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2014 Dossier de candidature La RSE est la responsabilité des entreprises vis-à-vis des effets qu elles exercent sur la société. Définition proposée par la Commission Européenne, 25 octobre 2011

Votre entreprise Coordonnées Nom de l entreprise : Adresse : Code postal : nn nnn Ville : Tél (accueil) : nn nn nn nn nn Site internet : Personne à contacter Nom: Prénom : Fonction : Tél (ligne directe) : nn nn nn nn nn Tél (mobile) : nn nn nn nn nn E-mail : Personne responsable en charge de la présentation orale Nom: Prénom : Fonction : Tél (ligne directe) : nn nn nn nn nn E-mail : Secteur d activité (dans lequel l entreprise exerce principalement) : Activités financières et assurances Bâtiment, travaux publics Distribution Formation Industries manufacturières Informatique Immobilier Médias, télécom Services aux entreprises Services publics, Administrations Transports Autres : (préciser) Tél (mobile) : nn nn nn nn nn L entreprise est-elle : Une grande entreprise ou une filiale d un grand groupe Une ETI (Entreprise de Taille Intermédiaire) ou organisation de plus de 250 salariés Une PME, une association ou une coopérative de moins de 250 salariés Un organisme public, une collectivité, une administration Effectif en France (nombre de salariés à temps plein ou équivalent) : nnnnnn 2

Politique RSE et organisation Votre entreprise inclue-t-elle : Un responsable / directeur de la RSE Un responsable / directeur du Développement Durable Un responsable / directeur des Affaires Sociales Un responsable / directeur de l Innovation Sociale Un responsable / directeur Qualité Par quelle direction est gérée la RSE dans votre entreprise? La Direction Générale La Direction des Ressources Humaines La Direction des Affaires Sociales ou de l Innovation Sociale La Direction du Développement Durable La Direction de la Communication La Direction de la Qualité Un comité de pilotage transversal En quoi consiste la politique RSE de votre entreprise? Quels sont les domaines d intervention? (Cochez 1 ou plusieurs cases) Politique sociale et conditions de travail (dialogue social, égalité professionnelle, santé, prévention et sécurité, bien-être, cohésion sociale ) Politique environnementale (empreinte écologique, économie d énergie, réduction de carbone ) Relation client, relation consommateur ou relation usager Politique d achat / relation avec les fournisseurs Ethique des affaires / loyauté des pratiques Dialogue avec les parties prenantes Gouvernance de l organisation Droits de l homme Expliquer en quelques lignes la politique RSE et les grandes orientations de votre entreprise. La politique RSE de votre entreprise fait-elle l objet : (Joindre le ou les document(s) respectif(s) (rapport annuel, note d orientation ) D engagements déclinés dans une note d orientation D un plan d actions et de pratiques D un bilan annuel et/ou d une évaluation (rapport annuel ou autre ) 3

Quelles sont les certifications obtenues par votre entreprise? ISO 14001 ISO 9001 SA 8000 Autre (préciser) Quels sont les labels obtenus par votre entreprise? (ecolabel, diversité, égalité professionnelle ) Quelles sont les distinctions obtenues? 4

Le Défi RSE de votre entreprise Chaque entreprise ou organisation peut déposer 2 dossiers de candidature maximum. En cas de sélection pour une catégorie de trophée, le représentant de l entreprise sera auditionné 10 mn par le jury le 7 mars 2014 à Paris. Dans quelle catégorie souhaitez-vous déposer la candidature de votre entreprise? Le trophée Défis RSE pour l environnement Le trophée Défis RSE pour la politique sociale vis-à-vis des salariés : égalité professionnelle, diversité, qualité de vie au travail Le trophée Défis RSE de l implication territoriale Le trophée Défis RSE pour la relation clients, consommateurs ou usagers Le trophée Défis RSE de la PME-TPE responsable Le trophée Coup de cœur de la PQR Le trophée Défis RSE de l entreprise patrimoniale ou ETI responsable Le trophée Coup de cœur pour une cause solidaire (Fondation, fonds de dotation, association) Quel est le nom et l objet de votre initiative RSE? (Résumez en 3 lignes votre action RSE telle que nous la présenterons dans le cahier spécial de l événement). Décrivez en quoi consiste votre défi RSE. (Orientation, objectifs, pratiques). (Joindre un document de présentation ou un outil de communication de la pratique RSE que vous soumettrez au jury) Est-ce une pratique? Locale ou régionale Nationale Internationale Quels sont les partenaires? Association(s): Collectivité(s) : Autre(s) entreprise(s) ou collectif inter-entreprises : Autres : 5

Sur quelle(s) partie(s) prenante(s) agissez-vous? Salariés Communautés locales (associations ) Clients/consommateurs Fournisseurs Médias Actionnaires Autres Décrivez les pratiques clés et actions mises en œuvre : Quelle est la date de démarrage de votre initiative RSE? Sur quelle durée s est-elle exercée? Date : nn nn nn Durée : Action poursuivie en 2014 : Oui Non Quel est l impact qualitatif de votre pratique RSE? Sur l entreprise? Ses salariés? Ses procédures? Son empreinte environnementale? Quel est l impact quantitatif? Combien de personnes sont impliquées dans l entreprise? Combien de personnes sont bénéficiaires à l extérieur de l entreprise? Quel est le budget alloué? Sur quelle durée? 6

Résumez en quelques lignes, si cela s applique, le partenariat avec l association et ses objectifs? Quelles sont les perspectives de développement envisagées en 2015? Pièces à joindre à votre dossier de candidature : Joindre un document de présentation (Powerpoint ou autre)de votre pratique RSE, le bilan RSE et/ou le rapport d activités, (Optionnel) un outil de communication ou 1 visuel en lien avec la démarche RSE (brochure, photo, DVD), Les frais d inscription (par chèque ou bon de commande) En cas de sélection pour une catégorie de trophée, l entreprise sera auditionnée 10 minutes par le jury le 7 mars 2014 à Paris. Critères : Originalité, audace, innovation (coefficient 2) Réalisation et moyens mis en œuvre (coeff 3) Impact, efficacité et résultats (coeff 3) Perennité, communication, création de valeur (coeff 2) 7

Frais d inscription et de participation à la remise des trophées : par : chèque bon de commande (ces frais devront être réglés avant l audition devant le Jury) PME, association et organisme public, collectivité de moins de 250 salariés : 900 HT (1 076,40 TTC) ETI, organisme public, collectivité, administration de plus de 250 salariés : 1 200 HT (1435,20 TTC) Grandes entreprises, filiales de grands groupes : 1 500 HT (1 794 TTC) A quoi servent les frais de participation? Secrétariat général des Défis RSE, frais missions et organisation de l évènement (2 pers) Communication (relations presse, rédactionnel, Cahier spécial RSE) Votre participation à la cérémonie de remise des trophées Confirmez votre candidature (page 2 remplie + règlement ou bon de commande) et renvoyez avant le 30 janvier 2014 votre dossier complet (1 exemplaire papier + 1 exemplaire numérique sur clé USB) à : NORA COMMUNICATION «Défis RSE» 149 rue Saint-Honoré 75001 Paris Pour toute information : 01 77 32 74 43 defis-rse@nora-communication.fr Nora Barsali contact@nora-communication.fr Agnès Lafaurie agneslafaurie@carnetsdevie.fr Je soussigné, atteste l exactitude des informations contenues dans mon dossier de candidature et accepte de soutenir ma candidature devant le Jury. Date : nn nn nnnn Signature : 8