LA PTG «en quelques mots» POURQUOI FAUT-IL OPERER LES DIFFERENTS TRAITEMENTS L ANESTHESIE L INTERVENTION LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESE DEROULEMENT DE VOTRE HOSPITALISATION LA REEDUCATION-LE SUIVI-VIVRE AVEC UNE PTG LE RESULTAT LES RISQUES
LA PROTHESE TOTALE DE GENOU L usure du cartilage s appelle l arthrose. Au genou on l appelle : gonarthrose. L articulation devient de plus en plus raide et douloureuse. La situation peut s aggraver au point de vous empêcher de marcher, de se relever, de s habiller etc C est pourquoi on vous propose une opération : la prothèse totale de genou. On remplace l articulation usée par du matériel artificiel de même forme. Cette opération dure généralement de 60 à 90 mn, sous anesthésie générale le plus souvent. Vous remarchez dès le lendemain et vous débutez la mobilisation du genou sur un appareil motorisé qui vous plie le genou progressivement. APRES L INTERVENTION Une rééducation en centre est conseillée car le premier mois est difficile et nécessite une prise en charge sur toute la journée. Le résultat final se voit entre le 6 et le 12ème mois. Un suivi régulier est indispensable. RISQUES OPERATOIRES L infection : rare < 1%, imposera un traitement antibiotique avec un changement de la prothèse si nécessaire, La raideur du genou : obligeant une mobilisation du genou sous anesthésie, sans gravité. La phlébite : même si des anti-coagulants sont systématiquement prescrits elle peut survenir
>> QUEL EST LE PROBLEME? Le revêtement souple (cartilage normal) (fig n 1) qui recouvre les os au niveau de l articulation de votre genou est usé (fig n 2). Vous avez une gonarthrose. Fig 1 fig 2 Avec la disparition du cartilage, l os situé en dessous se retrouve à nu. Comme il est rugueux, cela crée des frottements lors des mouvements de l articulation. Le glissement du fémur sur le tibia devient difficile. Au fil du temps, l os se déforme, la disparition du cartilage s étend (fig n 3) et fabrique de petites pointes en forme de bec (ostéophytes) qui bloquent l articulation. L arthrose évolue de façon imprévisible : tantôt limitée à une petite zone et s étendant très progressivement, elle peut aussi atteindre en quelques mois toute la surface de glissement. Fig 3 Les causes de cette usure sont multiples : âge, structure imparfaite de l articulation, excès de poids, chocs, fragilité familiale (hérédité), certaines maladies (maladies inflammatoires, fractures ), passé chirurgical (méniscectomies, ligamentoplastie..). >> QUELS SONT LES CONSEQUENCES? Votre genou vous fait mal. Les douleurs se situent devant, derrière et en internes. L articulation devient progressivement raide, rendant les mouvements difficiles. La gêne peut empirer au point de vous empêcher de marcher, une boiterie s installe. La douleur est importante quand vous vous relevez du lit, d une chaise ou quand vous vous chaussez. Avec l évolution de l arthrose, les muscles qui font bouger l articulation s affaiblissent car ils ne peuvent plus travailler correctement.
>> QUELS EXAMENS FAUT IL PASSER? La radiographie du genou faite debout sur un pied «en schuss» (fig n 4) est l examen radiologique idéal pour montrer l existence d un «pincement» entre le fémur et le tibia. Fig 4 L espace entre les deux os diminue progressivement (fig n 5), se touchant presque (fig n 6) jusqu à disparaitre complètement : les deux os se touchant (fig n 7). Cela signifie que l épaisseur du cartilage qui devrait les séparer est en train de diminuer et de disparaitre totalement. Il est rarement nécessaire de faire appel à l IRM ou au scanner. Fig 5 fig 6 Fig 7
>> LES TRAITEMENTS MEDICAUX.. On peut lutter contre la douleur avec antalgiques type paracétamol et l irritation des l articulation (inflammation) avec des anti-inflammatoires. Certains médicaments récents (les chondroprotecteurs, la viscosupplémentaiton) semblent protéger le cartilage et ralentir l évolution de l arthrose si elle n est pas trop évoluée. Pour limiter l inflammation, conserver la souplesse de l articulation, et entretenir les muscles, on peut parfois proposer de la réeducation.. ET LEURS LIMITES Les médicaments chondroprotecteurs sont vraiment efficaces uniquement quand l arthrose débute. Médicaments et réeducation soulagent pendant un certain temps mais n empêchent pas l aggravation de la maladie. Parfois la rééducation peut au contraire aggraver les douleurs. >> QUAND FAUT IL OPERER? Pour connaître la gravité de votre cas, on utilise des indicateurs comme : - la fréquence et la dose des antalgiques pour lutter contre la douleur. - le fait que vous boitiez en marchant, et que ce phénomène s aggrave, ou que vous ayez besoin de cannes pour marcher. A partir d un certain stade de douleur et de raideur, la gêne devient telle qu il faut envisager une opération. Ce stade varie en fonction : de votre âge, de votre santé, de votre mode de vie, de vos activités physiques et de votre demande fonctionnelle pour profiter de vos passe-temps (marche, jardinage, pêche, chasse, sport ). Puisque les traitements médicaux n ont pas un résultat satisfaisant, on vous propose une intervention chirurgicale. >> LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Quand on a moins de 50 ans et que la zone de cartilage usée est très limitée, on peut envisager de garder l articulation (traitement conservateur). Le chirurgien coupe l os et l oriente de façon à décharger les parties les plus abimées de l articulation (l ostéotomie) de toute contrainte mécanique. Le traitement de choix est la prothèse totale de genou qui va redonner une fonction normale. >> LES RISQUES SI ON NE LES TRAITE PAS : Une mauvaise qualité de vie! Si on ne traite pas, la douleur et la raideur de l articulation s aggravent. Les difficultés de mouvement augmentent et peuvent aboutir à une impossibilité de marcher. C est particulièrement problématique chez les personnes âgées qui perdent alors leur capacité à se débrouiller seuls. On devient en quelque sorte grabataire (fig n 8)Si on n opère pas, vous vous retrouvez limité à une vie sédentaire sans pouvoir sortir de chez vous, alors très insidieusement un syndrome dépressif à minima s installe, perte du moral et on devient «seul» isolé du monde et de la vie extérieure. Les visites des amis et de la famille se font de plus en plus rares. On devient dépressif. Suite à l instabilité du genou usé vous pouvez chuter et alors une fracture du col du fémur ou du poignet peut arriver. Fig 8
>> L ANESTHESIE La consultation obligatoire prè-opèratoire avec l équipe d anesthèsie est primordiale. L anesthésiste qui vous consultera va établir un bilan de votre état général et lui seul pourra vous expliquer les différentes techniques possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients. Il est important d apporter tous les documents médicaux concernant vos éventuelles pathologies traitées et suivies par vôtre généraliste. La liste précise des médicaments doit être complète. Vous devez préparer un questionnaire pour ne pas oublier toutes les informations que vous souhaitez recevoir. Le plus souvent vous serez totalement endormi. Pour avoir un réveil calme, il faut s endormir calmement et si possible sans angoisse. >> FAUT-IL UNE TRANSFUSION? Il est habituel de saigner lors de la mise en place d une prothèse de genou. Ces pertes de sang peuvent être compensées si votre taux d hémoglobine tombe trop bas (ce n est pas systématique ni toujours nécessaire) en vous redonnant le sang d une autre personne par une transfusion. Les poches transfusées sont contrôlées pour éviter toute transmission d un microbe. Pour éviter cela on utilise : - En per-opératoire on récupère le sang qui coule de la plaie pendant l intervention et en vous le redonne après purification (self-saver) en salle de réveil. - En post-opératoire on pourra vous prescrire du fer pour stimuler la production de globules rouges pendant 1 mois et faire ainsi remonter vôtre taux d hémoglobine. - On ne fait plus en pré-opératoire d auto transfusion qui fatigue trop ni d injection d EPO pour faire monter le taux d hémoglobine qui expose aux thromboses veineuses et aux embolies pulmonaires. >>LA SALLE DE REVEIL et LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR En sortie de salle d intervention on vous installe dans une salle spécialement équipée pour vous surveiller lors de vôtre réveil. Une infirmière spécialisée contrôle vôtre état général, les constantes vitales, les drains et vous calme les douleurs si nécessaire. Une fois bien réveillé, calmé et avec des constantes normalisées, 2 à 3 heures après l intervention vous retournez dans vôtre chambre. Le plus souvent l anesthésiste aura mis en place à la racine de la cuisse un cathéter pour endormir le genou opéré en plus de la perfusion et permettre les 3 premiers jours de ne pas souffrir lors du début de la rééducation et la reprise de la marche.
>> L INSTALLATION L intervention se pratique au bloc chirurgical dans une salle réservée à la chirurgie prothétique, conforme à des normes très strictes de propreté et sécurité. C est pourquoi l équipe médicale qui vous soigne prend des précautions toutes particulières. L équipe chirurgicale est habillée d un scaphandre, stérile de la tête au pied (fig 9) pour éviter tout risque infectieux. Vous êtes allongé sur le dos. Une fois endormi, la préparation cutanée faite l opération commence. Fig 9 >> L OUVERTURE Habituellement on ouvre devant et légèrement en dedans de la rotule (fig n 10). La cicatrice verticale est de taille très variable selon les techniques (autour de 10cm). Puis on ouvre l enveloppe ligamentaire (capsule) (fig n 11) qui entoure l articulation et on déplace la rotule en dehors, sur le coté (fig n 12). On enlève : tous les becs osseux qui gênent la mobilité, les ménisques restants, et les ligaments croisés. Fig 10 fig 11 fig 12 >> LE GESTE PRINCIPAL On plie le genou et on commence par le fémur (fig 13) ou le plateau tibia (fig 14). Fig 13 Fig 14
Parfois si cela a été possible en pré-opératoire 2 mois avant : des moules sur mesure sont fabriqués, grâce à un scanner ou une IRM, qui aident à la précision des coupes distales sans être indispensables. On place un guide de coupe pour enlever la surface articulaire distale du fémur et le cartilage restant du plateau tibial. On équilibre les ligaments latéraux pour obtenir une parfaite stabilité en extension grâce à un spacer placé entre les deux coupes fémorale et tibiale. Ensuite on termine la préparation fémorale en plaçant un autre guide de coupe qui façonne l extémité distale à la forme de la prothèse, on enlève ainsi le reste de cartilage (fig n 15). Fig 15 On termine de préparer le tibia (fig 16). On fait en dernier la préparation de la rotule (fig n 17). Fig 16 Fig 17
On met les implants d essai à la taille des coupes, il existe 7 à 8 tailles. On remet la rotule en place et on fait des essais pour s assurer du bon fonctionnement et du bon équilibrage des ligaments. On place alors les éléments prothétiques définitifs cimentés avec un insert en plastique pour obtenir un parfait glissement entre les éléments prothétiques métalliques(fig n 18). Fig 18 fig 19 >> LA FERMETURE On remet en place la rotule qui était déplacée en dehors (fig19). On met dans l articulation un système de drainage pour évacuer le sang (le redon) qu il y a toujours autour de la prothèse pour éviter la formation d un important hématome lié aux coupes osseuses qui saignent toujours. On referme à l aide de points résorbables l aponévrose (fig n 20) puis la graisse sous-cutanée et la peau sur laquelle on place en général des agrafes. Fig 20 >> LA DUREE DE L INTERVENTION : habituellement, elle dure entre 1 à 2 heures.
>>LES PROTHESES A GLISSEMENT Ce sont les prothèses les plus utilisées, elles sont issues de 3 décennies de recherche et d évolution technologique qui en font des prothèses aussi sures et performantes que la prothèse totale de hanche. Elles s adressent à tous les types d arthrose : - quelque soit l étendue de l arthrose qu elle touche 1,2 ou 3 des compartiments du genou, - quelque soit l état du ligament croisé antérieur - quelque soit la déformation osseuse liée à l arthrose. Leur fixation sur l os peut se faire : - soit avec du ciment biologique : prothèse cimentée - soit directement contre l os par un ancrage de l os sur la prothèse : prothèse sans ciment Le choix dépend de la qualité osseuse et du chirurgien. De toute façon les résultats de ces prothèses sont identiques en terme de qualité de vie et de longévité. Il existe différents types selon : - Le mécanisme de stabilisation de la prothèse en remplacement des ligaments croisés : o Prothèse à glissement avec conservation du ligament croisé postérieur, ou des deux ligaments croisés, elles ne sont plus très utilisées o Prothèse à glissement Postéro-Stabilisée la plus utilisée dans le monde. Les ligaments croisés sont enlevés et remplacés par un système intra prothétique dont il existe plusieurs modèles selon les marques : avec une came centrale (fig n 21), un 3éme condyle (fig n 22), ultracongruente (fig n 23) etc
o Prothèse à glissement Postéro-Stabilisée Semi Contrainte (fig n 24) qui remplacent les ligaments croisés et les ligaments latéraux mais en gardant une certaine liberté de mouvement de type rotatoire. Elles sont très performantes quand les ligaments latéraux sont très fragiles ou abimés, sur les grandes déformations du genou et chez les patients très âgés qui nécessitent une rééducation facile, rapide et en sécurité. - La mobilité de l insert en plastique mis entre le tibia et le fémur prothètiques : on parlera alors de prothèse à plateau mobile ou à plateau fixe. >>LES PROTHESES A CHARNIERE Cette prothèse comporte un axe comme une charnière de porte entre le tibia et le fémur prothétiques (fig n 25) qui ne permet aucun jeu entre les deux composants de la prothèse. Les ligaments sont totalement inutiles et sont le plus souvent enlevés lors de l intervention. On utilise rarement ces prothèses. Elles sont réservées aux cas particuliers : après exérèse d une tumeur, après de multiples reprises chirurgicales, pour un changement de prothèse avec destruction importante osseuse et/ou ligamentaire. Le résultat fonctionnel est très satisfaisant, surtout dans ces cas difficiles où le handicap est toujours important avant l intervention. Fig 25
>> DOULEUR La douleur est parfois importante les 2 ou 3 premiers jours mais on la contrôle par des moyens adaptés : bloc sensitif du membre avec un cathéter à la racine de la cuisse, pompe à morphine, perfusions de produits antalgiques toutes les 3 heures. Il faut empêcher l installation de la douleur et appeler dès que nécessaire. La glace est un très bon antalgique. >> FONCTION Dès le lendemain de l intervention vôtre genou prothèsé est apte à fonctionner. C est solide et vous pouvez le solliciter, vous appuyer dessus sans peur. >> AUTONOMIE On vous met une attelle de genou pour garder le genou en extension et pouvoir bouger sans trop de douleurs. Habituellement vous vous levez pour vous asseoir dans un fauteuil dés le lendemain. Vous pouvez recommencer à marcher immédiatement, mais on attend souvent 1 à 3 jours que les douleurs disparaissent et que vôtre état général soit bon. Au bout de 7 jours environ vous vous déplacez à l aide des deux cannes dans le couloir. >> PRINCIPAUX SOINS Vous prenez des médicaments pour la douleur ainsi qu un traitement pour rendre le sang plus fluide qui évite d un bouchon (caillot) ne se forme dans les veines de vos jambes (phlébite). Le système d évacuation des liquides hors de la zone opérée (drainage) est habituellement enlevé 2 à 3 jours après l opération, et les agrafes au bout de 21 jours. Fig 26 fig 27 Une radio de contrôle (fig n 26 et fig n 27) est faite au 2 éme jour post-opératoire pour s assurer que la prothèse est bien positionnée.
>>LA REEDUCATION Elle commence dès le lendemain par quelques mouvement de la jambe et par la mise debout. Puis on mobilise le genou rapidement pour éviter que la prothèse ne se bloque. On met en place un appareil motorisé : le Kinetec (fig n 28) qui fait plier et étendre le genou progressivement. La flexion va s améliorer de jour en jour. Le but est d éviter les adhérences qui risquent de bloquer le genou. Fig 28 >> RETOUR A DOMICILE ou PASSAGE EN CENTRE DE REEDUCATION La rééducation après une prothèse de genou est capitale et doit être effectuée tous les jours et toute la journée. Le centre de rééducation est le premier mois indispensable. Il ya deux possibilités : soit en interne vous restez dormir au centre, soit en externe en hospitalisation la journée. Une ambulance vous amène le matin au centre et vous ramène l après midi à la maison.
>> LA REEDUCATION Elle est capitale pour le résultat final, elle dépend de vôtre participation et notamment le premier mois pour éviter que le genou se bloque. Ce premier mois est difficile mais avec les médicaments anti-douleur cela est très supportable. L objectif est que la flexion du genou soit de 90 au 30 ème jour post-opératoire. Le kinésithérapeute doit vous réapprendre les différents temps de la marche qui ne sont pas toujours automatiques. Le principal de la rééducation est de marcher et de plier le genou. La montée et la descente des escaliers ou d une cote sont les derniers temps de la rééducation. Le renforcement musculaire est lent et doit être le plus complet possible. >> LE SUIVI POST-OPERATOIRE Il faut suivre rigoureusement les consignes. Venir au rendez-vous programmé, passez les examens de contrôle, c est important. Cela permet de surveiller l évolution de votre genou et d adapter l activité. Vous avez une visite de contrôle au pansement vers le 15eme jour post-opératoire, le pansement sera refait au domicile tous les 2 jours par l infirmière. Elle enlèvra les agrafe sau 21 ème jour. Les RDV de contrôle suivront au bout de 2 mois, 6 mois, 1 an et souvent plusieurs années après (3 ans, 5 ans, 7 ans) pour qu on vérifie si la prothèse tient toujours bien dans l os. >> CONSIGNES LES 6 PREMIERS MOIS Il faut au moins 6 mois pour que la prothèse trouve sa place entourée par les ligaments et la peau. La rééducation dure au moins 3 mois et le genou s améliore sur l année qui suit l intervention. Il reste donc longtemps empâté et il retrouve son aspect pré opératoire, avec une peau souple, dégonflée et sans œdème entre le 6 ème et le 12 ème mois. >> VIVRE AVEC SA PROTHESE PTG et SPORTS : Adaptez vos loisirs, évitez les sports violents et les chocs répétés. Les sports autorisés sont : la marche, la montagne, l escalade, la natation, le vélo, le golf, le tennis sur terre battue, le ski Les sports déconseillés voire interdits sont : la course, les sauts, le foot-ball, les sports de combat. PTG et LOISIRS La pèche en rivière, la chasse, le bricolage et toute autre activité de plein air sont autorisés.
>> DOULEUR Les douleurs peuvent persister jusqu à 12 à 18 mois mais disparaissent en général en 6 mois. Dans la grande majorité des cas il n y a plus de douleur à la marche, parfois subsistent des douleurs de la rotule lors du relèvement d une chaise ou lors de la descente des escaliers.. >> FONCTION Comme des pièces artificielles remplacent les zones de frottement douloureuses, l articulation fonctionne sans problème. Vous pouvez marcher sans limite. Le résultat est souvent impressionnant. >> AUTONOMIE Il vaut mieux se réserver une période de repos (convalescence) de deux à six mois, à domicile. Vous êtes vite capable de mener chez vous une vie pas trop mouvementée (habituellement au bout d une dizaine de jours). Mais il faut d abord être sûr que vos déplacements, et surtout la montée et la descente des escaliers, puissent se faire en toute sécurité. Des aménagements sont parfois nécessaires (installation de poignées dans les toilettes, attention aux tapis ). La reprise du travail se fait en général 6 semaines à 6 mois après l opération, une fois que le genou plie bien et que le verrouillage est acquis. Mais tout dépend de votre métier. >> DUREE DE VIE D UNE PROTHESE Les prothèses utilisées actuellement doivent permettre une vie normale pendant au minimum 15 à 20 ans. La prothèse totale de genou va vous redonner une qualité de vie excellente avec la reprise de vos loisirs sans gêne. La vie de tous les jours : comme se laver, s habiller, mettre ses chaussures, sortir, redevient normale. Vous n êtes plus dépendant des autres. L avenir proche n est plus synonyme d aggravation. Le moral revient et très souvent on regrette de ne pas s être décidé avant.
>> PENDANT L INTERVENTION Les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent à proximité de l articulation peuvent être blessées accidentellement (surtout si ils sont particuliérement fragiles) avec pour conséquences : - des saignements importants (hémorragie) ou la formation d une poche de sang (hématome) peut nécessiter une vidange chirurgicale. - un risque de paralysie ou de perte de sensibilité de certaines parties de la jambe si on ne parvient pas à réparer les nerfs. Heureusement cela reste exceptionnel. Il se peut que l on ne s en aperçoive qu après l opération. S il est nécessaire de vous redonner du sang (transfusion), on peut toujours craindre la transmission de certaines maladies (Sida, Hépatite). Rassurez-vous, les produits utilisés subissent de nombreux tests destinés à éviter ce risque. Des os peuvent casser accidentellement (fracture) : - La rotule qui est parfois très mince. - Le tibia notamment la où s insère le tendon rotulien. Il peut être nécessaire de le réparer à l aide de vis, ou d autres procédés adaptés. Si vos os sont très fragiles, si vous souffrez d une maladie des os appelée ostéoporose, ou si vous êtes très âgé, le risque de cassure pendant ou après l intervention est plus élevé. Mais on adapte la technique, le modèle de prothèse et le mode de fixation à l état de vos os pour limiter ces risques. >> APRES L INTERVENTION LA PHLEBITE : Vous êtes obligatoirement sous anti-coagulants après l intervention, qui est faite sans garrot pour éviter la constitution de caillots dans les veines profondes du membre. Très rarement et malgré ces précautions : une thrombose veineuse peut survenir avec douleurs du mollet qui signent la phlébite. Le risque est le détachement de caillots dans les poumons qui constituent une embolie pulmonaire au risque vital parfois engagé. C est pourquoi, si la phlébite n est pas grave au mollet, si elle survient à la cuisse il faut au plus vite la traiter par des anticoagulants à forte dose. Il est très important de signaler le plus vite à vôtre médecin, vôtre rééducateur et /ou le chirurgien des douleurs inhabituelles du mollet. L INFECTION : Il est très rare que la zone opérée soit envahie par les microbes (infection), mais c est grave et cela nécessite parfois de retirer la prothèse. On la remet 2 mois après la pose d un ciment avec des antibiotiques. Dans le pire des cas il n est pas possible de la remplacer. L infection entraîne parfois une raideur de l articulation avec nécessité de pratiquer une arthrodèse pour bloquer le genou en extension et pouvoir remarcher. Elle peut atteindre l os et réapparaître régulièrement (infection chronique). Rassurez-vous, c est tout à fait exceptionnel.
Pour limiter ce risque, il ne faut pas être malade (porteur de microbes) avant, pendant et après l opération car les microbes finissent très souvent par se déposer au niveau de la prothèse, même des années après. Le moindre problème de dent, infection de la peau etc. fait courir un risque important. C est pourquoi théoriquement, tout soin doit s accompagner d un traitement (antibiotiques) de quelques jours. Au moindre doute consultez votre médecin de famille et posez lui la question. LA RAIDEUR Parfois le genou se bloque et au bout d un mois la flexion ne dépasse pas 45. Ce n est pas grave, il faut aussitôt prévoir une mobilisation du genou sous anesthésie sans intervention pour débloquer la prothèse en faisant céder les adhérences péri-rotuliennes responsable des difficultés lors de la rééducation. Ensuite après 2 jours de mobilisation sur Kinetec pour entretenir la mobilité obtenue vous reprenez la rééducation avec d emblée une flexion à 90. DES OSSIFICATIONS : de l os se forme parfois dans l articulation (ossifications), ce qui peut gêner la mobilisation du genou ou faire mal. Une ablation de l ossification peut-être nécessaire. LE DESCELLEMENT Avec le temps ( 15 à 20 ans après la pose) et quelle que soit la façon dont elle a été fixée, la prothèse peut tenir moins bien dans l os (descellement). Cela entraîne un retour des douleurs et des difficultés pour bouger. Il faut parfois remplacer le matériel. >> EN CAS DE PROBLEME Si vous constatez quelque chose d inhabituel après l opération (douleurs ou sensations anormales, décoloration de la peau au niveau de la zone opérée), n hésitez pas à le signaler même pour rien.