Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique (119) Professeur Jean Marc Durand Septembre 2005 Résumé La pseudo-polyarthrite rhizomélique, rhumatisme inflammatoire des ceintures, peut être associée à des signes de maladie de Horton qui pourra être confirmée par la biopsie d'artère temporale. La maladie de Horton est une vascularite atteignant les artères de gros et moyen calibres, en particulier à destinée encéphalique. Elle touche les sujets âgés et se manifeste par des céphalées souvent précédées par des signes généraux. Un syndrome inflammatoire biologique est présent. La possibilité d'une atteinte oculaire pouvant aboutir à une cécité définitive domine le pronostic fonctionnel. Le diagnostic doit être confirmé par les données histologiques obtenues grâce à la biopsie de l'artère temporale. Le traitement repose sur les corticoïdes qui doivent être administrés de façon prolongée ce qui expose les patients à de nombreuses complications iatrogéniques. 1. Introduction II s'agit de deux maladies très fréquemment associées survenant sur le même terrain : après 60 ans le plus souvent. 2. Définitions et généralités 2.1. La maladie de Horton Appelée aussi artérite temporale, il s'agit d'une panartérite segmentaire et focale intéressant l'aorte et ses branches. Elle atteint préférentiellement les branches collatérales de la carotide externe. 2.2. La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) La PPR est un syndrome caractérisé par l'association de douleurs inflammatoires des ceintures et d'un syndrome inflammatoire biologique survenant dans un contexte d'altération de l'état général. Pour certains auteurs il s'agit d'une forme mineure de maladie de Horton. 2.3. Épidémiologie Ces deux atteintes surviennent chez les sujets âgés, presque uniquement après 60 ans. Les femmes sont deux fois plus souvent atteintes que les hommes. Il n'a pas été observé d'anomalies auto-immunes particulière en dehors de l'augmentation de complexes immuns circulants en phase active. 2.4. Relations entre la maladie de Horton et PPR Pour certains auteurs, il s'agirait d'une seule et même maladie à des stades différents les deux affections surviennent sur le même terrain : sujet âgé, plus souvent de sexe féminin; la maladie de Horton s'associe dans près de 40 % des cas à des symptômes de PPR. La PPR peut précéder, accompagner ou succéder à la maladie de Horton ; DCEM 2 Module 8 1
dans la PPR, les biopsies d'artère temporale systématiques sont positives dans 10 à 15 % des cas. 3. La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) C'est un rhumatisme inflammatoire du sujet âgé qui atteint les ceintures scapulaires et pelviennes. 3.1. Signes cliniques 3.1.1. Les signes fonctionnels La douleur est le symptôme majeur Au début, il s'agit de douleurs diffuses du cou, des épaules, des hanches rapidement progressives, en quelques semaines, dans un contexte d'altération de l'état général. Après un à deux mois, le syndrome douloureux s'installe. Il est caractéristique par sa localisation aux ceintures, bilatérale, à la fois articulaire et musculaire, symétrique, et son horaire inflammatoire. L'altération de l'état général est constante, parfois très importante avec asthénie majeure, amaigrissement et état fébrile. 3.1.2. La gêne fonctionnelle On trouve une gêne fonctionnelle importante avec enraidissement douloureux des épaules, dérouillage matinal, impossibilité de se coiffer, difficulté d'habillage. 3.1.3. L'examen clinique A l'examen, on note une raideur douloureuse du rachis cervical, des épaules et des hanches et des myalgies. On peut parfois noter la présence de synovites des genoux ou des articulations sterno-claviculaires, des atteintes souvent fugaces des articulations distales qui peuvent égarer le diagnostic vers une atteinte rhumatoïde. Il faut insister sur les signes négatifs: absence d'amyotrophie, de déficit neurologique. Dans tous les cas, il faut rechercher des signes évoquant une maladie de Horton associée dont le pronostic est grave et qui nécessite la mise en route d'une corticothérapie en urgence. Il faut également rechercher des arguments en faveur d'une atteinte néoplasique car dans certains cas la PPR pourrait être un syndrome paranéoplasique. 3.2. Examens biologiques Il existe un syndrome inflammatoire marqué, indispensable au diagnostic : VS élevée, fibrinémie augmentée, augmentation de l'alpha 2 et gamma globulines, anémie inflammatoire. Exceptionnellement, le syndrome inflammatoire biologique peut manquer et le diagnostic est alors plus difficile. Les anomalies fonctionnelles hépatiques sont évocatrices : élévation des phosphatases alcalines, des gamma GT et très rarement cytolyse. Il n'existe aucun signe dysimmunitaire spécifique. Les enzymes musculaires sont normales. 3.3. Examens radiologiques On ne trouve pas de lésion radiologique ostéo-articulaire, en dehors parfois d'une déminéralisation loco-régionale qui peut faire évoquer une algodystrophie. DCEM 2 Module 8 2
3.3.1. Les signes histologiques La biopsie d'artère temporale n'est pas systématique et elle est normale par définition. Le moindre signe évocateur de maladie de Horton doit la faire pratiquer. Dans certaines séries de PPR où l'on a réalisé des biopsies temporales systématiques en l'absence de signes de Horton, la fréquence de positivité des biopsies d'artère temporale serait de 10 à 15 % dans la PPR (Cf. signes histologiques dans le chapitre consacré à la maladie de Horton). 3.4. Diagnostic différentiel 3.4.1. Polyarthrite rhumatoïde Chez le sujet âgé, la polyarthrite rhumatoïde peut avoir une distribution rhizomélique et au début faire évoquer une PPR. Périarthrite scapulo-humérale (PASH) Dans les formes bilatérales, la PASH peut faire évoquer une PPR uniquement localisées aux épaules. 3.4.2. Chondrocalcinose Le terrain de survenue est le même et la chondrocalcinose donne des atteintes inflammatoires des ceintures liées à l'arthropathie microcristalline. 3.4.3. Myélome l'atteinte osseuse du myélome localisée aux ceintures peut simuler une PPR. 3.4.4. Polymyosite ici, les sujets sont en général plus jeunes, les enzymes musculaires augmentées, l'électromyogramme montre un tracé perturbé de type myogène alors qu'il est normal dans la PPR. 3.4.5. Péri-artérite noueuse dans le cas de PPR associée à une maladie de Horton, la frontière avec d'autres vascularites, notamment la PAN n'est pas toujours aisée. En faveur de la PAN, on retiendra l'atteinte cutanée, multinévritique et polyviscérale. 3.4.6. Ostéoma1acie les douleurs sont ici mécaniques et il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique. 3.5. Traitement de la PPR Le traitement corticoïde est un véritable test thérapeutique : il entraîne une disparition rapide de la fièvre, des douleurs et une amélioration de la mobilité articulaire. 3.5.1. La corticothérapie La plupart des auteurs préconisent une corticothérapie à faible dose : Dose d'attaque. Prednisone (Cortancyl, Solupred) : 0,25 à 0,50 mg/kg par jour en dose d'attaque. Cette dose d'attaque est à maintenir jusqu'à régression des signes cliniques (l amélioration clinique est spectaculaire en quelques jours) et normalisation de la vitesse de sédimentation (entre 15 jours et un mois). DCEM 2 Module 8 3
Certains auteurs préfèrent débuter par des doses plus fortes (1 mg/kg) comme dans la maladie de Horton, avec une décroissance très rapide, cette technique permettrait d'éviter les récidives à la décroissance de la corticothérapie. Après la dose d'attaque, il faut pratiquer une décroissance très progressive des doses diminuer de 1 mg de Prednisone tous les 15 jours en cherchant la dose minimale efficace (5 à 10 mg/j) supprimant les signes cliniques et maintenant la VS en dessous de 20 mm à la l ère heure. Cette dose minimale efficace est en général maintenue pendant environ 1 an, avec ensuite un sevrage très prudent: 1 mg en moins tous les mois sous surveillance clinique et de la VS. La maladie guérît en général en 12 à 18 mois mais une rechute est possible. En présence d'une réapparition des signes cliniques ou d'une élévation de la VS une augmentation transitoire de la corticothérapie de 1 mg ou plus sera nécessaire. Mesures adjuvantes à la corticothérapie au long cours Régime peu salé. Apport potassique: il n'est pas systématique et dépend de l'évolution de la kaliémie sous traitement. Prévention de l'ostéoporose : elle est indispensable chez ces sujets âgés. Elle comprend un apport de calcium à la dose de 1 000 mg/j (attention aux produits contenant du sel) et de vitamine D (Dédrogyl V gouttes par jour). La prévention repose de plus en plus sur l association Ca, Vit D et biphosphonates. La prescription systématique de pansements gastriques et a fortiori d'antisécrétoires est inutile car il est bien démontré que le risque ulcérigène des corticoïdes est très faible, et en tout cas bien inférieur à celui de l'aspirine ou des anti inflammatoires non stéroïdiens. Avertir le patient que le traitement ne doit jamais être interrompu brutalement en raison du risque d'insuffisance surrénale. 3.5.2. Les AINS: Certains auteurs, notamment anglo-saxons, ne jugent pas nécessaire de prescrire une corticothérapie chez ces patients et prescrivent des AINS ou de l'aspirine. Cette attitude est critiquable. en effet, les AINS ne préviennent pas le risque d'évolution vers une artérite temporale et la cécité ; les corticoïdes sont plus facilement utilisables et comportent moins de risques iatrogènes que les AINS au long cours chez les sujets âgés. 4. La maladie de horton Il s'agit d'une atteinte inflammatoire des artères de moyen calibre, avec une prédilection pour les branches de la carotide externe, mais cette atteinte peut toucher d'autres artères. 4.1. Les signes cliniques 4.1.1. A la phase de début le début peut être brutal ou progressif mais en général la plupart des symptômes évoluent pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois avant que le diagnostic soit établi. les symptômes de début les plus fréquents sont, par ordre décroissant Céphalées, PPR, fièvre, troubles visuels (en dehors de la perte d'acuité visuelle), asthénie, myalgies, perte de poids et anorexie. 4.1.2. A la phase d'état DCEM 2 Module 8 4
La principale manifestation de la maladie de Horton est la céphalée temporale ou temporo-pariétale. Artérite temporale superficielle : La céphalée est le plus souvent unilatérale, accompagnée d'une hyperesthésie locale. L'hyperesthésie empêche la coiffure, voire l'appui de la tête. On peut observer des signes inflammatoires locaux : artère inflammatoire, gonflée, rouge, dure au palper, avec abolition du pouls. Parfois il peut y avoir des lésions du cuir chevelu et des nécroses du scalp. Artérite occipitale. Elle donne une céphalée occipitale ou occipito-cervicale. Artérite faciale. Elle se manifeste par des douleurs et parfois un oedème de la face. Artérite maxillaire. Le signe caractéristique est la claudication intermittente de la mâchoire, ou fatigabilité douloureuse à la mastication. Artérite linguale. On trouve des glossodynies, parfois une nécrose ou un ulcère de la langue, des troubles de la déglutition. On peut même trouver des douleurs laryngées et des atteintes caractérisées par une toux chronique isolée. Plus rarement, on peut observer des signes non localisés à des branches de la carotide externe : aortite (insuffisance aortique, dissection, anévrisme aortique); claudication intermittente des membres supérieurs; syndrome de Raynaud ; infarctus du myocarde par coronarite; infarctus mésentérique; atteintes neurologiques: neuropathies (mononeuropathies, neuropathie périphérique), accidents vasculaires. 4.1.3. Les signes généraux Les signes généraux sont très fréquents: fièvre, amaigrissement ou asthénie. Chez un sujet âgé, l'association d'une fièvre et d'un syndrome inflammatoire élevé doit faire évoquer une maladie de Horton. 4.1.4. Les complications ophtalmologiques La complication la plus grave de la maladie de Horton est la cécité. La cécité peut être due à l'oblitération de l'artère ophtalmique ou de l'une de ses branches. Le plus souvent il s'agit de branches ciliaires courtes postérieures de l'artère ophtalmique à l'origine d'une ischémie de la tête du nerf optique, plus rarement il s'agit d'une thrombose de l'artère centrale de la rétine. La cécité est rarement inaugurale, la céphalée et des troubles visuels transitoires la précèdent en général. La cécité est en général définitive et peut se bilatéraliser. Les autres troubles visuels peuvent être : phosphènes, scotome, amaurose transitoire, diplopie, ptosis, chémosis, douleurs orbitaires... Le traitement corticoïde est une urgence car il est le seul capable d'empêcher la cécité dès l'apparition de signes cliniques prémonitoires. Lorsque la cécité est installée, le traitement corticoïde n'est plus très efficace. 4.1.5. Les manifestation rhumatismales Le tableau clinique le plus fréquent est la pseudo polyarthrite rhizomélique elle est présente chez près de la moitié des malades atteints de maladie de Horton. Il existe cependant d'authentiques pseudo-polyarthrites rhizoméliques isolées. Il s'agit d'un syndrome algique intense, myoarticulaire, touchant les ceintures scapulaires et pelviennes, de rythme inflammatoire avec une importance fonctionnelle maximale au réveil et un dérouillage matinal. Les douleurs musculaires sont fréquentes même en dehors d'une pseudo-polyarthrite rhizomélique mais une réelle myopathie est rare. Le dosage des enzymes musculaires est habituellement normal. 4.1.6. Manifestations respiratoires une toux chronique, une dyspnée ou des épanchements pleuraux ont rarement été rapportés. DCEM 2 Module 8 5
4.2. Les signes biologiques 4.2.1. Le syndrome inflammatoire Comme dans la PPR, il existe un syndrome inflammatoire biologique majeur indispensable au diagnostic: élévation de la CRP, de la fibrine, de l'orosomucoïde et de l'haptoglobine. La vitesse de sédimentation dépasse souvent 100 à la première heure- Il existe également une anémie inflammatoire, avec hyperleucocytose et thrombocytose. On peut rencontrer exceptionnellement des maladie de Horton à vitesse de sédimentation normale. 4.2.2. Les anomalies immunologiques Il n'y a pas de facteur rhumatoïde ou d'anticorps antinucléaires, pas d'élévation des enzymes musculaires, pas de baisse du complément. On a récemment mis en évidence un taux élevé d'anticorps anticytoplasme des polynucléaires, habituellement trouvés dans la maladie de Wegener, qui semblent en fait présents dans de nombreuses pathologies. Enfin, la détection d'anticorps antiphospholipides n'est pas exceptionnelle. 4.2.3. L'atteinte hépatique Les signes biologiques d'atteinte hépatique sont fréquents : augmentation des phosphatases alcalines, plus rarement élévation des transaminases et même allongement du Temps de Prothrombine. Les biopsies hépatiques sont en général normales, certains auteurs ont observés exceptionnellement une hépatite granulomateuse 4.3. Les signes histologiques (cf chapitre anatomie pathologique rédigé par le Pr. Figarella-Branger) La biopsie de l'artère temporale est indispensable en cas de symptôme évoquant une maladie de Horton. Elle permet d'affirmer la maladie et donc de justifier un traitement corticoïde à fortes doses au long cours. La négativité de la biopsie ne permet pas d'éliminer le diagnostic car il s'agit d'une atteinte segmentaire et focale. La biopsie doit être large, d'environ 3 cm de long et comporter de nombreuses coupes. Certains pratiquent parfois une biopsie bilatérale. Exceptionnellement, on peut réaliser une biopsie de l'artère occipitale ou faciale. Le geste biopsique doit être guidé par la clinique (localisation de l'induration ou des signes inflammatoires locaux). On peut également s'aider du Doppler artériel pour orienter le geste biopsique.. La biopsie est positive dans 80 % des maladies de Horton. L'atteinte est segmentaire, en foyers. Elle touche toutes les tuniques de l'artère mais commence dans la media : infiltration de lymphocytes, de plasmocytes et de cellules géantes. Puis l'infiltrat touche la limitante élastique interne. L'adventice peut être envahie par l'infiltrat inflammatoire mononucléé. L'intima est le siège d'un épaississement fibreux qui rétrécit l'artère et peut l'obturer complètement. Les signes histologiques de l'artérite de Horton Il s'agit d'une panartérite segmentaire et focale infiltration des trois tuniques artérielles par un granulome inflammatoire, avec cellules géantes destruction de la limitante élastique interne qui paraît fragmentée autres signes : thrombus, nécrose fibrinoïde, atteinte artériolaire. DCEM 2 Module 8 6
5. Traitement de la maladie de Horton Ici aussi, comme pour la PPR, le traitement corticoïde est un véritable test diagnostique. 5.1. La corticothérapie Le risque de cécité est une urgence thérapeutique. Le traitement d'attaque doit être commencé en urgence s'il existe une menace d'atteinte oculaire sans attendre la preuve histologique. La corticothérapie ne modifie pas le résultat de la biopsie de l'artère temporale si celle ci est effectuée rapidement. L'adjonction d'un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire est discuté dans le but de réduire les complications ischémiques initiales favorisées par la vascularité elle même, le syndrome inflammatoire avec souvent une hyperplaquettose et la présence d'un anticoagulant circulant. Certains auteurs, en raison du risque de cécité débutent le traitement par des perfusions intraveineuses de corticoïdes à forte dose (bolus de méthylprednisolone) : Solumédrol 1 gramme par jour, 3 jours de suite. Ces bolus seraient plus efficaces dans l'urgence et permettraient une décroissance plus rapide de la corticothérapie. Ce traitement par bolus est suivi du traitement d'attaque à 1 mg/kg. Cependant, des accidents cardiovasculaires graves peuvent survenir au cours des bolus (OAP, poussée d HTA, troubles du rythme). Décroissance de la corticothérapie après la phase d attaque : diminution progressive des doses; 5 mg tous les 15 jours jusqu'à 20 mg/j ; ensuite diminution de 1 mg jusqu'à la dose minimale efficace (entre 10 et 15 mg/j) comme pour la PPR, en sachant que la durée du traitement doit être ici de 2 ans minimum. La corticothérapie au long cours employée ici fait appel aux mêmes mesures adjuvantes que la PPR (Cf. ). La diminution de la corticothérapie se fait sous surveillance clinique et biologique stricte. Toute reprise évolutive clinique et (ou) biologique franche entraîne une réascension de la corticothérapie, ou la prolongation d'un palier. Par la suite, les complications iatrogéniques de la corticothérapie dominent le tableau avec en particulier un risque majeur d'ostéoporose cortisonique, source de tassements vertébraux douloureux et invalidants. La gravité de la maladie de Horton tient donc autant au risque oculaire initial qu'aux complications iatrogéniques dues à l'utilisation prolongée des corticoïdes. Attention, l'élévation de la VS au cours d'une PPR ou d'une maladie de Horton corticothérapiée au long cours doit faire évoquer une tuberculose. 5.2. Alternatives thérapeutiques Des alternatives thérapeutiques à la corticothérapie ont été proposées dans l'espoir de diminuer la fréquence et (ou) la gravité des complications iatrogéniques. La dapsone (Disulone): elle permet de diminuer la dose des corticoïdes mais des accidents à type d'agranulocytose réversible à l'arrêt du traitement ont été malheureusement observés chez plusieurs patients ce qui en limite l'emploi dans cette indication. II existe également un risque de méthémoglobinémie et d'hémolyse qui est rare aux doses utilisées. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'hydroxychloroquine (Plaquenil) : ces traitements permettraient de diminuer la dose de corticoïdes. Ils ne doivent cependant jamais être utilisés seuls car ils n'ont pas ou peu d'action sur l'atteinte artérielle inflammatoire. Des études complémentaires sont indispensables pour mieux définir leur place dans le traitement de la maladie de Horton. Les immunosuppresseurs: ils sont rarement utilisés. Leur emploi doit être en effet mûrement réfléchi au cours d'une pathologie non maligne n'engageant que rarement le pronostic vital. Le cyclophosphamide (Endoxan), l'azathioprine (Imurel), et le méthotrexate ont été proposés avec des résultats variables selon les études. DCEM 2 Module 8 7
Le déflazacort: il s'agit d'un glucocorticoïde oral qui présente l'avantage par rapport aux autres glucocorticoïdes d'épargner le contenu ninéral osseux. Son intérêt dans le traitement de la maladie de Horton est en cours d'évaluation. La méthylprednisolone: l'administration de fortes doses de corticoïdes sous la forme de bolus de méthylprednisolone en début d'évolution permettrait de diminuer plus rapidement la corticothérapie orale dans les mois suivants et ainsi diminuer le risque d'ostéoporose cortisonique. Les limites d'utilisation de ce produit ont été abordées par ailleurs. Une étude multicentrique française est actuellement en cours afin d'évaluer l'intérêt de cette approche thérapeutique. 5.3. Pronostic La fréquence des décès est voisine de 20 % mais il faut souligner que la maladie de Horton touche une population de malades âgés. Cette mortalité est en effet comparable à celle observée dans une population générale de sujets du même âge: il ne semble donc pas y avoir de surmortalité chez les patients atteints de maladie de Horton. Les principales causes de décès sont d'origine vasculaire: accident vasculaire cérébral, exceptionnelle rupture aortique, infarctus du myocarde, thrombose mésentérique. II est difficile de déterminer ce qui revient à la maladie de Horton et à l'athérome, sans doute favorisé par la corticothérapie. Les complications infectieuses provoquées par la corticothérapie sont rarement une cause de décès (moins de 5 % des décès). Les décès par cancer ne sont pas plus fréquents que dans la population générale. Complications du traitement : Elles sont fréquentes et touchent près de la moitié des malades. II s'agit surtout de complications rhumatologiques: tassement vertébral, ostéonécrose de la tête fémorale, myopathie cortisonique. Le risque infectieux est réel de même que le risque métabolique (diabète) et vasculaire (hypertension artérielle). 6. Anatomie pathologique (Professeur D. Figarella-Branger) L artérite temporale à cellules géantes, la plus fréquente des vascularites, est une inflammation aiguë et chronique souvent granulomateuse des artères de moyen calibre et des petites artères. Elle atteint surtout les artères de la tête (essentiellement les artères temporales) mais aussi les artères vertébrales et ophtalmiques. Des cas exceptionnels d aortite à cellules géantes ont été décrits. Le diagnostic morphologique repose sur la mise en évidence de lésions caractéristiques sur la biopsie de l artère temporale. Compte-tenu cependant du caractère focal des lésions, les fragments devront être analysés en totalité au moyen de coupes sériées. Des colorations conventionnelles (hématéïne-éosine, hématéïne phloxine saffran) seront réalisées ainsi que des colorations spéciales permettant la visualisation des fibres élastiques des limitantes élastiques (coloration d Orcéine ou de Wegert). 6.1. Aspects macroscopiques De façon caractéristique, un épaississement nodulaire avec réduction du calibre de la lumière, survient au niveau d un ou plusieurs courts segments des artères atteintes, entrainant la formation d un orifice en fente qui peut se thromboser. 6.2. Aspects histologiques Deux aspects majeurs sont rencontrés dans les phases précoces : inflammation granulomateuse de la moitié interne de la média centré sur la lame élastique interne, comportant un infiltrat mononucléé, des cellules géantes plurinucléées, à la fois de type cellules géantes à corps étrangers et de type Langhans. La lame élastique est fragmentée. DCEM 2 Module 8 8
dans l autre forme moins fréquente, les granulomes sont peu nombreux ou absents et l on trouve seulement une pan-artérite non spécifique avec un infiltrat inflammatoire mixte composé surtout de lymphocytes et de macrophages, mélés à quelques polynucléaires neutrophiles et éosinophiles sans cellules géantes. Parfois, au cours de ces variantes, il existe une discrète nécrose fibrinoïde. à côté de ces aspects les plus fréquents, des lésions de microvascularites adventicielles peuvent être observés. Celles-ci ne permettent pas un diagnostic formel de maladie de Horton mais signent un processus dysimmunitaire. Dans les stades tardifs de cicatrisation des deux aspects principaux on retrouve seulement un épaississement collagène de la paroi artérielle : l organisation d un thrombus intraluminal transforme parfois l artère en un cordon fibreux. Après la guérison, l artère présente des cicatrices importantes qui peuvent être difficile à différencier des modifications dues au vieillissement. 6.3. Pathogénie La cause de l affection reste inconnue. Les lésions morphologiques suggèrent une réaction immunologique dirigée contre l un des constituants de la paroi artérielle en particulier l élastine. Cette lésion ferait intervenir l immunité à médiation cellulaire (lymphocytes T). DCEM 2 Module 8 9