Cpias Journée de prévention du risque infectieux chez le nouveau né 18 octobre 2018 Prise en charge du risque d infection néonatale bactérienne précoce Recommandations HAS 2017 Dr Isabelle Jordan Pédiatre coordinatrice réseau Aurore/Eclaur Pédiatre réanimation néonatale, HCL, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
Définitions IMF «Infection materno-fœtale» = INBP «Infection néonatale bactérienne précoce» = EONI «Early Onset Neonatal infection» Précoce = < 72 h ( parfois < 7 jours)
IMF : objectifs pour le clinicien Ne pas manquer un cas d infection bactérienne Risque de retard diagnostique et thérapeutique Réserver : antibiotiques / bilans / hospitalisation aux seuls enfants qui vont en bénéficier
Epidémiologie des infections bactériennes précoces Incidence globale des INBP (infections néonatales bactériennes précoces) aux USA 2005-2008 0,8/ 1000 naissances vivantes mais 3/1000 naissances vivantes chez les NN prématurés (concerne les «grands» prématurés mais également les prémas de 34-36 SA qui ont un risque 2 à 3 x pus élevé d INBP que ceux nés à terme) 0,5 / 1000 naissances vivantes chez les NN > 37SA Ecologie : 37,8% = strepto B / 24,2 % = E coli En France : 0,2 pour 1000 naissances vivantes Puopulo et al, Pediatrics 2011 Recos SFN/HAS 2017
Epidémiologie des INBP USA : incidence INBP à strepto B 1990 : 1,7 pour 1000 naissances 2008: 0,34 à 0,37 pour 1000 naiss. 2012 /2014 : 0,25 pour 1000 naiss. MMWR Recommendations and reports CDC 2010 Weston PIJD 2011
Epidémiologie des INBP à Strepto B en France CNGOF précoce = < 7 jours Dépistage syst du portage du strepto B France : incidence des INBP à strepto B 1997 : 0,69 pour 1000 naissances vivantes 2002: 0,47 pour 1000 naiss. 2006: 0,23 pour 1000 naiss. 2011 : < 0,20 pour 1000 naiss. v. Incidence des INB tardives stable Jourdan-Da Silva Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2008 Réseau EPIBAC INVS 2014 P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017
Epidémiologie des INBP selon le terme A terme : 40 à 50 % des INBP sont dues au Strepto B 10 à 15 % sont dues à E Coli 30 à 40 % à des bactéries diverses Prématuré : E Coli le + fréquent ( 1,8 pour 1000 naissances), avec mortalité la plus élevée (+- 30 à 40 %) Puopulo et al, Pediatrics 2011 Weston, Pediatr Infect Dis J 2011
Epidémiologie des INBP selon le terme 1484 INBP identifiées sur 10 ans ( 4 Etats des USA 2005-2014) 532 à Strepto B 368 à E Coli Schrag S et al Pediatrics 2016
INBP : Etat des lieux en France Actuellement, la majorité ( 65% - 80 %!!!!!) des INBP à Strepto B surviennent en l absence de colonisation maternelle à strepto B identifiée Van Dijck et Al NEJM 2009 : NN infectés : mères 61% PV nég et 13% non fait Pulver et al J Perinatol 2008 : 74 % PV négtifs Puopulo et al Pediatrics 2005 : 82 % PV négatifs Les nouveau nés infectés sont symptomatiques dans 75% à 100% des cas avant 24 heures de vie. P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017 Van Dijck et Al NEJM 2009 Pulver et al J Perinatol 2008 Puopulo et al Pediatrics 2005
INBP : Etat des lieux en France Portage intermittent : (Lin Pediatr Infec Dis J 2011) 8% des femmes PV à 35-37 SA sont PV + à l accouchement!! Etude française 2015 Plainvert et al.: 573 parturientes PV+ à 35-37 SA, PCR (x2) et culture à l accouchement : 55,8 % des femmes PV+ à 35-37 SA étaient PV+ à l accouchement Lin Pediatr Infec Dis J 2011 Plainvert et al 2015 P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017
INBP : efficacité de l antibio prophylaxie Absence d Abprophylaxie chez une femme porteuse de strepto B : Augmentation du risque d infection x 25!!!! (*) AB prophylaxie bien conduite : Diminue le risque d infection de 85-90%!!! ( **) *CDC 2010 ** Shrag NEJP 2002 ; Lin Am Journ Obstet Gynecol 2001
INBP Etat des lieux en France En France depuis ANAES 2002 : 4 % des NN > 35 SA reçoivent une antibiothérapie à la naissance Parmi ceux-ci 25 à 65 % reçoivent une C3G 1 NN sur 4 a un prélèvement sanguin pour suspicion d INBP > 50% des NN ont des prélèvements bactériologiques à la naissance (LG, périphériques) 20 % de colonisations identifiées. P Boileau Ateliers SFN INBP 2017 Alexandre-Treilles et al Arch Pediatr 2006 Labenne M et al Pediatr infect Dis J 2007 Sikias P et al Arch Pediatr 2015
INBP à strepto B : incidence faible mais sévérité ++: Mortalité des INBP = 12% (*) - 16 %(**) (*) méta analyse 74 études s/infections MF Strepto B < 3 mois Mortalité selon AG : 2 à 3 % chez le NN à terme > 20 % chez le NN prématuré (**) Mortalité accrue en cas de méningite : 10% chez le NN à terme 26 % chez le NN prématuré (***) Mortalité 2 x plus importante pour les INB PRECOCES à strepto B par rapport aux infections TARDIVES (*) (*) Edmond, Lancet 2012 (**) Stoll et al Pediatrics 2011 (***) Gaschignard et al Pediatr Infect Dis J 2011
INBP : identifier les facteurs de risque Portage de strepto B Terme Durée de rupture Hyperthermie maternelle
Facteurs de risque d INBP : Portage du strepto B Portage du strepto B : Portage vaginal 10 à 30 % de la population ( CDC 2010) AB prophylaxie diminue de 85% le risque d INBP en cas de portage de strepto B ( CDC 2010) AB prophylaxie diminue de 80% le risque d INBP en cas de chorioamniotite (Bénitz Pediatrics 1999)
Facteurs de risque d INBP : hyperthermie maternelle Le risque d INBP existe dès T > 38 C et augmente à mesure que la fièvre augmente Pour une Température > 38,5 C le risque d INBP augmente de 20 X Puopulo et al, Pediatrics 2011
Facteurs de risque d INBP : chorioamniotite Définition: Hyperthermie maternelle >38 C + au moins 2 critères : Hyperleucocytose/ Tachycardie maternelle/tachycardie fœtale/utérus sensible/odeur fétide LA Incidence INBP : ( *) Fièvre maternelle isolée = incidence INBP 1,3% Fièvre maternelle + 1 autre critère = incidence 3,3 % Etude mono-centrique 101 170 NN : taux chorioamniotite = 4% 1,3 % des NN exposés à une chorio ont développé une INBP malgré Abth per partum >< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite ( **) *Avila et Al Am j Perinatol 2015 **Alexander Obstet Gynecol 1999
Facteurs de risque d INBP : durée de la rupture des membranes Risque augmenté dès une rupture de 12 h : Risque d INBP x 2 ( > 34 SA) Risque X 4 pour une rupture de 18 h Puopulo et al, Pediatrics 2011
Facteurs de risque d INBP: Recommandations (grade A) Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum, et/ou bactériurie à SGB Antécédent d infection néonatale à SGB lors d une précédente grossesse Durée de rupture des membranes > 12 h Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA Fièvre maternelle en perpartum > 38 C ( jusque 2 h suivant l accouchement) Tout NN doit être considéré comme à risque d INBP dès lors qu une antibioprophylaxie per partum était indiquée
Facteurs de risque d INBP : Indications d AB per partum Fièvre maternelle > 38 C isolée ou non en per partum qq soit le PV (grade A) Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours (Grade A) PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum, et/ou bactériurie à SGB Antécédent d infection néonatale à SGB lors d une précédente grossesse (Grade A) SI PV inconnu : (Grade B) Durée de rupture des membranes > 12 h Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
Critères d une AB prophylaxie per partum adéquate (Grade B) Administration par voie parentérale Au moins 4 h avant la naissance PéniG ou Ampi ou amoxicilline ou céfazoline Tout autre traitement antibiotique (molécule, modalités d administration et délai inférieur à 4 heures avant la naissance) sera considéré comme inadéquat
Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques Recos SFN/HAS 2017
Prise en charge du NOUVEAU-NÉ ASYMPTOMATIQUE Facteurs de risque prénatals - Colonisation maternelle à SGB pendant grossesse actuelle (PV culture, PCR, bactériurie) - ATCD infection materno fœtale à SGB - Considérer PV strepto B inconnu comme Strepto B + - RPM > 12h - Prématurité inopinée, non consentie < 37SA Pas de facteurs de risque prénatals Sans fièvre maternelle Avec hyperthermie maternelle > 38 perpartum ou dans les 2h suivant l accouchement [Contrôlée à 38 ou plus à 1 h d intervalle si isolée, dès le 1 er pic si associée (frissons, liquide fétide, tachycardie fœtale )] Antibiothérapie adéquate IV, au moins 4 h avant la naissance, EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE ou AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE Antibiothérapie inadéquate Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance, ou autre AB (Clindamycine, Vancomycine) Antibiothérapie adéquate IV, au moins 4 h avant la naissance, EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE ou AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE Antibiothérapie inadéquate Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance, ou autre AB (Clindamycine, Vancomycine) Groupe A ʺBas Risqueʺ Surveillance clinique en maternité 48 h minimum Groupe B ʺRisque intermédiaireʺ Surveillance en maternité 72 h au minimum. Surveillance standardisée /4h puis /6h pendant 48 h (grille en annexe) Appel du pédiatre si score à 1 Groupe C ʺRisque élevéʺ PREVENIR LE PEDIATRE. Examen clinique par pédiatre ou SF en salle de naissance. Examen par le pédiatre entre H6 et H18 Surveillance en maternité 72 h au minimum. Surveillance standardisée /4h puis /6h pendant 48h (grille)
Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques Pas de recommandation pour des prélèvements systématiques chez des nouveau-nés asymptomatiques ( pas d hémoculture, LG, ni CRP nin NFP.) PCT au cordon : pas de recommandation de prélèvement systématique pour l instant. Intérêt en cours d évaluation par un PHRC pour le diagnostic d infection materno-fœtale de début anténatal (> 4 h anténatal). Ne permet pas d exclure une infection de survenue postnatale. Ensuite pas de PCT interprétable avant J8 HAS : Le résultat de la PCT au cordon chez un NN à risque d INBP n intervient pas dans l indication d une Abthérapie postnatale. En attente résultats de l étude DIACCORD
Surveillance clinique des NN asymptomatiques
Surveillance clinique des NN asymptomatiques
Signes cliniques d infection néonatale bactérienne précoce Signes généraux : fièvre ( > 38 C) ou hypothermie (< 36 C) Signes respiratoires : détresse respiratoire ( geignements, battement des ailes du nez, signes de rétraction, tachypnée ( FR > 60 / min) et apnée Signes hémodynamiques : tachycardie ( > 160/min) ou braducardie ( < 80/min), signes de choc ( TRC, pâleur, hypota, oligurie..) Signes neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions Signes digestifs : refus de boire, vomissements
Signes cliniques d infection néonatale bactérienne précoce Signes de gravité : Troubles hémodynamiques nécessitant un remplissage vasculaire ou l administration de drogues vaso actives Signes cliniques neurologiques ( troubles de la conscience ou convulsions).
Signes cliniques d infection néonatale bactérienne précoce Signes cliniques évocateurs d INBP - Température > 38,0 C ou < 36 C - Fréquence cardiaque > 160 /Min (au calme) ou < 80/min - Fréquence respiratoire > 60/ min - Présence d un tirage, geignement ou apnée Signes cliniques de gravité - Troubles hémodynamiques : Tachycardie, TRC > 3 sec, HypoTA (nécessité de remplissage, drogues vaso actives) - Signes cliniques neurologiques (irritabilité, somnolence, hypotonie, convulsions.. ) - Teint cutané anormal : pâleur, cyanose, marbrures ou teint gris - Signes digestifs, refus de boire, vomissements - Toute clinique ou changement d état qui inquiète l équipe soignante.
Prise en charge du NN symptomatique Tout NN présentant une symptomatologie clinique évoquant une INBP : Doit bénéficier rapidement d un examen clinique complet Doit recevoir une antibiothérapie probabiliste après prélèvement d une hémoculture PRÉLÈVEMENTS MUTATION SYSTÉMATIQUE en service de néonatologie (Type 2b ou 3 selon signes de gravité) par SAMU - Hémoculture SYSTEMATIQUE avant instauration d une antibiothérapie 2ml, minimum 1 ml /flacon pédiatrique /incubation immédiate - PONCTION LOMBAIRE Si l état clinique le permet Si hémoculture +, ou AEG, ou signes cliniques neurologiques Analyse dans les 2 heures Ne doit pas retarder l antibiothérapie, la PL peut être réalisée à posteriori - CRP : dosage initial si antibiothérapie débutée après H12. Contrôle 24-48 h après le début de l antibiothérapie - Placentoculture/frottis placentaire : si hyperthermie maternelle laissant suspecter une chorioamniotite ou si liquide fétide
Prise en charge du NN symptomatique
Prise en charge du NN symptomatique ANTIBIOTHÉRAPIE - En première intention : PENICILLINE G 200 000 UI/ Kg/j en 2 fois OU AMOXICILLINE 100 mg/kg/j en 2 fois + AMINOSIDE : AMIKACINE 15 mg/kg en 1 fois ou GENTAMYCINE 5 mg/kg en 1 fois (6 mg/kg si < 37 SA) - Méningite ou signes de gravité : Remplacer Amoxi/PéniG par C3G (céfotaxime 200 mg/kg/j en 2 fois) + Aminoside ECBU ou hémoculture maternelle + à E Coli sensible : Remplacer Amoxi/Péni G par C3G (céfotaxime 100 mg/kg/j en 2 fois) + Aminoside - Suspicion de LISTERIOSE : Ajouter Amoxicilline à la C3G + Aminoside -!!! PAS de CEFTRIAXONE chez le nouveau-né Durée d antibiothérapie : - ARRET des AMINOSIDES après 2 DOSES (sauf méningites) - ARRET des AB après 48 h si hémoculture / LCR stériles. SAUF si signes de gravités initiaux et prélèvements stériles : poursuite de l AB thérapie selon appréciation par le pédiatre. - Septicémie 7 jours - Méningite Strepto B 14 jours + aminosides 2 à 5j - Méningite à E Coli 21 j + aminosides 2 à 5 j - Surveillance clinique 48 h après arrêt des AB
Prise en charge du NN à risque d INBP: cas particuliers Nouveau nés < 36 SA asymptomatiques avec facteurs de risque : Surveillance en maternité, unité Kangourou ou néonat selon possibilités locales. En cas de risque du groupe C, hospitalisation en néonatologie/uk recommandée. Le jumeau asymptomatique : Pas d antibiothérapie systématique Surveillance clinique standardisée Naissance à domicile : surveillance de type ʺgroupe Bʺ (Risque intermédiaire) Césarienne à membranes intactes avec portage Strepto B + : NN éligible à une surveillance de type ʺGroupe Aʺ (bas risque) car risque de transmission faible même si pas d antibiothérapie. La présence d un liquide méconial n est pas isolément un facteur de risque d infection materno-fœtale.
Prise en charge du NN à risque d INBP : Le «Groupe C» Incidence INBP : Fièvre maternelle isolée = incidence INBP 1,3% / Fièvre maternelle + 1 autre critère = incidence 3,3 % (*) Etude monocentrique 101 170 NN taux chorioamniotite = 4% : (**) 1,3 % des NN exposés à une chorioamniotite ont développé une INBP malgré Abth per partum >< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite) Quelles sont les recommandations internationales? *CDC 2010 : recommande hémoc + NFS + AB Ampi +genta. Durée AB «prolongée» si résultats biologiques anormaux, même si enfant asymptômatique. Pas plus de 48/72 h si asymptomatique et hémoc négative. recos suivies en Espagne 2012 et Belgique 2014 *Royaume Uni : pas de dépistage syst du SB. Chorioamniotite n est pas un critère suffisant à lui seul pour débuter une Abthérapie chez le NN ( NICE 2012) * Canada : NFS chez enfant asymptomatiques et Abthérapie en cas de biologie anormale ou signes cliniques * Suisse : pas d AB syst chez les NN asymptomatiques, surv clinique 48h. Idem Nouvelle Zélande et Australie. *Benitz ( 2015) analyse arguments pour recommander ABthérapie empirique : associé à AG > 35 SA incidence IBNP prouvée 0,47 % / 0,72 % ou 1,24 % selon études pas d Abth syst ( traiter 80 à 210 NN pour prévenir 1 INBP) < 35SA : incidence varie entre 4,8 % et 16,% Nbre enfants à traiter est de 6 à 21 pour éviter une INBP AB systématique peut être justifié. * Avila et Al Am j Perinatol 2015 **Alexander Obstet Gynecol 1999
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Algorithme intégrant la PCT au cordon ( Nantes)
Algorithme intégrant la PCT au cordon HFME : intégration PCT au cordon Si PCT < 0.6 ng/ml Si PCT 0.6 ng/ml CRP et Hémoculture Pas de bilan complémentaire PREVENIR LE PEDIATRE et Bilan H12
Prélèvements «systématiques» Liquide gastrique: Performances diagnostiques modestes : Sensibilité 50-89%, Spécificité 40-90%, VVP 4-50%, VVN 91-99% Utilisation initialement préconisée: Adaptation secondaire ATB probabiliste, Arreter ATB H48 si hémoc et CRP négative (VPN) En pratique: à l origine de très nombreux bilans et antibiothérapies chez des Nnés asymptomatiques (ANAES 2002, Wortham et al, 2016, Sikias et al, 2015 ) C Gras Le Guen Ateliers SFN INBP 2017
?Epidémiologie des INBP à Strepto B aux Pays Bas A CHERCHER Bekker et al. Lancet 2014