HEMORRAGIES SOUS- ARACHNOÏDIENNES = HEMORRAGIES MENINGEES
Généralités - 2,8 / 100 000 hts - Age < 60 ans - Femmes : 60-70 % - Formes familiales : 10 % - Facteurs de risque : tabac, HTA, dyslipidémies - 30% DCD dans les 48 premières heures - 70 % la 1 ère semaine - Pronostic : mortalité à J28 : 42 % lésions cérébrales initiales complications : * récidive hémorragie * ischémie sur vasospasme * hydrocéphalie
Répartition anatomique 60 % Communicante Antérieure Carotide Interne Communicante Postérieure CERCLE DE WILLIS Sylvienne 20-30 % Tronc basilaire 15-20 % Vertébrale
Diagnostic - anamnèse CLINIQUE EFFORT - CEPHALEE brutale, violente ± malaise (PC, crise) - Céphalées ± intenses ± cervicalgies ± raideur nuque ± photophobie, nausées, vomissements bradycardie, HTA : fréquentes - Coma d'emblée décès
Diagnostic - clinique EXAMEN CLINIQUE EXAMEN NEUROLOGIQUE initial de référence Score de Glasgow Déficit moteur (?) : intérêt pronostique
Diagnostic - examens complémentaires RADIOLOGIQUE - SCANNER Diagnostic HSA : sang dans espaces méningés Signes de gravité : HTIC * hématome intracérébral * hydrocéphalie - ANGIOSCAN
Scanner Hémorragie méningée Il y a du sang dans : - la vallée sylvienne - la scissure inter-hémisphérique
Anévrysme géant ASPECT SCANNOGRAPHIQUE ANEVRYSME artère sylvienne COUPE AXIALE COUPE FRONTALE
Angio Scanner montrant l ensemble des artères de l encéphale et un anévrisme de la communicante antérieure Cérébrale antérieure Sylvienne Cérébrale postérieure
Anévrisme sylvien artériographie avec image en 3D Collet
Reconstruction scannographique en 3D
Anévrisme géant de la terminaison du tronc basilaire en partie thrombosé - IRM - Clinique syndrome pseudo tumoral avec atteinte : du III du VII central controlatéral (compression du faisceau géniculé dans le pédoncule cérébral)
Echelle de Hunt et Hess Classification clinique - grades I difficile à différencier de II I asymtomatique céphalée mineure + raideur nuque minime II céphalée modérée à sévère + raideur, Ø déficit (parésie n. crânien) III somnolence + confusion ou déficit focalisé léger IV stupeur + hémiparésie modérée à sévère ± décérébration ± perturbations NV V coma profond + rigidité décérébration, aspect moribond
Score de Fisher Classification radiologique - analyse scanner 0 Ø sang I sang dans 1 citerne II sang dans citernes (de façon unilatérale) III sang dans citernes (de façon bilatérale) IV hématome non compressif V hématome compressif
Classification internationale WFNS GRADE WFNS SCORE GLASGOW DEFICIT MOTEUR I II III IV V 15 14-13 14-13 12-7 6-3 absent absent présent présent ou absent présent ou absent
Risques liés aux anévrysmes RECIDIVE HEMORRAGIQUE - +++ 2 premières semaines (Ø spasme) 10 % 24 premières heures 6 % 3 premiers jours - Récidive = 60 % DCD - Variations de pression!!
Risques liés aux anévrysmes VASOSPASME - 80 % cas à l'artériographie ++ si sang dans citernes de la base - J 3 - J 10 - Morbidité 40 % - Clinique : céphalées somnolence fièvre déficit focal (ischémie) - 30 % ramollissement - Doppler : vitesses de flux - Diagnostic = artériographie
Aspects d un vasospasme Artère normale Artère avec spasme
Spasme de l artère sylvienne à l artério
ANEVRYSME Spasme
Risques liés aux anévrysmes HYDROCEPHALIE - Obstruction des espaces sous-arachnoïdiens Inondation ventriculaire - Coma - DVE en urgence Scanner IRM
Traitements spécifiques PREVENTION DU SPASME - Problèmes : Hypovolémie : 50 % Hyponatrémie 25 % (SSIADH) - 3 H thérapie : hyperta - hypervolémie - hémodilution Ø HYPOVOLEMIE - REMPLISSAGE : macromolécules, NaCl 9 - Hypervolémie si anévrysme clippé - Maintien de la PAM - Inhibiteurs calciques : Nimotop : 6 x 60 mg PO x 21 J - 1 à 2 mg.h -1 - Statines : Zocor : 40 mg PO x 3 semaines
Rôle de la PAM lors du spasme d une HSA PAM = 110 mm Hg PAM = 140 mm Hg
Traitements spécifiques LUTTE CONTRE POUSSEES D'HTA - Sédation de la douleur systématique - O2 selon gaz du sang PREVENTION DE L'HYPOXIE
Traitements spécifiques PREVENTION DE LA RECIDIVE - EXCLUSION MALFORMATION dans les 24-48 heures Chirurgie précoce : clips - si hématome à évacuer Radiologie interventionnelle +++ - TRAITEMENT SPASME SEGMENTAIRE : ballons, stents dilatation par micro ballon d'angioplastie nimodipine en perfusion in situ
Traitement endovasculaire des anévrysmes Les microspires sont introduites dans l anévrysme par le biais d un cathéter retiré 2air
Traitement endovasculaire ANEVRYSME CAROTIDE ARTERIOGRAPHIE ANEVRYSME GEANT APRES EXCLUSION DU VAISSEAU PORTEUR
Coiling + remodeling
Malformations artério-veineuses - 9 % des HSA MAV - 50 % hémorragie intra-crânienne (intra parenchymateuse) - Récidive précoce exceptionnelle - Ø chirurgie en urgence sauf si hématome à évacuer petite lésion : radiothérapie multi-faisceaux lésion moyenne (avec hématome) : chirurgie, embolisation
MAV - Homme 24 ans Hématome = 1 er angiome 2 e angiome
Angiome, veine de drainage dans SLS
MAV - Embolisation NIDUS artère sylvienne carotide ARTERIOGRAPHIE APRES EMBOLISATION
Hémorragies méningées - étiologies plus rares Thombophlébite cérébrale SLS Cavernome frontal
Dès le diagnostic confirmé d HSA, l orientation du patient doit se faire vers une structure disposant 24 h sur 24 : - d'un service de réanimation médico-chirurgicale expérimentée pour ce type de patients - de neurochirurgiens capables de procéder à l'évacuation d'un hématome intracrânien sans délai - d'un service de neuroradiologie pouvant réaliser une angiographie cérébrale + embolisation anévrysmale