terminant le : Emprunt auto (solde) Mensualité : Se terminant le : Marge de crédit (montant utilisé) Limite de crédit : Cartes de crédit (montant utilisé) Limite de crédit : Autres créances (impôts à payer, assurance-emploi à payer, taxes à payer) Autres passifs TOTAL DE L ACTIF(a) TOTAL DU PASSIF (b) ÉQUIT É ( c) : Total de l actif Total du passif : MENSUALITÉS - - - - Je certifie qu au meilleur de mes connaissances, les renseignements inscrits dans ce bilan personnel sont véridiques. Concours Entrepreneurs en action! Page 3 sur 6 Formulaire d inscription 2007
Signature Date Concours Entrepreneurs en action! Page 4 sur 6 Formulaire d inscription 2007
Avez-vous fourni tous les documents nécessaires? Documents nécessaires à la demande de bourse (en 3 copies) Formulaire d inscription dûment complété Plan d affaires complet Curriculum vitæ des personnes clés du projet Liste de vérification Demande de bourse Tout autre document que vous jugez pertinent (contrats, lettres d intention, catalogues, prototypes, portfolio, lettres de recommandation, lettres d appui, lettres de confirmation des sources de financement du projet, etc.) Pièces justificatives (1 copie pour chacun des promoteurs éligibles) Preuve d âge (carte d assurance maladie, certificat de naissance, permis de conduire valide ou autre) Preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente (carte de citoyenneté ou certificat de naissance du Québec ou carte de résidence permanente) Bilan personnel (veuillez remplir le document et le faire assermenter par un commissaire à l assermentation) Preuve d enregistrement de l organisme porteur du projet, s il y a lieu Preuve d adresse ou adresse prévue du lieu d établissement de l organisme porteur du projet Dossier de crédit récent Disponible à l un ou l autre de ces bureaux de crédit : Equifax Canada inc. Services des relations avec les consommateurs C.P. 190, Succ. Jean-Talon Montréal (Québec) H1S 2Z2 Tél.: 514 493-2314 / 1 800 465-7166 Télécopieur : 514 355-8502 Site Internet : equifax.ca TransUnion du Canada, inc. Centre de relations aux consommateurs 1, place Laval, bureau 370 Laval (Québec) H7N 1A1 Tél.: 1 877 713-3393 Si vous joignez d autres pièces et documents, veuillez préciser lesquels Catalogue Portfolio Prototype DVD Échantillon Autres, précisez : Concours Entrepreneurs en action! Page 5 sur 6 Formulaire d inscription 2007
Quand avez-vous entendu parler du concours Entrepreneurs en action! pour la première fois? Entre le 1 er septembre et le 15 octobre 2007 Entre le 5 juin et le 31 août 2007 Entre janvier et le 31 mai 2007 Éditions antérieures 2006 2005 2004 De quelle façon avez-vous entendu parler du concours Entrepreneurs en action! pour la première fois? Bouche à oreille ancien(s) participant(s) ancien(s) lauréat(s) partenaire(s) du concours entrepreneur(s) de l arrondissement Site Internet de la CDEC Rosemont Petite-Patrie Site Internet de la FMMJ Affiche dans l un des établissements suivants ESG HEC UQAM UdeM Commerce de l arrondissement Restaurant de l arrondissement Journal Metro Info entreprises Site Internet de la Jeune Chambre de commerce de Courriel HTML envoyé par votre réseau Montréal Site Internet de l ESG Maisons de la culture, laquelle : Site Internet des HEC Organisme culturel, lequel : Site Internet de la Plaza St-Hubert Communication Québec Autre site Internet, lequel : Autre : Concours Entrepreneurs en action! Page 6 sur 6 Formulaire d inscription 2007