DIABETE & DYSFONCTION ERECTILE

DIABETE & DYSFONCTION ERECTILE Pr. Aïcha HAFIDI Service d Endocrinologie Diabétologie et Nutrition C.H.U Ibn-Sina, Rabat, MAROC

Diabète = problème de santé publique Prévalence croissante : 2000 : 4% (135 millions de diabétiques ) 2025 : 5.4% ( 300 millions de diabétiques) Mortalité et morbidité importante

Global projections for the diabetes epidemic:1995-2010

Morbidité liée au diabète Première cause de cécité acquise Seule cause croissante d insuffisance rénale terminale Multiplie par 15 le risque d amputation multiplie par 2 à 3 le risque cardiovasculaire chez l homme Dysfonction sexuelle et particulièrement érectile?!

Maladie cardiovasculaire: première cause de mortalité 1996 7,2 millions de décès 2002 16,5 millions de décès ¾ pays à faible et moyen revenus 2020 25 millions de décès 19 millions pays à faible et moyen revenu Source: OMS décembre 2002

DYSFONCTION ERECTILE DU DIABETIQUE Fréquente (25%-75%)* et précoce Responsable d une dégradation importante de la qualité de vie Démotivation par rapport au traitement de la maladie diabétique DE est un marqueur de risque de la maladie Cardiovasculaire. Johannes CB et al : Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study : 2000, Urol ;163 (2):460-3

Les phases de l érection 09 Flaccidité Erection

PHYSIOLOGIE DE L ERECTION 1 Stimuli tactiles et psychogènes Inhibition du SNS anti-érectogène) (diminution du tonus a adrénergique Stimulation du SNPS pro-éréctogène (libération de l AC, NO ) 3 Compression veineuse Retard du retour veineux Maintien de la tumenscence 2 Relaxation des muscles lisses Au niveau des sinus caverneux création d un effet de pompe favorisant le remplissage vasculaire ERECTION 2 Relaxation des muscles lisses au niveau des parois artérielles Afflux sanguin > efflux Contraction des muscles striés Ischio-caverneux et Bulbo-spongieux Augmentation de la pression intra pénienne Le processus initiant et maintenant l erection est complexe combinant des évenements psychologiques,nerveux, artériels et veineux

PHYSIOLOGIE DE L ERECTION SNS SNPS Acétylcholine + + VIP,CGRP,PGE1 NO Récepteurs Gs Adénylate / guanylate cyclase AMPc / GMPc 5AMP / 5GMP RELAXATION FML Ca++intracellulaire Phosphodiestérase Remplissage Pression IC ERECTION Occlusion veineuse Contraction des muscles bulbospongieux et ischiocaverneux Sildénafil Vardenafil Tadanafil Papavérine Méthylxanthines

ETIOPATHOGENIE DE LA D.E DU DIABETIQUE O Neuropathie Périphérique Autonome P R Neuropathie Centrale S G Y A Vasculopathie C N I Q U DYSFONCTION ENDOTHELIALE Atteinte muscle lisse caverneux Dysfonction Erectile Angoisse de Performance H O G E E Déséquilibre métabolique HTA N Hyopgonadisme? Dyslipidémie E

DYSFONCTION ENDOTHELIALE (DEN) DEFINITION DEN Altérations des fonctions de l endothélium vasculaire représentées par - régulation du tonus musculaire des FML sous endothéliale - des processus inflammation - de l agrégation plaquettaire - de la prolifération de la cellule musculaire lisse - de la thrombose Toutes ces fonctions jouent un rôle capital dans l athéro-thrombose Cependant lorsqu on parle en général de la DEN on se réfère surtout à la diminution de la vasodilatation dépendante de la relaxation des FML sous endothéliale, sous l influence du NO libéré par les cellules endothéliales

MECANISME DE LA DEN DANS LE DIABETE Réduction de la NO synthétase (enos,nos3) : rôle des Rho A / Rho kinase Diminution du substrat ou de cofacteurs de la enos: augmentation de l arginase Accélération de la dégradation du NO par des radicaux libres d oxygène - comme par ex l anion superoxyde - avec formation de peroxynitrite : rôle des AGE dont la formation s accompagne d une augmentation de l anion superoxyde

Arginase L arginine L arginine RhoA/Rhokinase AGE Adapté à partir de F. cosentino et coll. Jounées de diabétologie Hôtel Dieu 2002

Dysfonction endothéliale, hyperlipémie et athérosclérose Concentrations élevées de LDL Molécules d adhésion cellulaire 1 Monocyte Endothélium Radicaux libres 3 4 2 LDL ox 5 Prolifération Cytokines facteurs de croissance Macrophage Cellule spumeuse Intima Média Cellules musculaires lisses D après JC Fruchard 2003

ETIOPATHOGENIE DE LA D.E DU DIABETIQUE O R Neuropathie Périphérique Autonome Neuropathie Centrale P S G Y A Vasculopathie C N I Q U E Atteinte Endothéliale Atteinte Muscle lisse Caverneux Déséquilibre Métabolique Dysfonction Erectile HTA Dyslipidémie Angoisse de Performance H O G E N E Hypogonadisme?

EPIDEMIOLOGIE Prévalence : 25 à 74% Le diabète X 4.6 le risque de DE Fréquence augmente avec l âge, la durée du diabète et les complications dégénératives L association diabète et HTA X 8 le risque de DE DE serait plus fréquente dans le diabète de type 2 et plus sévère dans le type 1

APPROCHE CLINIQUE: OBJECTIFS Confirmer le diagnostic de DE Ecarter une étiologie autre que le diabète Rassembler les éléments pronostiques Informer le patients - Sur les mécanismes de la DE - Sur les possibilités thérapeutiques

L HISTOIRE SEXUELLE L'insuffisance érectile : Début, durée, évolution, sévérité Existence d'érections nocturnes / matinales, d érections liées à une auto-stimulation et à des stimulations érotiques visuelles. L'altération ou non du désir sexuel La qualité de l'éjaculation

Non du patient Date de naissance Date d évaluation 1 Avec quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection au cours de votre activité sexuelle? 2 Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles,avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration? presque jamais Ou jamais Rarement (beaucoup moins d 1fois/2 Quelquefois Environ 1fois/2 La plupart du temps (beaucoup plus qu 1fois/2) La plupart du temps ou presque la plupart du temps 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3 Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin)? 1 2 3 4 5 4 Pendant vos rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin)? 1 2 3 4 5 5. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile derester en érection jusqu'à l'orgasme? Extrêmement Difficile 1 Très difficile 2 Difficile 3 Un peu Difficile 4 pas Difficile 5 Échelle d intensité de la DE (International Index of Erectile Function : IIEF)

Echelle d intensité à partir de l IIED Score de la DE 5 10 11 15 16 20 21 25 Classification de la dysfonction erectile Sévère Modérée Minime Absente

L HISTOIRE MEDICALE Diabète: début, durée d évolution, état d équilibre, existence de complication dégénératives Existence de pathologie cardiovasculaire Existence d autres FR CVX : tabagisme,hta, hyperlipémie, ou d une toxicomanie Liste des médicaments utilisés Mode de vie Présence de maladies chroniques : insuffisance rénale ou hépatique Antécédents de traumatisme et de chirurgie pelvienne, périnéale ou pénienne Antécédents de radiothérapie pelvienne Existence de maladie neurologique Existence de maladie endocrinienne

HISTOIRE PSYCHOSOCIALE Existence de maladie psychiatrique État psychologique actuel Existence de symptômes de dépression Altération de l'estime de soi et de l'aptitude à gérer le quotidien Relations passées et présentes dans le couple Pratiques sexuelles passées et présentes Antécédents de traumatismes/violences sexuels, de somatisation, d'hypochondrie, d'obsession sexuelle. Satisfaction / au statut social, professionnel et économique, Niveau d'étude.

EXAMEN CLINIQUE Évaluation de l imprégnation hormonale : (caractères sexuels secondaires, gynécomastie..) Examen génito-urinaire: (examen du pénis des testicules et toucher rectal) Examen neurologique: (sensibilité pénienne, réflexe bulbocaverneux...) Examen cardiovasculaire : TA, pouls périphériques, auscultation des trajets artériels, signes d IC BMI et tour de taille

EXPLORATIONS PARACLINIQUES SYSTEMATIQUEMENT -HBA1C - Bilan lipidique -Urée - microprotéinurie -F.O -ECG A DISCUTER - Explorations CVX plus poussées - Recherche d un hypogonadisme ou d une HPRL, (TSH US?)

A confier prioritairement au cardiologue Les patients présentant une pathologie cardiovasculaire à haut risque et à risque intermédiaire Les patients asymptomatiques susceptible de présenter une ischémie myocardique silencieuse (IMS)

Patients à haut risque cardiovasculaire - Angine de poitrine instable ou réfractaire - HTA non contrôlée > 180 mm Hg - Décompensation cardiaque congestive avec importante limitation d activité physique(classe NYHA III / IV) - Infarctus du myocarde récent (<2 semaines) - Arythmie à haut risque - Cardiomyopathie hypertrophique obstructive et autres cardiomyopathies - Maladie valvulaire modérée ou sévère Patients à risque cardiovasculaire intermédiaire -patient avec plus de 3 facteurs de risque pour une maladie coronarienne (en dehors du sexe masculin) - Angine de poitrine stable et modérée - Infarctus du myocarde récent (>2 et <6 semaines) - Dysfonction ventriculaire gauche et/ou insuffisance cardiaque congestive sans limitation d activité physique ou avec légère dyspnée à la marche ( NYHA classe II) - Séquelles de maladies athéromateuses extra cardiaque (insuffisance vasculaire cérébrale ou périphérique) DeBusk Robert et al, the American journal of cardiology, vol. 86 july 15,2000) R.Andrianne Revue médicale de Liège 2000; 55:5 :454-458

Diabétiques asymptomatiques susceptibles de présenter une IMS (recommandations AFC et ALFEDIAM) Diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans, ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins 2 facteurs de risque majeurs (FRM) Diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins 2 autres FRM Diabétique de type 1 ou 2 ayant, quelque soit l âge une microprotéinurie avec au moins deux autres FRM Diabétique de type 1 ou 2 ayant, quelque soit l âge ou le niveau des FRM - soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien - soit une protéinurie Reprise d une activité sportive par un sujet sédentaire d âge > 45 ans

BILAN HORMONAL Dosage de la testostérone totale (TT) - Chez tous les hommes ayant une DE après 50 ans - Avant 50 ans en cas de baisse de la libido Evaluation de la fraction libre : si TT normale Test thérapeutique? Dosage de la PRL si testostérone abaissée

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE(1) Modification du style de vie - Arrêt du tabac, et diminution de la consommation d alcool - Lutte contre la sédentarité et l obésité* - régime alimentaire approprié Équilibre du diabète: HBA1C <7% Correction des facteurs de risque CV - TA< 130/80 mmhg - LDL CT<1g/L (<1.30 si RG<20% à 10 ans) - non HDLCT <1.30 g/l - anti agrégat plaquettaire * Chez les sujets obèses la diminution du poids augmente le taux de testostérone

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE(2) Traitement symptomatique Traitements médical -oral -local Injections intra-caverneuse Administration intra-urétrale Administration percutanée L érecteur à dépression ou vacuum Le traitement chirurgical: prothèses péniennes

Comparaison des traitements pharmacologiques de la DE PHARMACOLOGIE Inhibiteur PDE5 Sildénafil Tadalafil Vardénafil Yohimbine Apomorphine Prostaglandine Moxicylyte Site d action périphérique Central central périphérique Mecanisme d action Facilitateur Facilitateur Facilitateur Inducteur IIC Facilitateur IU Voie d administration Orale Orale Orale IIC/ IU IIC Facilitateur Demi vie plasmatique T max 4H 17.5H 4-5h 3H 60mn (Médiane) 120 mn (Moyenne) Début érection 12-37mn À partir de 16 mn POSOLOGIE 60 mn (médiane À partir de 15 mn 30mn 18-19 mn Dose/j 25-100mg 10-20mg 5-20mg 20 mg 2-3mg 5-40ug en IIC 250-1000Ug IU Prise max/j 1/24 1/24H 1/24H 3/24H 1/8H Interaction avec aliments Oui Non Oui Oui Non Non EFFICACITE Forte Légère Modérée Forte IC Modérée IU INTERACTION AVEC ANTI HTA 10-20mg légère Prudence avec α bloquants Prudence Prudence Non Prudence INTERACTION / NO Oui Non Prudence NON

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA D.E Anamnèse, Bilan clinique et paraclinique Mesures HD, Équilibre du diabète, correction des FR inhibiteur PDE 5 (en l absence de CI et après évaluation CVX) Succès ECHEC Reprendre IPDE5 Recherche facteurs résistances (mauvaise utilisation, HG, HPL..) Test thérapeutique à la T? ECHEC IIC, VACUUM Échec Prothèse

CONCLUSION La DE est fréquente chez les diabétiques. Elle aggrave l altération de leur qualité de vie déjà souvent bien entamée par les frustrations engendrées par cette maladie chronique Son mécanisme est souvent multifactoriel mais avec une prédominance vasculaire. Le dépistage de la DE doit être systématique aussi bien chez le diabétique qu en dehors du diabète car elle représente un marqueur de risque à la fois du diabète et de la maladie cardiovasculaire. La prise en charge thérapeutique de la DE contribue non seulement à améliorer la qualité de vie de ces patients mais peut transformer le pronostic général de leur maladie. En effet, la correction des déséquilibres métaboliques et des FR cardiovasculaires - qui représentent la première étape de la prise en charge thérapeutique de la DE- contribueront certainement à la prévention de la morbidité du diabète et de la mortalité cardiovasculaire: première cause de mortalité dans le diabète et dans le monde.