LE DRAINAGE THORACIQUE

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 1 LE DRAINAGE THORACIQUE

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 2 DRAINAGE THORACIQUE RAPPELS CLINIQUES Anatomie et Physiologie

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 3 ANATOMIE Trachée Bronches Poumons Cage Thoracique Muscles intercostaux Diaphragme

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 4 ANATOMIE Chaque poumon est entouré par deux feuillets de plèvre La Plèvre Pariétale reliée à la paroi de la cage thoracique La Plèvre viscérale qui entoure le poumon Une pression négative au sein de l espace pleural maintient le poumon en expansion entre -4 et -10 cmh 2 O Toute exposition de la cavité pleurale à la pression atmosphérique engendrera un effondrement du poumon

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 5 BUT ET PRINCIPE DU DRAINAGE THORACIQUE Le drain thoracique est utilisé pour évacuer de l espace pleural, tout épanchement gazeux ou liquide Le but du drainage est de rétablir une pression négative dans l espace pleural, et de ramener la surface du poumon à la paroi thoracique Principe simple : introduction d un drain dans cavité pleurale, pouvant être relié ou non à un système aspiratif, afin d évacuer l épanchement.

DRAINAGE 14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 6

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 7 LES INDICATIONS A - Le pneumothorax pneumothorax fermé pneumothorax ouvert pneumothorax compressif B - Épanchement pleural liquidien C - La chirurgie

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 8 LE PNEUMOTHORAX Il est défini par la présence d air dans l espace pleural, entraînant une rétractation du poumon, qui se collapse du fait de ses propriétés élastiques, et une expansion de la cage thoracique. L air pénètre dans la plèvre soit par une brèche pulmonaire? soit par une brèche pariétale.

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 9 L ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN Défini par la présence plus ou moins importante de liquide dans l espace pleural. Accompagne souvent des pathologies graves. En fonction de la nature du liquide, l épanchement sera qualifié de : pyothorax : liquide purulent hémothorax : liquide sanglant chylothorax : liquide chyleux hémopneumothorax : épanchement sanglant et gazeux, nécessitant la pose de 2 drains, l un en position supérieure qui draine l épanchement gazeux, l autre en position inférieure afin de drainer l épanchement liquidien

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 10 LA CHIRURGIE Elle nécessite la pose d un drain pleural. Lorsqu il y a une incision de la plèvre en per opératoire, la pression de la cavité pleurale devient la même que la pression atmosphérique il est alors nécessaire de drainer l espace pleural afin d accoler de nouveau les 2 feuillets pleuraux, et de recréer la pression négative.

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 11 LES COMPLICATIONS Le malaise vagal, lié à la douleur, à l angoisse du patient La perforation d un organe ; poumon, foie, rate... L échec de la mise en place du drain Œdème pulmonaire, dû à une évacuation trop rapide d un épanchement très important. L infection, qui est une complication plus tardive

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 12 LES TYPES DE DRAINS Deux possibilités de pose = voie chirugicale et voie percutanée : A/ Voie chirurgicale = Le drain intercostal (droit ou courbe) = insertion rétrograde B/ Voie percutanée = Le drain de Monod Il est de calibre important. Il offre beaucoup de sécurité lors de sa mise en place, car son extrémité est arrondie et non tranchante pour le parenchyme pulmonaire. Le drain de Joly Il est d un maniement plus rapide, mais il est plus dangereux Son extrémité est pointue et acérée. Risque du parenchyme. pulmonaire lors de la mise en place du drain, surtout lorsque le poumon est peu décollé de la paroi. Le trocart de drainage pleural Plusieurs modèles existent. Mise en place simple et sécurisée. Son extrémité est arrondie et peu tranchante. Peu de risque de lésion du parenchyme pulmonaire. Les drains de petit calibre par insertion percutanée Kit de drainage thoracique méthode Seldinger

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 13 Technique de pose LES SITES DE POSE En fonction de la nature de l épanchement, le point de ponction varie : Pour un pneumothorax, le site de ponction habituel est le 2ème ou le 3ème espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire Pour un épanchement liquidien, la ponction est déclive au niveau du 5ème ou du 6ème espace intercostal, sur la ligne axillaire moyenne Pour un hémopneumothorax, le drainage doit être double

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 14 LES SITES DE POSE Le drain positionné sur la partie supérieure est utilisé pour évacuer l air, le second placé en bas est utilisé pour évacuer des liquides (Schéma 5). En chirurgie cardiaque au moins deux drains sont mis en place, voire même souvent trois : un en position inférieure dans la cavité pleurale, et les autres en position retro-sternale et position retrocardiaque, respectivement (Schéma 6). Fig.5: La mise en place de drain thoracique la plus fréquemment utilisée Les drains thoraciques peuvent être mis en place en fin d intervention chirurgicale. Le drain thoracique est introduit au bloc opératoire rétrogradement (de l intérieur vers l extérieur). Fig.6: Mise en place par voie rétrograde de drains thoraciques

DRAINS THORACIQUES VOIE CHIRURGICALE 14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 15 Orifices latérales arrondies pour un traumatisme minimal Drainage efficace avec un minimum de risque de traumatisme au niveau des tissus adjacents. Connecteurs à gros diamètre: Taille correspondante assurant une connexion sûre, une étanchéité parfaite du système avec une réduction minimale de la lumière du tube. Drains disponibles en variantes de modèles droits et courbés. Conviennent à la plupart des interventions de drainages thoraciques postopératoires.

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 16 POSE DU DRAIN TROCART VOIE PERCUTANÉE Aux urgences un drain spécial est utilisé : il est muni d un trocart métallique interne, d où l appellation de drain trocart. Dans ce cas il n y a pas lieu d ouverture de la cage thoracique pour une mise en place du drain de l intérieur vers l extérieur. (Schéma 7). Plus fréquemment dans le passé, les drains trocarts étaient pourvus d un embout tranchant (drains de Joly). Dans ce cas le risque de ponction accidentelle du poumon était relativement important, c est pourquoi ce type de matériel a été laissé tombé pour être remplacé par un trocart à extrémité mousse, donc moins traumatique et moins dangereux. Fig.7: Mise en place d un drain avec un drain trocart

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 17 DRAINS TROCARTS VOIE PERCUTANÉE Le Drain Trocart et le Drain Pleural sont principalement utilisés pour le soulagement immédiat du pneumothorax ou hémothorax Caractéristiques Poignées ergonomiques Permet une introduction contrôlée du drain. L extrémité du Trocart offre une résistance minimale durant son insertion. Insertion atraumatique

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 18 LA POSE DU DRAIN DE MONOD VOIE PERCUTANÉE Trocart introduit dans cavité pleurale (a), perpendiculairement au gril costal. Si possible le malade doit bloquer sa respiration. Le mandrin est retiré, et l évacuation de l air ou du liquide confirme la bonne position du drain. L extrémité de la chemise est bouchée (b), et le drain clampé (c) est glissé dans la lumière de la chemise. La chemise est retirée (d et e) et le drain est fixé à la peau.

LES AUTRES TYPES DE DRAINS VOIE PERCUTANÉE 14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 19 KIT SELDINGER PORTEX KIT SELDINGER THAL-QUICK COOK SYSTEM PLEUROCATH PRODIMED Les drains larges trouvent leurs indications en cas de traumatisme thoracique ou en cas d urgence mais... Les petits drains ou Drains Pleuraux : sont moins invasifs assurent également un drainage efficace sont mieux tolérés par les patients

KIT DE DRAINAGE THORACIQUE MÉTHODE SELDINGER (VOIE PERCUTANÉE) 14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 20 Associe les avantages de la technique de Seldinger à ceux des drains de petit diamètre Facile d utilisation Procédure mini invasive Moins traumatique que les méthodes traditionnelles Drainage efficace

KIT DE DRAINAGE THORACIQUE SELDINGER (VOIE PERCUTANEE) GUIDE DE L UTILISATEUR 14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 21 1. Identifier le site de ponction par échographie / radiographie et nettoyer la région à l aide d une solution antiseptique. Infiltrer un anesthésique local dans les tissus cutanés et sous-cutanés Faire une petite incision dans la peau (4mm), en prenant soin d éviter le bord inférieur de la côte supérieure 2. Remplir la seringue d air et la connecter à l aiguille d introduction G16; la faire passer à travers la peau et les tissus cutanés et sous-cutanés, au-dessus de la côte supérieure jusqu à ce que la ponction de la plèvre supérieure soit faite, ce qui se perçoit grâce un bruit pop indiquant que l on a pénétré dans l espace pleural. L air sera aspiré pour confirmer le bon positionnement de l aiguille. 3. Orienter l aiguille d introduction dans la direction appropriée et insérer le guide en J dans l espace pleural. S assurer du libre mouvement du guide en J avant le retrait de l aiguille, tout en tenant fermement le guide pour éviter qu il ne se déplace.

KIT DE DRAINAGE THORACIQUE SELDINGER (VOIE PERCUTANEE) GUIDE DE L UTILISATEUR 14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 22 4. Procéder à la dilatation de la voie et de l espace pleural en faisant avancer et pivoter le dilatateur au-dessus du guide dans le même plan que le guide pour éviter qu il ne se plie 5. S assurer que le raidisseur interne du drain pleural est entièrement en place dans l extrémité du drain. Tout en maintenant la position du guide, faire avancer l ensemble du drain pleural au-dessus du guide dans l espace pleural, dans le même plan que le guide pour éviter qu il ne se plie. 6. Retirer le guide et le raidisseur du drain pleural en détachant l ensemble du drain et laisser le drain dans l espace pleural Attacher le robinet à 3 voies, fermé, ainsi que le connecteur conique, au drain pleural, et fixer fermement le connecteur à la tubulure d un système de drainage thoracique.

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 23 CONNEXIONS DES DRAINS Connexion à un ensemble de drainage ou à une poche de drainage Système de drainage REDAX à 3 bouteilles Poche de drainage ambulatoire Portex

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 24 LES ASPECTS NORMATIFS Drain thoracique / pleural pour insertion rétrograde Drain thoracique trocart pour insertion percutanée Directive applicable : CE 93/42 EEC Conformité à EN 1617 et EN 1618 Classe IIa

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 25 CHOIX DU DRAIN Drain Pleural Drain de Monaldi ou Nélaton Charrière (CH) 14 à 36 Drain Intercostal PVC ou Silicone (droits ou courbes) Charrière 10 à36 Drain de Monod Charrière 25 à36 Drain de Joly avec trocart incorporé Charrière 10 à32

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 26 LES DRAINS DISPONIBLES Les différents fabricants de drains intercostaux et trocart disponibles sur le marché : Portex / Smiths Argyle / Covidien Pleurevac / Teleflex Vygon Péters

14,15 et 16 octobre 2008 Sylvain Dumarchat Smiths Medical France 27 LES CRITÈRES DE CHOIX Les drains peuvent être évalués selon les critères suivants : Type d emballage / facilité d ouverture Préhension et manipulation du drain Progression du drain dans la cavité pleurale Résistance à la plicature Connexion Arrondi et finition des œils de drainage Finition et arrondi de l extrémité distale Efficacité du drainage