Prise en charge d uned rupture de la coiffe chez le sportif vétéranv
Anatomie et physiologie Coiffe = Nappe tendineuse avec 5 tendons -Sous-Scapulaire -Long Biceps -Sus-Epineux -Sous-Epineux et Petit Rond
4 RôlesR essentiels : -Stabilisation active de la têtet te en élévation - Recentrage actif de la têtet te humérale - Rotation externe active (Sous-épineux, Petit rond) - Rotation interne active (Sous-Scapulaire)
EPAULE PSEUDO PARALYTIQUE 5% des Ruptures isolées du sus épineux
+ Sportif vétéran v : >35ans (Bien différencier 2 groupes : 35-50 ans et > 50 ans) + La fréquence des lésions l de la coiffe augmente avec le type de sport : - Sports à risque traumatique - Sports d armer d et de lancer
+ Fréquence des Ruptures transfixiantes : 6 à 19 % dans les études cadavériques + Fréquence des douleurs d épaule et des lésions l de la coiffe augmente avec l âge
Il n y n y a pas «une» mais «des» ruptures de coiffe 1- Avec une expression clinique différente 2- Avec un pronostic différent
Les symptomes - Douleurs - Raideur - Perte de force
Ruptures partielles du sus épineux
Ruptures transfixiantes du sus épineux 1. stadium 2. stadium 3. stadium
Extension possible de la rupture en avant ou en arrière re L. acromio-coracoïdien M. supra-épineux pineux M. infra-épineux
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE -Attention aux irradiations ++ -L épaule est-elle en cause? -Utiliser la triade : «Interrogatoire - Examen clinique Rx simples» - Bon usage des autres investigations
INTERROGATOIRE Age Antécédents locaux et générauxg Circonstances de débutd Traumatique ou microtraumatique Symptômes mes Ancienneté des symptômes mes
EXAMEN CLINIQUE - Inspection - Palpation - Amplitudes passives - Amplitudes actives - Testings de coiffe - Signes de conflit - Autres (instabilité,, cervical, neuro)
AMPLITUDES PASSIVES RE Passive Passive RI Passive elevation
Lorsqu une épaule est raide, il ne faut pas engager de traitement agressif et contrôler en priorité les douleurs. Il faut ensuite assouplir cette épaule
SIGNES DE CONFLIT Ils ont peu de spécificit cificité NEER HAWKINS YOCUM
RADIOGRAPHIES SIMPLES Neutral rotation Internal rotation External rotation Profil de coiffe (Lamy)
Relation EAH et lésions l tendineuses EAH (en mm) EAH < 7 mm (en %) SS 9,6 4 SS + Sub S 10,4 10 SS + IS 7,5 28 SS + IS + Sub S 5,4 63 SS = Supra spinatus IS = Infra spinatus Sub S = Sous Scapulaire
LES EXAMENS DE «DEUXIEME INTENTION» A faire par un radiologue spécialis cialisé - Echographie - Arthroscanner, IRM, ArthroIRM : +Quelapport? +Quand? + Lequel?
Echographie =Débrouillage Epanchement +++ Tendons Muscles??? Rupture susdu sus épineux Rupture sus épineux
ARTHROGRAPHIE L Normale Rupture transfixiante de coiffe
Imagerie ArthroTDM Normal Supraspinatus rupture
St 4 Arthro TDM: infiltration graisseuse?? Infraspinatus Subscapularis St 0 St 1 St 0 St 1 St 2 St 3 St 2 St 3 St 4
IRM avec rupture transfixiante
ARTHROIRM 1-Roger AJR 1999;172 : 1371-1380 2- SY LEE Radiology 2002; 224 : 470-6
LES OPTIONS Tt - Tt MédicalM + Soulager + Assouplir +Réadapter + Renforcer (selon sport et niveau)
LES OPTIONS Tt - Tt Chirurgical Attention à la raideur ++++ +Réparateur (Ciel ouvert, ss Arthro) +Palliatif (ss Arthro) +Réé ééducation +++
Elément pronostique fondamental
INDICATIONS THERAPEUTIQUES Age Sport Motivation Traumatisme?? Etat précessif de la coiffe Lésions anatomiques
RUPTURES PARTIELLES Tt médical m en première intention Si échec : Tt chirurgical selon lésions l et age
RUPTURES TRANSFIXIANTES Trois cas de figure - RDC après s traumatisme récent sur coiffe saine - RDC après s traumatisme récent sur coiffe pathologique - RDC sans traumatisme sur coiffe dégénératived
EPIDEMIOLOGIE (959 ruptures opérées) Hommes : 66% Ep..Dominante : 69% Début traumatique : 50% Accident Sport : 16% (ski,tennis ) Age début d : 52 ans Age opération : 54 ans
A - Ruptures de coiffe après s traumatisme récentr sur coiffe saine - Type de traumatisme (Luxation AI, Chute sur le moignon, Effort brutal) -Coiffe saine - Eliminer une fracture (Rx systématiques)
Epaule pseudo paralytique
Infraspinatus Force en RE1
Subscapularis Rotation externe passive
Belly-Press Test Normal Subscapularis rupt.
Belly Press Test
Arguments en faveur d un geste de réparationr rapide Age, bras dominant, sportif motivé,, coiffe précédemment saine, rupture étendue
Il faut alors faire rapidement des examens complémentaires mentaires ARTHROSCANNER
Si l onl opte pour un Tt conservateur de première intention +Attention à la raideur ++++ +Ttsymptomatique (AINS, Physio, ISA ou IA) +Entretien des amplitudes +Remise au sport
Si Echec du Tt conservateur (4 à 6 mois) Discussion d und geste chirurgical +Réparation : 6 mois + Palliatif ss arthro : 3 mois
B - Ruptures de coiffe après s traumatisme récentr sur coiffe pathologique -Coiffe pathologique avant (douleurs, examen clinique, RX, imagerie précessive) - Gestion d une épaule dégénérative aggravée eparun traumatisme
Il faut procéder en deux étapes : 1 - GérerG le traumatique et le post traumatique immédiat EVITER LA RAIDEUR ++++ 2-Gérer l épaule douloureuse chronique selon l age l (Tt Med. Puis Tt Chir. si échec)
C - Ruptures de coiffe sans traumatisme récentr sur coiffe dégénératived - Prise en charge d une épaule douloureuse chronique -Remise au sport possible?
Relations Lésions-Age- - DélaiD préop LESIONS (R. Transfixiantes) Sus épineux Sus épineux + DL sous épineux Sus épineux + Subluxation LPB Sus épineux + rupture LPB AGE lors de l intervention 53 ans 52 ans 56 ans 58 ans Délai pré-opératoire 24 mois 31 mois 47 mois 55 mois
Arguments indirects d évolution des lésionsl En 1993, 90 épaules, Recul 55 mois 72,5 % de diminution de l EAHl Face RN Face RN
St 4 Importance de la rupture et état musculaire Infraspinatus Subscapularis St 0 St 1 St 0 St 1 St 2 St 3 St 2 St 3 St 4
Muscular atrophy Muscular degeneration
Peut-on faire du sport avec une rupture transfixiante de la coiffe? Littérature très spauvre Tennis Etude Echo-clinique à Roland Garros chez des joueurs vétéransv
Peut-on rejouer au tennis après une réparationr de la coiffe? Bigliani (1992) : n=23, recul 39 mois, 82,6% de reprise au même niveau Sonnery-Cottet (AJSM 2002) n=51, recul 57 mois 80% de reprise
MERCI!!