N DE PARTICIPANT (cadre réservé à l administration) 15 e TOUR CYCLOTOURISTE INTERNATIONAL FFCT du 15 juin au 5 juillet 2014 Départ / Arrivée Saint-Jean-d'Angély (17) BULLETIN D'INSCRIPTION Êtes-vous en couple? Oui Non Nom... Prénom... Adresse (en majuscule SVP)... Code Postal... Ville... Téléphone... Mobile... Email... Code Pays (pour les Étrangers)... Né(e) le... /... /... Age au 20/06/2013... Nom du club... N fédéral du club... N de licence... Adhérent FFCT depuis... Noms des participants avec qui vous souhaitez partager la chambre :... /... /... /... Ex-participant au TOUR de l'année : 92 93 94 95 96 97 98 00 02 04 06 08 10 12 Kilomètres effectués :... par semaine,... par sortie (la plus longue depuis janvier 2013) et... sur une année. Définissez votre vitesse moyenne lors d une sortie de 150 à 200 km : 18 20 22 24 Acceptez-vous que paraissent vos coordonnées sur une liste distribuée aux participants? OUI NON J ai un camping car que je laisserai au parking prévu par l organisateur : OUI NON
FICHE MEDICALE Numéro de participant (réservé à l'administration)... Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Coordonnés de votre médecin traitant (Nom, adresse, téléphone)...... Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux : Pathologies actuelles : Traitements en cours : Groupe Sanguin : Êtes-vous végétarien : OUI NON Êtes-vous allergique au poisson : OUI NON Personne à prévenir en cas d'incident :... Adresse... Téléphone travail :... Tél. domicile :... Mobile :... ACCEPTATION DU RÈGLEMENT Je soussigné(e)... déclare accepter sans réserve le règlement du Tour cyclotouriste international, et les contraintes diverses liées à la vie en groupe. Fait à... le,... Signature obligatoire du participant
VOS MENSURATIONS (Pour commander, entourez votre taille) Numéro de participant (réservé à l'administration)... Sexe : H F Nom :... Prénom :... Le tour de poitrine se mesure horizontalement, à l endroit le plus fort du haut du corps (voir dessin ci-contre). MAILLOT - HOMME 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 Tour de poitrine (cm) 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 125 Tailles(*) manches courtes sans manches (*) Cochez l'option retenue. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MAILLOT - FEMME 82 86 90 94 98 102 106 110 114 118 122 126 Tour de poitrine (cm) 86 90 94 98 102 106 110 114 118 122 126 130 Tailles(*) manches courtes sans manches (*)Cochez l'option retenue. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CUISSARD COURT HOMME - FEMME Tailles 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 GILET HOMME - FEMME Tailles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Je suis intéressé(e) par l achat d un maillot supplémentaire au tarif de 40, Je suis intéressé(e) par l'achat d'un cuissard court supplémentaire au tarif de 52, Je suis intéressé par un gilet supplémentaire au tarif de 45, Je suis intéressé(e) par l'achat d'un maillot à manche longue au tarif de 45, Je suis intéressé(e) par l'achat d'un collant long de couleur bleu au tarif de 62, Information : tous les vêtements supplémentaires sont au couleur du Tour cyclotouriste.
RAPPEL DU REGLEMENT DU PARTICIPANT Article 14 Annulation. Le non paiement des sommes dues au 15 mai entraînera l annulation automatique de l engagement et le remplacement du participant par une personne inscrite en liste d attente. Aucune relance ne sera effectuée. Toute annulation devra se faire par écrit et donnera lieu, quelle qu en soit la cause, à la retenue d une somme, dont le montant est déterminé en fonction de la date de la demande d annulation par rapport à la date de départ du Tour, plus les frais fixes de constitution de dossier. Annulation demandée : 30 jours au moins avant le départ, remboursement des sommes versées au moment de l'annulation moins une somme forfaitaire de 10 % par personne pour frais de dossier. Entre 30 et 21 jours, retenue d une somme égale à 25 % du prix total de l engagement. Entre 20 et 8 jours, retenue d une somme égale à 50 % du prix total de l engagement. Entre 7 et 2 jours, retenue d une somme égale à 75 % du prix total de l engagement. Moins de 2 jours, retenue de la totalité du prix de l engagement. Le détail de ces garanties peut être obtenu sur simple demande au siège fédéral. Article 15 Assurances. Assistance rapatriement : seules les licences «Petit-braquet» (minimum obligatoire), et «Grandbraquet» comportent ces garanties : transport de l assuré blessé ou malade, soins médicaux à l étranger, rapatriement ou transport sanitaire de l assuré blessé ou malade. Les détails de ces garanties figurent dans le dossier assurance adressé aux clubs ou aux licenciés membres individuels lors de l affiliation ou la ré-affiliation. Assurance annulation : La garantie prend effet le jour de réception à la fédération, du paiement de l assurance annulation (qui doit parvenir au plus tard 31 jours avant la date du départ) et elle expire, pour le participant, le jour du départ du Tour cyclotouriste international. Cette assurance garantit à l assuré le remboursement de la somme, hors cotisation assurance effectivement réglée et justifiée par l assuré au moment de la survenance des évènements, suivant le barème ci-dessous, sous déduction d une franchise de 31 euros (portée à 25 % de la somme versée en cas de modification ou de suppression de congés payés résultant exclusivement du fait de l employeur). Montant remboursé en fonction de la date de survenance de l'événement: Plus de 30 jours avant le départ, 10 % de la somme versée au moment de l annulation, 25 % de 30 à 21 jours avant le départ, 50 % de 20 à 8 jours avant le départ, 75 % de 7 à 2 jours avant le départ, 90 % à moins de 2 jours avant le départ. JE SUIS ASSURE(E) par le Contrat Fédéral MMA n 101.206.00 (petit ou grand-braquet) et je souscris l assurance annulation 2 % du tarif du Tour arrondi à l euro supérieur, soit 44. JE NE SUIS PAS ASSURE(E) par le Contrat Fédéral MMA n 101.206.00 et je souscris l assurance annulation 3 % du tarif du Tour arrondi à l euro supérieur, soit 66. Cette cotisation n est pas remboursable.
MODALITÉS DE RÈGLEMENT Le montant global de la participation au Tour cyclotouriste international s'élève à 2 200 Au choix du participant : En cas de désistement, voir les conditions d annulation sur la feuille ci-jointe, possibilité de prendre une assurance annulation (facultative). Si assurance annulation, ajouter... 44 ou 66 Par chèque bancaire ou postal Ci-joint quatre chèques de 550 à l'ordre de la FFCT. L un sera mis à l encaissement dès confirmation du dossier, le second fin janvier 2014, le troisième fin mars et le quatrième fin mai. Par carte bancaire : J'autorise la FFCT à prélever la somme de (en lettre et chiffres)... sur ma carte bancaire n n cryptogramme. (3 derniers chiffres au dos de votre carte) date d expiration.. /.. Par virement : Numéro de compte bancaire international (IBAN) FR76 3000 4008 3400 0101 2782 586 BIC (Banc Identification Code) : BNPAFRPPIFE
DETAIL DES PRESTATIONS L'inscription et les frais de gestion, le carnet de route, l'assistance mécanique, les véhicules : bagages, frigo et d encadrement. L'hébergement(*), la restauration(**) une boisson comprise par repas. du SAMEDI soir 14 juin comprenant le dîner et l hébergement au SAMEDI 5 juillet 2014 dîner inclus Deux maillots du Tour cyclotouriste international. Un cuissard court assorti au maillot du Tour cyclotouriste international (avec bretelles pour les hommes et sans bretelles pour les femmes). Une chasuble sans manche sous forme de gilet. TOTAL DES PRESTATIONS... 2 200 Le prix ne comprend pas : les frais annexes et personnels, les boissons et les nourritures de route complémentaires, les frais médicaux, la réparation du matériel, (**) deux déjeuners lors des 2 journées en autonomie, laissés à la discrétion des participants ainsi que l hébergement du samedi soir 5 juillet 2014 (pour que nous puissions nous occuper de vous loger samedi soir une fiche de pré inscription est à remplir). (*) Hébergement collectif (chambres de 1 à 4 personnes), maison familiale, hôtellerie 1 * à 3 ***. OBLIGATOIRE : sac de couchage de type SNCF ou drap. Les draps ne sont plus fournis dans les hébergements collectifs. Fiche de pré inscription hébergement du samedi soir 5 juillet 2014 au petit déjeuner. Serez-vous accompagné : OUI NON ABBAYE ROYALE : 30 par personne OUI NON HÔTEL : 80 si seul et 100 si deux personnes OUI NON Somme à ajouter au prix de l inscription
COMPOSITION DU DOSSIER Ce document est à retourner à la FFCT Tour cyclotouriste international 2014 12 rue Louis Bertrand - CS80045-94207 Ivry-sur-Seine cedex EN Y JOIGNANT OBLIGATOIREMENT LES PIÈCES SUIVANTES : 1) Deux photos d'identité récentes (indiquer votre nom au dos), 2) Le règlement du solde des prestations, soit quatre chèques de 550, 3) La photocopie de votre licence comportant l'assurance accident corporel-rapatriement - année 2013, L un sera mis à l encaissement dès confirmation du dossier, le second fin janvier 2014, le troisième fin mars et le quatrième fin mai. LES PIECES SUIVANTES DEVRONT NOUS PARVENIR EN MARS 2014. 1) La photocopie de votre licence 2014 comportant l'assurance accident corporel-rapatriement de la FFCT, obligatoire pour la participation au Tour cyclotouriste. 2) Un certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclotourisme de moins de 6 mois. Nous accuserons réception de votre dossier. ATTENTION!... LES DOSSIERS INCOMPLETS SERONT SYSTEMATIQUEMENT RETOURNÉS