ATELIER 2 DU SYMPTÔME À LA MALADIE Atelier 2 Conduite à tenir devant des mouvements périodiques nocturnes EXPERTS: S LAUNOIS, N. MESLIER ANIMATEUR: MF VECCHERINI 16 et 17 Janvier 2015 ATELIER 2 UTILISATION ET LIMITES DES «MICRO-ÉVEILS NON- EEG» Cas clinique 1: Mme R B Femme de 45 ans, professeur de Lettres au lycée Activité physique ++ (debout toute la journée, 10 min/j sur vélo d appartement Tabac/Alcool = 0 1 café le matin ± 1 à midi Alimentation restreintes par allergie aux sulfites Règles abondantes 1
Antécédents Syndrome de Widal Bien équilibré sous traitement Ostéoporose induite par la corticothérapie Allergie aux sulfites Adressée par son pneumologue car insomnie d endormissement importante et probable SJSR Traitements SINGULAIR 10 mg HYDROCORTISONE 30 mg SERETIDE 500 1 dose matin et soir INEXIUM 20 mg NASACORT VENTOLINE à la demande SJSR caricatural Variable, avec un score de sévérité à 21/40 quand présent Membres inférieurs mais parfois aussi les bras, voire la nuque et la tête Pas de mouvements de jambes perçus Antécédents familiaux: mère, grandmère maternelle, arrière grand-mère 2
Au cours du sommeil: Agitation en début de nuit, mouvements de jambe gênant le conjoint Ronflement léger 3 ou 4 réveils nocturnes Dans la journée: Epworth 0/24, pas de fatigue, pas de trouble cognitif Examen clinique: pas de signe de neuropathie ou d anémie Bilan biologique datant de 6 mois avant la consultation: pas d anomalie Ferritine = 3 ng/ml Avez-vous besoin d autres examens pour l évaluation de cette patiente? (justifiez) Pensez-vous qu un traitement soit indiqué? (justifiez) Quelles sont les possibilités thérapeutiques? 3
Bilan Agenda de sommeil Bilan biologique inutile à contrôler Pas de PSG car Pas de doute diagnostique Pas de somnolence diurne, pas de suspicion d un autre trouble du sommeil Inutile d objectiver les mouvements de jambe Pensez-vous qu un traitement soit indiqué? SJSR sévère Demande +++ de la patiente Traitement simple qui améliorera vraisemblablement les symptômes Un traitement est justifié!! 4
Quelles sont les possibilités thérapeutiques? En première intention Carence martiale sévère: ferritine = 3 ng/ml Donc supplémentation orale par fer pendant 3 mois Evolution Patiente revue après 2 mois de supplémentation orale en fer sérique «Vous m avez sauvé la vie» Disparition progressive du SJSR et des MPJ après 1 mois de traitement Persistance de symptômes minimes au moment des règles, uniquement dans les jambes Ferritinémie de contrôle: 25 ng/ml Ce qu il faut retenir Explorer systématiquement les réserves de fer La PSG n est pas toujours indiquée PARFOIS la correction de la carence martiale paye! 5
ATELIER 2 UTILISATION ET LIMITES DES «MICRO-ÉVEILS NON- EEG» Cas clinique 1: M J L Homme de 77 ans Antécédents SAS mixte sévère traité par ventilation auto-asservie Maladie de Horton bien équilibrée sous 5 mg de Cortancyl Adressée par son pneumologue car sommeil de mauvaise qualité et persistance d une hypovigilance diurne Amélioration de la somnolence après traitement du SAS mais Mauvais sommeil Fatigue diurne Somnolence fluctuante, non ressentie par le patient, mais avec des accès de somnolence dans l'après midi selon l'entourage Persistance d une agitation nocturne++ 6
SJSR peu intense (15/40), quotidien Parfois gênant à l'endormissement Nettement amélioré par l'exercice physique mais le patient qui a toujours été sportif a abandonné la randonnée, le ski et le vélo car trop fatigué Alcool, tabac = 0, pas de médicament susceptible d'aggraver les impatiences Pas d'antécédents familiaux Au cours de la nuit Pas d insomnie (sauf parfois à l endormissement) Utilisation régulière de la ventilation nocturne malgré agitation++ Conjointe: Mouvements de jambes stéréotypés, incessants, tellement puissants qu'ils abiment les draps et la monture du lit, mouvements des membres supérieurs associés M. L bénéficie d une polysomnographie à domicile Sur la capture d écran, pensez-vous que les MPJ sont éveillants? (justifiez) Comment interprétez-vous les résultats de la PSG? Mettez-vous en route un traitement? (justifiez) 7
Capture d écran Patient peu gêné par les capteurs, sommeil représentatif d après le patient 8
Capture d écran Un à deux cycles en hyperpnée Ecrasement de l onde de pouls Comment interprétez-vous les résultats de la PSG? Efficacité de la ventilation Sommeil perturbé++ MPJ très nombreux (148/h), éveillants (81/h) Mettez-vous en route un traitement? (justifiez) Traitement indiqué car MPJ symptomatiques et éveillants, avec un index record Hors AMM car SJSR modeste (16/40) Evolution Mise en route d un traitement par pramipexole ½ cp puis passage à 1 cp car persistance agitation nocturne OK à 1cp (pas d effets indésirables) (recul = 18 mois) Amélioration subjective+++, reprise de l activité sportive, amélioration de l humeur 9
Ce qu il faut retenir Oui, les symptômes résiduels sous ventilation sont parfois liés à des MPJ!!! Attention: aucun médicament n a d AMM pour les MPJ ATELIER 2 UTILISATION ET LIMITES DES «MICRO-ÉVEILS NON- EEG» Cas clinique 1: M R M Cas Clinique n 3 : M R M Homme de 47 ans SAS a priori sévère (pas de détail) diagnostiqué en 2005 Sous PPC fixe à 9 cmh20 depuis, bonne observance, pas de fuite, index résiduel négligeable Sommeil de mauvaise qualité malgré bonne observance 10
Cas Clinique n 3 : M R M En arrêt de travail pour douleurs scapulaires Epworth: 13/24 Echelle de fatigue de Pichot: 27/32 Inventaire de dépression de Beck: 28/63 Absence de SJSR Absence de carence martiale Cas Clinique n 3 : M R M Adressé pour somnolence résiduelle sous PPC M. M bénéficie d une polysomnographie, dont le résumé graphique est sur la diapositive suivante PSG ambulatoire 11
Cas Clinique n 3 : M R M Quel traitement proposez-vous pour les MPJ? (justifiez) Si un traitement antidépresseur est mis en place, qu allez vous surveiller? Cas Clinique n 3 : M R M Quel traitement proposez-vous pour les MPJ? (justifiez) Abstention thérapeutique, Pas de SJSR Index de MPJ bas (20/h) MPJ non éveillants Une autre cause de somnolence est présente Abstention mal acceptée par le patient Cas Clinique n 3 : M R M Si un traitement antidépresseur est mis en place, qu allez vous surveiller? Aggravation des MPJ Apparition d un SJSR 12
SJSR et antidépresseurs Rottach, J Psychiatr Res 2009 MPJ et antidépresseurs MPJ sans microéveil MPJ avec microéveil Total Yang, Biol Psychiatr 2005 Ce qu il faut retenir Les MPJ ne nécessitent pas systématiquement un traitement pharmacologique, même quand l index est supérieur à 15/h Symptômes attribuables aux MPJ? Microéveils liés aux MPJ? SJSR associé? 13