Enjeu de la qualité de l air au bloc opératoire

Enjeu de la qualité de l air au bloc opératoire 2 Ph Carenco, Médecin hygiéniste IHF Toulouse, 2014

2 1. Infection du site opératoire Apports de l expérience et des surveillances

2 Les facteurs connus de l ISO Hajjar, 2004

ISO : Facteurs principaux et indépendants l Classe de contamination ß nature de l intervention l Score ASA ß état du patient l Durée de l intervention ß durée d exposition 2 (exposition de la plaie, des instruments) (bases du calcul de l indice de risque NNIS)

Altemeier Classe I : chirurgie propre. Classe II : chirurgie propre contaminée. * Classe III : chirurgie contaminée. * Classe IV : chirurgie sale. ASA ASA 1 : patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction * ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction *ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent * ASA 5 : patient moribond 2 Durée Supérieure au 75 e percentile pour l intervention considérée Calcul du risque NNIS NNIS +1 NNIS +1 NNIS +1

Incidence des ISO toutes interventions France, 2011 2 330 281 interventions surveillées 3 062 ISO enregistrées Surveillance des infections du site opératoire France, 2011 RAISIN,CCLIN Ouest, InVS

Incidence des ISO en chirurgie orthopédique résultats réseau ISO Sud-est 2013 2

AIR Principaux moyens de prévention Préparation cutanée Stérilisation des instruments Asepsie de l environnement opératoire Antibioprophylaxie 2

L enjeu de la qualité de l air au bloc 2 Taux d ISO selon la contamination bactériologique de l air (Antibioprophylaxie non prise en compte) Chaque point est un groupe de 6 à 9 hôpitaux A : air turbulent, surpression b : air ultrapropre inefficace B1 : efficace, tenue classique B2 : efficace, scaphandre d après Lidwell, 1982

2. L air, la poussière, les microbes Pour sortir des idées reçues 2

poussière = microbes? 2 Non, mais les micro-organismes nécessitent un vecteur dans l air. Ces vecteurs sont les particules de poussière

Origine des particules de poussière en milieu clos l Principalement l humain gouttelettes de Flugge, Droplet nuclei, squames cutanés, phanères l les tissus et matériaux 2

Les squames de la peau véhiculent les germes de la peau 2 Surface de la peau en microscopie électronique

2

2 «Tu es poussière...» on passe sa vie à se balayer HAXHE, 2000

Travaux de Charnley Convection de l air autour du corps = dispersion des particules 2 Films réalisés sous éclairage à effet Schlieren

2

3. Principes du traitement d air vus par l Hygiéniste 2

Objectifs d un traitement d air 1. Maîtriser la contamination aéroportée d une salle Pression / Filtration / Régime de distribution Brassage / Renouvellement / Recyclage L air se lave avec de l air 2. Contribuer au confort des individus Température / Humidité relative / Pollution spécifique 2 Quelle que soit la température au bloc, les microbes poussent dans le malade à ~ 37

Dans une salle au repos, en surpression d air correctement filtré, la classe de propreté particulaire est toujours maintenue. C est l activité qui dégrade la qualité de l air En activité, le renouvellement d air permet d éliminer les particules et micro organismes disséminés par la présence humaine. 2 JC Cêtre

2 Asepsie progressive

L Asepsie progressive appliquée en gestion de bloc Douane 1 Hôpital Règles d hygiène des mains, tenue professionnelle Douane 2 Vest 2 Arsenal Salle Règles de comportement, habillement, désinfection des mains Douane 3 Règles de réception, décartonnage, stockage

La cascade de pressions 2

4. Les différents types de flux 2

2

2 Vitesse suffisante Vitesse insuffisante

2

5. La qualité de l air pendant l intervention 2 Charnley opérant

Mesures en flux non uni-directionnel 2 d aprés HAXHE

14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 fermeture 4 000 MAX repos 2 000 0 Mesures taux particulaire (5 microns) peropératoire - mise à plat plaie habillage entrée du lit chir ouverture du container stérile installation entrée du lit Ouverture de la salle induction ouverture cutanée 2 Salle ISO7 flux non uni-directionnel

300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 entrée patient préparation table entrée chir et aide préparation champs Mesures peropératoires - Particules 5µ - Salle 2 - PTH bistouri ablation tête incision peau moteur mise en place cotyle 2 MAX repos 13/04/2006 alésage fémur mise en place queue moteur vissage ouverture salle retrait des champs levée table 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 PTH «standard». Salle ISO7 - flux non uni-directionnel pansement sortie patient fermeture peau

40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 entrée lit entrée anesthésiste sortie lit prépa matériel taux particulaire par minute per opératoire - cataracte sous AG (5microns) ouverture porte (pour voir) intubation prépa table par chirurgiens entrée chir 1 préparation cutanée entrée chir 2 install micro install champs 2 MAX changement gants ouverture globe 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 phaco sortie implant pose implant phaco fermeture globe Cataracte - salle ISO7 - flux non uni-directionnel entrée lit sortie patient retrait champs ménage

Mesures en flux uni-directionnel 2 L air soufflé agit comme un piston

reprises I n st r u m t reprises PTH - Salle ISO 5 Flux uni-directionnel I n st r u m t Op Op Table opération Op Compteur sous flux Sous flux 2 V air (table) = 0,3 m/s An reprises Compteur hors flux hors flux reprises P o r t e Op Points de mesure Opérateurs An Anesthésiste

Particules 5µ 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 installation patient PTH - Salle ISO 5 - Hors du flux Chgt gants + déplacement scial 2 bistouris électriques Scie os Ouv porte Ouv porte Ouv porte Ouv porte Ouv porte incision alésage cotyle MAX repos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 mn

Particules 5µ 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 alésage fémur chgt gants PTH - SalleISO 5 - Sous le flux prothèse fémorale 2 chgt gants fermeture MAX repos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mn Ouv porte Ouv porte

Mesures sous installation de Charnley 2

Mesures peropératoires - Salle 1 sous flux laminaire - Particules 5µ - PTG 5 000 Changement de site de prélèvement - sortie momentanée du flux 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 MAX repos moteur 2 000 1 500 1 000 500 0 incision peau bistouri mise en place des prothèses fermeture peau entrée patient 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 2 PTG sous tente de Charnley

Sédimentation des germes G. Ducel : expérience de modélisation de la contamination des instruments au cours du temps l Disposer des boîtes de Petri ouvertes sur une table proche des instruments l Les refermer à intervalles de temps réguliers. l Compter le nombre d UFC par boîte à 72h l Tracer la courbe : UFC/temps 2

UFC 7 6 5 140 000 120 000 100 000 4 80 000 3 60 000 2 particules 0,5µ /m3 40 000 1 20 000 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 temps (mn) Début intervention sédimentation des germes en peropératoire 2 Fin intervention particules Résection prostate par les voies naturelles. Salle ISO 7

L Enjeu se trouve en chirurgie prothétique orthopédique plutôt que dans les autres types de chirurgie SFHH 2004 SPILF 2009 NF S90-351 Flux laminaire Ventilation conventionnelle Auteur Taux d'iso artrhoplasties 0,6% 1,5% Lidwell, 1982 Taux de contamination du site opératoire Contamination per opératoire Air (UFC/m3) Tables à instruments (UFC) 2 Prothèse = Flux unidirectionnel, iso5 5% 25% Nelson, 1989 2 à 6 0 176 à 322 5000 Ducel,1998 in B. Tequi, Ges-on du risque infec-eux au bloc opératoire, cours Université Medicale Virtuelle Francophone, 2009

Pourtant, pour certains l Les preuves de l efficacité des «Laminar airflow systems» dans la réduction des infections sont faibles, voire contraires l L antibioprophylaxie, les ciments imprégnés d antibiotique, la préparation pré-opératoire du patient semblent plus déterminants du faible taux d infection que la nature du flux l S il n y avait pas de gain de risque, la nécessaire rigueur des utilisateurs, les nombreuses causes de turbulences induites dans le flux unidirectionnel, le coût de maintenance seraient en défaveur du «laminaire» Breier AC, Brandt C, Sor D, Geffers C, Gasgtmeier P. Laminar airflow ceiling size: no impact on infection rates following hip and knee prosthesis. Infect Control Hosp Epidemiol 2011 Nov;321(11):1097-102 2 Gastmeier P, Breier AC, Brandt C. Influence of laminar airflow on prosthetic joint infectinons : a systematic review, J Hosp Infect. 2012 Jun;81(2):73-8 Marcelli E, all.state of the art and scientific evidence on the role of unidirectional airflow ventilation systems in reducing surgical site infections, An Ig. 2010jul-aug;22(4):369-81 Brandt C, all,operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery. Ann Surg. 2008 Nov;248(5):695-700

L essentiel pour opérer l Existence d une surpression (= installation fonctionnelle) l Propreté particulaire salle vide (= filtration efficace) l Cinétique de décontamination (= taux de brassage) l Ou vitesse du flux aux points critiques (= effet piston) l Comportement des professionnels (= formation à l outil) 2

Bonnes pratiques professionnelles Respecter la tenue conforme Pas de mouvements amples et rapides Limiter les déplacements Conserver son masque bien positionné Garder portes et sas fermés Ne pas exposer inutilement les instruments 2

2 Craniotomie, Académie de Chirurgie, 1900