URGENCES MEDICO- CHIRURGICALES Dr Aline SANTIN S.A.U. Henri Mondor
Coup d envoi
Définition de l urgence Fonction des personnes : Pour les patients : «ça ne va pas», «il n est pas comme d habitude», «il a mal au ventre» Pour les soignants : ce qui met en péril la vie et uniquement cela (!)
Face-à-face patients/soignants Pour les patients : tout est urgent y compris le pas grand-chose Pour les soignants : il faut faire un tri entre tous ces consultants qui viennent sans savoir ce qu est l urgence ou qui ne veulent pas le savoir à toute heure du jour ou de la nuit
Plusieurs types d urgence Urgence vraie : état de choc, infarctus du myocarde, hémorragie digestive Urgence fonctionnelle : torsion testiculaire, plaie main, plaie globe oculaire Urgence ressentie : ça me fait peur alors je viens aux urgences
Une seule solution ETRE SYSTEMATIQUE 1. (Motif d arrivée) 2. Paramètres vitaux 3. Recherche des signes de gravité 4. Attitude pratique 5. Urgences et ambiance 6. Quelques règles de bon aloi 7. Annonce du décès
Être systématique Car sinon
1 Motif d arrivée Celui des patients tel qu ils l expriment ne correspond pas à un motif médical défini par des professionnels de l urgence Exemple : vomissements qui cachent un infarctus du myocarde territoire inférieur Se méfier du motif indiqué et ouvrir l oeil
2 Paramètres vitaux Ce qu on appelle les constantes qui sont parfois très inconstantes Pouls Tension artérielle Température Dextro Intensité douloureuse Fréquence respiratoire (vœu pieux?) Conscience
2 Paramètres vitaux Pouls : le cœur s adapte aux situations de danger mais attention aux médicaments qui peuvent supprimer cette faculté d adaptation au premier rang desquels les β-bloquants
2 Paramètres vitaux Tension artérielle : reflet de l adaptation des résistances vasculaires périphériques : contenant/contenu sauf lorsque les capacités de l organisme sont dépassées
2 Paramètres vitaux Température : à la façon dont elle est prise même avec un thermomètre tympanique Ne pas hésiter à la reprendre en cas de doute autant que nécessaire personnes âgées dont la température n est plus identique à celle des personnes jeunes frissons : adaptation périphp riphérique rique aux variations de température centrale
2 Paramètres vitaux Dextro : geste rapide et simple qui peut rapporter gros Systématique pour : patient diabétique troubles de la conscience convulsions malaise situation inexpliquée
2 Paramètres vitaux Intensité douloureuse : directive ministérielle depuis 1999 avec mise en place de plans quadriennaux Avancée incontestée +++ Quelle échelle choisir? fonction de la situation mais aux urgences la plus pratique reste l échelle numérique simplifiée (incomprise par 2% des patients seulement)
2 Paramètres vitaux Fréquence respiratoire : indispensable et ce dans beaucoup de situations car la fréquence respiratoire est souvent le 1 er indicateur d un état grave FR normale peut être faussement rassurante : regarder le malade respirer (ampliation thoracique)
2 Paramètres vitaux Conscience : score de Glasgow utilisé par tous mais il faut savoir qu il n a été validé que pour le traumatisme crânien utilisation élargie par «excès» Savoir reconnaître un coma vite +++ Ne pas confondre coma et simulation : rechercher l opposition du malade
3 Signes de gravité = PREOCCUPATION PERMANENTE - découlent de l examen clinique et des constantes - partenariat entre soignants - reflet des grandes fonctions vitales
Grandes fonctions vitales
Grandes fonctions vitales Règles ABC des anglo-saxons : A : airway : voies respiratoires B : breathing : ventilation et oxygénation C : circulation
Grandes fonctions vitales Dépister une défaillance : le cœur : tension basse, tachycardie, sueurs, pâleur, état de choc les poumons : dyspnée, cyanose le cerveau : confusion, troubles de la vigilance, coma
Défaillances Cardiaque : infarctus du myocarde +/- choc cardiogénique,, embolie pulmonaire grave, choc septique Pulmonaire : pneumopathie hypoxémiante,, asthme aigu grave Neurologique : accident vasculaire cérébral massif, état de mal épileptique
Défaillances Une détresse peut en cacher une autre Ou en générer une autre!!!
4 Attitude pratique Si pas de signes de gravité alors possibilité de recueillir de façon plus posée les premiers éléments de l anamnèse surtout au poste d infirmière d orientation et d accueil. Histoire de la maladie, ordonnance, coordonnées des familles Prévenir les familles de l attente
4 Attitude pratique Constantes Déshabiller le patient Coup d œil averti : peau, thorax, faciès, lèvres
4 Attitude pratique Installer le patient selon le contexte Détresse respiratoire : malade assis Convulsions : PLS + guédel Arrêt cardio-respiratoire respiratoire : décubitus dorsal strict avec accès à la tête Vérifier le matériel d urgence en parallèle (aspiration, chariot prêt)
4 Attitude pratique Scope au moindre signe de gravité Scope Penser autant que possible à noter les constantes sur le dossier Oxygénothérapie Préparer perfusion avec : soluté isotonique (type plasmalyte), cathlon de bon calibre (voire 2) bilan «large»
4 Attitude pratique Appeler ou faire appeler le médecin Discours clair et intelligible 1 ne pas céder à la panique 2 se présenter 3 présenter la gravité d emblée 4 appel motivé = appel reçu
4 Attitude pratique Malade grave = règle des 5 tuyaux 2 voies veineuses d abord de bon calibre Oxygénothérapie Sonde naso-gastrique Sonde urinaire Règle utile au moins après la réanimation pour faire le point et techniquer correctement le patient
4 Attitude pratique
4 Attitude pratique Surveillance du malade jusqu à son départ des urgences
Pièges Ne pas faire d amalgame entre malade agité et malade psychiatrique : hypoglycémie, intoxication au monoxyde de carbone, hémorragie méningée. Se méfier du malade qui respire mieux et qui est en train de s épuiser
5 Urgence et ambiance 45 000 passages par an au SAU Henri Mondor Flux incessant des patients dont le diagnostic n est pas inscrit sur leur front Les familles Les forces de police Respect du secret médical +++
6 Règles de bon aloi Entre gens de bonne compagnie Pas d antinomie entre soignants Un seul et unique but : le malade Garder son calme Savoir faire face aux situations exceptionnelles type plan blanc, canicule, venue de la presse Mais aussi aux situations moins exceptionnelles : stress, agressivité
6 Règles de bon aloi médecine d urgence = médecine difficile pleine de pièges objectif premier des urgences : éliminer ou authentifier l urgence et non pas faire un diagnostic à tout prix
7 Annonce du décès Rôle du médecin sauf exception Toujours dire la vérité Un avis d aggravation ne doit pas dissimuler un décès Empathie +++ Savoir passer la main le cas échéant Avouer sa difficulté = signe de courage et non de faiblesse
Urgences chirurgicales
Urgences chirurgicales distinction un peu arbitraire prise en charge globale du patient éviter la classification médicale ou chirurgicale car un patient «chirurgical» peut passer sur le versant «médical» (sepsis sepsis sur appendicite) Qui dit urgence nécessité d une chirurgie de façon urgente
Urgences chirurgicales Bombe à retardement
Urgences chirurgicales Règles : Ne pas négliger ces patients car risque de transformation : perforation de diverticules, péritonite appendiculaire Se méfier de la spoliation sanguine d une fracture du fémur (2 litres), d une plaie du scalp (1 litre)
Urgences chirurgicales urgence chirurgicale type = polytraumatisé = un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont l'une au moins met en jeu à court ou moyen terme le pronostic vital.
Polytraumatisé prendre en compte les circonstances traumatiques (célérité) TA aux 2 bras +++ Surveillance rapprochée des constantes hémodynamiques
Urgences chirurgicales Diagnostic d urgence chirurgicale réelle ou potentielle implique : malade à jeun thérapeutique IV bilan pré-opératoire (fonction des circonstances : âge, pathologies sous- jacentes, conscience, type de chirurgie ) autorisation parentale si mineur
Impératifs Prise en charge de la douleur car le malade nécessite souvent une imagerie complémentaire qui nécessite du temps donc importance de l antalgie au préalable Morphine et douleur abdominale : aucune incompatibilité +++
Urgences et réputation Bonnes ou mauvaises urgences? Réputation souvent à tort Impact majeur mais délétère de la télévision Exercice difficile car première ligne H24 sans rempart Connaître ses limites et ne pas en avoir honte Une seule et même équipe entre médical et paramédical
Urgences et réputation Service toujours montré du doigt par d autres collègues Et pourtant service valeureux +++ Complexité des pathologies et des situations où tout se mélange
Je vous remercie